FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTE CON DIABETES

CURSO: NATURALEZA DEL CUIDADO DE

ENFERMERÍA

CICLO ACADEMICO: II CICLO

AUTOR: YASURI DEL PILAR ARBILDO BUSTAMANTE

DOCENTE: MG. ELSA MORAN GOMEZ

Pimentel, (Fecha de sustentación)

 INDICE

DEDICATORIA..........................................................................................................1
AGRADECIMIENTO..................................................................................................1
INTRODUCCIÓN.......................................................................................................2
I. CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA............................3
1. FICHA DE VALORACION DE CRIBADO O INICIAL........................................3
1.1. Recolección de datos:...............................................................................3
1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la
Situación de Enfermería de la persona cuidada.............................................18
1.3. Agrupación u organización de la información /detectar un patrón
19
1.4. Análisis de datos:.....................................................................................19
2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES.......................................................................................................20
 DEDICATORIA

El presente trabajo es dedicado principalmente a Dios por darme

vida y las ganas de seguir adelante y superarme. A mis padres, por
estar conmigo, por enseñarme a crecer y a que si caigo debo
levantarme, por apoyarme y guiarme, por ser las bases que me
ayudaron a llegar hasta aquí y por permitirme estudiar en la
prestigiosa Universidad Señor de Sipán.

Además, les dedico también a las docentes que actualmente me

enseñan el curso de Naturaleza del Cuidado, que su orientación,
paciencia y eficaz enseñanza pudieron ayudarme y asesorarme
para así poder concluir con este trabajo.

YASURI ARBILDO
 AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios, a mis padres y Docentes por la realización del

siguiente trabajo.

A Dios por permitir que este aquí presente con vida y salud que a
pesar de los obstáculos no deja que me rinda jamás, también
expresar mi agradecimiento a las docentes encargadas del curso a
la Mg. Fátima del Carmen Bernal Corrales como también a la Mg.
Elsa Moran Gómez la dedicación y apoyo que me han brindado
durante todo este tiempo.

A mis padres que son mi ejemplo a seguir, ya que siempre están ahí
apoyándome, ayudándome y dándome fuerzas para seguir adelante
y no rendirme jamás, ellos son mi uno de los motivos por el cual
quiero seguir adelante.

Yasuri Arbildo

INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería (PAE), es un método sistemático de
brindar cuidados humanizados, con resultados eficaces, apoyado en un modelo
científico realizado por un profesional de enfermería. En este caso, la paciente
femenina de 86 años de edad diagnosticada con diabetes.

El PAE se basa en el logro de los objetivos que se pretenden lograr con la

paciente, lo mismo que fueron identificados a partir de la exploración física
cefalocaudal y de la historia clínica. Entre los diagnósticos identificados,
podemos encontrar de tipo real, de riesgo y de bienestar.

Para la atención de la paciente se utilizará como marco teórico, a Jean Watson

y su teoría del cuidado humanizado, en este caso con la paciente que tiene
hipoglicemia.

La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería es para

conocer los diagnósticos de enfermería, su priorización y por consecuente la
elaboración de la planificación de los cuidados, con la finalidad de detectar y
disminuir los factores de riesgo que existen en la paciente y así dar calidad de
vida a este tipo de pacientes.
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1. FICHA DE VALORACION DE CRIBADO O INICIAL

1.1. Recolección de datos: Historia de enfermería: valoración de

enfermería por dominios
I. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: PASCO DE CORONADO REGINA INES

Fecha de Nacimiento: 28/01/1933 Edad: 86 Sexo: F

Dirección: batan grande-Sector Saranda Caserilllo

Servicio: Medicina Fecha de ingreso: 11-09-19 Hora: 12:35 P.M

Persona de Referencia:

Teléfono: 922495632

Procedencia: Admisión (- ) Emergencia ( x) Otro hospital (- ) otro (- )

Forma de llegada: Ambulatorio ( -) Silla de ruedas (- ) Camilla ( -) Otros (x)

Peso: 50 kg Estatura: 1.50 cm PA: 140/80 mmHg FC: 62 x´ FR: 16 x´ T:

36.5°

Fuente de información: Paciente (- ) Familia (x) Otros: -

II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS

HTA ( -) DM ( -) Gastritis/ úlcera ( -) Asma ( -) TBC (- ) otros: -

Cirugía: No (- ) Si (x) Especifique: HERNIA,CADERA, ROTULA

Fecha: 4 AÑOS, 3 AÑOS, 30 AÑOS

Alergias y otras reacciones: Fármacos (- ) Alimentos (- )

Signos y síntomas______________________________________ otros:

 Dx. Médico: Diabetes

III. VALORACIÓN DE ENFERMERIA

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? Paciente refiere “Se tiene que
cuidar de las comidas y tomar su leche todos los días”

Estilos de vida/ hábitos:

Uso del tabaco SI ( -) NO (x) Uso del alcohol SI (- )

NO(x)

Cant/ frec: Cant/ frec: -

Realiza ejercicios SI (- ) NO (x)

Se auto medica : SI (- ) NO (x)

¿Qué toma Dosis/FREC. Última dosis

actualmente?
Galvus Met 500 Una diaria

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y

comunidad:

Estado de higiene: cabello grasoso, utiliza dentadura postiza, perdida de

todos los dientes en ambas partes de la boca.

Corporal: abdomen blando

Estilo de alimentación: Se cuida de las comidas grasosas

Comentarios adicionales: -
DOMINIO 02: NUTRICIÓN

Peso: 50 kg Talla: 1.50 cm IMC: 24.14%

Problemas para deglutir SI(-) NO (x)

motivos:-

Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI ( -) NO (x)

Apetito: Normal (x) Anorexia (- ) Bulimia ( -)

Nauseas ( -) Pirosis (- ) Vómitos (- ) Cant -

SNG No (X) Si (-)

Abdomen: Normal (X) Distendido (-) Doloroso (-)

Ruidos hidroaereos: Aumentado (- ) Disminuido (- ) ausente (- )

Drenaje: No (X) Si ( -) Especificar: -

Hidratación piel: Seca (x) Turgente (- ) otro (- )

Edema: No (x) Si (- ) Tipo y localización.

Comentario adicional: -
DOMINIO 03: ELIMINACIÓN:

Hábitos intestinales:

Número de deposiciones/ día: Hoy dos veces.

Estreñimiento ( -) Diarrea (-) Incontinencia: (-) Ostomías (-)

Hábitos vesicales:

Disuria (-) oliguria (-) Hematuria: (-) Retención: (-) Incontinencia: (-)
Otros: -

Uso de Pañal (-) Sonda (-) Colector (-) otro: -

Consumo de líquidos: Agua

Ruidos respiratorios: Claro (X) Sibilancia (-) Estertores (-)

Secreciones traqueo bronquiales (-) Disnea (-) Cianosis (-) Palidez

(-) Sat. Oxigeno: 98%

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

Horas de sueño: Normal 8 horas problemas para dormir: Si (-) No (X)

Toma algo para dormir Si (-) No (X) _________________ Insomnio (-)

pesadillas (-).

Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja

0 = Independiente ( - ) 1= Ayuda de otros= (X) 2= ayuda del personal

(- )

3= Dependiente ( )4= Incapacidad parcial 5= Incapacidad funcional total

Aparatos de ayuda: Ninguno (-) muletas (-) andador (x) S. de ruedas (-)

Bastón (-)

Movilidad de miembros: Contracturas (-) Flacidez (-) Parálisis (-)

Fuerza muscular: Conservada (X) disminuida (-)

Fatiga: Si (-) No (X) otros motivos del déficit del autocuidado: -

ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

Pulso: (62) irregular ( )

Pulso periférico: Pedio (-) Poplíteo (-)

0 = AUSENCIA

+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE

+2 = DISMINUCIÓN MODERADA

+3 = DISMINUCIÓN LEVE

+4 = PULSAIÓN NORMAL

Riesgo periférico:

Extremidad superior: Normal (X) cianosis (-) fría (-)

Extremidad inferior: Normal (X) cianosis (-) fría (-)

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

Respiración regular (X) irregular (-) disnea (-) Cianosis (-) fatiga (-)

Otros: -

Oximetría: 98

Traqueotomía: No (X) Si (-).

Perfusión tisular: Renal hematuria (-) oliguria (-) anuria (-)

BUN: - creatinina: -

Perfusion . T. cerebral Normal Habla: Normal pupilas: Normal parálisis: -

P.T. gastrointestinal: - sonidos (-) hipo (-) nauseas (-)

P. T. Cardiopulmonar: Normal P. T. periférica: Palidez extrema: (-)

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

Resultado: 15 pts.

APERTURA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA

OCULAR MOTORA
(X) 6 OBEDECE
ORDENES
(X) 5 ORIENTADO ( ) 5 LOCALIZA EL
DOLOR
MANTIENE
CONVERSACIÓN
(X) 4 EXPONTÁNEA ( ) 4 CONFUSO ( ) 4 SE RETIRA
( X ) 3 A LA LUZ ( ) 3 PALABRAS ( ) 3 FLEXIÓN
INPROPIADAS ANORMAL
( ) 2 AL DOLOR ( ) 2 SONIDOS ( ) 2 EXTREMIDAD

INCOMPRENSIBLES ANORMAL
( ) 1 NO ( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO
RESPONDE RESPONDE

Orientado: Tiempo (X) Espacio (X) Persona (X)

Lagunas mentales: Frecuentes (-) espaciadas (-)

Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( - ) No (X)

Alteraciones sensoriales: visuales (-) olfatorias (-) auditivas (-)

cenestésicas (-)

Gustativas (-) táctil (-) otros (-)

COMUNICACIÓN

Alteración del habla (-) lenguaje (-)

Barreras: Nivel de conciencia (-) edad (-) b. física (-) diferencias
culturales (-) Medicamentos (-) autoestima (-) psicológica (-)

Alteración de la percepción (-)

Dificultad para la comunicación verbal No (X) Si (-)

Exagerada respuesta a estímulos No (X) Si (-)

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN

Concepto de sí mismo: Paciente refiere “Para mí lo más importante es

estar con mi familia” Sensación de fracaso: familiar (-) trabajo (-)

otros (-)

Especifique: -

CUIDADOS DE LA PERSONA:

Personal: Vestimenta: Normal Alimentación: Normal

Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad (-)

Indiferencia (-) Desesperanza (-) rechazo (-)

Comentario -

DOMINIO 07: ROL / RELACIONES

Estado civil: Casada Profesión y ocupación: ama de casa

Con quien vive: solo (-) con su familia (X) otros (-)

Fuente de apoyo: familia (X) amigos ( -) otros ( - )

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:

Desinterés (-) Negligencia (-) Desconocimiento (-) Cansancio (-)

otros: -

COMPOSICIÓN FAMILIAR:
Divorcio (-) muerte (-) nacimiento de un nuevo integrante (-)

Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos: Esta con

su esposo e hijos ayudándola

Conflictos familiares: No (x) Si (-) especifique:

Problemas: alcoholismo (-) drogadicción (-) Pandillaje (-) malas relaciones

interpersonales -

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: Si (-) No ( X) Especificar: -

Problemas de actividad sexual en su pareja: Si (-) No (X)

Especifique:-

Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica (-) edad (-)

Enfermedad psicológica (-) otros (-)

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No (x) Si ( - )

Especifique motivo:

VIOLENCIA SEXUAL: No(X) Si ( -) Fecha: -

Conducta psicológica frente al hecho: -

Comentarios: -

Reacción frente a enfermedades y muerte:

Preocupación (X) ansiedad ( - ) indiferencia ( - ) temor ( - )

Desesperanza ( - ) Tristeza (X) negación ( - ) otro ( - )

Comentario: -

SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL

Problema (-) Signos: Palidez (-) bradicardia o taquicardia (-)
manchas (-)

Hipertensión paroxística (-) diaforesis (-) otros:-

Lesiones medulares: No (-) Si (-) -

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Religión: católica Restricción Religiosas: Santos y Vírgenes Motivo:

Solicita visita de capellán: No

Dificultad para tomar decisiones en: Ninguna con ayuda de mi esposo

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Estado de enfermedad: Controlada Si (X) No (-)

Herida quirúrgica:

Estado de piel y mucosas:

Estado de inconciencia: No (X) Si (-) tiempo: -

Incapacidad: Invalidez (-) Ceguera (-) Demencia (-)

VIOLENCIA FAMILIAR: Física (-) psicológica (-) intento de suicidio (-)

Motivo: -

Dentición: Ausencia de dentadura

Vía aéreas permeables: Si ( -) No ( - ) Secreciones ( - ) otros ( - )

alergias: látex ( -) Otros ( - )

TERMORREGULACIÓN: Inefectiva (-) motivo:-

Hipertermia: (-) hipotermia: (-)

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

Resultado: 0 “Riesgo bajo”

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

 Resultado: “Paciente de riesgo bajo o no riesgo”

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / Molestia No (x) Si (-) crónica (-) aguda (-)

Especificar intensidad, Tiempo y frecuencia:

Nauseas: No (x) Si (-) motivo: -

Fobias: No (-) Si (X): morir (tanatofobia)
Relación social y familiar: -
IV. TRATAMIENTO MÉDICO
- Dieta hipoglucida- hiposodica
- Reposo relativo
- Amlodipino 10 mg via: oral
- Galvus Met (una diaria)
- Cvs cada 8 horas
- Cefazolina 1 GR EV CADA 8 HORAS
- CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 8 HORAS
- LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HORAS
V. RESULTADO DE LABORATORIO:
- Colesterol: 198 (150-200 MG/DL)
- Glucosa: 95 (60-110 MG/DL)
- Triglicéridos: 124 (35-165 MG/DL)
1.1 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación
de Enfermería de la persona cuidada.
Adulta con iniciales P.C.R.I de 86 años de edad, sexo femenino, procedente de
Batan Grande, en su séptimo día de hospitalización, en la cama #5 del servicio
de medicina del Es Salud de Ferreñafe , se le encuentra despierto, lucido y
orientado en tiempo espacio y persona, facie pálida, en posición fowler,
adelgazado, con diagnostico medico de diabetes.

Al examen físico se le observa cabello grasoso, utiliza dentadura postiza,

perdida de todos los dientes de la boca, abdomen blando.

Al control de funciones vitales: PA: 140/80 mmHg FC: 62X FR:19X'

T° 36.5°C

SO2: 98%

Medidas antropométricas: Peso: 50 kg Talla: 1.50 cm IMC: 24.14%

A la entrevista refiere “… Preocupación y miedo a morir “estoy aburrido ya que

quiero irme a mi casa para continuar con lo que deje pendiente”.

Tratamiento médico:

- Dieta hipoglucida- hiposodica

- Reposo relativo

- Amlodipino 10 mg via: oral

- Galvus Met (una diaria)

- Cvs cada 8 horas

- Cefazolina 1 GR EV CADA 8 HORAS

- CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 8 HORAS

- LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HORAS

 RESULTADO DE LABORATORIO:

- Colesterol: 198 (150-200 MG/DL)

- Glucosa: 95 (60-110 MG/DL)

- Triglicéridos: 124 (35-165 MG/DL)

1 IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES

DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 5 : HIDRATACION
ETIQUETA : (00027) DEFICIT DE VOLUMENES DE LIQUIDOS
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
 Facie pálida  Alteración de la turgencia de la
 Piel seca piel
 Sequedad de la piel

Factores relacionados con la Factores relacionados de la

persona NANDA
 El clima  Alteraciones que afecta la
absorción de líquidos.
Diagnóstico de Enfermería: déficit de volúmenes de líquidos r/c.
mecanismos de regulación comprometidos. m/p facie pálida, piel seca.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO
Clase 5: Autocuidado
ETIQUETA NANDA :(00108) Déficit de autocuidado: baño

Características definitorias de la Características definitorias de la

persona NANDA

Cabello graso en mal estado de Deterioro de la capacidad para

higiene lavarse el cuerpo.

Factor relacionado de la persona Factor relacionado NANDA

La edad Deterioro musculoesqueletico

Diagnóstico de enfermería: (00108) Déficit del autocuidado: baño

relacionado con deterioro musculoesqueletico manifestado por cabello
graso en mal estado de higiene.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Respuestas de afrontamiento
ETIQUETA NANDA:(00146) Ansiedad

Características definitorias de la Características definitorias de la

persona NANDA

…” Estoy aburrido ya quiero irme Irritabilidad

a mi casa para continuar con lo
que deje pendiente”.

Factor relacionado de la persona Factor relacionado NANDA

Por reposo prolongado

Factores estresantes

Diagnóstico de enfermería: (00146) Ansiedad relacionado con Factores

estresantes manifestado por “Estoy aburrido ya quiero irme a mi casa
para continuar con lo que deje pendiente”.
DOMINIO 11: Seguridad y protección
Clase 2: Lesión física
ETIQUETA NANDA:(00155) Riesgo de caídas

Características definitorias de la Características definitorias de la

persona NANDA

Adulto mayor Edad mayor 65 años

Se moviliza en casa con andador Antecedentes de caídas

Diagnóstico de enfermería: (00155) Riesgo de caídas relacionado con la edad,

uso de dispositivos de ayuda, antecedentes de caídas.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Respuestas de afrontamiento
ETIQUETA NANDA: Ansiedad
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Ansiosa Preocupación
Facie de preocupación Ansiedad
Dolor
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Temor y preocupación por Cambios en el estado de la salud

hospitalización
Diagnóstico de Enfermería: (00146) Ansiedad r/c cambios en el estado de
la salud m/p Ansiosa y facie de preocupación

1.1. Agrupación u organización de la información /detectar un patrón

Una vez que la estudiante o la enfermera ha recogido los datos y los ha

trasformado en información, la siguiente fase es responder a la pregunta
¿Cuáles son las respuestas humanas del paciente ¿(diagnósticos
enfermeros)
 DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO

Paciente refiere “ poner Dominio 1: Promoción

Expresa deseo de de su parte para los de la salud
mejorar tratamientos “ Clase 2: Gestión de la
salud
Diagnóstico: Disposición
para mejorar la gestión
de la salud
Etiqueta: (00162)
Uñas largas de las Dominio 4:
manos con residuos de Actividad/reposo
tierra. Clase 5: Autocuidado
Diagnóstico: Descuido
personal.
Etiqueta: (00193)
“Estoy preocupado y Dominio 9:
tengo miedo a morir” Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de
afrontamiento
Etiqueta:(00072)
Negación Ineficaz
Se observa disminución Dominio 4:
de fuerza muscular y por ACTIVIDAD/ Reposo
eso utiliza andador Clase 2: Actividad/
ejercicio
Etiqueta: (00088)
Deterioro de la
ambulación
Cabello grasoso y con Dominio 4: actividad
caspa reposo
Clase 5: Autocuidado
Etiqueta :(00108) Déficit
de autocuidado: baño
Presión arterial Dominio 4:
140/80 Actividad/ reposo
Clase 4: Presión arterial
estable
Etiqueta: (00267)
Riesgo de presión arterial
inestable
2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES

En esta fase del proceso la información se ha agrupado para formar un patrón

o “va dibujando un cuadro” de lo que puede estar pasando con el paciente
(características definitorias) , tratando de identificar las causas o factores
relacionados.
Termino Breve descripción
Diagnostico enfermero Problema, fortaleza o riesgo identificado para
un paciente familia y comunidad
Características definitorias Signo o síntoma (pista objetivo subjetiva)
Factor relacionado Causa o factor contributivo (factor etiológico)
Factor de riesgo Determinante (aumenta el riesgo)

Problema Real o focalizado en el problema

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Clase 6: Termorregulación
ETIQUETA NANDA: hipertermia

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Piel caliente al tacto  Calor al tacto

 Tº: 39ºC (axilar)
 FC: 110x’
 FR= 30x’
 Leucocitos:19,000/mm3
Factor relacionado persona
 Aumento de la temperatura corporal
por encima del rango normal
 Taquicardia
 Taquipnea
Factor relacionado NANDA

Neumonía basal derecha Enfermedad - Proceso infeccioso

Diagnóstico de Enfermería: Hipertermia relacionado con Enfermedad - Proceso infeccioso
manifestado por Calor al tacto, aumento de la temperatura corporal por encima del
rango normal, Taquicardia, Taquipnea
Problema de riesgo

DOMINIO:

CLASE:

ETIQUETA NANDA:

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Diagnóstico de Enfermería

3. VALORACION A PROFUNDIDAD
En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si
está dentro de la normalidad o no, si es un riesgo o una fortaleza. Las áreas
donde el paciente indico un deseo de mejorar algún aspecto deben
considerarse como diagnósticos potenciales de promoción de la salud En esta
fase se confirman o se refutan los diagnósticos, pueden aparecer nuevos
diagnósticos y se hace la diferenciación de diagnósticos similares. Para el
análisis se emplearán los siguientes cuadros

Problema Real o focalizado en el problema

¿Qué problema tiene? ¿Cuáles son las ¿cuáles son las ¿ qué riesgos se
manifestaciones causas que están podrían presentar si
clínicas que ocasionando el las respuesta
evidencia el problema? humana no es
problema? ( datos tratada a tiempo?
objetivos y
subjetivos)
 Problema de riesgo

¿Cuáles son los factores que ¿Cómo alterarían estos ¿Cuál sería la respuesta
indicarían el riesgo de factores las necesidades en la humana?
alteración? persona?

Problema de Promoción de la salud

¿Qué datos indican el estado de bienestar? ¿Cómo manifiesta la persona o familia la
disposición para potenciar el bienestar?

ANALISIS DE DATOS DE UN DIAGNOSTICO REAL:

Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas

que son la base esencial para la supervivencia y una de ellas es la
temperatura.

El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas

normales mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos
límites muy estrechos, entre 36,6 +/- 0,38ºC, a pesar de las amplias
oscilaciones de la temperatura ambiental.

El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al

funcionamiento de centros termorreguladores situados en el hipotálamo. El
hipotálamo compara la temperatura en el hipotálamo y en la piel con el valor
de referencia de 37ºC, si la temperatura corporal es mayor de 37ºC pone en
 marcha mecanismos para que disminuya, si es menor de 37ºC hace que
ascienda.

En el caso del señor E.L.Q de 62 años de edad al ingresar al servicio de emergencia

del HRDLM se evidencia alza térmica de 39ºC al control de la temperatura en la
región axilar, sabiendo que los valores normales son de 36,5ºC a 37ºC; podemos
concluir que se encuentra alterada la necesidad de termorregulación. Que se
incluye en el DOMINIO 11: Seguridad y Protección física, clase 6

Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones

clínicas que evidencia el problema? ( datos objetivos y subjetivos)

Simultáneamente el centro de producción de calor estimula a los nervios

simpáticos que inervan la medula suprarrenal liberándose adrenalina y
noradrenalina a la sangre. Estas hormonas aumentan el metabolismo
celular para que la temperatura corporal alcance el nuevo punto de ajuste
del termostato hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento del
metabolismo celular se evidencian en el incremento del valor normal de la
frecuencia cardiaca (entre 60 a 100 x por minuto), en 110 por minuto. Esto
resulta beneficioso para que los leucocitos sean transportados con mayor
rapidez al lugar de la infección en este caso a la base del pulmón. Asimismo
este aumento del metabolismo hace que aumente el consumo de oxígeno y
la frecuencia respiratoria aumente para cubrir las necesidades metabólicas
del organismo, en el Sr. E.L.Q se evidencia en una frecuencia respiratoria
de 30x’, siendo los valores normales de 12-16x’.

Como la temperatura corporal en la persona E.L.Q permanece alta, el

termostato hipotalámico, estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo
anterior). El centro de perdida de calor (hipotálamo anterior), envía impulsos
nerviosos eferentes a los vasos sanguíneos de la piel, causando vaso
dilatación cutánea, observándose en la persona, piel rubicunda y caliente al
tacto, (fase de meseta de la fiebre), pues se trata de perder el exceso de
 calor al ambiente; al producirse un aumento del flujo de la sangre desde el
interior del cuerpo a la piel.

Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son las causas que están

ocasionando el problema?

El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del

propio encéfalo o bien a sustancias toxicas que inciden en los centros
termorreguladores. En el caso de estudio está relacionado con el proceso
infeccioso de vías respiratorias denominado Neumonía (que viene a ser la
inflamación del parénquima pulmonar) y que se evidencia en el aumento de
leucocitos de 19,000 x mm3, siendo la cifra normal entre 5,000 – 10,000 x
mm3.

Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la

membrana de la célula bacteriana, toxinas lipopolisacáridas, llamándose a
estas sustancias pirógenos exógenos, siendo los leucocitos de la sangre,
los macrófagos de los tejidos y los grandes linfocitos granulosos, quienes
los fagocitan y luego liberan la sustancia interleucina-1, denominada
también pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los líquidos
corporales.

Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación,

hace que las neuronas de la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2
quienes estimulan al centro de producción de calor (hipotálamo posterior) y
se envían señales efectoras para que se desencadenen los mecanismos
de producción de calor, como escalofríos (los mismos que son resultado de
ciclos repetidos de contracción muscular), que indica que la temperatura se
está elevando (fase de escalofríos de la fiebre). Cuando la temperatura
corporal o de la sangre alcanza el valor del termostato hipotalámico, los
escalofríos cesan en este momento, pero el organismo de la persona
 E.L.Q, continua regulando la temperatura de 39ºC hasta que desaparezca
el factor estresante.

Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿ qué riesgos se podrían presentar

si las respuesta humana no es tratada a tiempo?

Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la

necesidad de hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta
las perdidas hídrica. Se estima que por cada grado centígrado en exceso
por encima del valor normal de la temperatura (37ºC), mantenido en 24
horas se pierde entre 300 – 500cc de agua. Por otro lado la hipertermia
también aumenta las perdidas insensibles de agua a través de la
respiración como consecuencia de la polipnea, por cada 5 respiraciones por
encima del valor normal (16 a 20 por minuto) se pierde 100cc de agua en 24
horas, dando lugar a un posible Déficit de Volumen de líquidos en la
persona E.L.Q.

La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si

la temperatura corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41
a 42 grados centígrados; resultando en daño de las células
parenquimatosas, en especial de las neuronas, cuyo daño finalmente
resultaría irreversible.
 CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Diagnóstico de enfermería (00108) Déficit del autocuidado: baño relacionado
con deterioro musculoesqueletico manifestado por cabello graso en mala
higiene, suciedad en las uñas.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN

Diagnóstico de enfermería (00155) Riesgo de caídas relacionado con la
disminución de la fuerza en extremidades inferiores por la edad.

DOMINIO 2: NUTRICION
Diagnóstico de enfermería (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable
relacionado con la causa por el control inadecuado de la glucemia manifestado
por visión borrosa, aumento de la sed y con muchas ganas de orinar.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Diagnóstico de enfermería (00267) Riesgo de presión arterial inestable
relacionado con la edad manifestado por antecedentes familiares y no hacer
actividad física.
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
Priorizar los diagnósticos según la teoría de enfermería utilizada.

Diagnostico 1
(00007) Hipertermia r/c Invasión, proliferación microbiana en alveolo
capilar m/p piel enrojecida, aumento de la Temperatura corporal por
encima de lo normal: 39°C y calor al tacto, taquicardia

Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
Pirámide de necesidades de Maslow:
Afirma que la persona va subiendo en la jerarquía cuando intenta
satisfacer necesidades. Para situarnos en la cúspide de la pirámide es
necesario que el resto de necesidades estén cubiertas y satisfechas.
(López M, 2014)
Pirámide de Kalish: divide las necesidades fisiológicas de Maslow en
dos: de supervivencia y estimulación.
 CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado.
DX de ENF. NANDA CRITERIOS DE RESULTADO NOC Intervenciones/ Razón Científica
Actividades (NIC)
10801 AYUDA CON EL *La disminución de cubiertas favorece la
00108 Déficit de NOC: AUTOCUIDADO HIGIENE 0305 AUTOCUIDADO:BAÑO/HIGIENE pérdida de calor por radiación. Autor,
Dominio: Salud Funcional, Clase: Autocuidado (D)
autocuidado DEFINICIÓN: Ayuda al paciente a realizar año…….
Definición : Acciones personales para mantener la higiene corporal y un
Relacionado con aspecto aseado independientemente, con o sin dispositivo de ayuda. la higiene personal.
deterioro de la edad Escala de medición: gravemente comprometido hasta no comprometido ACTIVIDADES *El reposo en cama disminuye la actividad
para lavar el cuerpo Puntuación diana del resultado: Mantener a: 5 Considerar la edad del paciente al física y por ende la reduce la producción
por presencia de fomentar la actividad del autocuidado. de calor. Autor, año…….
cabello graso con Este cuadro sólo es una referencia para comprender como se
caspa, suciedad en clasifican Controlar la integridad cutánea del *El baño de esponja o compresas húmedas
las uñas. paciente. tibios favorecen la pérdida de calor por
Indicadores G. C S. C M. C L. C No C.
conducción y evaporación. . Autor, año……
080017 1 2 3 4 5
*6680 Monitorización de los signos *La administración de Metamizol se realiza
F Pulso
vitales recogida y análisis de datos sobre por su acción antipirética al interrumpir la
radial
el estado cardiovascular, respiratorio y de síntesis de prostaglandinas”
080013 1 2 3 4 5 temperatura para determinar y prevenir . Autor, año……
FR complicaciones.
080001 1 2 3 4 5 ▪ Controlar de funciones vitales a la *Gentamicina es un antibiótico de amplio
Tº cutánea hora, luego cada 4 horas. espectro que ejerce su efecto bactericida
aumentada porque interfiere en la síntesis proteica” .
Autor, año……

Controlar las funciones vitales nos permite

verificar si los objetivos planteados han sido
logrados. Autor, año……
DX de ENF. NANDA CRITERIOS DE RESULTADO NOC Intervenciones/ Razón Científica
Actividades (NIC)
6490 PREVENCION DE CAÍDAS *La disminución de cubiertas favorece la
00155 Riesgo de NOC:CONTROL DEL RIESGO : CAÍDAS DEFINICIÓN : Establecer precauciones pérdida de calor por radiación. Autor,
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) , clase: control del
caídas. especiales en pacientes con alto riesgo año…….
riesgo
Relacionado con la Definición : acciones personales para comprender, evitar, eliminar o de lesiones por caídas.
disminución de la reducir caídas ACTIVIDADES *El reposo en cama disminuye la actividad
fuerza en Escala de medición: gravemente comprometido hasta no comprometido Identificar conductas y factores que física y por ende la reduce la producción
extremidades Puntuación diana del resultado: Mantener a: 5 afectan al riesgo de caídas de calor. Autor, año…….
inferiores por la
edad. Este cuadro sólo es una referencia para comprender como se Revisar los antecedentes de caídas con el *El baño de esponja o compresas húmedas
clasifican paciente y la familia tibios favorecen la pérdida de calor por
Indicadores G. C S. C M. C L. C No C. conducción y evaporación. . Autor, año……
Proporcionar dispositivos de ayuda
080017 1 2 3 4 5 (andador) para conseguir una marcha *La administración de Metamizol se realiza
F Pulso estable por su acción antipirética al interrumpir la
radial síntesis de prostaglandinas”
*6680 Monitorización de los signos . Autor, año……
080013 1 2 3 4 5 vitales recogida y análisis de datos sobre
FR el estado cardiovascular, respiratorio y de *Gentamicina es un antibiótico de amplio
080001 1 2 3 4 5 temperatura para determinar y prevenir espectro que ejerce su efecto bactericida
Tº cutánea complicaciones. porque interfiere en la síntesis proteica” .
aumentada ▪ Controlar de funciones vitales a la Autor, año……
hora, luego cada 4 horas.
Controlar las funciones vitales nos permite
verificar si los objetivos planteados han sido
logrados. Autor, año……
DX de ENF. NANDA CRITERIOS DE RESULTADO NOC Intervenciones/ Razón Científica
Actividades (NIC)
NIC: 2120 MANEJO DE LA *La disminución de cubiertas favorece la
NOC: AUTOCONTROL : DIABETES HIPERGLUCIMA pérdida de calor por radiación. Autor,
00179 Riesgo de nivel Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) , Clase: Gestión de la
de glucemia DEFINICIÓN: Prevenir y tratar los niveles año…….
salud.
inestable. Definición : equilibrio entre la producción, ganancia y pérdida de calor de glucosa en sangre superiores a lo
Relacionado con la Escala de medición: gravemente comprometido hasta no comprometido normal *El reposo en cama disminuye la actividad
causa por el control Puntuación diana del resultado: Mantener a: 5 ACTIVIDADES física y por ende la reduce la producción
inadecuado de la Observar si hay signos y síntomas de de calor. Autor, año…….
glucemia por Este cuadro sólo es una referencia para comprender como se hiperglucemia: poliuria, polidipsia,
aumento de la sed, clasifican polifagia, debilidad, malestar, visión *El baño de esponja o compresas húmedas
visión y con muchas borrosa o cefalea tibios favorecen la pérdida de calor por
Indicadores G. C S. C M. C L. C No C.
ganas de orinar. conducción y evaporación. . Autor, año……
080017 1 2 3 4 5 Identificar las causas posibles de la
hiperglucemia *La administración de Metamizol se realiza
F Pulso
por su acción antipirética al interrumpir la
radial
Instruir al paciente y sus allegados en la síntesis de prostaglandinas”
080013 1 2 3 4 5 prevención, reconociendo y actuación . Autor, año……
FR ante la hiperglucemia
080001 1 2 3 4 5 *Gentamicina es un antibiótico de amplio
Tº cutánea Fomentar el autocontrol de la glucemia espectro que ejerce su efecto bactericida
aumentada porque interfiere en la síntesis proteica” .
Facilitar el seguimiento del régimen de Autor, año……
dieta y de ejercicio
*6680 Monitorización de los signos Controlar las funciones vitales nos permite
vitales recogida y análisis de datos sobre verificar si los objetivos planteados han sido
el estado cardiovascular, respiratorio y de logrados. Autor, año……
temperatura para determinar y prevenir
complicaciones.
▪ Controlar de funciones vitales a la
hora, luego cada 4 horas.
DX de ENF. NANDA CRITERIOS DE RESULTADO NOC Intervenciones/ Razón Científica
Actividades (NIC)
NIC: 4162 MANEJO DE LA *La disminución de cubiertas favorece la
00267 Riesgo de NOC: CONTROL DEL RIESGO: HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN: pérdida de calor por radiación. Autor,
Dominio: Conocimiento y conducta de salud
presión arterial DEFINICION: Prevenir y tratar los niveles año…….
clase: control de riesgo (T)
inestable. Definición : acciones personales para entender prevenir, eliminar o de presión arterial más altos de lo
Relacionado con la reducir la amenaza de la presión arterial. normal. *El reposo en cama disminuye la actividad
edad por Escala de medición: gravemente comprometido hasta no comprometido ACTIVIDADES física y por ende la reduce la producción
antecedentes Puntuación diana del resultado: Mantener a: 5 de calor. Autor, año…….
familiares y no hacer Obtener una historia clínica detallada del
actividad física. Este cuadro sólo es una referencia para comprender como se paciente para determinar el nivel de *El baño de esponja o compresas húmedas
clasifican riesgo, incluyendo el uso de tibios favorecen la pérdida de calor por
Indicadores G. C S. C M. C L. C No C. medicamentos conducción y evaporación. . Autor, año……

080017 1 2 3 4 5 Evaluar los factores de riesgo asociados y *La administración de Metamizol se realiza
F Pulso contribuyentes (Ejm. Diabetes mellitus, por su acción antipirética al interrumpir la
radial ser mayor de 60 años, sexo, estilo de vida síntesis de prostaglandinas”
sedentario, antecedentes familiares de . Autor, año……
080013 1 2 3 4 5 hipertensión)
FR *Gentamicina es un antibiótico de amplio
080001 1 2 3 4 5 Instruir en la forma de tener una pauta espectro que ejerce su efecto bactericida
Tº cutánea alimenticia saludable porque interfiere en la síntesis proteica” .
aumentada Autor, año……
Instruir al paciente y a su familia sobre el
uso y las indicaciones de los Controlar las funciones vitales nos permite
medicamentos verificar si los objetivos planteados han sido
logrados. Autor, año……
Instruir al paciente para que reconozca y
evite situaciones que puedan causar
aumento de la P.A. (Ejm. Estrés)

*6680 Monitorización de los signos

vitales recogida y análisis de datos sobre
el estado cardiovascular, respiratorio y de
temperatura para determinar y prevenir
complicaciones.
▪ Controlar de funciones vitales a la
hora, luego cada 4 horas.
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
En este acápite el cuidado brindado a la persona hospitalizada se documentará
según sistema SOAPIE, se tendrá en cuenta normas y directrices legales para la
confección de registros de enfermería de calidad.

Ejemplo:
00007 Hipertermia r/c invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p
aumento de T° axilar 39°C, calor al tacto, taquicardia: FC: 110 por minuto, y
taquipnea Fr: 30´.

REGISTROSOAPIE
28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería
7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :
Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C
a 37 °C. al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y
los indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término
del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de
 Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.

8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica.

Señora refiere” Me siento aliviada “
Nota: Sólo se registra si se realizaron los cuidados de enfermería
de lo contrario dejar en blanco.
FI
RMA
Nº DE REGISTRO
 28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería
7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :
Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C
a 37 °C. al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y
los indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término
del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de
Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.

8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica.

Señora refiere” Me siento aliviada “
Nota: Sólo se registra si se realizaron los cuidados de enfermería
de lo contrario dejar en blanco.
FI
RMA
Nº DE REGISTRO

28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería

7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
 O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :
Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C
a 37 °C. al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y
los indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término
del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de
Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.

8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica.

Señora refiere” Me siento aliviada “
Nota: Sólo se registra si se realizaron los cuidados de enfermería
de lo contrario dejar en blanco.
FI
RMA
Nº DE REGISTRO

28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería

7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
 A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :
Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C
a 37 °C. al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y
los indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término
del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de
Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.

8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica.

Señora refiere” Me siento aliviada “
Nota: Sólo se registra si se realizaron los cuidados de enfermería
de lo contrario dejar en blanco.
FI
RMA
Nº DE REGISTRO

CAPITULO V. EVALUACIÓN. A Coronel CEP 126219

La evaluación se debe realizar con pensamiento crítico y reflexivo es la clave

para la excelencia de los cuidados de enfermería, que debe ser sistemática y

continuada. Es la instrumentación de la medición, de la utilidad y existencia del

mismo, de la práctica del profesional de enfermería, y del entorno en que la ha

llevado a cabo. Se centra en el cumplimiento de objetivos o resultados

esperados en el tiempo esperado y en el cómo se realizaron las

intervenciones.8

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

DIAGNÓSTICO RESULTADO RESULTADO

DE ESPERADO OBSERVADO
ENFERMERÍA NOCE NOCO
D1 R1
R2
D2 R1
R2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Según modelo adjunto:

Para libros:
Apellido, Inicial del Nombre (año) título del libro. Ciudad: Editorial.
Sí es más de una edición, colocarlo después del título en números arábigos y abreviaturas.
Ejemplo:
Potter P. (2002). Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace.
NANDA Internacional (2009). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2009-2011.
Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.

Páginas web:

Forma de asiento:

Responsable, [tipo de soporte] <dirección URI >[consulta: fecha en que se consulta ]

Ejemplo:
Universidad Europea de Madrid [Web en línea] <http://www uem.es> [Consulta: 24 de
octubre 2010]

ANEXOS
1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
2. Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial