Tarrillo PAF NCH

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERIA
Proceso de Atención de Enfermería en paciente con

neumonía
Producto acreditable
Curso:
Naturaleza del Cuidado Humanizado
AUTOR(ES):
- Ignacio Tarrillo Alondra Nicolle

- Leon Villa Brayan Eduardo
- Vargas Gavidia Sandra Yaneli
ASESOR(A):
Mg. Amparo Arce Barreto
GRADO ACADÉMICO:
II
PIMENTEL — PERÚ
2022
2
DEDICATORIA
El presente trabajo está dedicado principalmente a Dios, quien supo guiarnos en el

buen camino, por brindarnos muchas fuerzas para seguir adelante y no desfallecer
por los problemas u obstáculos que se presentan, por otro lado, también dedicar
este trabajo a nuestras familias, que son el pilar que nos dan esa fuerza para cumplir
con cada uno de los proyectos planteados.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a nuestra Mg. Amparo Arce Barreto que gracias a sus enseñanzas
brindadas logre terminar mi proceso de atención de enfermería.
3
RESUMEN
El caso clínico, el paciente del sexo masculino de iniciales H.M.R. que se encuentra
hospitalizado por urgencias en el hospital regional Docente “Las Mercedes”
Chiclayo, con edad de 71 años y que presenta en su estado general la enfermedad
de neumonía. En el siguiente caso mostrado se dará una descripción ordenada
tanto de los síntomas y acontecimientos que presenta el paciente, así como los
datos principales y complementarios, a su vez los medicamentos suministrados por
el diagnóstico brindado. Se le realizó un estudio al paciente con el objetivo de
describir las características clínicas, siguiendo un exhaustivo procedimiento
necesario para tratar la enfermedad que posee, cuya enfermedad es la neumonía,
teniendo relación con el estilo de vida llevado en donde predomina la alimentación,
considerando que el paciente tiene sobrepeso, ya que presenta el IMC alto , además
es consumidor de tabaco, porque fuma 5 cigarrillos al día, lo cual hizo presente en
el paciente, que presenta problemas respiratorios, como la disnea, relacionado con
la enfermedad de la neumonía, lo que nos genera asociar el problema con la teoría
de la pionera Virginia Henderson, la cual nos brinda las 14 necesidades, lo cual
debemos de saber que es el enfoque de la práctica de enfermería, desarrollado por
un concepto fisiológicos y psicológicos, por lo que este caso clínico se relaciona con
la necesidad de “Necesidad de respirar normalmente”, ya que debemos de
considerar que nuestro paciente posee problemas para respirar y presenta
neumonía, una infección que daña principalmente al sistema respiratorio, a los
pulmones y tórax.
PALABRAS CLAVE: neumonía, diagnóstico, tabaco, disnea, Virginia Henderson,

fisiológicos.
4
ABSTRACT
The clinical case is the male patient with initials H.M.R who is hospitalized in the
emergency room at the Regional Teaching Hospital “Las Mercedes” Chiclayo, aged
71 years and who presents pneumonia in his general condition. In the following case
shown, an ordered description of both the symptoms and events presented by the
patient will be given, as well as the main and complementary data, in turn the
medications supplied by the diagnosis provided. A study was carried out on the
patient with the aim of describing the clinical characteristics, following an exhaustive
procedure necessary to treat the disease he has, whose disease is pneumonia,
having a relationship with the lifestyle led where food predominates, considering that
the patient is overweight, since he has a high BMI, he is also a tobacco user, since
he smokes 5 cigarettes a day, which was present in the patient, who has respiratory
problems, such as dyspnea, related to the pneumonia disease , which leads us to
associate the problem with the theory of the pioneer Virginia Henderson, which gives
us the 14 needs, which we must know is the approach to nursing practice, developed
by physiological and psychological concepts, therefore that this clinical case is
related to the need for “Need to breathe normally”, since we must consider that our
patient has problems p to breathe and develops pneumonia, an infection that
primarily damages the respiratory system, lungs, and chest.
KEY WORDS: pneumonia, diagnosis, tobacco, dyspnea, Virginia Henderson,

physiological.
5
INDICE
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………......7
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA……………………..8
1.1. Valoración de cribado………………………………………………………….. 8
1.1.1. Valoración inicial ………………………………………………………..................8
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la situación

de enfermedad de la persona cuidada……………………………………………….. 14
1.1. Análisis de datos………………………………………………………………....16
1.3. Agrupación u organización de la Información /Detectar un

patrón...…………………………………………………………………………………….21
1.4. Identificación de los diagnósticos enfermeros
potenciales…………………………………………………………………………………24
1.5. Valoración a profundidad……………………………………………………………27
1.6. Validación de los datos confirmación de los posibles
diagnósticos……………………………………………………………………………….37
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA …………………….44
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería……………………………………....44
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería…………………………………...….48
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO……………………….52
3.1. Plan de cuidado……………………………………………………………………..5
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN……………………………………………72
4.1. Registro de Soapie……………………………………………………………….72

6
CAPITULO V. EVALUACIÓN…………………………………………………………79
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones……………………………...79
Referencias bibliográficas…………………………………………………………..85
ANEXOS……………………………………………………………………………….92
7
INDICE DE TABLAS
Dominio 1: Promoción de la salud………………………………………………...21
Dominio 2: Nutrición………………………………………………………………..21
Dominio 3: Eliminación e intercambio…………………………………………….21
Dominio 4: Actividad/ Reposo……………………………………………………..21
Domino 11: Seguridad y protección………………………………………………21

8
INTRODUCCIÓN
En un proceso de atención, enfermería es un método científico de gran importancia

para el personal de enfermería en la práctica clínica, diaria y asistencial, ya que es
la principal herramienta dentro del ámbito laboral que permite brindar cuidados de
forma lógica, racional y sistemática al individuo. El cuidado de enfermería se lleva a
cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el usuario que
incluye la comunicación interpersonal. Asimismo, es un proceso de pensamiento
crítico en cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
Los cuidados que se brindan al paciente son holísticos y esenciales cuando se
aplica este proceso.
La valoración es el primer paso del proceso de enfermería, consiste en reunir y

analizar la información sobre el estado de la salud del paciente, el diagnóstico nos
permite identificar los problemas del paciente, la planificación fija los objetivos del
cuidado y los objetivos deseados e identificar las actuaciones de enfermería
apropiados, la ejecución pone en práctica las actuaciones de enfermería
identificadas en la planificación y por último la evaluación nos determina si se ha
alcanzado los objetivos y resultados esperados.
El proceso de atención de enfermería está caracterizado por ser de naturaleza

cíclica y dinámica, el sentimiento del paciente de ser el centro de todo, por lo tanto,
nos permite crear nuevos planes para obtener buenas respuestas humanas. Para
este proceso de atención de enfermería se utilizó la teoría de Virginia Henderson y
sus 14 necesidades básicas.
9
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1. VALORACIÓN DE CRIBADO O INICIAL

1.1.1. Valoración inicial (recolección de datos)
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

10
Cantidad /frecuencia:
NO (x)
Realiza ejercicio: si No () PIEL / Húmedas…………
() auto medica: si () MUCOSAS Secas……………
No (x) Palidez………………
Ictérica……………
Estado de BUENO REGULAR M L
higiene Cianosis: Distal
(..) Peribucal(..)
Corporal x General (..)
Higiene oral x
Estilo de x
alimentación Intacta (x)
Dispositivos
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N
invasivos:
PESO=77 TALLA= 1.72 IMC= 26,0 INTEGRIDAD DE si () no (x)
GLUCOSA= 89 mg/dl LA PIEL Ubicación: ……
PESO:
Delgadez (IMC <18.5) ()
Normal (IMC >18.5<25) () Ictericia……………
Sobrepeso (IMC 25 < 30) (x) Sudoración…………
Obesidad (IMC >30) () Lesión por
Venopunción………
Dentición completa: si (x) no ()
Equimosis…………
NPO-------------------------
Hematomas………
NPT (..) NE (..) N. MIXTA Flogosis…………
(..)
Incisión Qx…………
Tolerancia oral
.: ESCALA DE
Dieta: D. Líquida amplia () D. Blanda NORTON (..)
severa () D. Completa (x) () Grado:
Localización: ……
Apetito: Normal (x) Dificultad para SI /++++………
deglutir ()
EDEMAS NO (x)
Náuseas (..) Pirosis (…) Vómitos (..) Donde: ……………
Cantidad/Características
Homotermia ………
TERMOREGULACI Hipotermia …………
SNG / SOG ÓN Hipertermia (x)
/SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía
PATRÓN III: ELIMINACIÓN M T N
Sonda a gravedad: si (..) no (.. ) Espontánea ………
Característica …………… Sonda vesical………
Blando / SISTEMA Anuria……………
Depresible (x) URINARIO
Talla vesical………
Globuloso………… Oliguria……………
ABDOMEN
Distendido / Poliuria……………
Timpánico………… Características……
Doloroso………… Deposición:
PIA………………… SISTEMA Estreñimiento (..)
Drenes…………… GASTRO Formada (..)
INTESTINAL Blanda (..)
Presencia de
Dura (..)
herida operatoria……
Líquida (..)
RHA Aumentados……… Frecuencia:
Disminuidos………
RESIDUO SI (características)
GÁSTRICO ------------------------- Melena …………
----------- Ostomía ……………
11
Patrón respiratorio Frialdad distal: SI ()

SISTEMA Ruidos respiratorios: NO (x)
RESPIRATORIO Murmullo vesicular () Pulso radial: D (..)
Sibilantes () Estertores I (..)
() Roncos (x) Pulso poplíteo: D (..)
I (..)
Pulso pedio: D (..)
I (..)
Tos efectiva:
si () no (x) Pulso femoral: D (..)
I (..)
Secreción Bronquial: Normotensión (x)
Cantidad: ………….
Hipertensión ………
Hipotensión………
Características:
………………………… Flujo urinario,
aprox.(ml/kg/h) ……
Drenaje: si () no (x) Inotrópicos………
tipo: ………………… Vasodilatadores……
…………… Diuréticos…………
D° (..) I° (..) Respiración:
Regular () Irregular (x)
Diaforesis (.) SO2
CUTÁNEA Exudado (..) = 86%
Trasudado ( .) Disnea (x)
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO M T N Polipnea ()
ACTIVIDAD Tos: SI () NO (x)
Sin déficit motor (..)
RESPIRATORIA
ACTIVIDAD/
MOTORA Paresia: Respiración:
MSD (..) MSI (..) Espontánea Si ()
No (x)
MID (..) MII (..) Oxígeno
suplementario:
Plejía: Si () No (x)
MSD (..) MSI (..)
MID (..) MII (..) Ventilación
Mecánica:
Contracturas: Si () No (x)
Si () No (x)
TET (..)
Flacidez: Si () TRQ (..)
No (x)
GRADO DE DEPENDENCIA
Fatiga: Si (x) I () II (x) III () IV () V ()
No ()
Escala de PATRÓN V: SUENO-DECANSO M T N
Downton:
Puntaje: …… Horas de sueño ………
SUEÑO/ Problemas para
Ritmo cardiaco:
DESCANSO dormir
RS (..) TS (..) SI (x) NO ()
BAV (..) CVP (..)
Arritm (..) Toma algo para
dormir
SI (x) NO ()
Marcapaso: si ()
ACTIVIDAD no (x) Sueño Conservado …
CARDIOVASC. Llenado capilar …… Insomnio ………
12
Inv COMUNICACIÓN Disartria ()

ers Afasia ()
ión
Barrera:
Dí
Nivel de conciencia ()
a/
Edad () Barreras
No
físicas (x)
ch
Diferencia Cultural ()
e
Barrera Psicológica ()
SI (x) NO ()
Medicamentos (x)
Sedo
analgesia: Agudo (..)
Escala de
RASS (..) Localización: …….
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO M T N DOLOR
Orientad Crónico (..)
ESTADO DE o: T (x) Localización:
CONCIENCIA E (x) P ….
(x)
Confuso / EVA ……………
agitado …… PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / M T N
Obnubilado AUTOCONCEPTO
…………
Soporoso Autoestima elevada (..)
…………… Autoestima media (..)
Comatoso Autoestima baja (..)
…………… Escala de Rosenberg /Puntaje (..)
Sedado
(RASS) …… PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES M T N
ESCALA DE Respuesta Estado Civil: casado Profesión: inactiva
GLASGOW ocular: 4 3 ¿Con quién vive?
Puntaje 2 1 Solo () Familia (x) Otros ()
Respuesta
Verbal: 4 3
2 1 Fuentes de apoyo:
Respuesta Familia (x) Amigos () Otros ()
Motora: 6 5
4321
Isocóricas (x) Cuidado personal y familiar Desinterés
PUPi L AS
() Negligencia () Desconocimiento (x)
Anisocórica
s: D > II > Cansancio ()
D Otros ………………………………
Discóricas
…………
Midriáticas
………… Conflictos familiares: SI () NO (x)
Mióticas
………… PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y M T N
RFM: si () no REPRODUCCIÓN
(x)
Reflejo corneal Estado civil:
(x) Casado (a) (x) Soltero (a) ()
Edema Divorciado(a) () Viudo(a) ()
EVALUACIÓN periorbital ……
CORNEAL Parpadeo (+)
(-) … PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA M T N
Apertura AL ESTRÉS
ocular:
Complet
a ( x)
Incompl
eta ()
Ausentes (x)
Rigidez de
SIGNOS nuca ……
MENÍNGEOS Babinski (+) (-
) ……...
Convulsión
13
Cambio de vida familiar en los últimosaños:

SI () NO (x)
Especifique motivo:
Reacción frente a enfermedades y
muerte:
Preocupación (…) Ansiedad (..) Temor (..)
Indiferencia (..) Desesperanza (..)Tristeza
(..)
Negación (..)
Otros: ……………………
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N
Religión:
Católico (x) Ateo () Otros () Especifique:
Restricciones religiosas: SI () NO (x)

Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ()

NO (x)
14
Anexo
TRATAMIENTO MÉDICO
 Omeprazol 20 mg V/O en desayuno
 Atorvastatina 40 mg V/O en cena.
 Lormetazepam 1 mg V/O antes de acostarse.
 Dexclorfeniramina 2mg V/O en desayuno, comida y cena.
RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
BIOQUÍMICA
Glucosa…………………………………… 89 mg/dl 99 mg/dl
Urea ………………………………………. 52 mg/dl 6 o 24 mg/
Creatinina ………………………………… 3.81 mg/dl 0.7 o 1.3 mg/dl
PCR ………………………………………. 31.96 mg/dl 0 a 6 mg/dl
Sodio ……………………………………… 137 mmol/l 135 o 145 mmol/l
Potasio ……………………………………. 4 mmol/l 3.5 o 5.0 mmol/l

15
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: redacción de la situación

de enfermería de la persona cuidada
Adulto mayor con iniciales H.R.M., de 71 años de edad, sexo masculino,

hospitalizado por urgencias en el hospital regional Docente “Las Mercedes”
Chiclayo, en sus 4 días empeora su estado general con fiebre, disnea y disminución
del nivel de conciencia, tendencia de somnolencia con respuesta al estímulo verbal
con apertura ocular, se decide pasarlo a la planta de medicina interna para
administrarle tratamiento con diagnóstico médico de “neumonía”. Al
examen físico: se le encuentra en una posición semi fowler, regular estado general,
AC ruidos cardiacos rítmicos, AP roncos dispersos en campos posteriores,abdomen
blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas, peristaltismo
conservado, no presenta edemas en las extremidades, y tampoco signos de
trombosis venosa profunda.
Al control de los signos vitales: PA:108/60 mm Hg; FC:101 x’ rpm; FR:23x’; T:38,5
SO2: 86%.
Medidas antropométricas: Peso: 77 kg; Talla: 1.72 mts; IMC: 26.0
A la entrevista: paciente refiere “tener poco apetito desde su último ingreso por la
gripe A, además que “requiere ayuda para eliminación, ya que no puedo deambular
hasta el baño, por lo que necesita que le acerquen la chata y urinario para satisfacer
dicha necesidad fisiológica”. Asimismo, no puede realizar su higiene corporal,
puesto que por la disnea no puede hacerlo él mismo”, por otro lado, sus familiares
indican “que en 17 días ha adelgazado al menos 4 kg, y los días que ha estado en
su domicilio apenas ha comido”. Paciente refiere “ser consumidor de tabaquismo en
la actualidad, 5 cigarrillos al día”
16
TRATAMIENTO HABITUAL.
• Omeprazol 20 mg V/O en desayuno
• Atorvastatina 40 mg V/O en cena.
• Lormetazepam 1 mg V/O antes de acostarse.
• Dexclorfeniramina 2 mg V/O en desayuno, comida y cena.
A la revisión de la historia clínica se encuentran exámenes de laboratorio:
Analítica Sanguínea:
- Glucosa:89 mg/dl
- Urea:52 mg/dl
- Creatinina:3.81 mg/dl.
- Sodio:137 mmol/
- Potasio:4 mmol/l
- PCR: 31.96 mg/dl
- Hemograma: sin alteraciones en las tres series.
- Rx de tórax: presencia de condensación en lóbulo inferior izquierdo y medio

derecho.
17
1.2. ANÁLISIS DE DATOS
La neumonía
Es una enfermedad que afecta al ámbito respiratorio en el cual sus principales

órganos que se dañan directamente son los pulmones, además actúa mediante la
formación de diminutos sacos que se les denominan alvéolos, esto permite que las
personas con esta condición adquieran una infección que al momento de respirar
se les haga más doloroso. Según la OMS, esta enfermedad ha contribuido a una
elevada mortalidad, puesto que ha matado a más de 920 136 niños y adultos, lo que
equivale a un 15% en su totalidad (1).
Cualquier persona puede tener neumonía, y hay diversos factores que producen
que una persona sea más capaz de infectarse por un microorganismo u otros. Por
ejemplo, en personas saludables, la neumonía que más se presenta es la producida
por una bacteria, la cual tiene el nombre de neumococo (Estreptococos
Pneumoniae). Sin embargo, en personas que ingresan en centros hospitalarios,
distintas bacterias que son muy raras en la comunidad son más frecuentes (1).
La neumonía afecta a las personas de diferentes edades. Pero existen dos grupos
que tienen el mayor riesgo de contraerla y ser muy graves, los bebés y niños, de 2
años a menos de edad, junto con adultos mayores, de 65 años o más, son los más
afectados por esta enfermedad de la neumonía (1). Las causas que puede traer la
neumonía varían, por lo que se transmiten por gérmenes, entre ellas tenemos:
 Bacterias; es la causa más común en los Estados Unidos, por lo tanto, afecta
principalmente en una parte del lóbulo del pulmón, de tal modo se presenta una
neumonía llamada Neumonía lobular (1).
18
 Hongos; daña a los pulmones y causa una infección en las personas que tienen
el sistema inmunológico frágil (1).
Los síntomas pueden variar de graves o moderados, ya que pueden ser como los
síntomas de un resfriado o gripe, como resultado, pueden ir desde lo más leve,
hasta lo más grave, por lo que puede producir dolor en el pecho al respirar,
desorientación mental, en adultos mayores 65 años, tos con flema, fatiga, fiebre y
escalofríos, en algunas personas presentan diarreas y náuseas, y en algunos casos
más severos dificultad para respirar (1). Existen diferentes factores de riesgo que
pueden hacer que la neumonía sea mortal; ya que puede atacar a cualquier
persona, entre los rangos de edad, están los niños de 2 años a menos, y las
personas de 65 años a más, otros de los factores de riesgo es ingresar a
hospitalización, puesto que corre el riesgo de contagiarse de cualquier bacteria.
También es uno de los factores de riesgo, fumar también daña y puede ser un gran
factor, ya que debilita el sistema inmune de las personas y a largo plazo genera
cáncer de pulmón (1). En cuestión del tratamiento, la neumonía se puede controlar
mediante la ingesta de diversos antibióticos que su médico les brinda según el nivel
de gravedad que se les diagnostica, en algunos casos se les receta la combinación
de la gentamicina, ampicilina y el cloranfenicol (1).
La obesidad
Es un trastorno o enfermedad metabólica que se establece mediante una excesiva

cantidad de grasa que se adhiere a las diversas áreas corporales. Es aquel
problema que ocasiona mayores rangos de condiciones riesgosas como las
enfermedades de presión arterial, cardiacas, diabetes y en casos más graves un
tipo de cáncer (2). Por otro lado, esta enfermedad presenta sus propias causas y
consecuencias propias del aumento de su peso y que genera complicaciones
afectando a su integridad personal, social y profesional. Los pacientes con esta
enfermedad presentan mucho cansancio, aumento del dolor en las articulares,
habitualmente en el área de las caderas y rodillas. Limitando realizar una actividad
física activa (2).
19
Genera el aumento de diferentes enfermedades asociadas a esta condición como

la hipertensión arterial con el cierto riesgo de presentar problemas vasculares donde
se llega a padecer accidentes cerebrales (2). Presenta el aumento de los dolores
articulares, habitualmente en el área de las caderas y rodillas. Limitando realizar
una actividad física activa (2). Asimismo, la obesidad se logra obtener mediante la
aparición de factores de riesgo que influyen y varían en la manera de su detección,
puesto que algunos pueden ser por herencia genética o por el ambiente en el que
se encuentra la persona (2).
• Herencia familiar: Los genes que se heredan por parte de los padres juegan un
papel fundamental en la forma como distribuimos nuestra alimentación y de qué
manera se puede regular el apetito y la manera en como nuestro organismo
quema ciertas calorías mediante la actividad física (2).
• Estilos de vida: Implica lo que son la alimentación no saludable, una alimentación

dañina para la salud es el consumo de comidas chatarras de manera excesiva,
las grasas, las frituras, incorporación de calorías líquidas y la falta de la realización
de actividad física (2).
• Edad: La obesidad aparece en cualquier edad, pero tiene un efecto negativo

cuando una persona empieza a envejecer, puesto que los cambios hormonales y
la inactividad física es otro factor que genera la aparición de esta enfermedad (2).
Basándonos en el tratamiento, esta enfermedad se puede evitar mediante un

tratamiento no farmacológico, y llevar una vida saludable y en casos más extremos
adquirir lo farmacológico que estos tienen que estar medicados por un especialista
donde analiza su historia clínica para poder recetar y así evitar cualquier reacción
negativa (2).
20
La Gota
Es una enfermedad producida por el depósito de pequeños cristales de ácido úrico

en las articulaciones del organismo, lo que genera una inflamación dolorosa. Cabe
resaltar que, si los cristales empiezan a expandirse, estos pueden llegar a los
riñones y provocarles que su funcionamiento se altere como una inflamación renal.
Los síntomas que presentan la gota pueden ser; hinchazón en las articulaciones,
artritis aguda, en ocasiones pueden inflamarse las bolsas sinoviales, pueden
producir dolor en los pies, los tobillos, las muñecas, cuando la enfermedad se
agrava pueden producirse muchos síntomas que van a variar según el organismo
de la persona, cuando la enfermedad llega en una situación grave se produce los
nódulos duros, llamado tofos, algunas de estas acumulaciones se pueden
almacenar en los riñones (3).
La causa principal de la enfermedad de la gota son los niveles altos de ácido úrico
en el organismo y esto causa poca eliminación de estas sustancias por el riñón, lo
que genera altas cantidades de ácido úrico en el organismo, también está
comprobado que los estilos de vida poco saludable, y la ingestión de alimentos
dañinos en exceso para el cuerpo puede generar gota, el alcohol en exceso también
está considerado como una de las causas principales de esta enfermedad, se
relaciona también con el síndrome y las enfermedades metabólicas, una de ellas es
la diabetes tipo 2, si el paciente presenta diabetes tipo 2 es más seguro que también
presente la enfermedad de la gota, por ello es recomendable hacerse chequeos
anuales para poder descartar esta enfermedad (3).
El tratamiento médico de la gota sé establece en fármacos antiinflamatorios, no

esteroides, estos son los medicamentos más empleados para tratar enfermedad en
etapas agudas, y generar buenos resultados, está comprobado que más del 35%
de los pacientes se alivian con este tipo de medicamentos (3).
21
La colchicina es un medicamento muy conocido también que se utiliza para tratar la

enfermedad de la gota, pero debemos de tener en cuenta que en algunos casos
puede dañar al organismo, esta consecuencia se vuelve aún más grande si el
paciente presenta, insuficiencia renal o insuficiencia hepática, se emplea a baja
dosis entre 0.5 a 1 mg diarios, su vía de este tratamiento es por vía oral (3).
Los fármacos hipoglucemiantes también es un medicamento que puede sanar o

aliviar esta enfermedad, ya que su función es reducir los niveles de ácido en la
sangre, por lo que ocasiona la desaturación de las diferentes sustancias que se
forman en los tejidos del organismo (3).
La hipertensión arterial
Esta enfermedad aparece mayormente en las personas adultas mayores, en el cual

sus niveles muchas veces se encuentran alterados y se ven reflejados al momento
de tomar la presión arterial. Según la OMS, una hipertensión viene a referirse como
la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias (4). Para poder
saber si una persona sufre de tensión arterial se realiza la medición de dos valores
importantes: la primera es la sistólica, que es el primer latido que ejerce el corazón
al momento de contraerse, mientras que el segundo, representa a una tensión
diastólica en donde el latido empieza a disminuir esto se debe a la fuerza que se
ejerce en los vasos al momento que el corazón empieza a relajarse. Se manifiesta
que una persona hipertensiva tiene que tener un número mayor o igual de 1401/60
(4).
Los síntomas de una hipertensión es la presencia de hemorragias nasales,

alteraciones visuales y un ritmo cardíaco acelerado o irregular. Asimismo, cuando
este se agravia puede provocar ansiedad, vómitos, demasiado cansancio e ir
regulaciones en la movilidad, musculatura. En algunas personas no se llegan a
detectar ningún síntoma, lo que provoca ser un riesgo mortal para la salud y vida de
la persona. Por ello es importante medir la presión arterial para evitar que muchas
22
veces exista un riesgo de mortalidad, además se conoce que llevando una vida
activa y saludable se prolonga la eliminación de esta enfermedad (4). Para poder
tratar la hipertensión se realiza la visita del médico para que se realice un chequeo
y pueda recetar los tratamientos farmacológicos como no farmacológicos hacia el
paciente (4).
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN
Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

23
24
25
1.4. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

26
27
28
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO

FOCALIZADO EN EL PROBLEMA REAL):
SOBREPESO
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
El paciente presenta sobrepeso, lo cual consideramos que el índice de masa

corporal que debe de presentar una persona normal es de 18.2 a 24.9, pero si el
paciente muestra un IMC dentro del rango de 25.0 y 29.9 presenta sobrepeso, sin
embargo, este grupo de personas pueden tener mucha masa muscular, pero no
tanta grasa, un gran ejemplo es el de los Atletas, debemos de considerar que los
estilos de vida sedentaria hacen que esta condición puede aumentar en la
población, por ello es importante que las personas no presenten un desequilibrio
energético, para así evitar que su IMC de la persona incrementas a grandes
cantidades que en algunas veces no se pueda controlar (5). Además, el Sobrepeso
se R/C ADULTO: índice de masa corporal (IMC) próximo a 25 E/P Peso: 77 kg,
Talla: 1.72 mts, IMC: 26.3 (Sobrepeso 25 <30)
En el caso del señor H.R.M. de 71 años de edad al ingresar al servicio de

emergencia del hospital “Las mercedes”, se evidencia, que mide 1.72 y su peso es
de 77 kg, por ello presenta un IMC completamente elevado, que está en el rango
de 26.2, por ello podemos concluir que el paciente presenta sobrepeso debido a su
gran cantidad de IMC presentado. Por ello se incluye en el dominio 2 Nutrición, clase
1.
29
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características

definitorias que evidencian el problema? (datos objetivos y subjetivos)
Simultáneamente, el sobrepeso es considerado un cálculo corporal de la grasa de

la persona, debemos de considerar que mientras más alto es el IMC más
posibilidades tiene la persona de presentar alguna enfermedad ().
El Sr. H.R.M. se evidencia en un IMC completamente elevado que supera al valor
normal, ya que presenta 26.2 de IMC, debemos de considerar que mientras el IMC
siga en aumento nuestro paciente H.R.M. presenta más complicaciones con su
estado general que se agrava cada vez más; sin embargo, sus familiares indican
“que en 17 días ha adelgazado al menos 4 kg, y los días que ha estado en su
domicilio apenas ha comido”, además el paciente también el paciente refiere “tener
poco apetito desde su último ingreso por la gripe A”.
Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o

problemas asociados (diagnóstico médico) que están ocasionando el
problema?
Existen muchos factores que se puedan asociar a esta condición que es sobrepeso,
entre algunas tenemos, la genética, el entorno, los patrones de sueño, y sobre todo
enfermedades secundarias que casi siempre son metabólicas, otros de los factores
importantes que puede causar sobrepeso, son algunos medicamentos que
contienen esteroides, o algunos antidepresivos también puede ser un factor
relacionado con el incremento del IMC de la persona (5). En nuestro caso el paciente
H.R.M. presenta diabetes mellitus, lo que genera un factor muy relacionado con su
condición que es el sobrepeso, la enfermedad metabólica hace que nuestro paciente
presente el IMC completamente alto.
30
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿Qué riesgos se podrían presentar si la

respuesta humana no es tratada a tiempo?
Los riesgos que podrían asociarse al sobrepeso, genera hipertensión alta, esto se
debe al incremento de la masa corporal del paciente, además debido a esto puede
presentar problemas cardíacos, por otro lado, la persona que no es tratada puede
presentar problemas óseos y de articulaciones, este problema puede derivarse a la
enfermedad de osteoartritis, lo que causaría rigidez y un dolor grave en los músculos
de la persona, cuando la situación del problema sigue avanzando y no es tratada a
tiempo, puede producirse diferentes tipos de cáncer, como cáncer al estómago, el
cual es el más común en la población que presenta IMC completamente alto (5).
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES
El deterioro del intercambio de gases es aquel que prohíbe el oxígeno de los

pulmones al torrente sanguíneo, de tal modo la liberación de dióxido de carbono del
torrente sanguíneo hacia los pulmones, en la práctica clínica se puede evidenciar
mediante los signos vitales como la saturación de oxígeno, la presión arterial, esto
permite valorar la función de los pulmones, otra forma para determinar este
problema es la técnica de difusión del monóxido de carbono y poder establecer la
transferencia de oxígeno, en el espacio alveolar en la hemoglobina en los capilares
pulmonares (6). En el caso del señor H.M.R. presenta este problema, ya que su
saturación de oxígeno es completamente baja y presenta la enfermedad de la
pulmonía que sería su estado general. Además, el deterioro del intercambio de
gases se R/C cambios de la membrana alveolo capilar.
31

definitorias que se evidencian el problema? (datos objetivos y subjetivos)
El deterioro del intercambio de gases puede presentar diferentes características que

hace que la persona puede agravar su estado de salud, una de las características
es la baja saturación que el paciente pueda presentar, también se evidencia
problemas al respirar, y disnea, e hipoxemia, además se evidencia también que en
el área alveolar se puede producir diferentes cambios de grosor anormales, que
pueden dañar la membrana alveolar (6).
Nuestro paciente H.M.R., presenta una saturación de O2:86% y Frecuencia

respiratoria: 23 rpm, también presenta una Rx de tórax: en la cual hay presencia de
condensación en lóbulo inferior izquierdo y medio derecho, además el Paciente
refiere “ser consumidor de tabaquismo en la actualidad, 5 cigarrillos al día”, lo que
provocará ser una causa principal para sus problemas con la respiración.
32

problema?
Los factores del deterioro del intercambio de gases, es la obstrucción de la vía área
superior, a medida que el problema sigue avanzando se producen diferentes
factores vasculares, que pueden dar origen a la heterogeneidad, que se da en zonas
específicas del pulmón, todos estos factores producen la hipoxemia refractaria, que
es el aumento del deterioro del paso del oxígeno al organismo, pero principalmente
a los pulmones (6). El paciente H.M.R. presenta en su estado general neumonía, lo
que indica que esta enfermedad sería un gran factor asociado a este problema,
además el deterioro del intercambio de gases R/C cambios de la membrana alveolo
capilar del paciente.

Un deterioro de intercambio de gases no tratado a tiempo puede traer muchos

riesgos, puede traer consigo procesos patológicos, como la enfermedad de la
neumonía, y puede llegar también a obstruir las vías aéreas, que puede generar
enfermedades respiratorias, lo que ocasiona aprisionamiento de gases, y aumento
de espacio muerto, hasta inclusive puede llegar a problemas más graves como la
muerte de la persona (6).
33
DETERIORO DE LA AMBULACIÓN
El paciente presenta deterioro de la deambulación, por lo cual es un problema que

afecta de diferentes formas a su salud, ya sea física como mental, el deterioro de la
deambulación es determinado como la limitación del movimiento independiente, ya
que requiere de ayuda para realizar cualquier actividad física (7). El paciente con
iniciales H.R.M. se le dificulta cualquier actividad física que se presenta mayor
aumento de disnea a la movilización. Además, el deterioro de la ambulación se R/C
mala condición física.

definitorias queevidencian el problema? (datos objetivos y subjetivos)
Las características definitorias de esta situación son relacionadas con la intolerancia

para hacer cualquier tipo de actividad física, por lo cual afecta al sistema nervioso
central. El paciente con iniciales H.M.R. Tiene dificultad para caminar una requerida
distancia, ya que tiene disnea, la cual no le permite la movilización y también tiene
la enfermedad de la gota que empeora su situación (7).

problemas asociados (diagnóstico médico) que están ocasionando el problema?
Los factores que están asociados al deterioro de la ambulación, si bien sabemos

que este problema del paciente es causado porque presenta disnea, ya que al hacer
algún movimiento físico se le va a complicar respirar, por ello es que tiene limitación
a la movilización (7). El paciente H.M.R. presenta la gota, por lo cual es un factor
que también se le va a hacer dificultar el desplazamiento.

34
Los riesgos que se podrían presentar, son las lesiones ortopédicas, las lesiones
traumáticas, también causan de una manera negativa al paciente que no puede
movilizarse, podría sufrir problemas psicológicos, ya que afecta en ello mucho la
falta de socialización (7).
Déficit de autocuidado: baño
El paciente presenta problemas de perfección, de la habilidad de la persona para

hacer o realizar por sí mismo las actividades de baño e higiene, deterioro de la
suficiencia para su traslado y entorpecimiento para percibir la parte corporal (8). El
paciente con iniciales H.M.R. Presenta disnea, la enfermedad de la gota, lo cual no
le permite la movilización y hacer actividades físicas (8). Además, el déficit de
autocuidado: baño se R/C deterioro de la movilidad física.

definitorias queevidencian el problema?
Las características definitorias se relacionan con la incapacidad para realizar

diferentes actividades, con problemas de comunicación por la falta de socialización
(8). El paciente H.M.R. Presenta disnea, deterioro de la movilidad física, dificultar
para acceder al baño, dificultades para hacer el aseo personal.
35

problema?
Si bien sabemos que los adultos mayores presentan este problema de realizar
diferentes actividades, como el aseo personal, ya que su edad no les ayuda y
necesitan de ayuda para realizar las actividades, ya siempre presentan diferentes
enfermedades (8). El paciente H.M.R. presenta disnea que es el deterioro de la
movilidad física.
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la

Los riesgos que se podrían presentar sería la incapacidad al movilizarse, problemas

respiratorios continuos, problemas psicológicos por la falta de socialización (8). El
paciente H.M.R. Presenta gota y disnea, por lo cual se le es difícil caminar y hacer
actividad física.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
El paciente presenta deterioro de la movilidad física, lo que consideramos como un

gran problema que se define como la limitación del movimiento independiente, que
puede padecer las personas en cualquiera de sus extremidades, lo cual hace que
no realice sus actividades comunes de su vida diaria, en algunos casos este
problema puede presentar dolor agudo, inclusive grave (9). El
paciente de nuestro caso con iniciales H.M.R. presenta la enfermedad de la gota,lo
que causaría esta limitación al caminar o realizar actividades con normalidad.
Además, el deterioro de la movilidad física se R/C rigidez articular.
36

Las características definitorias de este problema se relacionan con las afecciones

del sistema nervioso central, o afecciones neurológicas, ya que estas están
encargadas de proporcionar los movimientos que realizamos, puesto que pueden
ser movimientos voluntarios o involuntarios (9). El señor H.M.R. presenta la gota, la
cual esta enfermedad hace que tenga problemas en sus movimientos que realiza,
además podemos observar que, en sus exámenes de bioquímica, presenta Urea:
52 mg/ dl. 6 o 24 mg/ dl, lo cual es un porcentaje demasiado alto en los valores
normales, además también presenta Disminución de la amplitud de movimientos.

problema?
Debemos de saber que cualquier persona puede sufrir del deterioro de la movilidad
física, pero está considerado que puede ser más común en las personas que
presentan, enfermedades tanto crónicas como agudas, por ello ese grupo de
personas corren mayor riesgo, uno de los factores relacionados con este problema,
es la falta de ejercicio que tiene la persona y esto incrementa aún más por la calidad
de vida saludable que pueda presentar, en algunos casos se ha evidenciado que
las lesiones ortopédicas puede ser un gran factor relacionado con esta condición
(9). El paciente H.M.R. presenta la gota, lo que sería un gran factor relacionado con
este problema, también presenta una gran rigidez articular, lo que hace que el
problema se agrave aún más.
37
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si

la respuesta humana no es tratada a tiempo?
Los riesgos que puede poseer la persona que sufre deterioro de la inmovilidad
física, son enfermedades graves que pueden inclusive llegar a la muerte, sin
embargo, lo más común es que las personas presenten, parálisis cerebral,
esclerosis múltiple, Parkinson, además muchos problemas mustia esqueléticos,
como la distrofia muscular (9).
HIPERTERMIA
La hipertermia es considerará cuando una persona tiene una temperatura corporal

elevada, se da cuando los mecanismos de la temperatura no funcionan
correctamente, la temperatura normal que debe poseer una persona es de 36.5–
37.5 °C (97.7–99.5 °F), cuando sobrepasa los valores de >37.5 o 38.3 °C (99.5 o
100.9 °F) se considera que la persona pueda tener hipertermia, el hipotálamo es el

centro donde que regula la temperatura de todo el organismo, dentro de ello también
regula la frecuencia cardiaca (10). En el caso del señor H.R.M. de 71 años de edad,
presenta una temperatura corporal elevada que sobrepasa los 37 grados, por ello
entra a urgencias para controlar su temperatura. Además, la hipertermia está R/C
sepsis (neumonía)
38

La hipertermia es considerada como una de las reacciones del sistema inmunitario,

por lo tanto, la hipertermia se relacionaba siempre como una infección que puede
presentar la persona, debemos de considerar que el hombre es un ser vivo
homeotermo que en condiciones fisiológicas normales mantiene una temperatura
corporal estable y dentro de unos límites muy estrechos, entre 36,6 +/- 0,38 °C, a
pesar de las amplias oscilaciones de la temperatura ambiental (10). El paciente
H.M.R. presenta hipertermia, ya que se establece que su temperatura axilar es de
38.5°, lo que significa que es una temperatura anormal para las personas.

problema?
La hipertermia puede relacionarse con varios factores que puede causar esta
terrible enfermedad, una de ellas son las infecciones por virus, ya que estos hacen
que tu temperatura se eleve rápidamente, también se evidencia que las
contracciones musculares intensas también pueden generar hipertermia, además la
insolación también puede ser un factor que pueda intervenir con la temperatura
corporal alta (10).
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la

La hipertermia si no es tratada a tiempo puede tener varias complicaciones, como
por ejemplo la persona podría sufrir, una afección que hace que las células del
organismo se desintegran, puede también puede producir insuficiencia renal, el
paciente también puede presentar problemas de coagulación y sangrado, y en
algunos casos graves puede llegar inclusive a la muerte de la persona, por ello un
diagnóstico temprano puede prevenir ciertas enfermedades (10).
39
1.6. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES

DIAGNÓSTICOS
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46
CAPÍTULO II. ETAPA DE DIAGNÓSTICO DE ENFEMERÍA
2.1. Formulación del Diagnóstico de Enfermería
Diagnóstico enfermero focalizado en el problema (real)

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2.2. Priorización de diagnóstico de enfermería
La enfermería es un campo de naturaleza prioritaria en el cuidado del paciente, se

puede definir como una actividad que requiere valor personal y profesional basado
en el autocuidado humano, en tanto su significado es el cuidado autónomo y
colaborativo al alcance de todas las personas entre las edades. género, religión,
grupo de individuos o comunidad (11).
La teoría de enfermería es una conceptualización de la teoría de enfermería y

aspectos actuales que describen los fenómenos que han surgido y existen en la
actualidad, divididos en metaparadigmas, filosofías, teorías de nivel medio y
modelos conceptuales (11). Entre estas teorías tenemos a la pionera Virginia
Henderson, quien nació en Kansas City en 1897 y falleció en marzo de 1996, cuyo
interés por la enfermería, como muchas teorías, la llevó a convertirse en docente
profesional a partir de 1922, comenzó a dictar cursos de enfermería en diversas
áreas escuelas (11).
La teoría de Virginia Henderson se establece como una teoría de la filosofía de

enfermería porque identifica recursos para lograr la independencia y satisfacción
del paciente utilizando 14 necesidades básicas para definir la meta de suficiencia
saludable; pero cuando estos recursos son reducidos surgen 3 dificultades entre
ellas: falta de poder, falta de voluntad y falta de conocimiento, por lo que es
necesario darles la debida atención durante todo el proceso de atención para
asegurar el mejor resultado para el paciente, la teoría de Virginia Henderson es
especialmente basado. al concepto de que la persona son las personas que
necesitan ayuda médica para cuidar su salud, el entorno es la familia o la sociedad,
y por tanto tienen la responsabilidad de cuidar, considerando así la salud como la
capacidad de funcionar de manera independiente (11). Esta teoría destaca 14
necesidades importantes como es el desarrollo de la enfermería y la relación
enfermera-paciente y destaca tres niveles de intervención a saber; por lo tanto, las
enfermeras suplentes necesitan ayuda y un socio, para que esto sea posible y el
51
conocimiento que ayuda a construir habilidades para crear buenos servicios de

acuerdo a sus capacidades. (12).
La teoría de Virginia Henderson contiene varios elementos de un metaparadigma

que son absolutamente esenciales para establecer adecuadamente el proceso de
enfermería (12).
• El ámbito de la salud es una parte fundamental del individuo para realizar ciertas
actividades de forma independiente sin la ayuda de las 14 necesidades básicas
(12).
• El entorno en el que los individuos determinan sus patrones de vida (12). Hay dos
definiciones de hombre:
• Es un ser biopsicosocial, porque el hombre tiene una estructura biológica.
• El paciente es un individuo biopsicosocial, lo que le ayudará a encontrar la

independencia, donde la familia y el paciente forman una unidad (12).
El cuidado de enfermería se define como la asistencia temporal que se brinda a una

persona con habilidades o destrezas que le dificultan satisfacer alguna de las 14
necesidades básicas (12)
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CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO

3.1. Plan de cuidado.
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CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
4.1. REGISTRO DE SOAPIE

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CAPITULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

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83
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86
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94
ANEXO 1: Revisión Del Marco Teórico
Neumonía
Es una enfermedad que afecta al

ámbito respiratorio, donde los
órganos que se daña son los
pulmones.
Síntomas Causas Tratamiento
Se controla mediante
Fiebre la ingesta de
diversos antibióticos
que su médico les
brinda según el nivel
Dolor en el pecho Bacterias Hongos
de gravedad que se
al respirar
les diagnóstica en
algunos casos se les
Desorientación receta la combinación
mental de la gentamicina,
Virus ampicilina y el
Escalofríos
Fatiga
95
SOBREPESO
Es una enfermedad que afecta

al ámbito respiratorio en el cual
daña principalmente a los
pulmones.
Se puede evitar
un tratamiento no
Presentan Genera el farmacológico y
cansancio aumento de Herencia tratar de llevar un
y dificultad diferentes familiar estilo de vida
para enfermedades saludable. En
realizar sus asociadas casos más
actividades como extremos adquirir
hipertensión Estilos de
cotidianas. lo farmacológico
arterial. vida
que estos tienen
que estar
medicados por un
Edad especialista
Aumento
de los
dolores
articulares,
habitualme
nte en el
área de las
caderas y
rodillas.
96
GOTA
Enfermedad producida por el

depósito de pequeños cristales de
ácido úrico en las articulaciones del
organismo
Causas Tratamiento
Síntomas
• Niveles altos
• Fiebre. de ácido úrico
en el • Se establece en
• Malestar organismo. fármacos
general. antiinflamatorios
• Ingestión de
alimentos
dañinos.
97
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Es la fuerza que ejerce la sangre

contra las paredes de las arterias
Visita del médico

para que se
Hemorragia Alteraciones realice un
s nasales visuales Consumo de tabaco
chequeo y pueda
recetar los
tratamientos
Consumo excesivo farmacológico
Un ritmo cardíaco de alcohol como no
acelerado o farmacológicos
irregular hacia el paciente.
Alimentación de
manera excesiva
98
ANEXO 2: Fichas Farmacológicas

99
100
101
102

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

Proceso de Atención de Enfermería en paciente con

- Ignacio Tarrillo Alondra Nicolle

El presente trabajo está dedicado principalmente a Dios, quien supo guiarnos en el

PALABRAS CLAVE: neumonía, diagnóstico, tabaco, disnea, Virginia Henderson,

KEY WORDS: pneumonia, diagnosis, tobacco, dyspnea, Virginia Henderson,

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA……………………..8

1.1. Valoración de cribado………………………………………………………….. 8

1.1.1. Valoración inicial ………………………………………………………..................8

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la situación

1.1. Análisis de datos………………………………………………………………....16

1.3. Agrupación u organización de la Información /Detectar un

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería……………………………………....44

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería…………………………………...….48

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO……………………….52

3.1. Plan de cuidado……………………………………………………………………..5

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN……………………………………………72

4.1. Registro de Soapie……………………………………………………………….72

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones……………………………...79

Dominio 1: Promoción de la salud………………………………………………...21

Dominio 3: Eliminación e intercambio…………………………………………….21

Dominio 4: Actividad/ Reposo……………………………………………………..21

Domino 11: Seguridad y protección………………………………………………21

En un proceso de atención, enfermería es un método científico de gran importancia

La valoración es el primer paso del proceso de enfermería, consiste en reunir y

El proceso de atención de enfermería está caracterizado por ser de naturaleza

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN DE CRIBADO O INICIAL

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

Patrón respiratorio Frialdad distal: SI ()

Inv COMUNICACIÓN Disartria ()

Cambio de vida familiar en los últimosaños:

PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N

Restricciones religiosas: SI () NO (x)

Solicita visita de su asesor espiritual: SI ()

 Omeprazol 20 mg V/O en desayuno

 Atorvastatina 40 mg V/O en cena.

 Lormetazepam 1 mg V/O antes de acostarse.

 Dexclorfeniramina 2mg V/O en desayuno, comida y cena.

RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Glucosa…………………………………… 89 mg/dl 99 mg/dl

Urea ………………………………………. 52 mg/dl 6 o 24 mg/

Creatinina ………………………………… 3.81 mg/dl 0.7 o 1.3 mg/dl

PCR ………………………………………. 31.96 mg/dl 0 a 6 mg/dl

Sodio ……………………………………… 137 mmol/l 135 o 145 mmol/l

Potasio ……………………………………. 4 mmol/l 3.5 o 5.0 mmol/l

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: redacción de la situación

Adulto mayor con iniciales H.R.M., de 71 años de edad, sexo masculino,

• Omeprazol 20 mg V/O en desayuno

• Atorvastatina 40 mg V/O en cena.

• Lormetazepam 1 mg V/O antes de acostarse.

• Dexclorfeniramina 2 mg V/O en desayuno, comida y cena.

A la revisión de la historia clínica se encuentran exámenes de laboratorio:

- PCR: 31.96 mg/dl

- Hemograma: sin alteraciones en las tres series.

- Rx de tórax: presencia de condensación en lóbulo inferior izquierdo y medio

1.2. ANÁLISIS DE DATOS

Es una enfermedad que afecta al ámbito respiratorio en el cual sus principales

Es un trastorno o enfermedad metabólica que se establece mediante una excesiva

Genera el aumento de diferentes enfermedades asociadas a esta condición como

• Estilos de vida: Implica lo que son la alimentación no saludable, una alimentación

• Edad: La obesidad aparece en cualquier edad, pero tiene un efecto negativo

Basándonos en el tratamiento, esta enfermedad se puede evitar mediante un