PROCESO DE ENFERMERIA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación.

Nombre : Sexo :femenino Etapa de vida :adulto mayor Edad cronológica :87 años Lugar de Nacimiento : Grado de instrucción :primaria Ocupación :ama de casa Estado civil :casada Número de hijos :9 hijos Religión : católica 1.2. Motivo de ingreso: paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de medicina del 6to b. 1.3. Antecedentes patológicos: Fractura de cadera 23/08/07 dx. de catarata bilateral hace dos años. La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida. Apetito: disminuido. Sueño: conservado. Heces: estreñida. Orina: aumentado de frecuencia Peso: ha bajado 2 kg Sed: aumentadas. 1.4. Diagnóstico médico: Problemas diagnósticos: -absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo .

-distopia de cúpula vaginal IV -fibrilación auricular controlada. -fractura de cadera. -escara en zona sacra de II grado. -neumonía intrahospitalaria. 1.5. Tratamiento médico: -pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs. -nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs. -scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250) -hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs. -captopril 2mg

2.

Recolección de datos. 2.1. Datos subjetivos: Paciente refiere: -“me duele mucho mi cadera izquierda”. -me falta el aire constantemente”. -“siento temor de mi estado de salud “. -“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).” -paciente refiere malestar general.

2.2.

Datos objetivos: -la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad. -presenta yeso en miembro inferior izquierdo. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. -paciente afebril. -con dificultad respiratoria. -falta curación de fístula. -paciente participa en su movilización. P.A:110/40 F.R:30x minuto F.C:70 X minuto Temperatura :37.4 C

2.3.

Documentos o medición.

Neuro: lotep. Acv: r. cabeza: cabello cano .R:20 x un min. F.C:70 X un min. limpio nariz: dificultad respiratoria Boca: dentadura incompleta.A: 110/40 F. elástica. Organización de datos por dominios: . Temperatura: 37. Miembros inferiores: Pies con uñas largas con yeso en miembro inferior izquierdo. presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. - piel: hidratada.3 Saturación de oxigeno: 95%-94% Escala de Glasgow:15 (Examen céfalo –caudal) Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda. complexacion disminuida murmullo vesical disminuido.(Exámenes de laboratorio) -hemoglobina: -hematocrito: -leucocitos: -linfocitos: -monocitos: -segmentados: Funciones vitales: P. en presencia de signos meníngeos.c arrítmicos. crepitantes en ACP + crujidos en base. .

10. “ tengo miedo de que se repita el 6. Clase 2 : Actividad / ejercicio. Clase 1 : Toma de conciencia de la salud. Paciente refiere “soy ama de casa” ROL/RELACIONES. “ no defeco hace tres dias” ACTIVIDAD/REPOSO. buena relación con la gente. terremoto” AUTOPERCEPCION. movimientos ondulantes. Clase 1 : Reposo / sueño. Realiza sus autocuidados. 11. 4. Clase 1 : Autoconcepto.3 y 4. Esta cumpliendo con su tratamiento. ELIMINACION. 2. Clase 2 : Sistema gastrointestinal. 3. 7. . 9. Paciente manifiesta ser católica SEGURIDAD / PROTECCION. Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias. No asiste a charlas educativas de salud. Clase 2 : Respuestas de afrontamiento. Deambula con dificultad por el dolor. Clase 2 : Manejo de la salud pone en práctica los conocimientos recibidos. Clase 2: Relaciones familiares. Dentadura incompleta. Orina frecuentemente. manifiesta . 5. PERCEPCION Y COGNICION. Clase 1 : Sistema urinario. NUTRICION. usa pañal. Clase 1. El paciente refiere “tengo temor por mi estado de salud” PRINCIPIOS VITALES. “He bajado de peso”. Ansioso por su estado de salud . 2 . Paciente refiere tener buenas amistades.1. Duerme normalmente. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. PROMOCION DE LA SALUD.

Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …infarto cerebral………………… Fecha: ………………. Clase 1: Confort físico. Persona de referencia ……hijo…………………. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ….………….87….……. Se le obseva con malestar general... ………… Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas( ) Camilla ( ) Peso: …………. Edad ……. Falta…//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: ………………….… FC: ……90 x min…….. Paciente refiere “tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina”. CONFORT. Hora ……….. Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: …………dolor en el brazo izquierdo . Estatura: ………. 13.Clase 1 : Infección 12. PA: ………110/70………. . estreñimiento. CRECIMIENTO Y DESRROLLO. ……………………………………………………………………………. T°: …… Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: ……………………….. Presenta zona de presion en zona sacra.……… Telf.………... Fecha de ingreso al servicio ……….

. Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (x ) Diaforesis ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secreción……. Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (x) Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( x ) Si ( ). Clase 2: Manejo de la Salud.. Estado de higiene: Corporal…………………buen estado…………………………………………. …… Estilo de alimentación …………………………………….………. Hogar………………………………… normal…………………………………. Clase 3: Absorción. Turgente ( x ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( ) Sed: aumentadas( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Color ……………… . ……………. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. cuida su salud: Si ( x ) No ( ) Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No ( ) Frecuencia: …………………………………………………... Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas (x ) Bastón ( ) Otros ( )no Movilidad de miembros: Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Comentarios adicionales ……………paciente postrada Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen …………………….….VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud.. sucia Clase 5: Hidratación Piel: Seca ( ).. Secreciones No ( ) Si ( x) Características normales… Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x ) Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………8-7….…. vesicales: frecuencia………muchas veces al dia Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocación………………. …………….. Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas Si (x ) No ( ) Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x ) Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( ) Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión. Colector ( ) Fecha de colocación………………./Frec. Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x ) Cant. Clase 2: Digestión./Frec. Cant. Dominio 3: Eliminación Clase 1: Sistema Urinario Habito. Ultima dosis ______________________ __________ ______________ ______________________ __________ ______________ Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad. Hábitos intestinales: Número de deposición por día ………………………………… Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad ………… Comentarios …………paciente no defeca hace tres dias………….…. Alimentación ( ) Drenaje (x ) Abdomen: Normal ( ).. Comentarios ………………………………………………. Distendido ( ) Doloroso (x ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( x ) Comentarios Adicionales: ……………………………………………… Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ). ……. Se despierta temprano ( x) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) Comentarios …………………………………………………... Comunidad……………………………………………………………. Comentarios: Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec.

Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados. Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. Clase 3: Reproducción.. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique……………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación…………………………………………………….…. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x ) Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( x ). Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: ……casada………………………………. Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (x ) Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x ) Disfaxia: Si ( ) No (x ). Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si (x ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x ) Especifique: ………………………………………. Si ( ) No ( x ). Profesión: …ama de casa. Temor: Si (x ) No ( ) Expresiones de duda.. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simpático. con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Música Si (x ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilación: Si ( ) No (x ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x ) Religión: ______catolica______ Práctica Si (x ) No ( ) confía en su líder espiritual Si (x ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección . Clase 3: Congruencias de las acciones. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Clase 2: Autoestima. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique………………. Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x ) Comentarios: …………………………….. Edema: Si ( ) No (x ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar ………………. Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ). Clase 2: Auscultación. Clase 2: Creencias. Clase 3: Sensación y Percepción.. Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ). Clase 2: relaciones familiares. Ansiedad Si (x ) No ( ). Apraxia Si ( ) No (x ). Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : …………………………………. Sobre su enfermedad? Comentarios: Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x ) Disartria: Si ( ) No ( x ).…… Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifique… esputo amarillento…………………. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x ) Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No (x ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje……………………………………………………………… ¿Qué conoce Ud.. Palabras …lentas………………. Respuesta post Traumática.. Cólera: Si ( ) No (x ). Dislexia Si ( ) No ( x ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: …………………………………………………………………………. Clase 2: Función sexual. Falta de iniciativa: Si ( ) No (x ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ). Apatía: Si ( ) No (x ).Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono……bajo……. Cambios en el EKG ……………………………………………………... Relaciones intrafamiliares:normal …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual.

Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( ) Zonas de presión: Si ( x ) No ( ). Clase 1: Confort físico.Clase 1: Infección. Ext.dolro en cadera y vagina Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( x ) No ( ). ( Sonidos incomprensibles ( No responde ( ( ) ) ) ) ) ) 6 5 4 3 2 1 R espuesta M otora O bedece ordenes Localiza el dolor Se retira Flexión anormal. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). Anormal No responde Dominio 12: Confort. Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Relación Sociales y familiar: ___normal_________________________ Comentarios: ________________________________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Clase 2: Desarrollo. crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Coordinación: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : ____sociable la paciente_____________ Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ). lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratación ( ) . Clase 3: Violencia. Leve ( ) moderada (x ). desnutrición global. Clase 2: Lesión física. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14 Apertura O cular ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 Espontánea A la voz Al dolor No responde ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R espuesta: verbal Orientado mantienen conversación ( Confuso ( Palabras inapropiadas. Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) Especificar Intensidad: ____aguda_____________________ Tiempo y frecuencia: _______todo el dia. Clase 2: Confort ambiental.

-presenta yeso en miembro izquierdo inferior. -paciente presenta dentadura incompleta. -presenta una fractura de cadera. o Moverse y mantener una postura adecuada. -paciente se encuentra postrada. . . o Evacuar los desechos corporales. -paciente se encuentra estreñida. -paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro músculo esquelético. proteger la piel y tener buena apariencia física. o Evitar peligros y no dañar a los demás..con una saturación de oxigeno de 96 %. se despierta temprano. -Paciente tiene disfagia.4 o Mantener higiene corporal. . o Dormir y descansar.Marco Teórico de Teoría de Virginia Henderson o Respirar normalmente -paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto. o Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales. -paciente tiene una temperatura de 37. -paciente usa pañal y esta con poliuria.paciente duerme de 7-8 horas. o Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). -paciente tiene tos con secreción. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. o Comer y beber de forma adecuada.

paciente se encuentra postrada. o Profesar su fe. -paciente presenta colostomia. o Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo. . . o Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas. -paciente siente temor . -paciente toma en cuenta lo aprendido. temores u opiniones. -paciente se encuentra lotep. a la salud y acudir a los centros de salud disponibles. -paciente colaboradora ..-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algún daño. debe estar en monitoreo para evitar infección. esta mejorando su estado emocional y físico. o Comunicarse con otros expresando sus emociones. sociable. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal. -paciente colabora en los ejercicios corporales según tolerancia. -paciente pone en practica las indicaciones recomendadas. -paciente manifiesta ansiedad. . necesidades. -paciente se encuentra tranquila durante la hospitalización. o Aprender. -paciente colabora en terapia física según tolerancia..paciente de religión católica.

gravedad y tratamiento. el del dolor agudo y el del dolor crónico . el tiempo de aparición. Algunos otros datos muy importantes son si el dolor se ha calmado con algún medicamento y que factores lo han agravado (la comida. para donde se va (irradiación) y con que otros signos y síntomas se acompaña para reconocer su naturaleza. la posición de acostado. etc. pues involucra al individuo como tal.4 DOMINIO/CL ASE Dominio 12 Confort Clase1 CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIONAD O Dolor Dolor  Paciente se Confort fisico encuentra con malestar general. Podemos decir también que el dolor físico se divide en dos grandes grupos.  Fractura cadera izquierda. de  Distopia de cúpula vaginal. El dolor es un síntoma y Codigo: este tipo de problema es muy importante que el paciente reconozca su localización.  falta curación de fístula.). Deterioro musculoesqu eletico Hay que resaltar que este síntoma es tan subjetivo que va más allá de la simple percepción del dolor.Confrontación con la literatura DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS  “tengo dolor”  temperatura 37.

CLASE 2  Abdomen Sistema poco gastrointestinal.CONFRONTACION DATOS DOMINIO/CLASE CON LA RELEVANTES O LITERATURA O SIGNIFICATIVOS BASE TEORICA  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación. se absorbe demasiada agua y las heces se endurecen y resecan. dieta insuficiente o hábitos defectuosos de defecación. . El estreñimiento se da por tensión emocional. causada por espasmos que retienen las heces en el recto. días. depresible  “me duele al pujar”. ESTREÑIMIENTO Es la defecación de heces duras con poco frecuencia.  Hipo actividad. PROBLEMA FACTOR RELACIONADO Estreñimiento Disminución de actividad e Código : ingesta 00011 deficiente de alimentos.  Paciente postrada en cama. por no satisfacer la urgencia del reflejo de defecación.

"sedienta de aire" o sentir que no está recibiendo suficiente aire o como si estuviera luchando por respirar. bronquitis aguda. tos convulsiva. La dificultad respiratoria tiene muchas causas potenciales y algunas de las más comunes son: •  Tos con expectoración amarillenta.DATOS DOMINIO/CLASE RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIO NADO  Dificultad respiratoria. enfisema. bronquitis .  Murmullo vesical disminuido  Complexaci on disminuida. DIFICULTAD PARA RESPIRAR La dificultad respiratoria se puede describir de varias maneras diferentes: la persona se puede sentir "falta de aliento". Deterioro del intercambio gaseoso Còdigo ( 00030) Cambios en la membra na capilar. casi siempre se trata de una emergencia médica (distinto a sentirse ligeramente sin aliento por la actividad normal como el ejercicio o por trepar una colina).  “me falta el aire”. DOMINIO 3 eliminacion CLASE 4 Sistema pulmonar. el colgajo que cierra la tráquea al tragar) Problemas de salud en curso como enfermedad cardíaca. con poca respiración. Si una persona está teniendo una dificultad respiratoria. • Enfermedad o infecciones súbitas como: neumonía. crup o epiglotitis (inflamación de la epiglotis.  Ruidos cardiacos arrítmicos. incapaz de respirar profundamente.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos Relevantes Dominio/Cl ase Deducción Problema Real Pote ncial Factor Relacionado Determinante Disminución de actividad e ingesta deficiente de alimentos. días. gastrointesti nal. Condiciona nte  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación. CLASE 2  Hipo Sistema actividad.  Abdomen poco depresible.  Refiere “tengo deseos pero no puedo”  “me duele al pujar” ESTREÑIMI ENTO Estreñimiento .

Dolor relacionado Aliviar el dolor del con deterioro paciente. frecuencia. músculo esquelético • • • • .  Distopia de cúpula vaginal Plan funcional de enfermería: Diagnóstico de Enfermería Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería • • valorar la intensidad del dolor ( 1-10) valorar y registrar los datos del dolor. Brindar comodidad confort al paciente. y tipo. Administrar analgésicos indicados.  Paciente se encuentra con malestar general. Evitar ruidos molestos en la habitación. Revalorar la escala del dolor (1-10) Evaluación Objetivo no logrado paciente continua con dolor. duración. “tengo dolor”  Falta curación fístula”  Fractura cadera izquierda Dominio 12 DOLOR Dolor de Confort de Clase 1 Confort de físico Deterioro neuromuscular.

Coordinar con nutrición para dar una dieta rica en residuos. Dar líquido 4-8 vasos diarios. Incrementar la actividad física según tolerancia y con ayuda. Objetivos de Enfermería Mantener un adecuado patrón de evacuación intestinal durante el tiempo de hospitalización. Balance hídrico de la paciente. Diagnóstico de Enfermería Estreñimiento r/c inmovilización física. Iniciar técnicas de relajación para Evaluación Objetivo no logrado paciente aun no evacua deposiciones. • • Intervención de Enfermería valorar la rutina diaria de defecación del paciente. • • • • • . Coordinar con el medico para colocar supositorio o enema.Plan de atención funcional.

Iniciar terapias de relajación para disminuir la tensión de la paciente. Objetivo logrado paciente esta tranquila no refiere temor. Enseñar ala paciente a notificar la eficacia de las intervenciones. la Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria. orientando y dando apoyo emocional y/o educativo. • • • • valorar el grado de ansiedad de la paciente. .favorecer defecación. Brindar comodidad y confort ala paciente. Disminuir la ansiedad de la paciente durante su hospitalización.

* brindar apoyo emocional. músculo esquelético. * valorar al paciente y ver causa que ocasionan la inmovilización del paciente. * brindar conserjería sobre su enfermedad y tratamiento. *brindarle confort y comodidad * brindarle conserjería sobre su tratamiento. Objetivo logrado *darle masajes corporales. intervenciones). ver causas que ocasiona el temor del paciente. Objetivo logrado paciente se siente mas cómoda y expresa ya no tener temor. paciente *mantener cómoda ala aun necesita paciente. *informar ala paciente sobre lo que se va a realizar (procedimientos. * valorar al paciente. * ayudar a que el paciente exprese sus sentimientos. * realizar ejercicios de extensión.Plan de atención funcional. *Movilizar ala paciente parcialmente cada dos horas. apoyo asistencial. Diagnóstico de Enfermería Temor relacionado con falta de familiaridad con la experiencia ambiental Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería Evaluación Evitar los temores de parte del paciente durante su hospitalización. * ayudarle a incorporarse y a caminar con ayuda. . Deterioro de la movilidad física Evitar mayor relacionado con deterioro de la deterioro movilidad física. abducción en miembros inferiores y superiores del paciente.

.Plan de atención didáctico.

es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infección. de Enfermería Evaluación *controlar la Hipertermia temperatura del paciente cada dos horas. Objetivos de Enfermería Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalizacion. lejos al *realizar medios físicos para bajar la temperatura. Aunque una fiebre sea para nosotros un signo de que se podría estar presentando una batalla en el cuerpo. *darle comodidad confort paciente. Es la elevación de *administrar antipiréticos según prescripción medica. la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos. mayor a temperatura los valores normal. *brindar elementos que tranquilicen al paciente. Además. anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones. *controlar funciones vitales. Objetivo logrado paciente se encuentra una la temperatura con corporal.Diagnóstico de Enfermería Hipertermia relacionado con proceso patologico. Muchas personas presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. La mayoría de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos prosperan mejor a 37° C. normales causado muchas veces por procesos infecciosos. dicha fiebre está luchando a favor de la persona y no en contra. El tratamiento de la hipertermia se realiza a través de . de ser un enemigo. y La fiebre no es una enfermedad y. de tal manera que elevar la temperatura unos cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. Intervención de Enfermería Fundamento Interv.

.

Este ritmo normal de respiración *iniciar proporciona al cuerpo fisioterapia el oxígeno necesario. los conductos nasales y respiratorios inflamados o tapados dificultan la respiración. *valorar las *determinar posibles funciones vitales. *identificar las *darle oxigeno ala posibles presencias paciente por de problemas en el cánula binasal.Plan de atención didáctico. . Esto sólo provoca una incomodidad temporal. *la toma de agua tibia ayudara ala paciente a fluidificar las secreciones que se encuentran pegadas *colocar al en el árbol bronquial. paciente. de Enfermería Evaluaci ón Objetivo no lograda paciente aun refiere dificultad para respirar. gaseoso. pero hay otros problemas que dificultan la respiración. respiratoria. Durante un resfriado. *darle agua tibia según tolerancia para fluidificar secreciones. Diagnóstico de Enfermería Patron respiratorio ineficaz relacionado con disnea Objetivos de Enfermería Mantener un buen intercambio gaseoso ala paciente durante el turno. pero sólo unos pocos minutos sin respirar ocasionan la muerte. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. alteraciones y evaluar el intercambio *medir la gaseoso de la saturación de paciente. paciente en una posición que * Una persona sana favoresca el respira ente 10 y 15 intercambio veces por minuto. oxigeno de la paciente.

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