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PROCESO DE ENFERMERIA

I. FASE DE VALORACION.
1. Elección Del Caso.
1.1. Datos de filiación.

Nombre :
Sexo :femenino
Etapa de vida :adulto mayor
Edad cronológica :87 años
Lugar de Nacimiento :
Grado de instrucción :primaria
Ocupación :ama de casa
Estado civil :casada
Número de hijos :9 hijos
Religión : católica
1.2. Motivo de ingreso:

paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el


23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por
dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de
alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se
le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio
de medicina del 6to b.
1.3. Antecedentes patológicos:

Fractura de cadera 23/08/07

dx. de catarata bilateral hace dos años.

La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida.

Apetito: disminuido.

Sueño: conservado.

Heces: estreñida.

Orina: aumentado de frecuencia

Peso: ha bajado 2 kg

Sed: aumentadas.
1.4. Diagnóstico médico:
Problemas diagnósticos:
-absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo .
-distopia de cúpula vaginal IV
-fibrilación auricular controlada.
-fractura de cadera.
-escara en zona sacra de II grado.
-neumonía intrahospitalaria.

1.5. Tratamiento médico:


-pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs.
-nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs.
-scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250)
-hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs.
-captopril 2mg

2. Recolección de datos.
2.1. Datos subjetivos:
Paciente refiere:
-“me duele mucho mi cadera izquierda”.
-me falta el aire constantemente”.
-“siento temor de mi estado de salud “.
-“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).”
-paciente refiere malestar general.

2.2. Datos objetivos:


-la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad.
-presenta yeso en miembro inferior izquierdo.
-paciente se encuentra en buen estado de higiene.
-paciente afebril.
-con dificultad respiratoria.
-falta curación de fístula.
-paciente participa en su movilización.
P.A:110/40
F.R:30x minuto
F.C:70 X minuto
Temperatura
:37.4 C

2.3. Documentos o medición.


(Exámenes de laboratorio)
-hemoglobina:
-hematocrito:
-leucocitos:
-linfocitos:
-monocitos:
-segmentados:

Funciones vitales:
P.A: 110/40
F.C:70 X un min.
F.R:20 x un min.
Temperatura: 37.3
Saturación de oxigeno: 95%-94%
Escala de Glasgow:15

(Examen céfalo –caudal)


Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda.
- piel: hidratada, elástica, presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. .
- cabeza: cabello cano , limpio
- nariz: dificultad respiratoria
- Boca: dentadura incompleta.
- Miembros inferiores: Pies con uñas largas con yeso en miembro inferior
izquierdo.
- Acv: r.c arrítmicos, complexacion disminuida murmullo vesical disminuido,
crepitantes en ACP + crujidos en base.
- Neuro: lotep, en presencia de signos meníngeos.

Organización de datos por dominios:


1. PROMOCION DE LA SALUD.
Clase 1 : Toma de conciencia de la salud.
No asiste a charlas educativas de salud.
Clase 2 : Manejo de la salud
pone en práctica los conocimientos recibidos.
Esta cumpliendo con su tratamiento.
2. NUTRICION.
“He bajado de peso”.
Dentadura incompleta.

3. ELIMINACION.
Clase 1 : Sistema urinario.
Orina frecuentemente.
usa pañal.
Clase 2 : Sistema gastrointestinal.
“ no defeco hace tres dias”
4. ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 1 : Reposo / sueño.
Duerme normalmente.
Clase 2 : Actividad / ejercicio.
Deambula con dificultad por el dolor, movimientos ondulantes.
Realiza sus autocuidados.

5. PERCEPCION Y COGNICION.
Clase 1, 2 ,3 y 4.
Ansioso por su estado de salud , manifiesta , “ tengo miedo de que se repita el
terremoto”
6. AUTOPERCEPCION.
Clase 1 : Autoconcepto.
Paciente refiere “soy ama de casa”
7. ROL/RELACIONES.
Clase 2: Relaciones familiares.
Paciente refiere tener buenas amistades, buena relación con la gente.
9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Clase 2 : Respuestas de afrontamiento.
El paciente refiere “tengo temor por mi estado de salud”
10. PRINCIPIOS VITALES.
Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias.
Paciente manifiesta ser católica
11. SEGURIDAD / PROTECCION.
Clase 1 : Infección
Presenta zona de presion en zona sacra.
12. CONFORT.
Clase 1: Confort físico.
Paciente refiere “tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina”.

13. CRECIMIENTO Y DESRROLLO.


Se le obseva con malestar general..

Falta…//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO


DATOS GENERALES
Nombre del paciente: ………………….………….. Edad …….87…..
Fecha de ingreso al servicio ……….……….. Hora ………. Persona de referencia ……hijo………………….………
Telf. …………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas( ) Camilla ( )
Peso: …………. Estatura: ……….…….. PA: ………110/70……….… FC: ……90 x min……. T°: ……
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: ……………………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …..
Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …infarto cerebral………………… Fecha: ……………….
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y síntomas: …………dolor en el brazo izquierdo , estreñimiento.
……………………………………………………………………………..
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Sistema Urinario
Clase 1: Toma de Conciencia Habito, vesicales: frecuencia………muchas veces
Ud. cuida su salud: Si ( x ) No al dia
( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No Polaquiurea ( x )
( ) Nicturia ( ) Hematuria ( )
Frecuencia: …………………………………………………. Pañal ( x ) Sonda ( ) Fecha de
Estilos de vida / Hábitos: colocación……………….
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x ) Comentarios
Cant./Frec. ……………. Cant./Frec. ……………. ………………………………………………..
Comentarios: Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Consumo de Medicamentos con o sin indicación: Hábitos intestinales: Número de deposición por día
¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. …………………………………
Ultima dosis Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
______________________ __________ ______________ Características…………………
______________________ __________ ______________ Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la …………
familia y comunidad.... Comentarios …………paciente no defeca hace tres
Estado de higiene: dias…………..
Corporal…………………buen
estado………………………………………….…..….. Clase 3: Sistema integumentario
Hogar………………………………… Sudoración: Normal (x )
normal………………………………….…. Diaforesis ( )
Comunidad……………………………………………………………. Clase 4: Sistema Pulmonar
…… Respiración: Oximetría de Pulso ( %)
Estilo de alimentación …………………………………….………. Disnea ( ) Polipnea ( )
…….. Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con
Clase 2: Manejo de la Salud. secreción……..
Esta en algún programa de atención integral Secreciones No ( ) Si ( x) Características normales…
Si ( ) No ( ) Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( )
Cumple con sus citas Si Roncantes (x )
(x ) No ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x )
Cumple con el régimen indicado Si ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
No ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Asiste a charlas educativas de salud Dominio 4: Actividad y Reposo
Si ( ) No ( x ) Clase 1: Reposo y Sueño
Pone en práctica los conocimientos recibidos Horas de sueño …………………8-7…. Se despierta
Si ( ) No ( ) temprano ( x)
Dominio 2: Nutrición Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; ( )
Clase 4: Metabolismo Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para
Cambio de peso durante los últimos 6 meses dormir ( )
Si (x ) No ( ) Comentarios …………………………………………………..
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Clase 2: Actividad y ejercicio
Rechazo (x) Capacidad de autocuidado
Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( ) 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de
Nauseas ( ) Pirosis ( ) otros ( )
SNG No ( x ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje (x ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente
Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso (x ) incapaz ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) ACTIVIDADES 0 1 2 3
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) Movilización en la cama
No ( x ) Deambula
Comentarios Adicionales: Ir al Baño / Bañarse
……………………………………………… Tomar Alimentos
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Vestirse
Prótesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( )
Comentarios: ………………………………………… Silla de Ruedas (x ) Bastón ( ) Otros ( )no
Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma Movilidad de miembros:
( ) Ictericia ( ). Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
sucia Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )
Clase 5: Hidratación Comentarios adicionales ……………paciente postrada
Piel: Seca ( ), Turgente ( x ) Edema ( ) Clase 3: Equilibrio de la Energía
Signo del pliegue ( ) Fiebre: Si ( x ) No ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x )
Sed: aumentadas( ) Disminuidas ( ) Constantes ( )
Comentarios: ………………………………………………………. Cambios Visuales: imagen ……………………. Color
………………
Dominio 3: Eliminación
Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Comentarios: ……………………………..
Protuberante ( ) Dominio 7: Rol / Relaciones
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares;
Denso ( ) Fluido ( ) Clase 3: Desempeño del rol
Sonido: Tono……bajo…….. Palabras …lentas……………….. Estado civil: ……casada……………………………….
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x ) Profesión: …ama de casa.
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de
Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia niños:
( ) Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Pulso periférico: Cansancia ( ) Otros ( )
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Composición familiar:
Comentario : ………………………………….. Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Cambios en el EKG Relación individual y de la familia frente a estos
…………………………………………………….. acontecimientos
Edema: Si ( ) No (x ) Localización Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( )
Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Inefectivo ( x )
Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cinotica ( ) Llenado Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
capilar ……………….. Especifique: …………………………………………………..
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Relaciones intrafamiliares:normal
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) ……………………………………
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ), Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje
Retracción intercostal Si ( ) No ( ) ( )
Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Dominio 8: Sexualidad
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase
No ( ) 3: Reproducción.
Problemas sexuales: Si ( ) No ( x )
Dominio 5: Percepción y Cognición Especifique………………………
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )
Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Ultima
Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x ) menstruación…………………………………………………….….
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Problemas mestruales: Si ( ) No ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x ) Especifique……………….……
Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifique…
Cinestésicas Si ( ) No (x ) esputo amarillento………………….
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( Psicológica ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) Usa algún medicamento: Si (x ) No ( )
táctiles ( ) Gustativas ( ) Especifique: …………………………………
Defectos del Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x )
lenguaje……………………………………………………………… Especifique: ………………………………………..
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Comentarios: Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas
Clase 5: Comunicación de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( Tristeza y negación a pérdida de familiares:
) No (x ) Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
Disartria: Si ( ) No ( x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Tiempo de fallecimiento ____________________
Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
No ( x ) Especifique: _____________ Fobias
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia ____________
Si ( ) No ( x ) Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) nervioso simpático; Normal ( )
Comentarios: Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( )
…………………………………………………………………………. Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( )
Dominio 6: Autopercepción Manchas ( ) Otros
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
imagen corporal Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez
Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( ) (x )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x ) Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( )
Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( )
Resentimiento: Si ( ) No ( x ); Cólera: Si ( ) No (x ); Dominio 10: Principios Vitales
Temor: Si (x ) No ( ) Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3:
Expresiones de duda; Si ( ) No ( x ); Apatía: Si ( ) No Congruencias de las acciones, con los valores y las
(x ); creencias
Ansiedad Si (x ) No ( ); Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Música Si (x )
Falta de iniciativa: Si ( ) No (x ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ); Acepta sus Literatura Si ( ) No ( x )
limitaciones: Si (x ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No (x )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x)
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ); Autoestima: Alta ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x )
Baja ( ) Religión: ______catolica______ Práctica Si (x ) No
Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( ) ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x ) confía en su líder espiritual Si (x ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x ) Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3:
Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutánea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No
( )
Zonas de presión: Si ( x ) No ( ); Catéteres: Periférico Si
( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar:
colostomia
Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14
Apertura O cular R espuesta: verbal R espuesta M otora
( ) 4 Espontánea ( ) 5 Orientado mantienen conversación( ) 6 O bedece ordenes
( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor
( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras inapropiadas. ( ) 4 Se retira
( ) 1 No responde ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 3 Flexión anormal.
( ) 1 No responde ( ) 2 Ext. Anormal
( ) 1 No responde

Dominio 12: Confort.


Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3:
Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( )
Especificar Intensidad: ____aguda_____________________
Tiempo y frecuencia: _______todo el dia,dolro en cadera y
vagina
Nauseas: Si ( ) No ( x )
Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )
Retraimiento: Si ( x ) No ( ),
Actividades recreativas: Si ( ) No ( x )
Relación Sociales y familiar:
___normal_________________________
Comentarios: ________________________________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relación con edad:
Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada (x ),
crónica reaguda ( )
Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( )
Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios :
_____________________
Coordinación: Si ( x ) No ( ) Comentarios :
_____________________
Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios :
____sociable la paciente_____________
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal:
Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratación ( )
Marco Teórico de Teoría de Virginia Henderson

o Respirar normalmente

-paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto..

- con una saturación de oxigeno de 96 %.

-paciente tiene tos con secreción.

o Comer y beber de forma adecuada.

-Paciente tiene disfagia.

-paciente presenta dentadura incompleta.

o Evacuar los desechos corporales.

-paciente se encuentra estreñida.

-paciente usa pañal y esta con poliuria.

o Moverse y mantener una postura adecuada.

-paciente se encuentra postrada.

-presenta una fractura de cadera.

-presenta yeso en miembro izquierdo inferior.

o Dormir y descansar.

- paciente duerme de 7-8 horas, se despierta temprano.

o Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).

-paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro


músculo esquelético.

o Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la


ropa y modificando las condiciones ambientales.

-paciente tiene una temperatura de 37.4

o Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena


apariencia física.

-paciente se encuentra en buen estado de higiene.

o Evitar peligros y no dañar a los demás.


-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algún daño.

-paciente presenta colostomia, debe estar en monitoreo para evitar


infección.

o Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades,


temores u opiniones.

-paciente se encuentra lotep.

-paciente manifiesta ansiedad.

-paciente colaboradora , sociable.

-paciente siente temor .

o Profesar su fe.

- paciente de religión católica.

o Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo.

-paciente pone en practica las indicaciones recomendadas.

-paciente colabora en los ejercicios corporales según tolerancia..

o Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas.

- paciente se encuentra postrada.

-paciente colabora en terapia física según tolerancia..

o Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al


desarrollo normal, a la salud y acudir a los centros de salud
disponibles.

-paciente se encuentra tranquila durante la hospitalización, esta mejorando


su estado emocional y físico.

-paciente toma en cuenta lo aprendido.


Confrontación con la literatura

CONFRONTACION
DATOS FACTOR
DOMINIO/CL CON LA LITERATURA PROBLEMA
RELEVANTES O RELACIONAD
ASE O BASE TEORICA
SIGNIFICATIVOS O

 “tengo dolor” Dominio 12 Dolor Dolor Deterioro


Confort musculoesqu
 temperatura El dolor es un síntoma y Codigo:
37.4 eletico
Clase1 este tipo de problema es
muy importante que el
 Paciente se Confort fisico
paciente reconozca su
encuentra con
localización, el tiempo de
malestar
aparición, para donde se
general.
va (irradiación) y con que
 falta curación otros signos y síntomas
de fístula. se acompaña para
reconocer su naturaleza,
 Fractura de gravedad y tratamiento.
cadera Algunos otros datos muy
izquierda. importantes son si el
 Distopia de dolor se ha calmado con
cúpula vaginal. algún medicamento y
que factores lo han
agravado (la comida, la
posición de acostado,
etc.).

Hay que resaltar que


este síntoma es tan
subjetivo que va más allá
de la simple percepción
del dolor, pues involucra
al individuo como tal.

Podemos decir también


que el dolor físico se
divide en dos grandes
grupos, el del dolor
agudo y el del dolor
crónico
CONFRONTACION
DATOS FACTOR
DOMINIO/CLASE CON LA PROBLEMA RELACIONADO
RELEVANTES O
LITERATURA O
SIGNIFICATIVOS
BASE TEORICA

 No defeca DOMINIO 3 ESTREÑIMIENTO Estreñimiento Disminución


desde hace 3 Eliminación. de actividad e
Es la defecación de Código :
días. ingesta
heces duras con 00011
CLASE 2 deficiente de
 Abdomen poco frecuencia,
Sistema alimentos.
poco causada por
depresible gastrointestinal. espasmos que
retienen las heces
 “me duele en el recto, por no
al pujar”. satisfacer la
 Hipo urgencia del reflejo
actividad. de defecación, se
absorbe demasiada
 Paciente agua y las heces se
postrada en endurecen y
cama. resecan.
El estreñimiento se
da por tensión
emocional, dieta
insuficiente o
hábitos
defectuosos de
defecación.
CONFRONTACION FACTOR
DATOS DOMINIO/CLASE CON LA LITERATURA PROBLEMA RELACIO
RELEVANTES O
O BASE TEORICA NADO
SIGNIFICATIVOS

 Dificultad DOMINIO 3 DIFICULTAD PARA Deterioro del Cambios


respiratoria. eliminacion RESPIRAR intercambio en la
 Tos con gaseoso membra
CLASE 4 La dificultad respiratoria na
expectoración Còdigo
amarillenta. Sistema pulmonar. se puede describir de capilar.
varias maneras ( 00030)
 Murmullo diferentes: la persona
vesical
se puede sentir "falta de
disminuido
aliento", con poca
 Complexaci respiración, incapaz de
on disminuida. respirar profundamente,
 Ruidos "sedienta de aire" o
cardiacos sentir que no está
arrítmicos. recibiendo suficiente
aire o como si estuviera
 “me falta el luchando por respirar.
aire”.
Si una persona está
teniendo una dificultad
respiratoria, casi
siempre se trata de una
emergencia médica
(distinto a sentirse
ligeramente sin aliento
por la actividad normal
como el ejercicio o por
trepar una colina).

La dificultad respiratoria
tiene muchas causas
potenciales y algunas
de las más comunes
son:

• Enfermedad o
infecciones
súbitas como:
neumonía,
bronquitis aguda,
tos convulsiva,
crup o epiglotitis
(inflamación de la
epiglotis, el
colgajo que
cierra la tráquea
al tragar)
• Problemas de
salud en curso
como
enfermedad
cardíaca,
enfisema,
bronquitis
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Problema Factor Relacionado


Datos Dominio/Cl Deducción
Relevantes ase
Real Pote Determinante Condiciona
ncial nte
 No defeca DOMINIO 3 ESTREÑIMI Estreñimiento Disminución de
desde hace 3 Eliminación. ENTO actividad e
días. ingesta
CLASE 2 deficiente de
 Hipo Sistema alimentos.
actividad. gastrointesti
nal.

 Abdomen
poco
depresible.
 Refiere
“tengo deseos
pero no
puedo”
 “me duele
al pujar”
 “tengo dolor” Dominio 12 DOLOR Dolor Deterioro
neuromuscular.
 Falta de Confort
curación de Clase 1
fístula”
Confort
 Fractura de físico
cadera
izquierda
 Paciente se
encuentra con
malestar
general.
 Distopia de
cúpula vaginal

Plan funcional de enfermería:

Diagnóstico de Objetivos de Intervención de Evaluación


Enfermería Enfermería Enfermería

Dolor relacionado Aliviar el dolor del • valorar la Objetivo no


con deterioro paciente. intensidad del
músculo dolor ( 1-10) logrado
esquelético • valorar y registrar paciente
los datos del continua con
dolor, frecuencia, dolor.
duración, y tipo.
• Administrar
analgésicos
indicados.
• Brindar
comodidad
confort al
paciente.
• Evitar ruidos
molestos en la
habitación.
• Revalorar la
escala del dolor
(1-10)
Plan de atención funcional.

Diagnóstico Objetivos de Intervención de Evaluación


de Enfermería Enfermería
Enfermería

Estreñimiento Mantener un • valorar la rutina diaria Objetivo no


r/c adecuado patrón de de defecación del logrado
inmovilización evacuación intestinal paciente. paciente aun
física. durante el tiempo de • Incrementar la no evacua
hospitalización. actividad física según deposiciones.
tolerancia y con
ayuda.
• Dar líquido 4-8 vasos
diarios.
• Coordinar con
nutrición para dar una
dieta rica en residuos.
• Coordinar con el
medico para colocar
supositorio o enema.
• Balance hídrico de la
paciente.
• Iniciar técnicas de
relajación para
favorecer la
defecación.

Ansiedad Disminuir la ansiedad • valorar el grado de Objetivo


relacionada de la paciente ansiedad de la logrado
con estancia durante su paciente. paciente esta
hospitalaria. hospitalización. • Brindar comodidad y tranquila no
confort ala paciente, refiere temor.
orientando y dando
apoyo emocional y/o
educativo.
• Iniciar terapias de
relajación para
disminuir la tensión de
la paciente.
• Enseñar ala paciente
a notificar la eficacia
de las intervenciones.
Plan de atención funcional.

Diagnóstico Objetivos de Intervención de Evaluación


de Enfermería Enfermería
Enfermería

Temor Evitar los *brindarle confort y Objetivo


relacionado con temores de comodidad logrado
falta de parte del * brindarle conserjería
paciente se
familiaridad con paciente sobre su tratamiento.
la experiencia durante su *informar ala paciente siente mas
ambiental hospitalización. sobre lo que se va a cómoda y
realizar (procedimientos, expresa ya
intervenciones). no tener
* valorar al paciente, ver temor.
causas que ocasiona el
temor del paciente.
* brindar conserjería sobre
su enfermedad y
tratamiento.
* brindar apoyo emocional.
* ayudar a que el paciente
exprese sus sentimientos.

Objetivo
Deterioro de la *Movilizar ala paciente
movilidad física Evitar mayor cada dos horas. parcialmente
relacionado con deterioro de la logrado
deterioro movilidad física. *darle masajes corporales. paciente
músculo *mantener cómoda ala aun necesita
esquelético. paciente. apoyo
asistencial.
* realizar ejercicios de
extensión, abducción en
miembros inferiores y
superiores del paciente.

* ayudarle a incorporarse y
a caminar con ayuda.

* valorar al paciente y ver


causa que ocasionan la
inmovilización del paciente.
Plan de atención didáctico.
Diagnóstico Objetivos Intervención de Fundamento
de de Enfermería Interv. de Evaluación
Enfermería Enfermería Enfermería

Hipertermia Disminuir la *controlar la Hipertermia Objetivo


relacionado temperatura temperatura del logrado
con proceso corporal durante paciente cada paciente se
patologico. la hospitalizacion. dos horas. Es la elevación de encuentra
la temperatura con una
*administrar corporal, mayor a temperatura
antipiréticos los valores normal.
según normales causado
prescripción muchas veces por
medica. procesos
infecciosos.
*darle
comodidad y La fiebre no es una
enfermedad y, lejos
confort al
de ser un enemigo,
paciente. es una parte
importante de las
*realizar medios defensas del cuerpo
físicos para contra la infección.
bajar la Muchas personas
temperatura. presentan fiebre
alta con
*brindar enfermedades
elementos que virales menores.
tranquilicen al Aunque una fiebre
sea para nosotros
paciente.
un signo de que se
podría estar
*controlar presentando una
funciones batalla en el cuerpo,
vitales. dicha fiebre está
luchando a favor de
la persona y no en
contra.

La mayoría de las
bacterias y virus
que causan las
infecciones en los
humanos prosperan
mejor a 37° C, de
tal manera que
elevar la
temperatura unos
cuantos grados
puede darle al
cuerpo el margen
de victoria. Además,
la fiebre activa al
sistema inmunitario
del cuerpo para
fabricar más
glóbulos blancos,
anticuerpos y otros
agentes que luchan
contra las
infecciones.

El tratamiento de la
hipertermia se
realiza a través de
Plan de atención didáctico.

Diagnóstico Objetivos Intervención Fundamento


de de de Interv. de Evaluaci
Enfermería Enfermería Enfermería Enfermería ón

Patron Mantener un *valorar las *determinar posibles


funciones vitales. alteraciones y evaluar
Objetivo
respiratorio buen
el intercambio no
ineficaz intercambio
gaseoso ala *medir la gaseoso de la lograda
relacionado saturación de paciente.
con disnea paciente paciente
oxigeno de la
durante el paciente. aun
turno. *identificar las refiere
*darle oxigeno ala posibles presencias dificultad
paciente por de problemas en el para
cánula binasal. paciente.
respirar.
*darle agua tibia *la toma de agua tibia
según tolerancia ayudara ala paciente
para fluidificar
a fluidificar las
secreciones. secreciones que se
encuentran pegadas
*colocar al en el árbol bronquial.
paciente en una
posición que * Una persona sana
favoresca el respira ente 10 y 15
intercambio veces por minuto.
gaseoso. Este ritmo normal de
respiración
*iniciar proporciona al cuerpo
fisioterapia el oxígeno necesario,
respiratoria. pero sólo unos pocos
minutos sin respirar
ocasionan la muerte.
Durante un resfriado,
los conductos nasales
y respiratorios
inflamados o tapados
dificultan la
respiración. Esto sólo
provoca una
incomodidad
temporal, pero hay
otros problemas que
dificultan la
respiración.