PROCESO DE ENFERMERIA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación.

Nombre : Sexo :femenino Etapa de vida :adulto mayor Edad cronológica :87 años Lugar de Nacimiento : Grado de instrucción :primaria Ocupación :ama de casa Estado civil :casada Número de hijos :9 hijos Religión : católica 1.2. Motivo de ingreso: paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de medicina del 6to b. 1.3. Antecedentes patológicos: Fractura de cadera 23/08/07 dx. de catarata bilateral hace dos años. La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida. Apetito: disminuido. Sueño: conservado. Heces: estreñida. Orina: aumentado de frecuencia Peso: ha bajado 2 kg Sed: aumentadas. 1.4. Diagnóstico médico: Problemas diagnósticos: -absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo .

-distopia de cúpula vaginal IV -fibrilación auricular controlada. -fractura de cadera. -escara en zona sacra de II grado. -neumonía intrahospitalaria. 1.5. Tratamiento médico: -pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs. -nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs. -scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250) -hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs. -captopril 2mg

2.

Recolección de datos. 2.1. Datos subjetivos: Paciente refiere: -“me duele mucho mi cadera izquierda”. -me falta el aire constantemente”. -“siento temor de mi estado de salud “. -“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).” -paciente refiere malestar general.

2.2.

Datos objetivos: -la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad. -presenta yeso en miembro inferior izquierdo. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. -paciente afebril. -con dificultad respiratoria. -falta curación de fístula. -paciente participa en su movilización. P.A:110/40 F.R:30x minuto F.C:70 X minuto Temperatura :37.4 C

2.3.

Documentos o medición.

presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. Temperatura: 37.c arrítmicos. elástica. complexacion disminuida murmullo vesical disminuido. - piel: hidratada.C:70 X un min. limpio nariz: dificultad respiratoria Boca: dentadura incompleta. Acv: r. F. crepitantes en ACP + crujidos en base. en presencia de signos meníngeos. Neuro: lotep. cabeza: cabello cano . Organización de datos por dominios: . .A: 110/40 F.(Exámenes de laboratorio) -hemoglobina: -hematocrito: -leucocitos: -linfocitos: -monocitos: -segmentados: Funciones vitales: P.3 Saturación de oxigeno: 95%-94% Escala de Glasgow:15 (Examen céfalo –caudal) Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda. Miembros inferiores: Pies con uñas largas con yeso en miembro inferior izquierdo.R:20 x un min.

9. Dentadura incompleta. “ no defeco hace tres dias” ACTIVIDAD/REPOSO. Paciente manifiesta ser católica SEGURIDAD / PROTECCION. PROMOCION DE LA SALUD. Ansioso por su estado de salud . Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias. 10. Paciente refiere “soy ama de casa” ROL/RELACIONES. manifiesta . “ tengo miedo de que se repita el 6. Realiza sus autocuidados. 7.3 y 4. Clase 2: Relaciones familiares. 11. movimientos ondulantes. Clase 1 : Autoconcepto. NUTRICION. usa pañal. 4. Clase 1 : Toma de conciencia de la salud. ELIMINACION. Clase 2 : Respuestas de afrontamiento. Deambula con dificultad por el dolor. Clase 1 : Reposo / sueño. terremoto” AUTOPERCEPCION. Clase 2 : Manejo de la salud pone en práctica los conocimientos recibidos. Paciente refiere tener buenas amistades. PERCEPCION Y COGNICION. 5. Clase 2 : Actividad / ejercicio. Clase 1. El paciente refiere “tengo temor por mi estado de salud” PRINCIPIOS VITALES. buena relación con la gente. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. . 3. Esta cumpliendo con su tratamiento. 2. Clase 1 : Sistema urinario. 2 . “He bajado de peso”.1. No asiste a charlas educativas de salud. Clase 2 : Sistema gastrointestinal. Orina frecuentemente. Duerme normalmente.

. 13. Falta…//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: …………………. Clase 1: Confort físico. Se le obseva con malestar general.…….. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …. estreñimiento.Clase 1 : Infección 12. PA: ………110/70………. CONFORT..……….……… Telf. Fecha de ingreso al servicio ……….… FC: ……90 x min……. T°: …… Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: ………………………. ……………………………………………………………………………..87…. Edad …….. Paciente refiere “tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina”. Estatura: ………. Presenta zona de presion en zona sacra. Hora ………. ………… Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas( ) Camilla ( ) Peso: ………….. Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …infarto cerebral………………… Fecha: ………………. . CRECIMIENTO Y DESRROLLO.…………. Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: …………dolor en el brazo izquierdo .. Persona de referencia ……hijo………………….

………./Frec. Hogar………………………………… normal…………………………………..…. Dominio 3: Eliminación Clase 1: Sistema Urinario Habito. Se despierta temprano ( x) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) Comentarios ………………………………………………….…. Hábitos intestinales: Número de deposición por día ………………………………… Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad ………… Comentarios …………paciente no defeca hace tres dias………….... Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas Si (x ) No ( ) Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x ) Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( ) Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión. ……………./Frec. ……………. ……. Color ……………… . Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (x ) Diaforesis ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secreción……. Turgente ( x ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( ) Sed: aumentadas( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Comentarios: Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec.. sucia Clase 5: Hidratación Piel: Seca ( ). Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x ) Cant. Distendido ( ) Doloroso (x ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( x ) Comentarios Adicionales: ……………………………………………… Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).. vesicales: frecuencia………muchas veces al dia Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocación………………. Alimentación ( ) Drenaje (x ) Abdomen: Normal ( ).. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas (x ) Bastón ( ) Otros ( )no Movilidad de miembros: Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Comentarios adicionales ……………paciente postrada Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen ……………………..VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. Comunidad……………………………………………………………. Secreciones No ( ) Si ( x) Características normales… Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x ) Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………8-7….….. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Clase 3: Absorción. Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (x) Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( x ) Si ( ). …… Estilo de alimentación ……………………………………. Estado de higiene: Corporal…………………buen estado…………………………………………. Comentarios ………………………………………………. Clase 2: Manejo de la Salud. Cant. Colector ( ) Fecha de colocación………………. Ultima dosis ______________________ __________ ______________ ______________________ __________ ______________ Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.. cuida su salud: Si ( x ) No ( ) Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No ( ) Frecuencia: …………………………………………………. Clase 2: Digestión.

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1.. Clase 2: Autoestima. Relaciones intrafamiliares:normal …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. Temor: Si (x ) No ( ) Expresiones de duda. Falta de iniciativa: Si ( ) No (x ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ). Profesión: …ama de casa... Clase 2: relaciones familiares. Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x ) Comentarios: ……………………………. Cólera: Si ( ) No (x ). Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ).. con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Música Si (x ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilación: Si ( ) No (x ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x ) Religión: ______catolica______ Práctica Si (x ) No ( ) confía en su líder espiritual Si (x ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección . Si ( ) No ( x ). Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si (x ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x ) Especifique: ………………………………………. Cambios en el EKG ……………………………………………………. Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x ) Disfaxia: Si ( ) No (x ). Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (x ) Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores.. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique………………. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique……………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación……………………………………………………. Clase 3: Sensación y Percepción. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x ) Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( x ). Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : …………………………………. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados. Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. Apatía: Si ( ) No (x ). Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: ……casada……………………………….…. Clase 2: Función sexual. Ansiedad Si (x ) No ( ). Clase 2: Creencias. Clase 3: Reproducción. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x ) Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No (x ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje……………………………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? Comentarios: Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x ) Disartria: Si ( ) No ( x ).Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono……bajo…….…… Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifique… esputo amarillento…………………. Edema: Si ( ) No (x ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar ………………. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Apraxia Si ( ) No (x ). Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Palabras …lentas……………….. Clase 2: Auscultación. Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ). Respuesta post Traumática. Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Dislexia Si ( ) No ( x ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: ………………………………………………………………………….. Clase 3: Congruencias de las acciones. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simpático..

Clase 1: Confort físico. Anormal No responde Dominio 12: Confort. desnutrición global. lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratación ( ) .Clase 1: Infección. ( Sonidos incomprensibles ( No responde ( ( ) ) ) ) ) ) 6 5 4 3 2 1 R espuesta M otora O bedece ordenes Localiza el dolor Se retira Flexión anormal. Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( ) Zonas de presión: Si ( x ) No ( ). Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). Ext. Clase 2: Confort ambiental. Clase 2: Lesión física. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14 Apertura O cular ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 Espontánea A la voz Al dolor No responde ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R espuesta: verbal Orientado mantienen conversación ( Confuso ( Palabras inapropiadas. Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Relación Sociales y familiar: ___normal_________________________ Comentarios: ________________________________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Leve ( ) moderada (x ). crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Coordinación: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : ____sociable la paciente_____________ Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ). Clase 2: Desarrollo. Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) Especificar Intensidad: ____aguda_____________________ Tiempo y frecuencia: _______todo el dia. Clase 3: Violencia.dolro en cadera y vagina Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( x ) No ( ).

-paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro músculo esquelético.con una saturación de oxigeno de 96 %.Marco Teórico de Teoría de Virginia Henderson o Respirar normalmente -paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto. se despierta temprano. .. -presenta una fractura de cadera. -Paciente tiene disfagia. o Dormir y descansar.4 o Mantener higiene corporal. -presenta yeso en miembro izquierdo inferior. o Evitar peligros y no dañar a los demás. .paciente duerme de 7-8 horas. -paciente tiene tos con secreción. o Moverse y mantener una postura adecuada. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. -paciente se encuentra postrada. o Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales. . o Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). -paciente se encuentra estreñida. o Comer y beber de forma adecuada. -paciente presenta dentadura incompleta. -paciente usa pañal y esta con poliuria. o Evacuar los desechos corporales. proteger la piel y tener buena apariencia física. -paciente tiene una temperatura de 37.

o Profesar su fe. o Comunicarse con otros expresando sus emociones. esta mejorando su estado emocional y físico. -paciente colabora en los ejercicios corporales según tolerancia. -paciente colabora en terapia física según tolerancia. -paciente pone en practica las indicaciones recomendadas.paciente se encuentra postrada.-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algún daño. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal. . -paciente manifiesta ansiedad. -paciente se encuentra tranquila durante la hospitalización. -paciente presenta colostomia. . -paciente siente temor . o Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo. -paciente toma en cuenta lo aprendido. necesidades.. . o Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas. sociable. debe estar en monitoreo para evitar infección.. -paciente colaboradora .paciente de religión católica. -paciente se encuentra lotep. a la salud y acudir a los centros de salud disponibles. temores u opiniones. o Aprender.

la posición de acostado. el tiempo de aparición.4 DOMINIO/CL ASE Dominio 12 Confort Clase1 CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIONAD O Dolor Dolor  Paciente se Confort fisico encuentra con malestar general. el del dolor agudo y el del dolor crónico . El dolor es un síntoma y Codigo: este tipo de problema es muy importante que el paciente reconozca su localización. gravedad y tratamiento.Confrontación con la literatura DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS  “tengo dolor”  temperatura 37. para donde se va (irradiación) y con que otros signos y síntomas se acompaña para reconocer su naturaleza. Algunos otros datos muy importantes son si el dolor se ha calmado con algún medicamento y que factores lo han agravado (la comida. pues involucra al individuo como tal.  falta curación de fístula. etc. de  Distopia de cúpula vaginal.). Deterioro musculoesqu eletico Hay que resaltar que este síntoma es tan subjetivo que va más allá de la simple percepción del dolor. Podemos decir también que el dolor físico se divide en dos grandes grupos.  Fractura cadera izquierda.

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO Estreñimiento Disminución de actividad e Código : ingesta 00011 deficiente de alimentos. por no satisfacer la urgencia del reflejo de defecación.  Paciente postrada en cama. CLASE 2  Abdomen Sistema poco gastrointestinal. . ESTREÑIMIENTO Es la defecación de heces duras con poco frecuencia. días. se absorbe demasiada agua y las heces se endurecen y resecan.  Hipo actividad.CONFRONTACION DATOS DOMINIO/CLASE CON LA RELEVANTES O LITERATURA O SIGNIFICATIVOS BASE TEORICA  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación. depresible  “me duele al pujar”. El estreñimiento se da por tensión emocional. dieta insuficiente o hábitos defectuosos de defecación. causada por espasmos que retienen las heces en el recto.

casi siempre se trata de una emergencia médica (distinto a sentirse ligeramente sin aliento por la actividad normal como el ejercicio o por trepar una colina). incapaz de respirar profundamente. el colgajo que cierra la tráquea al tragar) Problemas de salud en curso como enfermedad cardíaca. Si una persona está teniendo una dificultad respiratoria. bronquitis . enfisema. La dificultad respiratoria tiene muchas causas potenciales y algunas de las más comunes son: •  Tos con expectoración amarillenta. tos convulsiva.  Ruidos cardiacos arrítmicos. crup o epiglotitis (inflamación de la epiglotis. con poca respiración. DOMINIO 3 eliminacion CLASE 4 Sistema pulmonar. Deterioro del intercambio gaseoso Còdigo ( 00030) Cambios en la membra na capilar. bronquitis aguda. • Enfermedad o infecciones súbitas como: neumonía.  “me falta el aire”.DATOS DOMINIO/CLASE RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIO NADO  Dificultad respiratoria. "sedienta de aire" o sentir que no está recibiendo suficiente aire o como si estuviera luchando por respirar. DIFICULTAD PARA RESPIRAR La dificultad respiratoria se puede describir de varias maneras diferentes: la persona se puede sentir "falta de aliento".  Murmullo vesical disminuido  Complexaci on disminuida.

Condiciona nte  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación. gastrointesti nal. CLASE 2  Hipo Sistema actividad.  Abdomen poco depresible. días.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos Relevantes Dominio/Cl ase Deducción Problema Real Pote ncial Factor Relacionado Determinante Disminución de actividad e ingesta deficiente de alimentos.  Refiere “tengo deseos pero no puedo”  “me duele al pujar” ESTREÑIMI ENTO Estreñimiento .

duración. Administrar analgésicos indicados.  Distopia de cúpula vaginal Plan funcional de enfermería: Diagnóstico de Enfermería Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería • • valorar la intensidad del dolor ( 1-10) valorar y registrar los datos del dolor. frecuencia. Brindar comodidad confort al paciente. Dolor relacionado Aliviar el dolor del con deterioro paciente. Evitar ruidos molestos en la habitación. Revalorar la escala del dolor (1-10) Evaluación Objetivo no logrado paciente continua con dolor. músculo esquelético • • • • . “tengo dolor”  Falta curación fístula”  Fractura cadera izquierda Dominio 12 DOLOR Dolor de Confort de Clase 1 Confort de físico Deterioro neuromuscular.  Paciente se encuentra con malestar general. y tipo.

Coordinar con el medico para colocar supositorio o enema. • • Intervención de Enfermería valorar la rutina diaria de defecación del paciente. • • • • • . Dar líquido 4-8 vasos diarios. Balance hídrico de la paciente. Incrementar la actividad física según tolerancia y con ayuda. Objetivos de Enfermería Mantener un adecuado patrón de evacuación intestinal durante el tiempo de hospitalización. Iniciar técnicas de relajación para Evaluación Objetivo no logrado paciente aun no evacua deposiciones.Plan de atención funcional. Diagnóstico de Enfermería Estreñimiento r/c inmovilización física. Coordinar con nutrición para dar una dieta rica en residuos.

orientando y dando apoyo emocional y/o educativo. Iniciar terapias de relajación para disminuir la tensión de la paciente. la Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria. Objetivo logrado paciente esta tranquila no refiere temor. . • • • • valorar el grado de ansiedad de la paciente. Disminuir la ansiedad de la paciente durante su hospitalización. Enseñar ala paciente a notificar la eficacia de las intervenciones. Brindar comodidad y confort ala paciente.favorecer defecación.

* brindar apoyo emocional. *informar ala paciente sobre lo que se va a realizar (procedimientos. * brindar conserjería sobre su enfermedad y tratamiento. músculo esquelético. abducción en miembros inferiores y superiores del paciente. intervenciones). * valorar al paciente. * valorar al paciente y ver causa que ocasionan la inmovilización del paciente. paciente *mantener cómoda ala aun necesita paciente.Plan de atención funcional. * ayudar a que el paciente exprese sus sentimientos. Objetivo logrado paciente se siente mas cómoda y expresa ya no tener temor. *brindarle confort y comodidad * brindarle conserjería sobre su tratamiento. Diagnóstico de Enfermería Temor relacionado con falta de familiaridad con la experiencia ambiental Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería Evaluación Evitar los temores de parte del paciente durante su hospitalización. Deterioro de la movilidad física Evitar mayor relacionado con deterioro de la deterioro movilidad física. apoyo asistencial. *Movilizar ala paciente parcialmente cada dos horas. * realizar ejercicios de extensión. . ver causas que ocasiona el temor del paciente. * ayudarle a incorporarse y a caminar con ayuda. Objetivo logrado *darle masajes corporales.

Plan de atención didáctico. .

Muchas personas presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. *brindar elementos que tranquilicen al paciente. *darle comodidad confort paciente. anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones. mayor a temperatura los valores normal.Diagnóstico de Enfermería Hipertermia relacionado con proceso patologico. Es la elevación de *administrar antipiréticos según prescripción medica. Objetivo logrado paciente se encuentra una la temperatura con corporal. lejos al *realizar medios físicos para bajar la temperatura. La mayoría de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos prosperan mejor a 37° C. y La fiebre no es una enfermedad y. la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos. dicha fiebre está luchando a favor de la persona y no en contra. El tratamiento de la hipertermia se realiza a través de . es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infección. de tal manera que elevar la temperatura unos cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. de ser un enemigo. normales causado muchas veces por procesos infecciosos. de Enfermería Evaluación *controlar la Hipertermia temperatura del paciente cada dos horas. Objetivos de Enfermería Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalizacion. Aunque una fiebre sea para nosotros un signo de que se podría estar presentando una batalla en el cuerpo. Además. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. *controlar funciones vitales.

.

Plan de atención didáctico. Esto sólo provoca una incomodidad temporal. los conductos nasales y respiratorios inflamados o tapados dificultan la respiración. *darle agua tibia según tolerancia para fluidificar secreciones. pero sólo unos pocos minutos sin respirar ocasionan la muerte. paciente en una posición que * Una persona sana favoresca el respira ente 10 y 15 intercambio veces por minuto. gaseoso. *la toma de agua tibia ayudara ala paciente a fluidificar las secreciones que se encuentran pegadas *colocar al en el árbol bronquial. *valorar las *determinar posibles funciones vitales. . oxigeno de la paciente. respiratoria. paciente. *identificar las *darle oxigeno ala posibles presencias paciente por de problemas en el cánula binasal. de Enfermería Evaluaci ón Objetivo no lograda paciente aun refiere dificultad para respirar. Diagnóstico de Enfermería Patron respiratorio ineficaz relacionado con disnea Objetivos de Enfermería Mantener un buen intercambio gaseoso ala paciente durante el turno. Durante un resfriado. Este ritmo normal de respiración *iniciar proporciona al cuerpo fisioterapia el oxígeno necesario. alteraciones y evaluar el intercambio *medir la gaseoso de la saturación de paciente. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. pero hay otros problemas que dificultan la respiración.

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