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Examen Cefalo Caudal

Examen Cefalo Caudal

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PROCESO DE ENFERMERIA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación.

Nombre : Sexo :femenino Etapa de vida :adulto mayor Edad cronológica :87 años Lugar de Nacimiento : Grado de instrucción :primaria Ocupación :ama de casa Estado civil :casada Número de hijos :9 hijos Religión : católica 1.2. Motivo de ingreso: paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de medicina del 6to b. 1.3. Antecedentes patológicos: Fractura de cadera 23/08/07 dx. de catarata bilateral hace dos años. La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida. Apetito: disminuido. Sueño: conservado. Heces: estreñida. Orina: aumentado de frecuencia Peso: ha bajado 2 kg Sed: aumentadas. 1.4. Diagnóstico médico: Problemas diagnósticos: -absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo .

-distopia de cúpula vaginal IV -fibrilación auricular controlada. -fractura de cadera. -escara en zona sacra de II grado. -neumonía intrahospitalaria. 1.5. Tratamiento médico: -pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs. -nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs. -scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250) -hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs. -captopril 2mg

2.

Recolección de datos. 2.1. Datos subjetivos: Paciente refiere: -“me duele mucho mi cadera izquierda”. -me falta el aire constantemente”. -“siento temor de mi estado de salud “. -“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).” -paciente refiere malestar general.

2.2.

Datos objetivos: -la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad. -presenta yeso en miembro inferior izquierdo. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. -paciente afebril. -con dificultad respiratoria. -falta curación de fístula. -paciente participa en su movilización. P.A:110/40 F.R:30x minuto F.C:70 X minuto Temperatura :37.4 C

2.3.

Documentos o medición.

Neuro: lotep.C:70 X un min. presenta edema +/+++ en inferior izquierdo.A: 110/40 F. Acv: r. limpio nariz: dificultad respiratoria Boca: dentadura incompleta. F. . en presencia de signos meníngeos. Temperatura: 37.R:20 x un min. Miembros inferiores: Pies con uñas largas con yeso en miembro inferior izquierdo.c arrítmicos. Organización de datos por dominios: . crepitantes en ACP + crujidos en base. cabeza: cabello cano . - piel: hidratada.(Exámenes de laboratorio) -hemoglobina: -hematocrito: -leucocitos: -linfocitos: -monocitos: -segmentados: Funciones vitales: P. complexacion disminuida murmullo vesical disminuido.3 Saturación de oxigeno: 95%-94% Escala de Glasgow:15 (Examen céfalo –caudal) Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda. elástica.

2 . Clase 2 : Actividad / ejercicio. Paciente manifiesta ser católica SEGURIDAD / PROTECCION. manifiesta . 3.1. 11. Clase 1 : Toma de conciencia de la salud. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. buena relación con la gente. 2. Dentadura incompleta. “He bajado de peso”. 7. PERCEPCION Y COGNICION. Clase 2 : Manejo de la salud pone en práctica los conocimientos recibidos. 4. Paciente refiere “soy ama de casa” ROL/RELACIONES. Ansioso por su estado de salud . Realiza sus autocuidados. El paciente refiere “tengo temor por mi estado de salud” PRINCIPIOS VITALES. terremoto” AUTOPERCEPCION. usa pañal. Clase 2: Relaciones familiares. Esta cumpliendo con su tratamiento. Clase 1 : Sistema urinario. Deambula con dificultad por el dolor. Orina frecuentemente. Clase 1 : Reposo / sueño.3 y 4. “ no defeco hace tres dias” ACTIVIDAD/REPOSO. 10. Clase 1 : Autoconcepto. Clase 2 : Respuestas de afrontamiento. 5. NUTRICION. . Duerme normalmente. “ tengo miedo de que se repita el 6. PROMOCION DE LA SALUD. Clase 2 : Sistema gastrointestinal. movimientos ondulantes. ELIMINACION. Paciente refiere tener buenas amistades. No asiste a charlas educativas de salud. Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias. Clase 1. 9.

Se le obseva con malestar general. CONFORT. Paciente refiere “tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina”. Clase 1: Confort físico. Edad ……. Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: …………dolor en el brazo izquierdo . CRECIMIENTO Y DESRROLLO. Estatura: ………..…………. Hora ………. ………… Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas( ) Camilla ( ) Peso: ………….. estreñimiento...87….Clase 1 : Infección 12.……… Telf.. T°: …… Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: ………………………. 13.… FC: ……90 x min……. Persona de referencia ……hijo…………………. Falta…//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: ………………….. . ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …. Presenta zona de presion en zona sacra. ……………………………………………………………………………. Fecha de ingreso al servicio ………. Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …infarto cerebral………………… Fecha: ……………….…….……….. PA: ………110/70……….

Comentarios ………………………………………………. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas (x ) Bastón ( ) Otros ( )no Movilidad de miembros: Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Comentarios adicionales ……………paciente postrada Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen ……………………. Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x ) Cant. Clase 3: Absorción. Colector ( ) Fecha de colocación……………….VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud./Frec. Secreciones No ( ) Si ( x) Características normales… Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x ) Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………8-7…. Ultima dosis ______________________ __________ ______________ ______________________ __________ ______________ Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.…. vesicales: frecuencia………muchas veces al dia Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocación………………. Color ……………… . Distendido ( ) Doloroso (x ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( x ) Comentarios Adicionales: ……………………………………………… Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).. Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (x ) Diaforesis ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secreción……. Estado de higiene: Corporal…………………buen estado…………………………………………. ……………... Se despierta temprano ( x) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) Comentarios …………………………………………………. Cant. Clase 2: Digestión. …………….. cuida su salud: Si ( x ) No ( ) Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No ( ) Frecuencia: ………………………………………………….... Alimentación ( ) Drenaje (x ) Abdomen: Normal ( ). Dominio 3: Eliminación Clase 1: Sistema Urinario Habito..…. Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (x) Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( x ) Si ( )..…./Frec. Comentarios: Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec.. Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas Si (x ) No ( ) Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x ) Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( ) Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión. …… Estilo de alimentación ……………………………………. ……. Clase 2: Sistema Gastrointestinal.………. Hogar………………………………… normal…………………………………. Turgente ( x ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( ) Sed: aumentadas( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Clase 2: Manejo de la Salud. sucia Clase 5: Hidratación Piel: Seca ( ). Hábitos intestinales: Número de deposición por día ………………………………… Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad ………… Comentarios …………paciente no defeca hace tres dias…………. Comunidad…………………………………………………………….

Clase 2: Auscultación. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique……………….…. Cólera: Si ( ) No (x ).. Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x ) Comentarios: ……………………………. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x ) Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No (x ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje……………………………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados.. Clase 2: Autoestima. Dislexia Si ( ) No ( x ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: …………………………………………………………………………. Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (x ) Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Relaciones intrafamiliares:normal …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual.. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique……………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación……………………………………………………. Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: ……casada………………………………. Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. Profesión: …ama de casa.. Falta de iniciativa: Si ( ) No (x ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ). Palabras …lentas……………….…… Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifique… esputo amarillento…………………. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Música Si (x ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilación: Si ( ) No (x ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x ) Religión: ______catolica______ Práctica Si (x ) No ( ) confía en su líder espiritual Si (x ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección .. Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x ) Disfaxia: Si ( ) No (x ). Clase 2: Creencias. Clase 3: Sensación y Percepción. Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ). Clase 2: Función sexual. Sobre su enfermedad? Comentarios: Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x ) Disartria: Si ( ) No ( x ).. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : ………………………………….. Si ( ) No ( x ). Apraxia Si ( ) No (x ). Temor: Si (x ) No ( ) Expresiones de duda. Edema: Si ( ) No (x ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar ……………….Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono……bajo……. Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Cambios en el EKG ……………………………………………………. Clase 2: relaciones familiares. Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Respuesta post Traumática. Clase 3: Reproducción. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x ) Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( x ). Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ). Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simpático. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si (x ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x ) Especifique: ………………………………………. Ansiedad Si (x ) No ( ).. Apatía: Si ( ) No (x ). Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Clase 3: Congruencias de las acciones.

lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratación ( ) . Clase 2: Desarrollo. Clase 1: Confort físico. desnutrición global. Clase 2: Lesión física. Ext. crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Coordinación: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : ____sociable la paciente_____________ Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ). Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) Especificar Intensidad: ____aguda_____________________ Tiempo y frecuencia: _______todo el dia.Clase 1: Infección. ( Sonidos incomprensibles ( No responde ( ( ) ) ) ) ) ) 6 5 4 3 2 1 R espuesta M otora O bedece ordenes Localiza el dolor Se retira Flexión anormal. Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( ) Zonas de presión: Si ( x ) No ( ). Leve ( ) moderada (x ). Clase 3: Violencia. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Relación Sociales y familiar: ___normal_________________________ Comentarios: ________________________________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Anormal No responde Dominio 12: Confort. Clase 2: Confort ambiental. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14 Apertura O cular ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 Espontánea A la voz Al dolor No responde ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R espuesta: verbal Orientado mantienen conversación ( Confuso ( Palabras inapropiadas.dolro en cadera y vagina Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( x ) No ( ).

-paciente se encuentra en buen estado de higiene. . -paciente usa pañal y esta con poliuria. -paciente se encuentra estreñida. . -presenta una fractura de cadera. o Evacuar los desechos corporales. o Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). -paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro músculo esquelético. . o Dormir y descansar. o Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales.. proteger la piel y tener buena apariencia física. -paciente se encuentra postrada. o Evitar peligros y no dañar a los demás. -paciente presenta dentadura incompleta.paciente duerme de 7-8 horas. -presenta yeso en miembro izquierdo inferior.Marco Teórico de Teoría de Virginia Henderson o Respirar normalmente -paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto. -paciente tiene una temperatura de 37. -Paciente tiene disfagia. o Moverse y mantener una postura adecuada. o Comer y beber de forma adecuada.con una saturación de oxigeno de 96 %. se despierta temprano.4 o Mantener higiene corporal. -paciente tiene tos con secreción.

. necesidades.paciente se encuentra postrada.-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algún daño. . -paciente colaboradora . -paciente manifiesta ansiedad. -paciente colabora en los ejercicios corporales según tolerancia. . a la salud y acudir a los centros de salud disponibles. -paciente se encuentra lotep. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal. -paciente toma en cuenta lo aprendido.. -paciente pone en practica las indicaciones recomendadas. . sociable. -paciente se encuentra tranquila durante la hospitalización. -paciente siente temor . o Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo. -paciente presenta colostomia. o Aprender. o Profesar su fe.paciente de religión católica. temores u opiniones. esta mejorando su estado emocional y físico. -paciente colabora en terapia física según tolerancia. debe estar en monitoreo para evitar infección. o Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas. o Comunicarse con otros expresando sus emociones.

Algunos otros datos muy importantes son si el dolor se ha calmado con algún medicamento y que factores lo han agravado (la comida. para donde se va (irradiación) y con que otros signos y síntomas se acompaña para reconocer su naturaleza. el del dolor agudo y el del dolor crónico .  falta curación de fístula. Podemos decir también que el dolor físico se divide en dos grandes grupos. etc. el tiempo de aparición. El dolor es un síntoma y Codigo: este tipo de problema es muy importante que el paciente reconozca su localización.Confrontación con la literatura DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS  “tengo dolor”  temperatura 37. Deterioro musculoesqu eletico Hay que resaltar que este síntoma es tan subjetivo que va más allá de la simple percepción del dolor.4 DOMINIO/CL ASE Dominio 12 Confort Clase1 CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIONAD O Dolor Dolor  Paciente se Confort fisico encuentra con malestar general. pues involucra al individuo como tal.  Fractura cadera izquierda. gravedad y tratamiento.). de  Distopia de cúpula vaginal. la posición de acostado.

CLASE 2  Abdomen Sistema poco gastrointestinal. días. PROBLEMA FACTOR RELACIONADO Estreñimiento Disminución de actividad e Código : ingesta 00011 deficiente de alimentos. dieta insuficiente o hábitos defectuosos de defecación.  Hipo actividad. se absorbe demasiada agua y las heces se endurecen y resecan.  Paciente postrada en cama. causada por espasmos que retienen las heces en el recto.CONFRONTACION DATOS DOMINIO/CLASE CON LA RELEVANTES O LITERATURA O SIGNIFICATIVOS BASE TEORICA  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación. El estreñimiento se da por tensión emocional. . ESTREÑIMIENTO Es la defecación de heces duras con poco frecuencia. por no satisfacer la urgencia del reflejo de defecación. depresible  “me duele al pujar”.

Deterioro del intercambio gaseoso Còdigo ( 00030) Cambios en la membra na capilar. bronquitis aguda. bronquitis . DOMINIO 3 eliminacion CLASE 4 Sistema pulmonar.  Murmullo vesical disminuido  Complexaci on disminuida. tos convulsiva.  Ruidos cardiacos arrítmicos. casi siempre se trata de una emergencia médica (distinto a sentirse ligeramente sin aliento por la actividad normal como el ejercicio o por trepar una colina). Si una persona está teniendo una dificultad respiratoria. DIFICULTAD PARA RESPIRAR La dificultad respiratoria se puede describir de varias maneras diferentes: la persona se puede sentir "falta de aliento". el colgajo que cierra la tráquea al tragar) Problemas de salud en curso como enfermedad cardíaca. con poca respiración. enfisema. • Enfermedad o infecciones súbitas como: neumonía. "sedienta de aire" o sentir que no está recibiendo suficiente aire o como si estuviera luchando por respirar. La dificultad respiratoria tiene muchas causas potenciales y algunas de las más comunes son: •  Tos con expectoración amarillenta.  “me falta el aire”. crup o epiglotitis (inflamación de la epiglotis. incapaz de respirar profundamente.DATOS DOMINIO/CLASE RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIO NADO  Dificultad respiratoria.

gastrointesti nal.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos Relevantes Dominio/Cl ase Deducción Problema Real Pote ncial Factor Relacionado Determinante Disminución de actividad e ingesta deficiente de alimentos.  Abdomen poco depresible. CLASE 2  Hipo Sistema actividad. Condiciona nte  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación.  Refiere “tengo deseos pero no puedo”  “me duele al pujar” ESTREÑIMI ENTO Estreñimiento . días.

Revalorar la escala del dolor (1-10) Evaluación Objetivo no logrado paciente continua con dolor. Administrar analgésicos indicados. Evitar ruidos molestos en la habitación.  Distopia de cúpula vaginal Plan funcional de enfermería: Diagnóstico de Enfermería Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería • • valorar la intensidad del dolor ( 1-10) valorar y registrar los datos del dolor. y tipo. duración.  Paciente se encuentra con malestar general. Dolor relacionado Aliviar el dolor del con deterioro paciente. Brindar comodidad confort al paciente. frecuencia. “tengo dolor”  Falta curación fístula”  Fractura cadera izquierda Dominio 12 DOLOR Dolor de Confort de Clase 1 Confort de físico Deterioro neuromuscular. músculo esquelético • • • • .

Iniciar técnicas de relajación para Evaluación Objetivo no logrado paciente aun no evacua deposiciones.Plan de atención funcional. Coordinar con nutrición para dar una dieta rica en residuos. Coordinar con el medico para colocar supositorio o enema. Diagnóstico de Enfermería Estreñimiento r/c inmovilización física. Dar líquido 4-8 vasos diarios. Balance hídrico de la paciente. Incrementar la actividad física según tolerancia y con ayuda. • • Intervención de Enfermería valorar la rutina diaria de defecación del paciente. • • • • • . Objetivos de Enfermería Mantener un adecuado patrón de evacuación intestinal durante el tiempo de hospitalización.

Iniciar terapias de relajación para disminuir la tensión de la paciente. orientando y dando apoyo emocional y/o educativo. Enseñar ala paciente a notificar la eficacia de las intervenciones. • • • • valorar el grado de ansiedad de la paciente. Objetivo logrado paciente esta tranquila no refiere temor.favorecer defecación. Disminuir la ansiedad de la paciente durante su hospitalización. . la Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria. Brindar comodidad y confort ala paciente.

* brindar apoyo emocional. paciente *mantener cómoda ala aun necesita paciente. * ayudar a que el paciente exprese sus sentimientos. *Movilizar ala paciente parcialmente cada dos horas.Plan de atención funcional. *informar ala paciente sobre lo que se va a realizar (procedimientos. abducción en miembros inferiores y superiores del paciente. * realizar ejercicios de extensión. Objetivo logrado *darle masajes corporales. * brindar conserjería sobre su enfermedad y tratamiento. *brindarle confort y comodidad * brindarle conserjería sobre su tratamiento. Diagnóstico de Enfermería Temor relacionado con falta de familiaridad con la experiencia ambiental Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería Evaluación Evitar los temores de parte del paciente durante su hospitalización. Deterioro de la movilidad física Evitar mayor relacionado con deterioro de la deterioro movilidad física. * valorar al paciente. intervenciones). * ayudarle a incorporarse y a caminar con ayuda. apoyo asistencial. . músculo esquelético. Objetivo logrado paciente se siente mas cómoda y expresa ya no tener temor. ver causas que ocasiona el temor del paciente. * valorar al paciente y ver causa que ocasionan la inmovilización del paciente.

Plan de atención didáctico. .

de Enfermería Evaluación *controlar la Hipertermia temperatura del paciente cada dos horas. dicha fiebre está luchando a favor de la persona y no en contra. mayor a temperatura los valores normal. El tratamiento de la hipertermia se realiza a través de . Muchas personas presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos.Diagnóstico de Enfermería Hipertermia relacionado con proceso patologico. de ser un enemigo. Es la elevación de *administrar antipiréticos según prescripción medica. La mayoría de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos prosperan mejor a 37° C. *controlar funciones vitales. Objetivos de Enfermería Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalizacion. anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones. normales causado muchas veces por procesos infecciosos. de tal manera que elevar la temperatura unos cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. *brindar elementos que tranquilicen al paciente. Además. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. Aunque una fiebre sea para nosotros un signo de que se podría estar presentando una batalla en el cuerpo. es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infección. Objetivo logrado paciente se encuentra una la temperatura con corporal. lejos al *realizar medios físicos para bajar la temperatura. *darle comodidad confort paciente. y La fiebre no es una enfermedad y.

.

*valorar las *determinar posibles funciones vitales. gaseoso. oxigeno de la paciente. *identificar las *darle oxigeno ala posibles presencias paciente por de problemas en el cánula binasal. alteraciones y evaluar el intercambio *medir la gaseoso de la saturación de paciente. . pero sólo unos pocos minutos sin respirar ocasionan la muerte. Este ritmo normal de respiración *iniciar proporciona al cuerpo fisioterapia el oxígeno necesario. *darle agua tibia según tolerancia para fluidificar secreciones. *la toma de agua tibia ayudara ala paciente a fluidificar las secreciones que se encuentran pegadas *colocar al en el árbol bronquial. de Enfermería Evaluaci ón Objetivo no lograda paciente aun refiere dificultad para respirar.Plan de atención didáctico. los conductos nasales y respiratorios inflamados o tapados dificultan la respiración. Durante un resfriado. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. respiratoria. Diagnóstico de Enfermería Patron respiratorio ineficaz relacionado con disnea Objetivos de Enfermería Mantener un buen intercambio gaseoso ala paciente durante el turno. paciente. paciente en una posición que * Una persona sana favoresca el respira ente 10 y 15 intercambio veces por minuto. Esto sólo provoca una incomodidad temporal. pero hay otros problemas que dificultan la respiración.

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