PROCESO DE ENFERMERIA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación.

Nombre : Sexo :femenino Etapa de vida :adulto mayor Edad cronológica :87 años Lugar de Nacimiento : Grado de instrucción :primaria Ocupación :ama de casa Estado civil :casada Número de hijos :9 hijos Religión : católica 1.2. Motivo de ingreso: paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de medicina del 6to b. 1.3. Antecedentes patológicos: Fractura de cadera 23/08/07 dx. de catarata bilateral hace dos años. La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida. Apetito: disminuido. Sueño: conservado. Heces: estreñida. Orina: aumentado de frecuencia Peso: ha bajado 2 kg Sed: aumentadas. 1.4. Diagnóstico médico: Problemas diagnósticos: -absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo .

-distopia de cúpula vaginal IV -fibrilación auricular controlada. -fractura de cadera. -escara en zona sacra de II grado. -neumonía intrahospitalaria. 1.5. Tratamiento médico: -pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs. -nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs. -scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250) -hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs. -captopril 2mg

2.

Recolección de datos. 2.1. Datos subjetivos: Paciente refiere: -“me duele mucho mi cadera izquierda”. -me falta el aire constantemente”. -“siento temor de mi estado de salud “. -“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).” -paciente refiere malestar general.

2.2.

Datos objetivos: -la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad. -presenta yeso en miembro inferior izquierdo. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. -paciente afebril. -con dificultad respiratoria. -falta curación de fístula. -paciente participa en su movilización. P.A:110/40 F.R:30x minuto F.C:70 X minuto Temperatura :37.4 C

2.3.

Documentos o medición.

R:20 x un min. Miembros inferiores: Pies con uñas largas con yeso en miembro inferior izquierdo. Organización de datos por dominios: .c arrítmicos. presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. Temperatura: 37. . en presencia de signos meníngeos. - piel: hidratada.3 Saturación de oxigeno: 95%-94% Escala de Glasgow:15 (Examen céfalo –caudal) Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda. elástica. crepitantes en ACP + crujidos en base. F.C:70 X un min. complexacion disminuida murmullo vesical disminuido. cabeza: cabello cano . Acv: r. Neuro: lotep.(Exámenes de laboratorio) -hemoglobina: -hematocrito: -leucocitos: -linfocitos: -monocitos: -segmentados: Funciones vitales: P.A: 110/40 F. limpio nariz: dificultad respiratoria Boca: dentadura incompleta.

Clase 2 : Sistema gastrointestinal. Duerme normalmente. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. “ no defeco hace tres dias” ACTIVIDAD/REPOSO. Deambula con dificultad por el dolor. 11. Orina frecuentemente. ELIMINACION. 7. “ tengo miedo de que se repita el 6. 2 . Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias. 3. Clase 2: Relaciones familiares. 4. PERCEPCION Y COGNICION. El paciente refiere “tengo temor por mi estado de salud” PRINCIPIOS VITALES. usa pañal.3 y 4. No asiste a charlas educativas de salud. PROMOCION DE LA SALUD. Paciente refiere “soy ama de casa” ROL/RELACIONES. buena relación con la gente. Clase 1 : Toma de conciencia de la salud. Ansioso por su estado de salud . movimientos ondulantes.1. Paciente manifiesta ser católica SEGURIDAD / PROTECCION. Esta cumpliendo con su tratamiento. terremoto” AUTOPERCEPCION. Dentadura incompleta. Clase 2 : Respuestas de afrontamiento. NUTRICION. Clase 2 : Manejo de la salud pone en práctica los conocimientos recibidos. Clase 2 : Actividad / ejercicio. Paciente refiere tener buenas amistades. . Clase 1. Clase 1 : Reposo / sueño. Realiza sus autocuidados. 10. Clase 1 : Sistema urinario. “He bajado de peso”. 2. Clase 1 : Autoconcepto. 5. 9. manifiesta .

estreñimiento. Persona de referencia ……hijo………………….… FC: ……90 x min……. Estatura: ………..………….. . Hora ………. ……………………………………………………………………………. T°: …… Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: ………………………. 13..……… Telf. Paciente refiere “tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina”.…….. ………… Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas( ) Camilla ( ) Peso: …………. CONFORT. Presenta zona de presion en zona sacra. Clase 1: Confort físico.………. Fecha de ingreso al servicio ………. Se le obseva con malestar general.87…. CRECIMIENTO Y DESRROLLO. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ….. PA: ………110/70……….Clase 1 : Infección 12. Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …infarto cerebral………………… Fecha: ……………….. Falta…//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: ………………….. Edad ……. Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: …………dolor en el brazo izquierdo .

Ultima dosis ______________________ __________ ______________ ______________________ __________ ______________ Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud.……….. cuida su salud: Si ( x ) No ( ) Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No ( ) Frecuencia: ………………………………………………….. Turgente ( x ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( ) Sed: aumentadas( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ……………………………………………………….. Alimentación ( ) Drenaje (x ) Abdomen: Normal ( ). Comentarios: Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x ) Cant. Colector ( ) Fecha de colocación……………….. Se despierta temprano ( x) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) Comentarios ………………………………………………….…./Frec. vesicales: frecuencia………muchas veces al dia Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocación………………. Estado de higiene: Corporal…………………buen estado…………………………………………... Clase 3: Absorción. Distendido ( ) Doloroso (x ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( x ) Comentarios Adicionales: ……………………………………………… Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Dominio 3: Eliminación Clase 1: Sistema Urinario Habito. Cant. Secreciones No ( ) Si ( x) Características normales… Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x ) Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………8-7…. Clase 2: Digestión. Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (x ) Diaforesis ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secreción……. ……………. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Color ……………… ... Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (x) Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( x ) Si ( ). Comentarios ………………………………………………. Hábitos intestinales: Número de deposición por día ………………………………… Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad ………… Comentarios …………paciente no defeca hace tres dias………….…. ……. Comunidad……………………………………………………………. Clase 2: Manejo de la Salud.. …… Estilo de alimentación ……………………………………./Frec. Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas Si (x ) No ( ) Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x ) Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( ) Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas (x ) Bastón ( ) Otros ( )no Movilidad de miembros: Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Comentarios adicionales ……………paciente postrada Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen …………………….. ……………. Hogar………………………………… normal………………………………….…. sucia Clase 5: Hidratación Piel: Seca ( ).

Edema: Si ( ) No (x ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar ………………. Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Cambios en el EKG ……………………………………………………. Ansiedad Si (x ) No ( ). Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1.…. Falta de iniciativa: Si ( ) No (x ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ).Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono……bajo…….. Profesión: …ama de casa. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique……………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación……………………………………………………. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x ) Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( x ).. Apraxia Si ( ) No (x ). Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados.. Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ). Si ( ) No ( x ). Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si (x ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x ) Especifique: ………………………………………. Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ). Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Clase 2: Creencias. Clase 2: Auscultación. Clase 3: Sensación y Percepción. Dislexia Si ( ) No ( x ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: …………………………………………………………………………. Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: ……casada……………………………….…… Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifique… esputo amarillento…………………. Palabras …lentas………………. Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (x ) Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Clase 3: Reproducción. con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Música Si (x ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilación: Si ( ) No (x ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x ) Religión: ______catolica______ Práctica Si (x ) No ( ) confía en su líder espiritual Si (x ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección ... Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x ) Disfaxia: Si ( ) No (x ). Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Sobre su enfermedad? Comentarios: Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x ) Disartria: Si ( ) No ( x ). Respuesta post Traumática.. Apatía: Si ( ) No (x ). Cólera: Si ( ) No (x ). Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Clase 3: Congruencias de las acciones. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x ) Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No (x ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje……………………………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simpático. Relaciones intrafamiliares:normal …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x ) Comentarios: ……………………………. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : ………………………………….. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique………………. Clase 2: Función sexual. Temor: Si (x ) No ( ) Expresiones de duda. Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. Clase 2: Autoestima.. Clase 2: relaciones familiares.

Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) Especificar Intensidad: ____aguda_____________________ Tiempo y frecuencia: _______todo el dia. Clase 2: Confort ambiental. crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Coordinación: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : ____sociable la paciente_____________ Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ). Clase 3: Violencia. Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( ) Zonas de presión: Si ( x ) No ( ). Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Relación Sociales y familiar: ___normal_________________________ Comentarios: ________________________________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Leve ( ) moderada (x ). Clase 2: Desarrollo. Ext. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14 Apertura O cular ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 Espontánea A la voz Al dolor No responde ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R espuesta: verbal Orientado mantienen conversación ( Confuso ( Palabras inapropiadas.dolro en cadera y vagina Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( x ) No ( ).Clase 1: Infección. desnutrición global. Anormal No responde Dominio 12: Confort. lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratación ( ) . Clase 2: Lesión física. Clase 1: Confort físico. ( Sonidos incomprensibles ( No responde ( ( ) ) ) ) ) ) 6 5 4 3 2 1 R espuesta M otora O bedece ordenes Localiza el dolor Se retira Flexión anormal. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ).

-paciente tiene una temperatura de 37. -paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro músculo esquelético. -paciente se encuentra estreñida. -presenta una fractura de cadera. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. o Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales. se despierta temprano. -paciente tiene tos con secreción. .paciente duerme de 7-8 horas. o Moverse y mantener una postura adecuada. -Paciente tiene disfagia.. -presenta yeso en miembro izquierdo inferior. -paciente presenta dentadura incompleta. o Dormir y descansar. o Evacuar los desechos corporales. .Marco Teórico de Teoría de Virginia Henderson o Respirar normalmente -paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto. proteger la piel y tener buena apariencia física.con una saturación de oxigeno de 96 %. . -paciente usa pañal y esta con poliuria. o Comer y beber de forma adecuada.4 o Mantener higiene corporal. o Evitar peligros y no dañar a los demás. o Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). -paciente se encuentra postrada.

. -paciente toma en cuenta lo aprendido. -paciente se encuentra lotep. -paciente siente temor . sociable. o Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo. . debe estar en monitoreo para evitar infección. . a la salud y acudir a los centros de salud disponibles.. .paciente de religión católica. o Profesar su fe. -paciente colaboradora . o Comunicarse con otros expresando sus emociones. -paciente pone en practica las indicaciones recomendadas. -paciente presenta colostomia. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal. -paciente colabora en los ejercicios corporales según tolerancia. necesidades. -paciente se encuentra tranquila durante la hospitalización.paciente se encuentra postrada. o Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas. esta mejorando su estado emocional y físico. temores u opiniones. -paciente colabora en terapia física según tolerancia. o Aprender. -paciente manifiesta ansiedad.-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algún daño.

Podemos decir también que el dolor físico se divide en dos grandes grupos. la posición de acostado. para donde se va (irradiación) y con que otros signos y síntomas se acompaña para reconocer su naturaleza. Deterioro musculoesqu eletico Hay que resaltar que este síntoma es tan subjetivo que va más allá de la simple percepción del dolor. el del dolor agudo y el del dolor crónico .4 DOMINIO/CL ASE Dominio 12 Confort Clase1 CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIONAD O Dolor Dolor  Paciente se Confort fisico encuentra con malestar general. Algunos otros datos muy importantes son si el dolor se ha calmado con algún medicamento y que factores lo han agravado (la comida. el tiempo de aparición. de  Distopia de cúpula vaginal. etc.  falta curación de fístula.Confrontación con la literatura DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS  “tengo dolor”  temperatura 37. El dolor es un síntoma y Codigo: este tipo de problema es muy importante que el paciente reconozca su localización. pues involucra al individuo como tal.). gravedad y tratamiento.  Fractura cadera izquierda.

ESTREÑIMIENTO Es la defecación de heces duras con poco frecuencia. por no satisfacer la urgencia del reflejo de defecación.  Paciente postrada en cama. .  Hipo actividad. PROBLEMA FACTOR RELACIONADO Estreñimiento Disminución de actividad e Código : ingesta 00011 deficiente de alimentos. depresible  “me duele al pujar”. días. El estreñimiento se da por tensión emocional. CLASE 2  Abdomen Sistema poco gastrointestinal. causada por espasmos que retienen las heces en el recto.CONFRONTACION DATOS DOMINIO/CLASE CON LA RELEVANTES O LITERATURA O SIGNIFICATIVOS BASE TEORICA  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación. se absorbe demasiada agua y las heces se endurecen y resecan. dieta insuficiente o hábitos defectuosos de defecación.

"sedienta de aire" o sentir que no está recibiendo suficiente aire o como si estuviera luchando por respirar. incapaz de respirar profundamente. crup o epiglotitis (inflamación de la epiglotis. • Enfermedad o infecciones súbitas como: neumonía. bronquitis . DIFICULTAD PARA RESPIRAR La dificultad respiratoria se puede describir de varias maneras diferentes: la persona se puede sentir "falta de aliento".  Ruidos cardiacos arrítmicos. La dificultad respiratoria tiene muchas causas potenciales y algunas de las más comunes son: •  Tos con expectoración amarillenta.  “me falta el aire”. DOMINIO 3 eliminacion CLASE 4 Sistema pulmonar. el colgajo que cierra la tráquea al tragar) Problemas de salud en curso como enfermedad cardíaca. enfisema.  Murmullo vesical disminuido  Complexaci on disminuida. con poca respiración. Deterioro del intercambio gaseoso Còdigo ( 00030) Cambios en la membra na capilar. bronquitis aguda. tos convulsiva. casi siempre se trata de una emergencia médica (distinto a sentirse ligeramente sin aliento por la actividad normal como el ejercicio o por trepar una colina).DATOS DOMINIO/CLASE RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIO NADO  Dificultad respiratoria. Si una persona está teniendo una dificultad respiratoria.

Condiciona nte  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos Relevantes Dominio/Cl ase Deducción Problema Real Pote ncial Factor Relacionado Determinante Disminución de actividad e ingesta deficiente de alimentos.  Abdomen poco depresible. gastrointesti nal. días.  Refiere “tengo deseos pero no puedo”  “me duele al pujar” ESTREÑIMI ENTO Estreñimiento . CLASE 2  Hipo Sistema actividad.

duración. músculo esquelético • • • • .  Paciente se encuentra con malestar general.  Distopia de cúpula vaginal Plan funcional de enfermería: Diagnóstico de Enfermería Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería • • valorar la intensidad del dolor ( 1-10) valorar y registrar los datos del dolor. Dolor relacionado Aliviar el dolor del con deterioro paciente. y tipo. “tengo dolor”  Falta curación fístula”  Fractura cadera izquierda Dominio 12 DOLOR Dolor de Confort de Clase 1 Confort de físico Deterioro neuromuscular. Evitar ruidos molestos en la habitación. Revalorar la escala del dolor (1-10) Evaluación Objetivo no logrado paciente continua con dolor. Brindar comodidad confort al paciente. frecuencia. Administrar analgésicos indicados.

Iniciar técnicas de relajación para Evaluación Objetivo no logrado paciente aun no evacua deposiciones. • • Intervención de Enfermería valorar la rutina diaria de defecación del paciente. Diagnóstico de Enfermería Estreñimiento r/c inmovilización física. Dar líquido 4-8 vasos diarios. Objetivos de Enfermería Mantener un adecuado patrón de evacuación intestinal durante el tiempo de hospitalización. Coordinar con nutrición para dar una dieta rica en residuos.Plan de atención funcional. Coordinar con el medico para colocar supositorio o enema. Incrementar la actividad física según tolerancia y con ayuda. • • • • • . Balance hídrico de la paciente.

Enseñar ala paciente a notificar la eficacia de las intervenciones. orientando y dando apoyo emocional y/o educativo. . • • • • valorar el grado de ansiedad de la paciente. Iniciar terapias de relajación para disminuir la tensión de la paciente. la Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria. Objetivo logrado paciente esta tranquila no refiere temor. Disminuir la ansiedad de la paciente durante su hospitalización.favorecer defecación. Brindar comodidad y confort ala paciente.

*brindarle confort y comodidad * brindarle conserjería sobre su tratamiento. *Movilizar ala paciente parcialmente cada dos horas. Objetivo logrado *darle masajes corporales. . ver causas que ocasiona el temor del paciente. * brindar apoyo emocional. * valorar al paciente. paciente *mantener cómoda ala aun necesita paciente. * ayudarle a incorporarse y a caminar con ayuda.Plan de atención funcional. abducción en miembros inferiores y superiores del paciente. * ayudar a que el paciente exprese sus sentimientos. Diagnóstico de Enfermería Temor relacionado con falta de familiaridad con la experiencia ambiental Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería Evaluación Evitar los temores de parte del paciente durante su hospitalización. intervenciones). *informar ala paciente sobre lo que se va a realizar (procedimientos. * realizar ejercicios de extensión. apoyo asistencial. músculo esquelético. Deterioro de la movilidad física Evitar mayor relacionado con deterioro de la deterioro movilidad física. Objetivo logrado paciente se siente mas cómoda y expresa ya no tener temor. * valorar al paciente y ver causa que ocasionan la inmovilización del paciente. * brindar conserjería sobre su enfermedad y tratamiento.

Plan de atención didáctico. .

es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infección. *controlar funciones vitales. Objetivo logrado paciente se encuentra una la temperatura con corporal. Objetivos de Enfermería Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalizacion. y La fiebre no es una enfermedad y. *darle comodidad confort paciente.Diagnóstico de Enfermería Hipertermia relacionado con proceso patologico. anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones. la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos. Además. La mayoría de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos prosperan mejor a 37° C. Es la elevación de *administrar antipiréticos según prescripción medica. de Enfermería Evaluación *controlar la Hipertermia temperatura del paciente cada dos horas. dicha fiebre está luchando a favor de la persona y no en contra. lejos al *realizar medios físicos para bajar la temperatura. de ser un enemigo. El tratamiento de la hipertermia se realiza a través de . mayor a temperatura los valores normal. *brindar elementos que tranquilicen al paciente. de tal manera que elevar la temperatura unos cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. Muchas personas presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. Aunque una fiebre sea para nosotros un signo de que se podría estar presentando una batalla en el cuerpo. normales causado muchas veces por procesos infecciosos.

.

Plan de atención didáctico. *identificar las *darle oxigeno ala posibles presencias paciente por de problemas en el cánula binasal. Esto sólo provoca una incomodidad temporal. alteraciones y evaluar el intercambio *medir la gaseoso de la saturación de paciente. los conductos nasales y respiratorios inflamados o tapados dificultan la respiración. pero hay otros problemas que dificultan la respiración. Durante un resfriado. *valorar las *determinar posibles funciones vitales. paciente en una posición que * Una persona sana favoresca el respira ente 10 y 15 intercambio veces por minuto. de Enfermería Evaluaci ón Objetivo no lograda paciente aun refiere dificultad para respirar. *la toma de agua tibia ayudara ala paciente a fluidificar las secreciones que se encuentran pegadas *colocar al en el árbol bronquial. Diagnóstico de Enfermería Patron respiratorio ineficaz relacionado con disnea Objetivos de Enfermería Mantener un buen intercambio gaseoso ala paciente durante el turno. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. pero sólo unos pocos minutos sin respirar ocasionan la muerte. gaseoso. *darle agua tibia según tolerancia para fluidificar secreciones. . paciente. oxigeno de la paciente. respiratoria. Este ritmo normal de respiración *iniciar proporciona al cuerpo fisioterapia el oxígeno necesario.