PROCESO DE ENFERMERIA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación.

Nombre : Sexo :femenino Etapa de vida :adulto mayor Edad cronológica :87 años Lugar de Nacimiento : Grado de instrucción :primaria Ocupación :ama de casa Estado civil :casada Número de hijos :9 hijos Religión : católica 1.2. Motivo de ingreso: paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de medicina del 6to b. 1.3. Antecedentes patológicos: Fractura de cadera 23/08/07 dx. de catarata bilateral hace dos años. La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida. Apetito: disminuido. Sueño: conservado. Heces: estreñida. Orina: aumentado de frecuencia Peso: ha bajado 2 kg Sed: aumentadas. 1.4. Diagnóstico médico: Problemas diagnósticos: -absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo .

-distopia de cúpula vaginal IV -fibrilación auricular controlada. -fractura de cadera. -escara en zona sacra de II grado. -neumonía intrahospitalaria. 1.5. Tratamiento médico: -pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs. -nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs. -scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250) -hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs. -captopril 2mg

2.

Recolección de datos. 2.1. Datos subjetivos: Paciente refiere: -“me duele mucho mi cadera izquierda”. -me falta el aire constantemente”. -“siento temor de mi estado de salud “. -“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).” -paciente refiere malestar general.

2.2.

Datos objetivos: -la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad. -presenta yeso en miembro inferior izquierdo. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. -paciente afebril. -con dificultad respiratoria. -falta curación de fístula. -paciente participa en su movilización. P.A:110/40 F.R:30x minuto F.C:70 X minuto Temperatura :37.4 C

2.3.

Documentos o medición.

elástica. cabeza: cabello cano . Miembros inferiores: Pies con uñas largas con yeso en miembro inferior izquierdo. - piel: hidratada. Acv: r.c arrítmicos. . Neuro: lotep. Organización de datos por dominios: .R:20 x un min. F.C:70 X un min. presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. Temperatura: 37. complexacion disminuida murmullo vesical disminuido. limpio nariz: dificultad respiratoria Boca: dentadura incompleta.(Exámenes de laboratorio) -hemoglobina: -hematocrito: -leucocitos: -linfocitos: -monocitos: -segmentados: Funciones vitales: P.A: 110/40 F.3 Saturación de oxigeno: 95%-94% Escala de Glasgow:15 (Examen céfalo –caudal) Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda. crepitantes en ACP + crujidos en base. en presencia de signos meníngeos.

3. Dentadura incompleta. PERCEPCION Y COGNICION. ELIMINACION. Paciente refiere “soy ama de casa” ROL/RELACIONES.3 y 4. . 7. No asiste a charlas educativas de salud. Paciente manifiesta ser católica SEGURIDAD / PROTECCION. movimientos ondulantes. 5. Ansioso por su estado de salud . El paciente refiere “tengo temor por mi estado de salud” PRINCIPIOS VITALES. Duerme normalmente. NUTRICION. 2. Clase 2: Relaciones familiares. Clase 1 : Reposo / sueño. Esta cumpliendo con su tratamiento. Clase 2 : Sistema gastrointestinal. Deambula con dificultad por el dolor. terremoto” AUTOPERCEPCION. Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias. Realiza sus autocuidados. Clase 2 : Respuestas de afrontamiento. 11. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. 10. 9. Clase 1 : Toma de conciencia de la salud. Clase 1 : Sistema urinario. 4. Orina frecuentemente. usa pañal. “ tengo miedo de que se repita el 6. buena relación con la gente.1. 2 . Clase 2 : Actividad / ejercicio. Clase 1 : Autoconcepto. PROMOCION DE LA SALUD. Clase 2 : Manejo de la salud pone en práctica los conocimientos recibidos. “ no defeco hace tres dias” ACTIVIDAD/REPOSO. “He bajado de peso”. manifiesta . Clase 1. Paciente refiere tener buenas amistades.

Paciente refiere “tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina”. CRECIMIENTO Y DESRROLLO. Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …infarto cerebral………………… Fecha: ………………. . 13. Edad ……. Se le obseva con malestar general. estreñimiento. ………… Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas( ) Camilla ( ) Peso: ………….. PA: ………110/70………. Falta…//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: ………………….… FC: ……90 x min……. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ….. Persona de referencia ……hijo………………….……. Fecha de ingreso al servicio ……….. Estatura: ……….. Presenta zona de presion en zona sacra. T°: …… Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: ……………………….Clase 1 : Infección 12.87…. …………………………………………………………………………….. Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: …………dolor en el brazo izquierdo .………. Clase 1: Confort físico.……… Telf. Hora ………..………….. CONFORT.

Colector ( ) Fecha de colocación……………….. …… Estilo de alimentación …………………………………….. Alimentación ( ) Drenaje (x ) Abdomen: Normal ( ). Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Comentarios: Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec.…./Frec. Color ……………… ..…. Comunidad……………………………………………………………. ……………. Ultima dosis ______________________ __________ ______________ ______________________ __________ ______________ Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.…. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas (x ) Bastón ( ) Otros ( )no Movilidad de miembros: Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Comentarios adicionales ……………paciente postrada Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen …………………….. Cant.. vesicales: frecuencia………muchas veces al dia Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocación………………../Frec. Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (x) Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( x ) Si ( ). Dominio 3: Eliminación Clase 1: Sistema Urinario Habito. Clase 2: Digestión.………. Turgente ( x ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( ) Sed: aumentadas( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. cuida su salud: Si ( x ) No ( ) Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No ( ) Frecuencia: …………………………………………………. Distendido ( ) Doloroso (x ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( x ) Comentarios Adicionales: ……………………………………………… Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Hábitos intestinales: Número de deposición por día ………………………………… Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad ………… Comentarios …………paciente no defeca hace tres dias…………. Estado de higiene: Corporal…………………buen estado………………………………………….. ……………. sucia Clase 5: Hidratación Piel: Seca ( ).. Se despierta temprano ( x) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) Comentarios ………………………………………………….. Secreciones No ( ) Si ( x) Características normales… Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x ) Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………8-7…. Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas Si (x ) No ( ) Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x ) Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( ) Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión. Comentarios ……………………………………………….. Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x ) Cant. Clase 3: Absorción.VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. Hogar………………………………… normal…………………………………. ……. Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (x ) Diaforesis ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secreción…….

.….…… Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifique… esputo amarillento…………………. Dislexia Si ( ) No ( x ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: …………………………………………………………………………. Edema: Si ( ) No (x ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar ………………. Clase 2: Auscultación. Apraxia Si ( ) No (x ).. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Clase 3: Reproducción. Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados. Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: ……casada………………………………. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si (x ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x ) Especifique: ……………………………………….. con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Música Si (x ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilación: Si ( ) No (x ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x ) Religión: ______catolica______ Práctica Si (x ) No ( ) confía en su líder espiritual Si (x ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección . Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x ) Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( x ). Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ). Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique………………. Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención.. Sobre su enfermedad? Comentarios: Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x ) Disartria: Si ( ) No ( x ). Temor: Si (x ) No ( ) Expresiones de duda. Palabras …lentas………………. Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ). Ansiedad Si (x ) No ( ). Cambios en el EKG ……………………………………………………. Falta de iniciativa: Si ( ) No (x ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ). Clase 2: Función sexual. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x ) Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No (x ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje……………………………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : …………………………………. Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. Profesión: …ama de casa. Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x ) Comentarios: ……………………………. Clase 3: Congruencias de las acciones. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simpático. Clase 2: relaciones familiares. Clase 3: Sensación y Percepción. Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (x ) Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Apatía: Si ( ) No (x ).Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono……bajo……. Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x ) Disfaxia: Si ( ) No (x ). Si ( ) No ( x ). Respuesta post Traumática... Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique……………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación……………………………………………………. Relaciones intrafamiliares:normal …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. Cólera: Si ( ) No (x ).. Clase 2: Creencias.. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Clase 2: Autoestima.

Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( ) Zonas de presión: Si ( x ) No ( ). Clase 2: Desarrollo. Clase 1: Confort físico. Ext.dolro en cadera y vagina Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( x ) No ( ). Catéteres: Periférico Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14 Apertura O cular ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 Espontánea A la voz Al dolor No responde ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R espuesta: verbal Orientado mantienen conversación ( Confuso ( Palabras inapropiadas. Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Relación Sociales y familiar: ___normal_________________________ Comentarios: ________________________________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Clase 2: Lesión física. Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) Especificar Intensidad: ____aguda_____________________ Tiempo y frecuencia: _______todo el dia. crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Coordinación: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : ____sociable la paciente_____________ Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ). lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratación ( ) . Anormal No responde Dominio 12: Confort. Clase 3: Violencia. Clase 2: Confort ambiental. Leve ( ) moderada (x ). ( Sonidos incomprensibles ( No responde ( ( ) ) ) ) ) ) 6 5 4 3 2 1 R espuesta M otora O bedece ordenes Localiza el dolor Se retira Flexión anormal. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). desnutrición global.Clase 1: Infección.

-paciente tiene tos con secreción. -presenta una fractura de cadera. -Paciente tiene disfagia. se despierta temprano. -paciente usa pañal y esta con poliuria. -paciente se encuentra estreñida. -paciente tiene una temperatura de 37. o Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales. . o Evacuar los desechos corporales. -paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro músculo esquelético. .Marco Teórico de Teoría de Virginia Henderson o Respirar normalmente -paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto. -paciente presenta dentadura incompleta. -paciente se encuentra postrada. o Evitar peligros y no dañar a los demás.con una saturación de oxigeno de 96 %. o Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).4 o Mantener higiene corporal. o Dormir y descansar.. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. o Comer y beber de forma adecuada. . -presenta yeso en miembro izquierdo inferior. o Moverse y mantener una postura adecuada.paciente duerme de 7-8 horas. proteger la piel y tener buena apariencia física.

. -paciente se encuentra lotep. o Comunicarse con otros expresando sus emociones. necesidades. -paciente se encuentra tranquila durante la hospitalización. o Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas. -paciente colaboradora . -paciente manifiesta ansiedad. temores u opiniones.paciente de religión católica. -paciente colabora en terapia física según tolerancia. -paciente siente temor .. -paciente colabora en los ejercicios corporales según tolerancia. o Profesar su fe. esta mejorando su estado emocional y físico. debe estar en monitoreo para evitar infección. ..paciente se encuentra postrada. o Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal. -paciente toma en cuenta lo aprendido. . -paciente pone en practica las indicaciones recomendadas. o Aprender. sociable.-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algún daño. -paciente presenta colostomia. a la salud y acudir a los centros de salud disponibles.

4 DOMINIO/CL ASE Dominio 12 Confort Clase1 CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIONAD O Dolor Dolor  Paciente se Confort fisico encuentra con malestar general. de  Distopia de cúpula vaginal. gravedad y tratamiento.Confrontación con la literatura DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS  “tengo dolor”  temperatura 37. pues involucra al individuo como tal. Algunos otros datos muy importantes son si el dolor se ha calmado con algún medicamento y que factores lo han agravado (la comida. el tiempo de aparición.  falta curación de fístula. el del dolor agudo y el del dolor crónico . El dolor es un síntoma y Codigo: este tipo de problema es muy importante que el paciente reconozca su localización. Podemos decir también que el dolor físico se divide en dos grandes grupos. para donde se va (irradiación) y con que otros signos y síntomas se acompaña para reconocer su naturaleza. la posición de acostado. Deterioro musculoesqu eletico Hay que resaltar que este síntoma es tan subjetivo que va más allá de la simple percepción del dolor. etc.).  Fractura cadera izquierda.

días.CONFRONTACION DATOS DOMINIO/CLASE CON LA RELEVANTES O LITERATURA O SIGNIFICATIVOS BASE TEORICA  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación. ESTREÑIMIENTO Es la defecación de heces duras con poco frecuencia. CLASE 2  Abdomen Sistema poco gastrointestinal. causada por espasmos que retienen las heces en el recto.  Hipo actividad. dieta insuficiente o hábitos defectuosos de defecación. . PROBLEMA FACTOR RELACIONADO Estreñimiento Disminución de actividad e Código : ingesta 00011 deficiente de alimentos. El estreñimiento se da por tensión emocional.  Paciente postrada en cama. por no satisfacer la urgencia del reflejo de defecación. se absorbe demasiada agua y las heces se endurecen y resecan. depresible  “me duele al pujar”.

bronquitis aguda. DIFICULTAD PARA RESPIRAR La dificultad respiratoria se puede describir de varias maneras diferentes: la persona se puede sentir "falta de aliento". "sedienta de aire" o sentir que no está recibiendo suficiente aire o como si estuviera luchando por respirar.  Murmullo vesical disminuido  Complexaci on disminuida. incapaz de respirar profundamente.  “me falta el aire”. Deterioro del intercambio gaseoso Còdigo ( 00030) Cambios en la membra na capilar. • Enfermedad o infecciones súbitas como: neumonía. con poca respiración. DOMINIO 3 eliminacion CLASE 4 Sistema pulmonar.  Ruidos cardiacos arrítmicos. La dificultad respiratoria tiene muchas causas potenciales y algunas de las más comunes son: •  Tos con expectoración amarillenta. bronquitis . enfisema. casi siempre se trata de una emergencia médica (distinto a sentirse ligeramente sin aliento por la actividad normal como el ejercicio o por trepar una colina). crup o epiglotitis (inflamación de la epiglotis. Si una persona está teniendo una dificultad respiratoria. tos convulsiva.DATOS DOMINIO/CLASE RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIO NADO  Dificultad respiratoria. el colgajo que cierra la tráquea al tragar) Problemas de salud en curso como enfermedad cardíaca.

Condiciona nte  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación.  Refiere “tengo deseos pero no puedo”  “me duele al pujar” ESTREÑIMI ENTO Estreñimiento .  Abdomen poco depresible. CLASE 2  Hipo Sistema actividad. gastrointesti nal.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos Relevantes Dominio/Cl ase Deducción Problema Real Pote ncial Factor Relacionado Determinante Disminución de actividad e ingesta deficiente de alimentos. días.

y tipo. Administrar analgésicos indicados. Dolor relacionado Aliviar el dolor del con deterioro paciente. frecuencia. Brindar comodidad confort al paciente. duración. Evitar ruidos molestos en la habitación. músculo esquelético • • • • .  Distopia de cúpula vaginal Plan funcional de enfermería: Diagnóstico de Enfermería Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería • • valorar la intensidad del dolor ( 1-10) valorar y registrar los datos del dolor. “tengo dolor”  Falta curación fístula”  Fractura cadera izquierda Dominio 12 DOLOR Dolor de Confort de Clase 1 Confort de físico Deterioro neuromuscular.  Paciente se encuentra con malestar general. Revalorar la escala del dolor (1-10) Evaluación Objetivo no logrado paciente continua con dolor.

Diagnóstico de Enfermería Estreñimiento r/c inmovilización física. Dar líquido 4-8 vasos diarios. • • Intervención de Enfermería valorar la rutina diaria de defecación del paciente. Coordinar con el medico para colocar supositorio o enema. • • • • • . Incrementar la actividad física según tolerancia y con ayuda. Objetivos de Enfermería Mantener un adecuado patrón de evacuación intestinal durante el tiempo de hospitalización.Plan de atención funcional. Iniciar técnicas de relajación para Evaluación Objetivo no logrado paciente aun no evacua deposiciones. Balance hídrico de la paciente. Coordinar con nutrición para dar una dieta rica en residuos.

Iniciar terapias de relajación para disminuir la tensión de la paciente. la Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria. Disminuir la ansiedad de la paciente durante su hospitalización. Brindar comodidad y confort ala paciente. orientando y dando apoyo emocional y/o educativo.favorecer defecación. . Enseñar ala paciente a notificar la eficacia de las intervenciones. • • • • valorar el grado de ansiedad de la paciente. Objetivo logrado paciente esta tranquila no refiere temor.

*brindarle confort y comodidad * brindarle conserjería sobre su tratamiento. * brindar conserjería sobre su enfermedad y tratamiento. ver causas que ocasiona el temor del paciente. Deterioro de la movilidad física Evitar mayor relacionado con deterioro de la deterioro movilidad física. Objetivo logrado paciente se siente mas cómoda y expresa ya no tener temor. *informar ala paciente sobre lo que se va a realizar (procedimientos. * valorar al paciente y ver causa que ocasionan la inmovilización del paciente.Plan de atención funcional. * valorar al paciente. * ayudarle a incorporarse y a caminar con ayuda. abducción en miembros inferiores y superiores del paciente. apoyo asistencial. Diagnóstico de Enfermería Temor relacionado con falta de familiaridad con la experiencia ambiental Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería Evaluación Evitar los temores de parte del paciente durante su hospitalización. intervenciones). * ayudar a que el paciente exprese sus sentimientos. paciente *mantener cómoda ala aun necesita paciente. *Movilizar ala paciente parcialmente cada dos horas. músculo esquelético. * brindar apoyo emocional. . Objetivo logrado *darle masajes corporales. * realizar ejercicios de extensión.

Plan de atención didáctico. .

Es la elevación de *administrar antipiréticos según prescripción medica. dicha fiebre está luchando a favor de la persona y no en contra. la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos. lejos al *realizar medios físicos para bajar la temperatura. normales causado muchas veces por procesos infecciosos. es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infección. Objetivos de Enfermería Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalizacion. *brindar elementos que tranquilicen al paciente. La mayoría de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos prosperan mejor a 37° C.Diagnóstico de Enfermería Hipertermia relacionado con proceso patologico. El tratamiento de la hipertermia se realiza a través de . de Enfermería Evaluación *controlar la Hipertermia temperatura del paciente cada dos horas. mayor a temperatura los valores normal. *darle comodidad confort paciente. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. Muchas personas presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. Además. Aunque una fiebre sea para nosotros un signo de que se podría estar presentando una batalla en el cuerpo. y La fiebre no es una enfermedad y. anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones. de tal manera que elevar la temperatura unos cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. *controlar funciones vitales. de ser un enemigo. Objetivo logrado paciente se encuentra una la temperatura con corporal.

.

pero hay otros problemas que dificultan la respiración. . Esto sólo provoca una incomodidad temporal. *darle agua tibia según tolerancia para fluidificar secreciones. Durante un resfriado. los conductos nasales y respiratorios inflamados o tapados dificultan la respiración. Este ritmo normal de respiración *iniciar proporciona al cuerpo fisioterapia el oxígeno necesario. de Enfermería Evaluaci ón Objetivo no lograda paciente aun refiere dificultad para respirar. paciente en una posición que * Una persona sana favoresca el respira ente 10 y 15 intercambio veces por minuto. pero sólo unos pocos minutos sin respirar ocasionan la muerte.Plan de atención didáctico. *identificar las *darle oxigeno ala posibles presencias paciente por de problemas en el cánula binasal. respiratoria. *la toma de agua tibia ayudara ala paciente a fluidificar las secreciones que se encuentran pegadas *colocar al en el árbol bronquial. paciente. *valorar las *determinar posibles funciones vitales. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. Diagnóstico de Enfermería Patron respiratorio ineficaz relacionado con disnea Objetivos de Enfermería Mantener un buen intercambio gaseoso ala paciente durante el turno. oxigeno de la paciente. alteraciones y evaluar el intercambio *medir la gaseoso de la saturación de paciente. gaseoso.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful