PROCESO DE ENFERMERIA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación.

Nombre : Sexo :femenino Etapa de vida :adulto mayor Edad cronológica :87 años Lugar de Nacimiento : Grado de instrucción :primaria Ocupación :ama de casa Estado civil :casada Número de hijos :9 hijos Religión : católica 1.2. Motivo de ingreso: paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de medicina del 6to b. 1.3. Antecedentes patológicos: Fractura de cadera 23/08/07 dx. de catarata bilateral hace dos años. La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida. Apetito: disminuido. Sueño: conservado. Heces: estreñida. Orina: aumentado de frecuencia Peso: ha bajado 2 kg Sed: aumentadas. 1.4. Diagnóstico médico: Problemas diagnósticos: -absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo .

-distopia de cúpula vaginal IV -fibrilación auricular controlada. -fractura de cadera. -escara en zona sacra de II grado. -neumonía intrahospitalaria. 1.5. Tratamiento médico: -pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs. -nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs. -scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250) -hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs. -captopril 2mg

2.

Recolección de datos. 2.1. Datos subjetivos: Paciente refiere: -“me duele mucho mi cadera izquierda”. -me falta el aire constantemente”. -“siento temor de mi estado de salud “. -“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).” -paciente refiere malestar general.

2.2.

Datos objetivos: -la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad. -presenta yeso en miembro inferior izquierdo. -paciente se encuentra en buen estado de higiene. -paciente afebril. -con dificultad respiratoria. -falta curación de fístula. -paciente participa en su movilización. P.A:110/40 F.R:30x minuto F.C:70 X minuto Temperatura :37.4 C

2.3.

Documentos o medición.

F. limpio nariz: dificultad respiratoria Boca: dentadura incompleta. en presencia de signos meníngeos. Organización de datos por dominios: . elástica. complexacion disminuida murmullo vesical disminuido.(Exámenes de laboratorio) -hemoglobina: -hematocrito: -leucocitos: -linfocitos: -monocitos: -segmentados: Funciones vitales: P. Miembros inferiores: Pies con uñas largas con yeso en miembro inferior izquierdo. presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. - piel: hidratada.C:70 X un min.A: 110/40 F. Acv: r.3 Saturación de oxigeno: 95%-94% Escala de Glasgow:15 (Examen céfalo –caudal) Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda. Temperatura: 37.c arrítmicos. crepitantes en ACP + crujidos en base. Neuro: lotep. cabeza: cabello cano .R:20 x un min. .

Clase 1 : Sistema urinario. 3. El paciente refiere “tengo temor por mi estado de salud” PRINCIPIOS VITALES. “ tengo miedo de que se repita el 6. 11. 2 . PROMOCION DE LA SALUD. Clase 1. “He bajado de peso”. No asiste a charlas educativas de salud. “ no defeco hace tres dias” ACTIVIDAD/REPOSO. Ansioso por su estado de salud . 9. ELIMINACION. Clase 2 : Manejo de la salud pone en práctica los conocimientos recibidos. Clase 1 : Autoconcepto. Duerme normalmente. 4. Orina frecuentemente. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias. buena relación con la gente. 2. Clase 2 : Sistema gastrointestinal. Clase 2 : Respuestas de afrontamiento. Paciente manifiesta ser católica SEGURIDAD / PROTECCION. 10. terremoto” AUTOPERCEPCION. 5. Clase 2 : Actividad / ejercicio. Clase 1 : Reposo / sueño. Paciente refiere “soy ama de casa” ROL/RELACIONES. Esta cumpliendo con su tratamiento. movimientos ondulantes. PERCEPCION Y COGNICION. Clase 1 : Toma de conciencia de la salud.1. manifiesta . . Deambula con dificultad por el dolor. Clase 2: Relaciones familiares.3 y 4. Dentadura incompleta. usa pañal. NUTRICION. 7. Realiza sus autocuidados. Paciente refiere tener buenas amistades.

.. …………………………………………………………………………….……… Telf. Presenta zona de presion en zona sacra. Estatura: ……….…………. Edad …….. CONFORT. .………. estreñimiento. Clase 1: Confort físico. Se le obseva con malestar general.……. Falta…//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: …………………. ………… Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas( ) Camilla ( ) Peso: …………. Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: …………dolor en el brazo izquierdo .… FC: ……90 x min……. T°: …… Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( x ) Otro: ………………………. CRECIMIENTO Y DESRROLLO. Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: …infarto cerebral………………… Fecha: ………………. 13. Hora ………..Clase 1 : Infección 12.. Fecha de ingreso al servicio ……….87…. Persona de referencia ……hijo…………………. PA: ………110/70………. Paciente refiere “tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina”... ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ….

Comunidad……………………………………………………………./Frec. …………….….. Cant. …… Estilo de alimentación ……………………………………. Distendido ( ) Doloroso (x ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( x ) Comentarios Adicionales: ……………………………………………… Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( )./Frec. Comentarios: Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec... Hogar………………………………… normal………………………………….. Ultima dosis ______________________ __________ ______________ ______________________ __________ ______________ Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.. Turgente ( x ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( ) Sed: aumentadas( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ……………………………………………………….. vesicales: frecuencia………muchas veces al dia Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocación………………. Clase 3: Absorción. Clase 2: Digestión. sucia Clase 5: Hidratación Piel: Seca ( ). Secreciones No ( ) Si ( x) Características normales… Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x ) Sibilantes ( ) Crepitos ( x ) Estertores ( x ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………8-7…. Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas Si (x ) No ( ) Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x ) Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( ) Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión.………. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Colector ( ) Fecha de colocación………………. ……………. Se despierta temprano ( x) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) Comentarios …………………………………………………. Dominio 3: Eliminación Clase 1: Sistema Urinario Habito.…. cuida su salud: Si ( x ) No ( ) Realiza controles médicos periódicos: Si (x ) No ( ) Frecuencia: …………………………………………………. Color ……………… .…. Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (x) Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( x ) Si ( ). Hábitos intestinales: Número de deposición por día ………………………………… Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( x ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad ………… Comentarios …………paciente no defeca hace tres dias…………. Alimentación ( ) Drenaje (x ) Abdomen: Normal ( ). …….... Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No x( ) Si ( ) No ( x ) Cant.. Clase 2: Manejo de la Salud. Comentarios ……………………………………………….VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. Estado de higiene: Corporal…………………buen estado…………………………………………. Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (x ) Diaforesis ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: con secreción……. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas (x ) Bastón ( ) Otros ( )no Movilidad de miembros: Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Comentarios adicionales ……………paciente postrada Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( x ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen …………………….

. Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( x ) Disfaxia: Si ( ) No (x ). Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Relaciones intrafamiliares:normal …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: ………………………………………………….. Ansiedad Si (x ) No ( ). Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados.. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique……………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación…………………………………………………….…… Secreciones anormales: Si ( x ) No ( ) Especifique… esputo amarillento………………….Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono……bajo…….. con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Música Si (x ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilación: Si ( ) No (x ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x ) Religión: ______catolica______ Práctica Si (x ) No ( ) confía en su líder espiritual Si (x ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección . Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique………………... Cambios en el EKG ……………………………………………………. Sobre su enfermedad? Comentarios: Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x ) Disartria: Si ( ) No ( x ). Dislexia Si ( ) No ( x ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: ………………………………………………………………………….. Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x ) Comentarios: ……………………………. Apraxia Si ( ) No (x ). Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Clase 2: Función sexual. Clase 2: Respuestas de afrontamiento.. Clase 2: Auscultación. Clase 3: Reproducción. Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: ……casada………………………………. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x ) Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( x ). Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo (x ) Espacio ( x ) persona ( x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x ) Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No (x ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje……………………………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Palabras …lentas………………. Clase 2: Creencias. Profesión: …ama de casa. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simpático. Apatía: Si ( ) No (x ). Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez (x ) Movimientos: Coordinados x( ) Incordinados ( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Respuesta post Traumática. Clase 2: relaciones familiares. Edema: Si ( ) No (x ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cinotica ( ) Llenado capilar ………………. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : …………………………………. Temor: Si (x ) No ( ) Expresiones de duda. Cólera: Si ( ) No (x ). Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ). Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Clase 2: Autoestima. Clase 3: Sensación y Percepción.…. Clase 3: Congruencias de las acciones. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si (x ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x ) Especifique: ………………………………………. Falta de iniciativa: Si ( ) No (x ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ). Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ). Si ( ) No ( x ).

Anormal No responde Dominio 12: Confort.Clase 1: Infección. Clase 2: Lesión física. desnutrición global. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) Especificar Intensidad: ____aguda_____________________ Tiempo y frecuencia: _______todo el dia. Clase 2: Confort ambiental. Leve ( ) moderada (x ). Catéteres: Periférico Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: colostomia Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14 Apertura O cular ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 Espontánea A la voz Al dolor No responde ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R espuesta: verbal Orientado mantienen conversación ( Confuso ( Palabras inapropiadas. Clase 3: Violencia. lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga (x ) Deshidratación ( ) . Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Relación Sociales y familiar: ___normal_________________________ Comentarios: ________________________________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento.dolro en cadera y vagina Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( x ) No ( ). crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo (x ) Retraso (x ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Coordinación: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : ____sociable la paciente_____________ Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ). Clase 2: Desarrollo. Clase 1: Confort físico. ( Sonidos incomprensibles ( No responde ( ( ) ) ) ) ) ) 6 5 4 3 2 1 R espuesta M otora O bedece ordenes Localiza el dolor Se retira Flexión anormal. Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si (x ) No ( ) Zonas de presión: Si ( x ) No ( ). Ext.

o Evitar peligros y no dañar a los demás. -paciente se encuentra postrada.Marco Teórico de Teoría de Virginia Henderson o Respirar normalmente -paciente tiene una frecuencia respiratoria de 30 x minuto.. -paciente se encuentra en buen estado de higiene.4 o Mantener higiene corporal. . . o Evacuar los desechos corporales. . o Comer y beber de forma adecuada. proteger la piel y tener buena apariencia física. -paciente necesita ayuda de otros para vestirse y desvestirse por deterioro músculo esquelético. -paciente tiene tos con secreción. o Moverse y mantener una postura adecuada. o Dormir y descansar. se despierta temprano. -Paciente tiene disfagia. -presenta una fractura de cadera. -paciente usa pañal y esta con poliuria. -presenta yeso en miembro izquierdo inferior. o Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales. -paciente tiene una temperatura de 37.paciente duerme de 7-8 horas. o Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).con una saturación de oxigeno de 96 %. -paciente presenta dentadura incompleta. -paciente se encuentra estreñida.

paciente se encuentra postrada. sociable.-paciente se encuentra postrada con barandas para evitar algún daño. temores u opiniones. -paciente se encuentra tranquila durante la hospitalización. -paciente pone en practica las indicaciones recomendadas.. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal. o Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo. -paciente colabora en terapia física según tolerancia. o Profesar su fe. debe estar en monitoreo para evitar infección.paciente de religión católica.. -paciente se encuentra lotep. necesidades. -paciente manifiesta ansiedad. . a la salud y acudir a los centros de salud disponibles. o Aprender. . . esta mejorando su estado emocional y físico. -paciente colabora en los ejercicios corporales según tolerancia. o Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas. -paciente toma en cuenta lo aprendido. o Comunicarse con otros expresando sus emociones. -paciente colaboradora . -paciente siente temor . -paciente presenta colostomia.

la posición de acostado. el del dolor agudo y el del dolor crónico . pues involucra al individuo como tal. el tiempo de aparición. Algunos otros datos muy importantes son si el dolor se ha calmado con algún medicamento y que factores lo han agravado (la comida.Confrontación con la literatura DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS  “tengo dolor”  temperatura 37. Podemos decir también que el dolor físico se divide en dos grandes grupos. El dolor es un síntoma y Codigo: este tipo de problema es muy importante que el paciente reconozca su localización.). gravedad y tratamiento. para donde se va (irradiación) y con que otros signos y síntomas se acompaña para reconocer su naturaleza. etc.4 DOMINIO/CL ASE Dominio 12 Confort Clase1 CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIONAD O Dolor Dolor  Paciente se Confort fisico encuentra con malestar general.  Fractura cadera izquierda.  falta curación de fístula. Deterioro musculoesqu eletico Hay que resaltar que este síntoma es tan subjetivo que va más allá de la simple percepción del dolor. de  Distopia de cúpula vaginal.

depresible  “me duele al pujar”.  Hipo actividad. PROBLEMA FACTOR RELACIONADO Estreñimiento Disminución de actividad e Código : ingesta 00011 deficiente de alimentos. dieta insuficiente o hábitos defectuosos de defecación. ESTREÑIMIENTO Es la defecación de heces duras con poco frecuencia. CLASE 2  Abdomen Sistema poco gastrointestinal. días.CONFRONTACION DATOS DOMINIO/CLASE CON LA RELEVANTES O LITERATURA O SIGNIFICATIVOS BASE TEORICA  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación. se absorbe demasiada agua y las heces se endurecen y resecan. . causada por espasmos que retienen las heces en el recto. El estreñimiento se da por tensión emocional. por no satisfacer la urgencia del reflejo de defecación.  Paciente postrada en cama.

 “me falta el aire”. enfisema. DIFICULTAD PARA RESPIRAR La dificultad respiratoria se puede describir de varias maneras diferentes: la persona se puede sentir "falta de aliento". el colgajo que cierra la tráquea al tragar) Problemas de salud en curso como enfermedad cardíaca. DOMINIO 3 eliminacion CLASE 4 Sistema pulmonar. crup o epiglotitis (inflamación de la epiglotis.  Murmullo vesical disminuido  Complexaci on disminuida.  Ruidos cardiacos arrítmicos. tos convulsiva. Deterioro del intercambio gaseoso Còdigo ( 00030) Cambios en la membra na capilar. bronquitis aguda. con poca respiración. Si una persona está teniendo una dificultad respiratoria. • Enfermedad o infecciones súbitas como: neumonía. incapaz de respirar profundamente. bronquitis . casi siempre se trata de una emergencia médica (distinto a sentirse ligeramente sin aliento por la actividad normal como el ejercicio o por trepar una colina). La dificultad respiratoria tiene muchas causas potenciales y algunas de las más comunes son: •  Tos con expectoración amarillenta. "sedienta de aire" o sentir que no está recibiendo suficiente aire o como si estuviera luchando por respirar.DATOS DOMINIO/CLASE RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA O BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIO NADO  Dificultad respiratoria.

Condiciona nte  No defeca DOMINIO 3 desde hace 3 Eliminación.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Datos Relevantes Dominio/Cl ase Deducción Problema Real Pote ncial Factor Relacionado Determinante Disminución de actividad e ingesta deficiente de alimentos. gastrointesti nal.  Refiere “tengo deseos pero no puedo”  “me duele al pujar” ESTREÑIMI ENTO Estreñimiento . días. CLASE 2  Hipo Sistema actividad.  Abdomen poco depresible.

Brindar comodidad confort al paciente. duración. Revalorar la escala del dolor (1-10) Evaluación Objetivo no logrado paciente continua con dolor.  Paciente se encuentra con malestar general.  Distopia de cúpula vaginal Plan funcional de enfermería: Diagnóstico de Enfermería Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería • • valorar la intensidad del dolor ( 1-10) valorar y registrar los datos del dolor. músculo esquelético • • • • . Dolor relacionado Aliviar el dolor del con deterioro paciente. frecuencia. y tipo. Administrar analgésicos indicados. “tengo dolor”  Falta curación fístula”  Fractura cadera izquierda Dominio 12 DOLOR Dolor de Confort de Clase 1 Confort de físico Deterioro neuromuscular. Evitar ruidos molestos en la habitación.

Dar líquido 4-8 vasos diarios. Balance hídrico de la paciente. • • • • • . • • Intervención de Enfermería valorar la rutina diaria de defecación del paciente. Incrementar la actividad física según tolerancia y con ayuda. Coordinar con el medico para colocar supositorio o enema. Coordinar con nutrición para dar una dieta rica en residuos.Plan de atención funcional. Iniciar técnicas de relajación para Evaluación Objetivo no logrado paciente aun no evacua deposiciones. Diagnóstico de Enfermería Estreñimiento r/c inmovilización física. Objetivos de Enfermería Mantener un adecuado patrón de evacuación intestinal durante el tiempo de hospitalización.

Objetivo logrado paciente esta tranquila no refiere temor. • • • • valorar el grado de ansiedad de la paciente. Enseñar ala paciente a notificar la eficacia de las intervenciones. . la Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria. Brindar comodidad y confort ala paciente. Iniciar terapias de relajación para disminuir la tensión de la paciente. Disminuir la ansiedad de la paciente durante su hospitalización.favorecer defecación. orientando y dando apoyo emocional y/o educativo.

Diagnóstico de Enfermería Temor relacionado con falta de familiaridad con la experiencia ambiental Objetivos de Enfermería Intervención de Enfermería Evaluación Evitar los temores de parte del paciente durante su hospitalización. intervenciones). * valorar al paciente y ver causa que ocasionan la inmovilización del paciente. *Movilizar ala paciente parcialmente cada dos horas. Deterioro de la movilidad física Evitar mayor relacionado con deterioro de la deterioro movilidad física. * brindar conserjería sobre su enfermedad y tratamiento. paciente *mantener cómoda ala aun necesita paciente. *brindarle confort y comodidad * brindarle conserjería sobre su tratamiento. músculo esquelético.Plan de atención funcional. * ayudar a que el paciente exprese sus sentimientos. . * realizar ejercicios de extensión. Objetivo logrado *darle masajes corporales. Objetivo logrado paciente se siente mas cómoda y expresa ya no tener temor. abducción en miembros inferiores y superiores del paciente. *informar ala paciente sobre lo que se va a realizar (procedimientos. * ayudarle a incorporarse y a caminar con ayuda. * valorar al paciente. apoyo asistencial. ver causas que ocasiona el temor del paciente. * brindar apoyo emocional.

Plan de atención didáctico. .

Objetivos de Enfermería Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalizacion. dicha fiebre está luchando a favor de la persona y no en contra. *darle comodidad confort paciente. anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones. Además. El tratamiento de la hipertermia se realiza a través de . La mayoría de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos prosperan mejor a 37° C. la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos. de Enfermería Evaluación *controlar la Hipertermia temperatura del paciente cada dos horas. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. Muchas personas presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. Aunque una fiebre sea para nosotros un signo de que se podría estar presentando una batalla en el cuerpo. lejos al *realizar medios físicos para bajar la temperatura. *brindar elementos que tranquilicen al paciente. Es la elevación de *administrar antipiréticos según prescripción medica. mayor a temperatura los valores normal. Objetivo logrado paciente se encuentra una la temperatura con corporal.Diagnóstico de Enfermería Hipertermia relacionado con proceso patologico. normales causado muchas veces por procesos infecciosos. *controlar funciones vitales. de tal manera que elevar la temperatura unos cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. de ser un enemigo. es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infección. y La fiebre no es una enfermedad y.

.

respiratoria. *la toma de agua tibia ayudara ala paciente a fluidificar las secreciones que se encuentran pegadas *colocar al en el árbol bronquial. *identificar las *darle oxigeno ala posibles presencias paciente por de problemas en el cánula binasal. Diagnóstico de Enfermería Patron respiratorio ineficaz relacionado con disnea Objetivos de Enfermería Mantener un buen intercambio gaseoso ala paciente durante el turno. gaseoso. pero sólo unos pocos minutos sin respirar ocasionan la muerte. oxigeno de la paciente. Intervención de Enfermería Fundamento Interv. paciente en una posición que * Una persona sana favoresca el respira ente 10 y 15 intercambio veces por minuto. Este ritmo normal de respiración *iniciar proporciona al cuerpo fisioterapia el oxígeno necesario. *valorar las *determinar posibles funciones vitales. de Enfermería Evaluaci ón Objetivo no lograda paciente aun refiere dificultad para respirar. *darle agua tibia según tolerancia para fluidificar secreciones. Durante un resfriado. alteraciones y evaluar el intercambio *medir la gaseoso de la saturación de paciente. paciente.Plan de atención didáctico. Esto sólo provoca una incomodidad temporal. pero hay otros problemas que dificultan la respiración. los conductos nasales y respiratorios inflamados o tapados dificultan la respiración. .

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