UNIVERSIDAD

CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLINICO
Cirrosis hepática, DM2, HTA y varices esofágicas

Curso:
“Internado I”

DOCENTE: Quiñonez Velásquez, Dennis

ESTUDIANTE: Inoñan Rosas, Sofia Elena

Marín Atalaya, Elda

CICLO: IX
Lima – Perú
AÑO: 2022

1
 INDICE

III. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 3

IV. CUERPO ................................................................................................................... 4
4.1. FASE DE VALORACIÓN……………………………………………………..4
4.1.1. Datos de Observación……………………………………………………………4
4.1.2. Datos de entrevista……………………………………………………………….5
4.1.3. Datos de examen físico…………………………………………………………..8
4.1.4. Datos de historia clínica………………………………………………………….9
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales…………...…….10
4.1.6. Situación problemática…………………………………………………………12
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO…………………………………………………...12
4.2.1. BASE TEÓRICA ………………………………………………………………12
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN………………………………………………...16
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería……………………………………16
4.3.2. Fase planificación………………………………………………………………16
4.4. EJECUCIÓN……………………………………………………………..……20
4.5. FASE DE EVALUACIÓN…………………………...……………………….21
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA…...………………………………………. 21
V. REFERENCIAS....................................................................................................... 25
VI. ANEXOS ................................................................................................................. 26

2
 III. INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un método que

permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Es
la aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite a los
profesionales constituir una estructura que pueda cubrir, individualizar, prestar cuidados
frente a las necesidades que demande el paciente, la familia y la comunidad, de una forma
estructurada, homogénea, lógica y sistemática.

Se considera profesión, ya que es la aplicación del método científico a la práctica

enfermera, el método por el que se aplican los conocimientos a la práctica profesional, es
por ello que se puede actuar, resolver, prevenir, curar y sobre rodo lograr establecer planes
de cuidados individuales, familiares o comunitarios

En el presente trabajo se realizó la aplicación del Proceso de atención de Enfermería,

como instrumento científico para evidenciar la ciencia de enfermería en la práctica pre
profesional, dónde el Proceso de Atención de Enfermería es la base del ejercicio de
muestra se utilizará las capacidades, habilidades cognitivas y técnicas para recolectar
información, así poder identificar los problemas potenciales y reales que tenga el
paciente, con el fin de mejorar el bienestar y facilitar la intervención oportuna en él.

Para la realización de este caso se tuvo que aplicar las 5 etapas del PAE: Valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

3
IV. CUERPO
4.1 FASE DE VALORACIÓN

4.1.1 Datos de Observación

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general aseado. Habilidad de relaciones tranquilo con buena comunicación
verbal.

2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA

Talla 1.47 cm Peso 48 kg IMC 23.5 Temperatura corporal 36.4ºc Integridad de: mucosas
si(x) no () tibias e hidratadas
pelo si(x) no () implantación capilar completa uñas si(x) no () hidratadas y completas
dientes si () no(x) prótesis dental

3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR

Elimina por: Sonda Foley si () no (x) micción espontanea con presencia de pañal.
Irrigación continua si () no (x) vía salinizada.

4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si () no (x) Pulso 68x’, presión arterial 100/60 mmHg, Respiraciones
20x’, tono muscular conservado si(x) no () normal e hidratado Fuerza si () no(x)
limitación de movimientos de miembros inferiores.

5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(x) no () por los días que esta hospitalizada, ojeras si () no (x) ojos cansados
si(x) no () paciente se frota los ojos y se visualizan llorosos bostezos si(x) no () abre la
boca y hay separación de mandíbulas

6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza mestiza
Facie: Simétrica si(x) no () normal,
Movimiento de la cara si(x) no () coordinados,
Lesiones de la piel si(x) no () hematomas en brazo derecho e izquierdo,
Pigmentación si () no(x) coloración normal,
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si () no(x) paciente se coge las manos,
la boca, siente la necesidad de moverse, menciona que desea irse a casa de su hijo.
Angustia si(x) no () paciente menciona que desea irse donde su hijo, esta aburrida.
Estado de conciencia: Lucidez si(x) no () no presenta trastorno de conciencia, Confusión,
si () no(x) paciente no presenta cambios en la conciencia, Somnolencia si(x) no () paciente
bosteza y se frota los ojos, Estupor si () no(x) paciente responde a los estímulos,
Coma. Si () no(x) paciente LOTEP
Estado nutricional: Normal si () no(X) Paciente con dieta blanda hiperproteica, hipograsa,
hipoglúcida, hiposódica.
Sobrepeso: Paciente en su peso normal de acuerdo a IMC
Características la piel: Lesiones si(X) no () hematomas en brazo derecho e izquierdo vía
periférica en brazo derecho, Color de la piel: Morena clara
Pigmentación: normal,
Piel tersa, tibia e hidratada.

4
El entorno: Iluminado si(x) no () cuenta con ventanas que permiten el acceso de
iluminación natural y cuenta con luz artificial (focos) Ventilado si(x) no () cuenta con
puerta abierta que permite la circulación del aire natural, Temperatura del ambiente
adecuada si(x) no () De acuerdo con los estándares de calidad del aire en entornos
climatizados artificialmente, la temperatura debe variar entre 18 ° C y 22 ° C y el nivel
de humedad debe estar entre el 40% y el 50% según el tipo de procedimiento realizado
en la sala de cirugía,
Olores si () no(x) el ambiente se encuentra ventilado por ello no hay concentración de
olores,
Visión conservada si(x) no () no estrabismo, Audición conservada si(x) no () no
hipoacusia, Estabilidad postural conservada si () no(x) paciente solo se puede movilizar
con ayuda del personal de enfermería debido a edema ++/+++ y su edad,
Olfato conservado si(x) no () no anosmia, no hiposmia, no disosmia,
Tacto conservado si(x) no () paciente responde a estímulos,

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(x) no () ropa adecuada si(x) no () amable si(x) no ()
tímido si () no(x) parco si () no(x) sociable si(x) no () avergonzado si () no (x)
Desconfiado si () no(x) postura corporal adecuada para su edad si(x) no () movimientos
adecuados para su edad si(x) no () contacto visual si () no(x) tono de voz adecuado si (x)
no ()

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(x) no (), amigos si() no (x), con el personal
si(x) no (), identifica barreras de comunicación si(x) no ().

9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si () no(x), lactancia si () no(x), alteración en las mamas si () no(x) paciente de
sexo femenino
alteración en las axilas si () no (x) axilas sin manchas, no irritadas.
alteración en genitales si () no (x) paciente con presencia de pañal, micción espontanea.

10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si () No (x) paciente menciona que desea irse con su hijo y que se
encuentra aburrida
Nerviosismo si(x) no () ansiedad si(x) no (), sudoración de rostro si (x) no (), sudoración
de manos si () no (x)

11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si () no(x) prácticas culturales si () no(x) paciente no realiza y no refiere
prácticas espirituales, vestimenta si(x) alimentación si(x) otros: paciente de religión
católica, con apoyo para alimentación.

4.1.2 Datos de entrevista

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: De la Rosa Esquivel de Bolívar, Alejandrina Petronila

Fecha de Nacimiento: 30/01/1936 Edad: 86 años Fecha de ingreso al servicio: 13/12/2022

5
Hora: 20:30pm Persona de referencia: No menciona Teléfono: No menciona.
Procedencia: Admisión () Emergencia (x) Otro () indicar: Paciente ingresa al servicio de
Hospitalización procedente de emergencia.
Ingresa: caminando () Silla de ruedas (x) Camilla ()
Peso: 48 kg Estatura: 1.47 cm PA:100/60 mmHg FC:68X’ FR: 20x’ T°: 36.4°C
Oximetría: 98%
Fuente de información: Paciente () Familiar (x) amigo () Familiar refirió que llego por
emergencia ya que, estaba descompensada, fue trasferida del hospital almenara, mi mamá
parecía desmayada, no podía defecar.
Antecedentes patológicos: HTA (x) DM (x) gastritis / úlceras () asma () TBC () otros:
Paciente con cirrosis hepática
Alergias y otras reacciones: Fármacos SI () NO (x) Paciente niega todo
Alimentos SI () NO (x) Paciente niega todo
Antecedentes quirúrgicas Cirugías Si () No (x)

VALORACIÓN

1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

¿Qué sabe usted sobre su enfermedad? Paciente refiere: Paciente adulto mayor no
responde a pregunta
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? Paciente adulto mayor no responde a pregunta
Comentarios Paciente solo menciona que desea irse con su hijo
Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI () NO (x) Cant. / familiar refiere que no consume
tabaco, alcohol: SI (x) NO () Cantidad/frecuencia 3 veces a la semana. Comentarios:
familiar refiere que consumía varias veces a la semana cuando era joven alcohol la
paciente.
Consumo de medicamentos: SI (x) NO () con indicación: SI (x) NO () sin indicación: SI
() NO (x)
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec. Última dosis: Familiar refiere tomar medicamento
para la presión y diabetes, pero no recuerda el nombre
Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (x) NO () Paciente
se encuentra bien vestido, limpio, peinado, aseado.
Estilo de vida saludable SI () NO (x) consumo de alcohol en su juventud, no come sus
comidas a horario.

2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO:
Hábitos alimenticios: tipo de alimentos: Familiar refiere comer todo tipo de alimentos.
Lo que haya en casa
Numero de comidas al dia:1 () 2() 3(x) más () Apetito: conservado () Anorexia () Bulimia
() Dificultad para deglutir: SI (X) NO (). motivo: Paciente ingreso a emergencia con sonda
nasogástrica Nauseas (x) Pirosis () Vómitos () paciente siente nauseas propio de los
medicamentos
Forma de alimentación: por sí solo SI () NO (x) SNG: SI () NO (x), otros: cabe resaltar
que paciente actualmente está con dieta blanda hiperproteica, hipograsa, hipoglúcida,
hiposódica.
. Abdomen: Normal (x) Distendido () Doloroso (x) Ruidos hidroaéreos: Aumentado ()
Disminuido () Ausentes () Abdomen blando depresible doloroso a la palpación, según
EVA 6/10.

3. PATRÓN ELIMINACIÓN

6
Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día 0 Estreñimiento (x) Diarrea ()
Incontinencia () Ostomía (). Paciente con presencia de pañal
Hábitos vesicales: Disuria () Retención () Incontinencia () Sistemas de ayuda: Si (x) No
() Pañal (x) sonda vesical Si () No (x)
Ruidos respiratorios claros (x) sibilancias () estertores () Ruidos respiratorios normal.

4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO:

Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente () 1= Ayuda de otros () 2= Ayuda de
personal (x) 3= Dependiente Incapaz () para caminar utiliza: bastón () muletas ()
Movilidad de miembros: Si () No (x) movimientos limitados de miembros inferiores,
Contracturas () sin presencia, Flacidez () sin presencia, parálisis () sin presencia, Fuerza
muscular conservada () disminuida (x) fatiga SI (x) NO () paciente con edema ++/+++
Pulso: Regular (X) Irregular
Edema: Si (x) No ()
Miembro inferior derecho: Normal () cianosis () Fría () hematomas (x)
Miembro inferior izquierdo: Normal () cianosis () Fría () hematomas (x)
Presencia de catéteres Invasivos: Catéter periférico (x) fecha de colocación 17/12/2022
sitio de punción Brazo derecho en la vena basílica, en buen estado.
Respiración: Regular (x) Irregular () Disnea () Otro Especificar () Tos: No (x) Si ()
garganta y vías respiratorias despejadas. Ruidos respiratorios: claros (x) ruidos
respiratorios normales, dispositivos de oxigenoterapia: CBN () Venturi () mascara de
reservorio () Traqueotomía () tubo endotraqueal / Ventilación Mecánica.

5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO
sueño conservado () Horas de sueño 4 horas. Problemas para dormir: Si (x) insomnio ()
pesadillas () Toma algo para dormir Si () Comentarios adicionales Familiar refiere que
paciente no puede descansar debido a las molestias propias de su enfermedad.

6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO
Orientado: Tiempo (x) Espacio (x) persona (x) Lagunas mentales frecuente () Alteración
en el proceso de pensamiento:() Alteraciones sensoriales: Visuales () auditivas ()
cenestésicas () gustativa () táctil () olfatoria ()
Comunicación: alteración del habla () barreras: nivel de conciencia () Edad (x) cultural ()
Medicamentos () Barrera física () Autoestima () Barrera. Psicológica () Alt. Percepción
() memoria conservada (x) (Escala de Glasgow) Apertura ocular (4) Respuesta verbal (3)
Respuesta motora (5) Confuso () Localiza el dolor (x)

7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo: Sensación de fracaso () con la familia () con el trabajo () otro ()
Cuidado de su persona aseado (x) vestimenta presentable y adecuada (x) Cuidado
personal (x)

8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES
Estado civil: Soltera, profesión / ocupación: Sin ocupación, Con quien vive: solo () con
su familia (x). otros……………… Fuentes de apoyo: familia (x) amigos () otros ()

7
 Composición familiar: Divorcio () viudez () nacimiento de un nuevo ser ()
Conflictos familiares: () Paciente vive con sus hijos
Problemas de alcoholismo: Familiar refiere que paciente en su juventud bebía alcohol

9. PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD
Última menstruación: () Problemas menstruales () No aplica
Problemas de identidad sexual Si () No (x) Problemas sexual con su pareja: Si () No ()
especifique Familiar refiere que paciente hace muchos años no tiene relaciones sexuales
con nadie
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica () edad (x) Enfermedad psicológica
() otro ()
Secreciones anormales: Si () No (x) familiar niega.

10. PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS

Acontecimientos relevantes en los últimos años (x) Familiar refiere que se encuentran
preocupados por el estado de salud de la paciente, pues ya tiene muchos años con la
enfermedad de DM e HTA y ahora cirrosis hepática
se observa palidez () presenta bradicardia () o taquicardia () Hipertensión () diaforesis ()
Signos: irritabilidad () nervioso (x) inquieto (x) Flacidez () movimientos descoordinados
() Paciente con sudoración en el rostro, nervioso, se coge la boca.

11. PATRÓN VALORES–CREENCIAS

Religión: Católico
Es creyente (x) Religión Católica
Restricciones religiosas () ninguna restricción religiosa.
Solicita visita de capellán: No
Paciente no es muy apegado a la religión.

4.1.3 Datos de examen físico

EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA Cabeza simétrica, sin presencia de lesiones.

cráneo/cabello Cráneo normo cefálico, simétrico, cabello corto, delgado y color

negro.

cara Redonda.

ojos -IRIS: Marrón claro, córnea y cristalino sin opacidades, completos,

simétricos, normales.
-PARPADOS: Normales, con adecuada hidratación.
-CONJUNTIVAS: Normales, con adecuada hidratación sin
presencia de lesiones.
-PUPILAS: Normales, isocóricas.
-CORNEAS: sin anormalidad.

oídos Pabellón integro, permeable, simétricos y conservación adecuada

en ambos lóbulos de las orejas.

8
nariz Coanas permeables, sin aleteo nasal, poco prominente.

boca Simétrica, labios íntegros, rosados, húmedos y completos,

dentadura postiza.

cuello Simétrico, movimientos normales, piel de cuello intacta.

tórax y pulmones Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado

murmullo vesicular, tórax movible sin fracturas, simétricos.

Corazón Ruidos cardiacos rítmicos, con buena intensidad, no soplo.

Abdomen Tono muscular adecuado, sin presencia de masas tumorales,

abdomen blando depresible doloroso a la palpación según EVA
6/10, a la auscultación, presencia de ruidos hidroaéreos.

EXPLORACIÓN con escala de Glasgow 14.

DEL SISTEMA
NERVIOSO

Estado mental LOTEP

Habla y lenguaje Castellano, comunicación limitada.

Estado de ánimo Inquieto, ansioso.

pensamiento y Deseos de irse con su hijo.

percepciones

APARATO No se evidencia desviaciones a la evaluación del sistema óseo,

LOCOMOTOR sistema articular y sistema muscular.

SISTEMA GENITO Genitales íntegros y completos, con presencia de pañal.

– URINARIO

Extremidades Brazos movibles, con presencia de hematomas, vía periférica en

superiores brazo derecho.

Extremidades Movimientos limitados, edema ++/+++ cruces

inferiores

4.1.4 Datos de historia clínica

✓ Antecedentes Patológicos
HTA, DM2
✓ Diagnóstico Médico
Cirrosis hepática, DM2, HTA y varices esofágicas
✓ Procedimiento Médico

9
 No aplica
✓ Tratamiento Médico
➢ Omeprazol 40mg EV C/24hrs.
➢ Propanolol 40mg ½ tab. VO. C/12hrs.
➢ espironolactona 100mg VO. C/24hrs
➢ Furosemida 20mg EV C/8hrs.
➢ Lactulosa 30cc VO. C/8hrs
➢ Ácido fólico 2tab desayuno VO. C/24hrs
➢ Tiamina 100mg 1tab. VO. C/24hrs
➢ Trayenta 800mg /2.5 1 tab después del desayuno VO. C/24hrs
➢ Glucerna 250cc 2 veces al día

✓ Exámenes pre quirúrgicos

➢ Exámenes de laboratorio: Hemoglobina 8.9 g/dl, glucosa: 224 mg/dl,
grupo sanguíneo: O+ (14/12/22)
➢ Examen de orina (14/12/22)
➢ Resumen de plaquetas 58 ⬇
➢ Bilirrubina total 2.9 ↑
➢ Sodio (Na+) 158 mEq/L ↑
➢ Cloro (Cl-) 122 mEq/L ↑
➢ Prueba de COVID antígeno: Negativo (13/12/2022)

4.1.5 Organización de datos según modelo de patrones funcionales

PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Patrón 1: Percepción - manejo de la Aspecto general D. 1: C. 2:

salud aseado, tranquilo con Promoción
buena comunicación de la salud Gestión de la
verbal. salud

Patrón 2: Nutricional - metabólico Familiar refiere: Paciente actualmente D. 2: C. 1:

‘‘Paciente está con dieta blanda Nutrición
hiperproteica, Ingestión
ingreso a
hipograsa,
emergencia con hipoglúcida,
sonda hiposódica. presenta
nasogástrica, piel tibia, poco

10
 actualmente no hidratada y mucosas
está comiendo orales húmedas, con
hematomas en ambos
todos sus brazos, edema ++,
alimentos y no talla 1.47 cm Peso, 48
ingiere mucha kg IMC 22.2,
agua’’ temperatura corporal
36.4ºc
Patrón 3: Eliminación Familiar refiere: D. 3: C. 1:
‘‘señorita mi mamá Paciente con micción Eliminación
esta estreñida dos espontanea, presencia Función
días que no defeca, de pañal, urinaria
por el problema de estreñimiento.
su enfermedad’’

Patrón 4: Actividad - ejercicio Familiar refiere: Pulso 68x’, presión D. 4: C. 2:

‘‘señorita mi mamá arterial 100/60 Actividad/
se quiere parar, pero mmHg, respiraciones reposo Actividad/
no puede, no tiene 20x’, tono muscular ejercicio
fuerzas para pararse, conservado, brazos
se nota que le duele con hematomas,
cuando le toca la movimientos
barriga’’ limitados de
miembros inferiores,
EVA 6/10 expresión
facial de dolor.

Patrón 5: Sueño - descanso Familiar refiere: Paciente se frota los D. 4: C. 1:

‘‘señorita mi mamá ojos y se Actividad/
no pudo dormir por reposo Sueño/
el malestar de su
visualizan reposo
enfermedad, estuvo llorosos bostezos,
despierta toda la abre la boca y hay
madrugada’’ separación de
mandíbulas

Patrón 6: Cognitivo - perceptual Paciente no responde D. 5: C. 5:

a ciertas preguntas Percepción/
que se le realizan, cognición Comunicaci
ón
Paciente glasgow 14
C. 2:
Procedimientos
invasivos, vía Lesión física
periférica en brazo
derecho, color de piel
morena clara.
Patrón 7: Autopercepción - Paciente no realiza D. 6: C. 1:
contacto visual, su Autopercepc
autoconcepto Autoconcept
tono de voz es ión
adecuado para su o
edad.

11
Patrón 8: Rol - relaciones Familiar refiere: Hija de la paciente D. 7: Rol/ C. 2:
‘‘mi mamá vive con está pendiente de lo Relaciones
nosotros sus hijos’’ que necesita. Relaciones
familiares

Patrón 9: Sexualidad - reproducción Paciente de sexo D. 8: C. 2:

femenino de 86 años Sexualidad
de edad Función
sexual

Patrón 10: Adaptación - tolerancia al Familiar refiere: Paciente nervioso, D. 9: C. 2:

‘‘Señorita estamos inquieto, con Afrontamien
estrés Respuestas
preocupados por el sudoración en el to/
estado de salud de la rostro, ansiosa, se Tolerancia al de
paciente, pues ya coge la boca. estrés afrontamient
tiene muchos años o
con la enfermedad
de DM e HTA y
ahora cirrosis
hepática’’

Patrón 11: Valores - creencias Familiar refiere: D. 10: C. 3:

‘‘señorita mi mamá Principios
de religión Vitales Congruencia
católica’’ entre
valores/
creencias/ac
ciones

4.1.6 Situación problemática

Paciente adulta mayor DREBAP de sexo femenino de 86 años de edad, se encuentra en el servicio de
hospitalización día 6, con Dx. cirrosis hepática, DM2, HTA y varices esofágicas. Familiar refiere: ‘‘señorita
mi mamá ingreso por emergencia estaba descompensada, parecía desmayada, también tenia una manguerita
en la nariz, actualmente no está comiendo todos sus alimentos y no ingiere mucha agua, sobre todo tiene
dos días sin defecar’’. A la valoración paciente despierto, LOTEP, ansiosa, nerviosa, inquieta, con
sudoración en el rostro, se coge la boca, se frota los ojos y se visualizan llorosos, hundidos, bostezos, abre
la boca y hay separación de mandíbulas, débil, se encuentra ventilando espontáneamente fio2 21%, piel y
mucosas poco hidratadas, cuello y tórax simétrico, miembros superiores con hematomas, presencia de vía
periférica en brazo derecho permeable en vía salinizada, abdomen blando depresible doloroso a la palpación
según EVA 6/10 facies de dolor, genitales íntegros y completos de acuerdo a su edad, con presencia de
pañal y micción espontanea, paciente estreñida, presenta edema ++ en miembros inferiores, con limitación
de movimientos. Paciente actualmente está con dieta blanda hiperproteica, hipograsa, hipoglúcida,
hiposódica.
PA:100/60 mmHg FC:68X’ FR: 20x’ T°: 36.4°C Oximetría: 98% Glicemia: 98 mg/dL h
Hemoglobina sérica Hb: 7,7 mg/dl.
Balance hídrico negativo -860.4

4.2 FASE DE DIAGNÓSTICO

4.2.1 Base teórica

12
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE
VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIV EVIDENCIA
OS DATOS PROBLE
FACTOR DO POR
PROBLEMA DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E MA
(DOMINI RELACION (Característic
TEÓRICA INTERPRETACIÓN Etiqueta
O CLASE) ADO as
NANDA
Definitorias)
DATOS
SUBJETIVOS:
Familiar refiere:
‘‘actualmente no Disminución del líquido
está comiendo intravascular, intersticial o
todos sus intracelular. Se refiere a la
alimentos y no deshidratación o pérdida sólo Mantener el equilibrio de
ingiere mucha Dominio 2: de agua, sin cambio en el nivel líquidos y prevenir las Perdida
Déficit de
agua’’ Nutrición de sodio. activa del
complicaciones derivadas de volumen de Debilidad
DATOS Clase 5: volumen de
los niveles de líquidos líquidos
OBJETIVOS: Hidratación líquidos
anormales o no deseados
Balance hídrico
negativo -860.4,
debilidad, piel y
mucosas poco
hidratadas.

13
DATOS
SUBJETIVOS:
La mala perfusión
Familiar refiere
La perfusión tisular es uno de tisular conlleva a disoxia
‘‘señorita las
Dominio: los parámetros más celular -caracterizada por un
piernas de mi
Actividad/ importantes para estimar el aumento del metabolismo
mamá están
Reposo estado de la microcirculación anaerobio-, acúmulo de Perfusión
hinchadas’’
Clase 4: y el aporte de sangre y lactato, iones de hidrógeno y tisular
DM, HTA Edema ++
Respuestas oxígeno a los tejidos. La fosfatos inorgánicos en la periférica
DATOS
cardiovascu valoración de la perfusión célula. No reconocer la ineficaz
OBJETIVOS:
lares/ periférica es esencial para la hipoperfusión tisular contrib
pulmonares detección precoz y el control uye a la falla orgánica
Movimientos
del tratamiento en el shock1,2. múltiple y, evidentemente, a
limitados de
la muerte de los enfermos.
miembros
inferiores, edema
++

14
 Glóbulos rojos o hematíes.
DATOS Son pequeños discos que
SUBJETIVOS: transportan en su interior una
proteína, la hemoglobina,
capaz de recoger el oxígeno de
‘‘Actualmente no los pulmones y llevarlo hasta
está comiendo Dominio 1 las células. Tenemos 4-5
todos sus promoción millones de hematíes por protección ineficaz: es la
de la salud mililitro de sangre, y 12-15 e y disminución de la capacidad Perfil
alimentos y no Nivel bajo de
reponerse durante toda la vida para protegerse de amenazas Protección hematológico
ingiere mucha hemoglobina
Clase 2 anormal
agua’’ internas o externas, como ineficaz sérica Hb: 7,7
gestión de Nivel la anemia puede ocurrir enfermedades o lesiones. mg/dl.
salud debido a la deficiencia de
DATOS
OBJETIVOS: folato, por anemia hemolítica
hemoglobina (se observa un cuadro
sérica Hb: 7,7 específico en la enfermedad
hepática alcohólica grave) y
mg/dl.
por hiperesplenismo y cirrosis
hepática.

DATOS
El dolor es una sensación que
SUBJETIVOS:
Dominio es percibida por los sentidos y La escala de EVA ayudara a
12: Confort procesada por el sistema identificar cuanto es el nivel Deterioro del Expresión
Familiar refiere Dolor
Clase 1: nervioso, similar a la forma de del dolor del paciente para funcionamien facial de dolor,
‘‘se nota que le agudo
Confort percibir el calor humano, el así poder realizar nuestras to metabólico EVA 6/10
duele cuando le
Físico frío o el tacto. intervenciones.
toca su barriga’’

15
DATOS En el caso de un dolor agudo,
OBJETIVOS: la causa suele ser fácilmente
identificable y se puede tratar
Abdomen blando de forma específica. El límite
depresible temporal desde el cual se
doloroso a la pasan de hablar de dolor
palpación según
agudo a dolor crónico es de
EVA 6/10,
seis meses.
expresión facial
de dolor
DATOS
SUBJETIVOS:
Dominio 3:
Paciente refiere: Eliminación
‘‘señorita mi e Es la reducción de la
mamá tiene dos frecuencia normal de La eliminación de heces es
Intercambio Disminución
días sin defecar’’ evacuación intestinal, fundamental en la persona ya
Estreñimien Deshidratació de la
acompañada de eliminación que al no realizarse esta
to n frecuencia
DATOS dificultosa y/o incompleta de evacuación nos causa
Clase 2: deposicional
OBJETIVOS: heces excesivamente duras y problemas en la salud.
Función secas
Estreñimiento, gastrointesti
nal
Balance hídrico
negativo -860.4

16
DATOS
SUBJETIVOS:
MOVILIDAD FÍSICA
Familiar refiere:
El mantenimiento de la movilidad limitación de la
‘‘señorita mi mamá
Está relacionada con el articular permitirá preservar la Disminución de amplitud de
se quiere parar, pero Dominio 4:
movimiento físico, incluidos función articular y su rango de la fuerza movimientos,
no puede, no tiene Actividad/
los movimientos motores movimiento además de mejorar el Deterioro de la muscular edema ++
fuerzas para pararse’’ reposo
tono muscular. Esta recuperación movilidad -
Clase 2: gruesos simples y los de fuerza y resistencia nos física
DATOS Actividad/ movimientos motores finos permitirá disminuir la fatiga
OBJETIVOS: ejercicio
más complejos, junto con la general del cuerpo y ganar
coordinación que se asocia independencia.
Movimientos
limitados de con esos movimientos.
miembros inferiores,
edema ++

17
4.3 FASE DE PLANIFICACIÓN

4.3.1 Priorización de diagnósticos de enfermería

1. (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos m/p debilidad

2. (00204) Perfusión tisular periférica ineficaz r/c DM, HTA m/p edema ++

3. (00043) Protección ineficaz r/c perfil hematológico anormal e/p nivel bajo de hemoglobina sérica 7.7 mg/dL

4. (00132) Dolor agudo r/c deterioro del funcionamiento metabólico m/p expresión facial de dolor, EVA 6/10

5. (00011) Estreñimiento r/c deshidratación r/c disminución de la frecuencia deposicional

6. (00085) Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular m/p limitación de la amplitud de movimientos, edema ++

7. (00146) Ansiedad r/c enfermedad e/p inquieta, con sudoración en el rostro, se coge la boca,
8. (00096) Deprivación del sueño r/c cambios en las etapas del sueño relacionado con la edad e/p se frota los ojos y se visualizan
llorosos, bostezos, abre la boca y hay separación de mandíbulas
9. (00179) riesgo de nivel de glucemia inestable r/c gestión inadecuada de la diabetes
10. (00004) Riesgo de infección r/c Alteración de la integridad de la piel
11. (00155) Riesgo de caídas r/c Deterioro de la movilidad

4.3.2 Fase planificación

18
 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO

CLASE INDICADOR
DIAGNÓSTICOS CLASE ES NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DE
ENFERMERÍA CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
(PRIORIZADOS) ETIQUETA NOC

Resultados PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN

esperados INTERVENCIONES
FINAL
DE INICIO OBJETIVO
NIC

Dominio: 2 El paciente logrará código: 1.Gravemente Dominio: (2) fisiológico: Complejo. 2.sustancialmente 4.levemente
Nutrición Clase: 5: disminuir la (060202)
comprometido Clase: (N) Control de la perfusión tisular comprometido Comprometido
Hidratación deshidratación de Membranas 3.Moderadamente
Diagnóstico: líquidos mucosas 2.sustancialmente
Etiqueta: (4120) Manejo de liquidos comprometido
(00027) Déficit de húmedas comprometido
volumen de Dominio: (II) salud 3.Moderadamente
Fisiológica Actividades:
líquidos r/c perdida comprometido
activa del volumen ● Control de las funciones vitales
Clase: (G) 4.levemente
de líquidos m/p ● Realizar un registro preciso de
debilidad Líquidos y Comprometido entradas y salidas
electrolitos 5.No comprometido ● Vigilar el estado de hidratación
1.Gravemente (Húmedas, pulso adecuado y 2.sustancialmente 3.Moderadamente 2.sustancialmente
Etiqueta: (0602)
presión arterial)
hidratación (060217) comprometido comprometido comprometido comprometido
● Observar si hay indicios de
Perfusión 2.sustancialmente sobrecarga/ retención de
tisular comprometido líquidos.
● Evaluar ubicación y extensión
3.Moderadamente
del edema
comprometido ● Controlar ingesta de alimentos/
4.levemente líquidos
Comprometido
5.No comprometido
1.Gravemente 2.sustancialmente 3.Moderadamente 2.sustancialmente
(060216) sodio comprometido comprometido comprometido comprometido
sérico 2.sustancialmente Global: 2 Global: 3 Global: 2
comprometido
3.Moderadamente
comprometido

19
 4.levemente
Comprometido
5.No comprometido
Dominio: Dominio: El paciente logrará código: Dominio: (II) Fisiológico: complejo 2.Raramente 4. Frecuentemente 4. Frecuentemente
Actividad/ Reposo mejorar la demostrado demostrado demostrado
Clase 4: Respuestas perfusión tisular (161911) 1. Nunca demostrado Clase: (N) Control de la perfusión tisular
cardiovasculares/ periférica 2.Raramente
pulmonares Controla la demostrado Etiqueta: (4070) Precauciones
Dominio: (IV) glucemia 3. A veces circulatorias
Diagnóstico: Conocimiento y demostrado
(00204) Perfusión conducta de salud 4. Frecuentemente Actividades:
tisular periférica demostrado
Clase: (F) Gestión ● Mantener una hidratación
ineficaz r/c DM, 5.. Siempre adecuada.
HTA m/p edema ++ de la salud demostrado ● Evitar lesiones en la zona
(161915) 1. Nunca demostrado edematizada 2.Raramente 4. Frecuentemente 3. A veces
Etiqueta (1619)
Informa de 2.Raramente ● Animar a la paciente a demostrado demostrado demostrado
Autocontrol de síntomas de demostrado caminar.
diabetes complicacione 3. A veces ● Instruir al paciente sobre
s demostrado medidas dietéticas para
4. Frecuentemente mejorar la circulación
demostrado ● Instruir al paciente diabético
5.. Siempre sobre la necesidad de un
demostrado control adecuado de la
glucemia
(161920) 1. Nunca demostrado 2.Raramente 4. Frecuentemente 4. Frecuentemente
● Explorar las extremidades en
2.Raramente busca de áreas de calor, demostrado demostrado demostrado
Sigue la dieta demostrado Global: 2
eritema, dolor o tumefacción
recomendada 3. A veces Global: 4 Global: 4
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5.. Siempre
demostrado

22
Dominio: 1 El paciente código: 1.Desviacion grave 2. Desviación sustancial 3.Desviacion moderada 3.Desviacion
Promoción de la logrará mejorar (100408) del rango normal del rango del rango normal moderada del
salud indicador: 2.Desviacion rango normal
los niveles de sustancial del rango
Ingesta de
Clase: Gestión de la hemoglobina a normal Dominio: (I) Fisiológico: Básico
líquidos
salud través de una 3.Desviacion
buena Moderada del rango Clase: (D) Apoyo nutricional
Diagnóstico: alimentación normal
4.Desviacion leve del Etiqueta: (2102) Manejo de la nutrición
(00043)
Dominio: (II) rango normal
Protección 5.Sin desviación del Actividades:
ineficaz r/c perfil Salud física
rango normal
hematológico ● Identificar las alergias o
Clase: (K) (10042) 1.Desviacion grave 3.Desviacion Moderada 4.Desviacion leve del 4.Desviacion leve
intolerancias alimentarias del
anormal e/p nivel Digestión y indicador: del rango normal del rango normal rango normal del rango normal
paciente.
bajo de nutrición Ingesta de 2.Desviacion
● Determinar el número de
hemoglobina alimentos sustancial del rango
calorías y el tipo de nutrientes
Etiqueta: (1004) normal
sérica 7.7 mg/dL necesarios para satisfacerlas
Estado nutricional 3.Desviacion
necesidades nutricionales
Moderada del rango
● Asegurar que la comida se sirva
normal
de forma tractiva y a la
4.Desviacion leve del
temperatura más adecuada para
rango normal
el consumo optimo.
5.Sin desviación del
● Administración de sulfato
rango normal
ferroso
(100411) 1.Desviacion grave ● Asegurarnos de que la dieta 2.Desviacion sustancial 3.Desviacion Moderada 3.Desviacion
indicador: del rango normal tenga alimentos ricos en fibra del rango normal del rango normal Moderada del
Hidratación 2.Desviacion para evitar el estreñimiento rango normal
sustancial del rango ● Monitorizar las tendencias de Global: 2 Global: 2
normal perdida y aumento de peso
3.Desviacion Global: 3
Moderada del rango
normal
4.Desviacion leve del
rango normal
5.Sin desviación del
rango normal
Dominio: 12 El paciente logrará código: Dominio: (1) fisiológico básico. 3.Moderado 4.Leve
confort disminuir la (210201) 1.Grave
intensidad del indicador: 2.Sustancial Clase: (E) Fomento de la comodidad 4.Leve
Clase: 1 confort dolor mediante la Dolor Referido 3.Moderado física
físico administración de 4.Leve
analgésico 5.Ninguno Etiqueta: (1410) manejo del dolor
Diagnóstico: prescrito en un (210206) 1.Grave 3.Moderado 4.Leve 4.Leve
(00132) Dolor expresiones 2.Sustancial Actividades:
tiempo de dos
agudo r/c deterioro faciales de 3.Moderado
del funcionamiento horas ● Evaluación Eva
dolor 4.Leve
metabólico m/p 5.Ninguno ● Valoración exhaustiva del dolor

21
expresión facial de Dominio: (V) salud (210208) ● Identificar el nivel del dolor 1.Grave 2.Sustancial 2.Sustancial
dolor, EVA 6/10 percibida inquietud ● Administración de analgésico
prescrito
Clase: (V) ● Se brinda comodidad y confort Global: 3 Global: 4 Global: 4
Sintomatología 1.Grave
2.Sustancial
Etiqueta: (2102) 3.Moderado
nivel de dolor 4.Leve
5.Ninguno

22
4.4 EJECUCIÓN

Se procede a redactar el plan de atención que se realizó en el paciente.

Ante el déficit de volumen de líquidos se procedió a realizar
• Se controla las funciones vitales
• Se registró preciso de entradas y salidas
• Se vigiló el estado de hidratación (Húmedas, pulso adecuado y presión arterial)
• Se observó si hay indicios de sobrecarga/ retención de líquidos.
• Se evaluó la ubicación y extensión del edema
• Se controló ingesta de alimentos/ líquidos

Ante la Perfusión tisular periférica ineficaz se procedió a realizar

● Mantener una hidratación adecuada.
● Se evitó lesiones en la zona edematizada
● Animar a la paciente a caminar.
● Se instruyó al paciente sobre medidas dietéticas para mejorar la circulación
● Se instruyó al paciente diabético sobre la necesidad de un control adecuado de la
glucemia
● Se exploró las extremidades en busca de áreas de calor, eritema, dolor o
tumefacción

Ante la Protección ineficaz se procedió a realizar

● Se identificó las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
● Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para
satisfacerlas necesidades nutricionales
● Asegurar que la comida se sirva de forma tractiva y a la temperatura más adecuada
para el consumo optimo.
● Administración de sulfato ferroso
● Asegurarnos de que la dieta tenga alimentos ricos en fibra para evitar el
estreñimiento
● Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso

Ante el dolor se procedió a realizar

● Evaluación Eva
● Se realizo la valoración exhaustiva del dolor
● Se Identificó el nivel del dolor
● Se administro analgésicos
● Se brinda comodidad y confort

Resaltar que se realizó la administración de medicamentos en los horarios indicados

➢ Omeprazol 40mg EV C/24hrs.

➢ Propanolol 40mg ½ tab. VO. C/12hrs.

23
 ➢ espironolactona 100mg VO. C/24hrs
➢ Furosemida 20mg EV C/8hrs.
➢ Lactulosa 30cc VO. C/8hrs
➢ Ácido fólico 2tab desayuno VO. C/24hrs
➢ Tiamina 100mg 1tab. VO. C/24hrs
➢ Trayenta 800mg /2.5 1 tab después del desayuno VO. C/24hrs
➢ Glucerna 250cc 2 veces al día
➢ Ranitidina 50 mg/2 ml AMP. Cantidad: 3. Dosis:1. Vía: Endovenoso.
Indicaciones: Cada 8 horas.

4.5 FASE DE EVALUACIÓN

VALORACION Recopilación de datos satisfactorias

DIAGNOSTICO DE Se priorizo de acuerdo a las necesidades del
ENFERMERIA paciente.
PLANEAMIENTO Se logró establecer objetivos para cada diagnostico
EJECUCION Se aplicó todas las intervenciones necesarias para la
mejora de la salud del adulto mayor.
EVALUACION No todos los diagnósticos trazados se lograron
concretar, pero aún están en proceso.

4.6 REGISTRO DE ENFERMERÍA

24
S Familiar refiere: ‘‘señorita mi mamá ingreso por emergencia estaba
descompensada, parecía desmayada, también tenía una manguerita en la nariz,
actualmente no está comiendo todos sus alimentos y no ingiere mucha agua,
sobre todo tiene dos días sin defecar’’
O Paciente adulta mayor DREBAP de sexo femenino de 86 años de edad, se
encuentra en el servicio de hospitalización día 6, con Dx. cirrosis hepática,
DM2, HTA y varices esofágicas. A la valoración paciente despierto, LOTEP,
ansiosa, nerviosa, inquieta, con sudoración en el rostro, se coge la boca, se
frota los ojos y se visualizan llorosos, hundidos, bostezos, abre la boca y hay
separación de mandíbulas, débil, se encuentra ventilando espontáneamente
fio2 21%, piel y mucosas poco hidratadas, cuello y tórax simétrico, miembros
superiores con hematomas, presencia de vía periférica en brazo derecho
permeable en vía salinizada, abdomen blando depresible doloroso a la
palpación según EVA 6/10 facies de dolor, genitales íntegros y completos de
acuerdo a su edad, con presencia de pañal y micción espontanea, paciente
estreñida, presenta edema ++ en miembros inferiores, con limitación de
movimientos. Paciente actualmente está con dieta blanda hiperproteica,
hipograsa, hipoglúcida, hiposódica.
PA:100/60 mmHg FC:68X’ FR: 20x’ T°: 36.4°C Oximetría: 98% Glicemia:
98 mg/Dl Hemoglobina sérica Hb: 7,7 mg/dl.

Balance hídrico negativo -860.4

A Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos m/p
debilidad
P El paciente logrará disminuir la deshidratación de líquidos

I ● Control de las funciones vitales

● Realizar un registro preciso de entradas y salidas
● Vigilar el estado de hidratación (Húmedas, pulso adecuado y presión
arterial)
● Observar si hay indicios de sobrecarga/ retención de líquidos.
● Evaluar ubicación y extensión del edema
● Controlar ingesta de alimentos/ líquidos
E Paciente queda en observación

25
S Familiar refiere: ‘‘señorita mi mamá ingreso por emergencia estaba
descompensada, parecía desmayada, también tenía una manguerita en la nariz,
actualmente no está comiendo todos sus alimentos y no ingiere mucha agua,
sobre todo tiene dos días sin defecar’’
O Paciente adulta mayor DREBAP de sexo femenino de 86 años de edad, se
encuentra en el servicio de hospitalización día 6, con Dx. cirrosis hepática,
DM2, HTA y varices esofágicas. A la valoración paciente despierto, LOTEP,
ansiosa, nerviosa, inquieta, con sudoración en el rostro, se coge la boca, se
frota los ojos y se visualizan llorosos, hundidos, bostezos, abre la boca y hay
separación de mandíbulas, débil, se encuentra ventilando espontáneamente
fio2 21%, piel y mucosas poco hidratadas, cuello y tórax simétrico, miembros
superiores con hematomas, presencia de vía periférica en brazo derecho
permeable en vía salinizada, abdomen blando depresible doloroso a la
palpación según EVA 6/10 facies de dolor, genitales íntegros y completos de
acuerdo a su edad, con presencia de pañal y micción espontanea, paciente
estreñida, presenta edema ++ en miembros inferiores, con limitación de
movimientos. Paciente actualmente está con dieta blanda hiperproteica,
hipograsa, hipoglúcida, hiposódica.
PA:100/60 mmHg FC:68X’ FR: 20x’ T°: 36.4°C Oximetría: 98% Glicemia:
98 mg/dL Hemoglobina sérica Hb: 7,7 mg/dl.
A Perfusión tisular periférica ineficaz r/c DM, HTA m/p edema ++
P El paciente logrará mejorar la perfusión tisular periférica

I ● Mantener una hidratación adecuada.

● Evitar lesiones en la zona edematizada
● Animar a la paciente a caminar.
● Instruir al paciente sobre medidas dietéticas para mejorar la circulación
● Instruir al paciente diabético sobre la necesidad de un control adecuado
de la glucemia
● Explorar las extremidades en busca de áreas de calor, eritema, dolor o
tumefacción
E Paciente mejoro la perfusión tisular periférica

26
S Familiar refiere: ‘‘señorita mi mamá ingreso por emergencia estaba
descompensada, parecía desmayada, también tenía una manguerita en la nariz,
actualmente no está comiendo todos sus alimentos y no ingiere mucha agua,
sobre todo tiene dos días sin defecar’’
O Paciente adulta mayor DREBAP de sexo femenino de 86 años de edad, se
encuentra en el servicio de hospitalización día 6, con Dx. cirrosis hepática,
DM2, HTA y varices esofágicas. A la valoración paciente despierto, LOTEP,
ansiosa, nerviosa, inquieta, con sudoración en el rostro, se coge la boca, se
frota los ojos y se visualizan llorosos, hundidos, bostezos, abre la boca y hay
separación de mandíbulas, débil, se encuentra ventilando espontáneamente
fio2 21%, piel y mucosas poco hidratadas, cuello y tórax simétrico, miembros
superiores con hematomas, presencia de vía periférica en brazo derecho
permeable en vía salinizada, abdomen blando depresible doloroso a la
palpación según EVA 6/10 facies de dolor, genitales íntegros y completos de
acuerdo a su edad, con presencia de pañal y micción espontanea, paciente
estreñida, presenta edema ++ en miembros inferiores, con limitación de
movimientos. Paciente actualmente está con dieta blanda hiperproteica,
hipograsa, hipoglúcida, hiposódica.
PA:100/60 mmHg FC:68X’ FR: 20x’ T°: 36.4°C Oximetría: 98% Glicemia:
98 mg/dL Hemoglobina sérica Hb: 7,7 mg/dl.
A Protección ineficaz r/c perfil hematológico anormal e/p nivel bajo de
hemoglobina sérica 7.7 mg/dL
P El paciente logrará mejorar los niveles de hemoglobina a través de una buena
alimentación

I ● Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.

● Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios
para satisfacerlas necesidades nutricionales
● Asegurar que la comida se sirva de forma tractiva y a la temperatura
más adecuada para el consumo optimo.
● Administración de sulfato ferroso
● Asegurarnos de que la dieta tenga alimentos ricos en fibra para evitar
el estreñimiento
● Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso
E Paciente aún queda en observación.

27
S Familiar refiere: ‘‘señorita mi mamá ingreso por emergencia estaba
descompensada, parecía desmayada, también tenía una manguerita en la nariz,
actualmente no está comiendo todos sus alimentos y no ingiere mucha agua,
sobre todo tiene dos días sin defecar’’
O Paciente adulta mayor DREBAP de sexo femenino de 86 años de edad, se
encuentra en el servicio de hospitalización día 6, con Dx. cirrosis hepática,
DM2, HTA y varices esofágicas. A la valoración paciente despierto, LOTEP,
ansiosa, nerviosa, inquieta, con sudoración en el rostro, se coge la boca, se
frota los ojos y se visualizan llorosos, hundidos, bostezos, abre la boca y hay
separación de mandíbulas, débil, se encuentra ventilando espontáneamente
fio2 21%, piel y mucosas poco hidratadas, cuello y tórax simétrico, miembros
superiores con hematomas, presencia de vía periférica en brazo derecho
permeable en vía salinizada, abdomen blando depresible doloroso a la
palpación según EVA 6/10 facies de dolor, genitales íntegros y completos de
acuerdo a su edad, con presencia de pañal y micción espontanea, paciente
estreñida, presenta edema ++ en miembros inferiores, con limitación de
movimientos. Paciente actualmente está con dieta blanda hiperproteica,
hipograsa, hipoglúcida, hiposódica.
PA:100/60 mmHg FC:68X’ FR: 20x’ T°: 36.4°C Oximetría: 98% Glicemia:
98 mg/dL Hemoglobina sérica Hb: 7,7 mg/dl.
A Dolor agudo r/c deterioro del funcionamiento metabólico m/p expresión
facial de dolor, EVA 6/10
P El paciente logrará disminuir la intensidad del dolor en dos horas

I ● Evaluación Eva
● Valoración exhaustiva del dolor
● Identificar el nivel del dolor
● Administración de analgésico prescrito
● Se brinda comodidad y confort

E Paciente disminuyo dolor durante el tiempo establecido.

28
V. REFERENCIAS
1. Pérez Fuentes J. Versión actualizada de la definición de dolor de la IASP: un paso
adelante o un paso atrás. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. Agosto 2020 [citado 13 de
diciembre de 2022]; 27(4): 232-233. Disponible en:
https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v27n4/1134-8046-dolor-27-04-00232.pdf

2. Sandoval Gutiérrez JE, Fonseca Andrade JE, Bautista Frausto JH, Mora Vázquez CA.
Hiperplasia prostática benigna: Artículo de revisión. Ciencia Latina [Internet]. 19 de
marzo de 2022 [citado 13 de diciembre de 2022];6(2):423-38. Disponible en:
https://ciencialatina.org/index.php/cienciala/article/view/1893

3. Santiago Sáez A. Patología forense lección: lesiones y contusiones. diferenciación

entre lesiones vitales y postmortales: Artículo de revisión [Internet]. 19 de octubre de
2020 [citado 13 de diciembre de 2022]. Disponible en:
https://www.ucm.es/data/cont/docs/1653-2019-04-27-107-2017-12-06-
Tema%201.%20Delito%20y%20falta%20de%20lesiones....pdf

4. Ann Crawford HH. Cuidar a adultos con deterioro de la movilidad física [Internet].
Agosto 2017 [citado 13 de diciembre de 2022]; 34(4). Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-nursing-20-articulo-cuidar-adultos-con-deterioro-
movilidad-
S0212538217301073#:~:text=LA%20PALABRA%20MOVILIDAD%20est%C3%A1
%20relacionada,se%20asocia%20con%20esos%20movimientos.

5. NANDA. (13 de Enero de 2023). Apuntes d eenfermeria. Obtenido de

https://seremosenfermeros.com/nanda-00043-proteccion-ineficaz/:
https://seremosenfermeros.com/nanda-00043-proteccion-ineficaz/

6. Paciente, L. e. (13 de ENERO de 2023). Las enfermedades hematológicas Manual del

paciente. Obtenido de http://www.leucemiaylinfoma.com/resources/files/9a6f08e9-
d472-4148-b526-7704dea36362.pdf:
http://www.leucemiaylinfoma.com/resources/files/9a6f08e9-d472-4148-b526-
7704dea36362.pdf

29
VI. ANEXOS