ESCUELA

DE ENFERMERÍA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Nursing in community health

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Docente:

Melendez De La Cruz, Julia Raquel

Integrantes:

Aguirre Lavado, Mishell Krystal

Collantes Ayala, Kendy Ana Maribel

Perez Polo, Yomaira Araceli

Torres Alvarado, Viriant

Tuanama Barrueta, Yury Angela

 Caso clínico
Paciente de 56 años ingresada en la Unidad de Hospitalización Aguda de Salud Mental de
forma voluntaria, derivada desde el Centro de Atención Primaria por alteraciones de la
conducta y posible ideación delirante de prejuicio y autorreferencial. Refiere pelea reciente
con amistad que era la que le ayudaba a realizar las gestiones, “estoy así por culpa de ella”.
Sospecha que una tercera persona pudo robarle pertenencias, pero no puede demostrarlo.
Nulo soporte familiar/ social. Dificultades para AVD (precisa ayuda/ supervisión para
higiene/aseo). Verbaliza ideas pasivas de muerte “no quiero comer nada porque me quiero
morir”. Intentos autolíticos previos. Refiere estreñimiento ocasional (última deposición
ayer). En el momento de la entrevista se encuentra tranquila, colaboradora y abordable.
Consciente y orientada en las tres esferas. Aspecto descuidado. Peso: 76 Kg, talla: 1,52 m,
IMC: 32,tambien refiere que duerme entre 6 y 7 horas
Constantes: TA: 127/67, FC: 53 ppm, Sat. O2: 98%.
Antecedentes médicos: Alergias: AINES. AP: HTA mal controlada, dislipemia, DM tipo 2
en tratamiento. ACV en agosto de 2017.
Hábitos tóxicos: Fumadora 2,5-3 paquetes de tabaco al día.
1.PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo...). 
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA 
Peso: 76 Kg, talla: 1,52 m, IMC: 32 Temperatura corporal……………. Integridad de: mucosas si(..)
no(..) especificar…………………………………. ….
pelo si(..) no(..) especificar…………………………………. uñas si(..) no(..)
especificar…………………
 dientes si(..) no(..) especificar………………………………….. 
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR 
Elimina por: Ostomías si(..) no(..) especificar………………………………….  catéteres si(..) no(..)
especificar ... ...………………………………….  hemorroides si(..) no(..)
especificar…………………………………, fístulas si(..) no(..)
especificar………………………………….... 
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO 
Marcha conservada si(..) no(..)  Pulso……, presión arterial…..…, Respiraciones/minuto………,
tono muscular conservado si(..) no(..) especificar……………………………., Fuerza si(..) no(..)
especificar…………………………………., constitución física o corporal especificar…
…………………………………………………………………………………………………………
……………
5. SUEÑO–DESCANSO 
Cansancio si(..) no(..) especificar…………………………………., ojeras si(..) no(..)
especificar…………………………………., ojos cansados si(..) no(..)
especificar…………………………………., bostezos si(..) no(..)
especificar…………………………………..
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO 
Raza……………………………………………………………………………………………………
…………….
Facie: Simétrica si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
…………………..,  
Movimiento de la cara si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………., 
Lesiones de la piel si(..) no(..) especificar………………………………………………...
…………………….,
Pigmentación si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………. 
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(..)
especificar………………………………….,, Euforia si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………...,  
Excitación si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
…………………………., Apatía si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………….,
Expresión si(..) no(..) especificar…………………………………………………………….
…………………….,  Angustia si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………..…………….,.  
Estado de conciencia: Lucidez si(..) no(..) especificar………………………………….,
………………………, Confusión, si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………….., 
Somnolencia si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………….., Estupor si(..)
no(..) especificar……………………………………………………………………………………., 
Coma. si(..) no(..) especificar……………………………………………………………….
………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(..) especificar…………………………………, 
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(..) no(..)
especificar………………………………………………………, Color de la piel:
especificar……………………………………………………………………………………….., 
Pigmentación:
especificar………………………………………………………………………………………..,
Tersa si (..), seca si (..),, sudorosa si (..), caliente si (..), fria si (..), tibia si (..),  etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………,  
Ventilado si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………..,  
Temperatura del ambiente adecuada si(..) no(..)
especificar………………………………………………….,
Olores si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………,
Visión conservada si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………….. , Audición
conservada si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………  Estabilidad postural
conservada si(..) no(..) especificar…………………………………………………………,
Olfato conservada si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………… ,
 Tacto conservada si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………… , 
 
7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(..) no(..) ropa adecuada si(..) no(..) amable si(..) no(..) tímido si(..)
no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(..) movimientos adecuados
para su edad si(..) no(..) contacto visual si(..) no(..) tono de voz adecuado si(..) no(..)
8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA 
Se relaciona adecuadamente con familiares si(..) no(..) amigos si(..) no(..)con el personal si(..) no(..)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..). 
9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD
Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..), alteración en las mamas si(..) no(..)
especificar………………, 
alteración en las axilas si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(..) especificar……………………………………………………..
…………….,
10.ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS. 
Actitud positiva si(..) No(..)
Especificar……………………………………………………………………………
Nerviosismo si(..) no(..) ansiedad si(..) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..), sudoración de manos
si(..) no(..) 
 
11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..)   prácticas culturales si(..) no(..)
especificar……………………………………..., vestimenta si(..) alimentación si(..)

otros………………………………………………………………………… 

1. VALORACIÓN
PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE
PATRONES ALTERADOS

Datos Datos Objetivos

Subjetivos 
Patrón 1: Percepción - *Escasa conciencia de 1. Promoción
manejo de la salud enfermedad. de la salud
*auto agresividad en situaciones
en las que se pone ansiosa.
*Ideas pasivas de muerte.
Intentos autolíticos previos.
*Fumadora 2,5-3 paquetes de
tabaco al día.
*Aspecto descuidado.
Patrón 2: Nutricional - *Ingesta de líquidos adecuada. 2. Nutrición
metabólico *Peso: 76 Kg, talla: 1,52 m, IMC:
32,89 Obesidad de tipo I.
*Higiene deteriorada.
Patrón 3: Eliminación *Continencia urinaria y fecal. 3. Eliminación
*Hábito intestinal con tendencia
al estreñimiento.
Patrón 4: Actividad - *Dificultad para las actividades 4. Actividad -
ejercicio de la vida diaria. Reposo
*Marcha inestable.
*Sedentarismo, no realiza
actividades de ocio
Patrón 5: Sueño - descanso *Horas de sueño: 6-7 h. 4. Actividad -
*Sueño no reparador. Dificultad Reposo
de conciliación.
Patrón 6: Cognitivo - *Pensamiento desorganizado. 5. Percepción
perceptual *Ideas delirantes de prejuicio cognición
Patrón 7: Autopercepción - 6.
autoconcepto Autopercepció
n
Patrón 8: Rol - relaciones 7. Rol y
relaciones
Patrón 9: Sexualidad - *Menopausia. 8. Sexualidad
reproducción * Sexo femenino
Patrón 10: Adaptación - *Fragilidad emocional. 9.
tolerancia al estrés *Sentimientos de soledad. Afrontamiento
– Tolerancia al
estrés
Patrón 11: Valores - *No creencias 10. Principios
creencias vitales
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

significativos por Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado (características
dominios interpretación definitorias)
Dominio 1:Promocion Incapacidad para identificar, Nuestra paciente Mantenimiento estrategias de Incapacidad para
de la salud gestionar y/o buscar ayuda para presenta desinterés y ineficaz de la salud afrontamiento responsabilizarse de
Clase : mantener el bienestar. deseos de morir, se ineficaces cumplir con las
Datos objetivos: auto agrede, su higiene prácticas básicas de
Incapacidad para está deteriorada, tiene salud, apoyo social
responsabilizarse de dificultas para las insuficiente. Verbaliza
cumplir con las actividades de la vida ideas pasivas de muerte
prácticas básicas de diaria, Verbaliza ideas “no quiero comer nada
salud, apoyo social pasivas de muerte “no porque me quiero morir
insuficiente. quiero comer nada
porque me quiero
morir
Dominio 4 :Actividad El insomnio es la dificultad para Nuestra paciente Insomnio ansiedad Dificultad para
y reposo conciliar el sueño o permanecer manifiesta que duerme conciliar el sueño,
Clase : dormido por la noche. Dormir lo entre 6 y 7 horas y que patrón de sueño no
Datos objetivos: suficiente es importante para la le es difícil conciliar el reparador.
Dificultad para salud. Los problemas para dormir sueño
conciliar el sueño, pueden afectar su vida diaria.
patrón de sueño no La ansiedad es un sentimiento de
reparador. miedo, temor e inquietud. Puede
Duerme 6 a 7 horas hacer que sude, se sienta inquieto y
tenso, y tener palpitaciones. Puede
ser una reacción normal al estrés
Dominio 11. Clase 3. Susceptible de sufrir una lesión Nuestra paciente Riesgo de suicidio poyo social insuficiente verbaliza ideas pasivas
DATOS autoinfringida que amenaza la vida. manifiesta no querer de muerte.
SUBJETIVOS seguir viviendo
Verbaliza ideas
pasivas de muerte “no
quiero comer nada
porque me quiero
2. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
morir”

3. FASE DE PLANIFICACION
A. Priorización de los diagnósticos

1. Mantenimiento ineficaz de la salud R/C estrategias de afrontamiento ineficaces E/P Incapacidad para responsabilizarse de cumplir con las
prácticas básicas de salud, apoyo social insuficiente.

2. Insomnio R/C ansiedad E/P Dificultad para conciliar el sueño, patrón de sueño no reparador.

3. Riesgo de suicidio m/p apoyo social insuficiente, verbaliza ideas pasivas de muerte.
 DOMINIO Y
CLASE OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS) RESULTADOS CODIGO ESCALAS PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
ESPERADOS INDICADORES NÚMERO INTERVENCIONES MANTENER A…. AUMENTAR A…NOC
NOC NOMBRES NIC
PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
DE INICIO OBJETIVO FINAL

Mantenimiento 1804-Conocimiento: 3120 Ningún 5510- Educación para la Salud:

ineficaz de la salud Conductas sanitarias. autocontrol y conocimiento 1 -Identificar grupos de riesgo.
R/C estrategias de cuidado de Conocimiento -Determinar el conocimiento
afrontamiento enfermedad. escaso 2 actual.
ineficaces E/P 180518 servicios Conocimiento -Priorizar necesidades.
Incapacidad para de promoción de moderado 3 -Desarrollar materiales
responsabilizarse la salud Conocimiento educativos.
de cumplir con las
sustancial 4 - Realizar Sesión educativa “Si
prácticas básicas
Conocimiento aprendo, mejoro mi salud”.
de salud, apoyo
social insuficiente. extenso 5 -Planificar seguimiento para 1 4 3
reforzar la adopción al estilo de
vida.
2. Insomnio R/C Dominio 1 Salud Dominio 1 - Mejorar - Determinar el patrón de
ansiedad E/P funcional Fisiológico – el sueño (1850) sueño / vigilia del paciente
Dificultad para básico - Observar / registrar el patrón
conciliar el sueño, Clase A – y número de horas de sueño
patrón de sueño no Mantenimiento de la Clase – del paciente
reparador. Refiere energía facilitación del - Enseñar al paciente a (1) (3) (2)
que duerme entre 6 . autocuidado controlar los patrones de
y 7 horas y que le Sueño (0004) sueño
es difícil conciliar
- Horas de - Controlar la participación en
el sueño
sueño actividades que causan fatiga
- Patrón de durante la vigilia para evitar
sueño cansancio en exceso.
- Dificultad para - Ayudar a eliminar las
conciliar el situaciones estresantes
sueño antes de irse a la cama.
- Sueño
interrumpido
 90201 Reconoce 1. Casual 4354 manejo de la conducta:
factores de 2. Transitoria autolesión.
riesgo. 3. Pasiva
Riesgo de suicidio 1902 Control del 140301 4. Activa ACTIVIDADES
m/p apoyo social riesgo. Reconoce que 5. Persistente -Determinar el motivo/razón de
insuficiente, 1403 tiene la(s) conducta(s).
verbaliza ideas Autocontrol alucinaciones o Disponer vigilancia continua del
pasivas de muerte del ideas delirantes. paciente y del ambiente.
pensamiento Comunicar el riesgo a los demás
distorsionado miembros del equipo.
Dominio 11. Clase Anticiparse a las situaciones
3. desencadenantes que puedan
provocar la autolesión e
intervenir para evitarlas.
5 3 1
5230 aumentar el frontamiento.

ACTIVIDADES
Valorar la comprensión del
paciente del proceso de
enfermedad.
Utilizar un enfoque sereno.
Tratar de comprender la
perspectiva del paciente sobre
una situación estresante.

6486 manejo ambiental:

seguridad.

ACTIVIDADES
 Identificar los riesgos respecto
de la seguridad en el ambiente
(físicos, biológicos y químicos).
Eliminar los factores de peligro
del ambiente, cuando sea
posible.
Utilizar dispositivos de
protección (restricción física…)
para aumentar la seguridad del
ambiente si es necesario

0146 Ansiedad r/c 1211 Nivel de INDICADORES Ningún 5820 Disminución de la

estresores m/p ansiedad. conocimiento 1 ansiedad.
tendencia a culpar 121105 Conocimiento
a los demás, . Inquietud. escaso 2 ACTIVIDADES
insomnio. Conocimiento
121117 ansiedad moderado 3 Ayudar a la paciente a identificar
Dominio 9. Clase verbalizada. Conocimiento las situaciones que precipitan la
2. sustancial 4 ansiedad.
121118 Conocimiento Utilizar un enfoque sereno que
preocupación extenso 5 dé seguridad.
exagerada por Comprender la perspectiva de la 1 4 2
eventos vitales. paciente sobre una situación
estresante.
1402 Escuchar con atención.
Autocontrol de 5880 Técnicas de relajación.
la ansiedad
ACTIVIDADES

Mantener la calma de forma

deliberada.
Facilitar la respiración lenta,
profunda e Intencionadamente,
actividad de relajación.
Reducir o eliminar estímulos que
crean miedo o ansiedad.
Instruir a la paciente sobre
métodos que disminuyan la
ansiedad.
4920 Escucha activa.

ACTIVIDADES

Explicar al paciente y familia

todas las pruebas y
procedimientos.
Responder a las preguntas sobre
su salud de una manera sincera.