ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
Patrones Funcionales)
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato
N° 1 (Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de
Datos por Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de
Enfermería)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema
“diagnóstico enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de
enfermería, taxonomías, lenguaje enfermero)
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos
Priorizados formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA
6. ANEXOS
7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm.
Número de páginas de todo el documento….
 GUÍA
OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo...).
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla1,64m Peso,92 kg IMC Obesidad grado I Temperatura corporal Integridad de: mucosas si(x..)
no(..) especifica.
pelo si(x..) no(.) especificar uñas si(..x) no(..) especificar
dientes si(x..) no(..) especificar se encuentran en buen estado.
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por: Ostomías si(..) no(x..) especificar catéteres si(x..) no(..) especificar tratamiento de
medicamentos. hemorroides si(..) no(..x) especifica, fístulas si(..) no(..x) especificar
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(.x.) Pulso 123 xm…, presión arterial…145/82 mmHg.
Respiraciones/minuto, tono muscular conservado si(.) no(.x.) especificar Sudoroso-con frialdad
cutánea, Fuerza si(..) no(..x) especificar…disminución de fuerza muscular, constitución física o
corporal especificar edemas en miembros inferiores.
5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(.x.) no(..) especificar: Desorientado…, ojeras si(..) no(x..)
especificar…………………………………., ojos cansados si(x..) no(..)
especificar…………………………………., bostezos si(..) no(..)
especificar…………………………………..
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza………………………………………………………………………………………………………………….
Facie: Simétrica si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
…………………..,
Movimiento de la cara si(..) no(..x)
especificar…………………………………………………………………….,
Lesiones de la piel si(..) no(.x.) especificar………………………………………………...
…………………….,
Pigmentación si(..) no(.x.)
especificar……………………………………………………………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(.x.) no(..) especificar…preocupado-desorientado,
ansioso…, Euforia si(..) no(.x.)
especificar……………………………………………………………………………………...,
Excitación si(..) no(x..) especificar……………………………………………………….
…………………………., Apatía si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………., Expresión si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………….……………………., Angustia
si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………..…………….,.
Estado de conciencia: Lucidez si(..) no(.x.) especificar……Pc. Desorientado, palabras
incomprensibles………, Confusión, si(.x.) no(..) especificar…palabras desorientado-ansioso………,
Somnolencia si(..) no(.x.) especifica, Estupor si(..) no(.x.)
especificar…………………………………………………………………………………….,
Coma. si(..) no(x..) especificar……………………………………………………………….………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(..x) especificar se encuentra con obesidad tipo I,
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(.x.), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(.x.) no(.) especificar edemas leves en ambos miembros inferiores,
Color de la piel: especificar…normal ,
Pigmentación: especificar no presenta ,
Tersa si (..x), seca si (..),, sudorosa si (..x), caliente si (..), fria si (..x), tibia si (..), etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………,
Ventilado si(..x) no(..) especificar……oxigeno a 12 litros con mascara de reservorio……………………
Temperatura del ambiente adecuada si(.x.) no(..)
especificar………………………………………………….,
Olores si(.x.) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………,
Visión conservada si(x) no(..) especificar , Audición conservada si(..x) no(..) especificar Estabilidad
postural conservada si(..) no(.x) especificar incomodidad por presentar dolor en la cabeza ,
Olfato conservada si(x) no(..) especificar ,
Tacto conservada si(x) no() especificar……………………………………………………………………… ,

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(..x) no(..) ropa adecuada si(..) no(..) amable si(..) no(..) tímido si(..)
no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(.x.) movimientos adecuados
para su edad si(..) no(.x.) contacto visual si(..) no(..) tono de voz adecuado si(..) no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(x) no(..) amigos si(x) no(..)con el personal si(x) no()
identifica barreras de comunicación si(x) no(..).

9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si(..) no(x), lactancia si(..) no(x), alteración en las mamas si(..) no(x)
especificar………………,
alteración en las axilas si () no(x)
especificar…………………………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(x ) especificar……………………………………………………..
…………….,

10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si(x) No(..) Especificar
Nerviosismo si(.x.) no(..) ansiedad si(.x.) no(..), sudoración de rostro si(.x.) no(..), sudoración de manos
si(.x.) no(..)

11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no() prácticas culturales si(..) no(..) especificar.., vestimenta si(..) alimentación
si(..) otros.
 CASO

Paciente Varón de 64 años. Con antecedentes patológicos hipertensión arterial (HTA) y diabetes
mellitus tipo 2.

Actualmente sigue tratamiento con Losartan (50 mg/día), ácido acetilsalicílico (100 mg/ día). Acude al
Hospital Sergio E. BERNALES, Urgencias en ambulancia tras sufrir previamente (hace aproximadamente
1 hora) caída de su cama al no coordinar sus movimientos, golpeándose la cabeza habiendo perdida de
la conciencia por 5 minutos, al despertar empieza con agitación psicomotriz y dice palabras
incomprensibles, se queja de dolor y se coje la cabeza, sudoración y frialdad cutánea.

En la exploración física se le observa consciente, desorientado, responde al interrogatorio con palabras

incomprensibles. Ansioso, sudoroso, presenta convulsión durante el examen, por lo que se le
administra diazepam 10mg EV diluido lento, no cesando las convulsiones recibió 10 mg de midazolam
EV en bolo. Recibe apoyo de oxígeno por mascarilla de reservorio, con STO2 98 %, Auscultación
cardiaca: taquicardia. Auscultación respiratoria: disminución del murmullo vesicular y crepitantes en
marea montante en ambos campos pulmonares. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación.
Edemas leves en ambos miembros inferiores, las que los moviliza con dificultad por tener disminución
de fuerza muscular.

CONTROL DE FUNCIONES VITALES

Presión arterial 145/82 mmHg, frecuencia cardiaca 123 lpm, saturación de oxígeno 98 %, glucemia
capilar 287 mg/dl. Peso: 92 kilos Talla 1.64 m

Familiar informa que también es insulino dependiente con tratamiento irregular.

Ante el diagnóstico de un ACV isquémico, instauramos tratamiento: NPO, posición semisentada, vía
recibiendo Dextrosa al 5% con 2 amp. De hipersodio 1 de Potasio a 30 gtas por minuto, oxígeno a 12
litros, mascarilla de reservorio, sondaje vesical, furosemida (40 mg IV), Fenitoína 10 amp. EV en 100 cc
de SF .
 GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente. .............…NN………………………… …………………………………………………..
Fecha de Nacimiento ………............... Edad….....64 años...... Fecha de ingreso al servicio:………………….
Hora.........…… Persona de referencia……ambulaqncia…….....…….. Teléf.………….....……... Procedencia: Admisión
(..) Emergencia (x..) Otro (..) indicar:………………………………………………………………
Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas (..) Camilla (.x.)
Peso...92K..............…. Estatura. 1.64............ PA;145/82 mmHg
FC:123xM…….. FR:............ T° …........ Oximetría 98 %

………
Fuente de información: Paciente (.X.) Familiar (..) indicar…………………. amigo (..) indicar……………… Otro
…………………………………
Antecedentes patológicos: HTA (.X.) DM (.X.) gastritis / úlceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros …………………
Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO (..)Especifique ……………………………………..……
Alimentos SI (..) NO (..) Especifique…………………………………………………………………………...
Antecedentes quirúrgicas Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Fecha...........................
VALORACIÓN
1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?.................................................................................................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...........................................................................................
Comentarios……………………………………………………............................... …………………………..
Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI (..) NO (..) Cant. / frecuencia ........................ alcohol: SI (..) NO (..)
Cantidad/frecuencia..........................Comentarios...................................................................................
Consumo de medicamentos: SI (X..) NO (..) con indicación: SI (.X.) NO (..) sin indicación: SI (..) NO (..)
¿Qué toma actualmente? Dosis / Recibe tratamiento .de insulina Frec…Lorsatan 50mg/dia – Ácido acetilsalicílico
100mg/dia……….. Última dosis……………………………………………..
En caso de Incumplimiento de indicación médica indique el motivo.......................................................
Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (..) NO (..)indique el
motivo…………......................
Estilo de vida saludable SI (..) NO (..) ..................................................................
2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO:
Hábitos alimenticios: tipo de alimentos…………………………………………………………..
Numero de comidas al dia:1(..) 2(..) 3(..) más (..) Apetito: conservado ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para
deglutir: SI (..) NO (..).motivo:..................................................................................... Nauseas (..) Pirosis (..) Vómitos (..)
Características…………………………………………………..…………………………………………..…...
Forma de alimentación: por si solo SI (x..) NO (..) SNG: SI (..) NO (..), otros indicar……………………… Drenaje (..)
indicar………………………………………………………………………………………………… Abdomen: Normal
(..) Distendido (..) Doloroso (..) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (..) Disminuido (..) Ausentes (..) Comentarios
adicionales …Abdomen blando no doloroso a la palpación.
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día....... Estreñimiento (..) Diarrea (..) Incontinencia (..) Ostomía (..)
Comentarios adicionales (color, olor, consistencia) .............................................................
Hábitos vesicales: Frecuencia …. Disuria (..) Retención (..) Incontinencia (..) Otros........................................ Sistemas
de ayuda: Si (..) No (..) Pañal (..) sonda vesical Si (..) No (..)
Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha colocación........................... Otros:
……...................…………………………………………………………………………………………
Comentarios adicionales....................................................................................................................... Ruidos respiratorios
claros (..)sibilancias(..)estertores (..) Otros...........................................................
comentarios. Disminución del murmullo vesicular y crepitantes en marea montante en ambos campos pulmonares.
4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO:
Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (..) 1= Ayuda de otros (..) 2= Ayuda de personal (..)
3= Dependiente Incapaz (..)para caminar utiliza: bastón (..) muletas (..) otros…………………………….
Movilidad de miembros: Si (..) No (x..) indicar: disminución de fuerza muscular…………………… Contracturas (..)
indicar……………… Flacidez (..) indicar………………parálisis (..). indicar…………… Fuerza muscular conservada
(..) disminuida (..x) fatiga SI (..) NO (..)motivo……………………………………………………………………… otros
motivos d déficit de autocuidado.....................................................................................................
Pulso: Regular (..) Irregular
Edema: Si (.x.) No (..) Localización: .. edemas leves en ambos miembros
inferiores...........................................
Miembro inferior derecho: Normal (..) cianosis (..) Fría (.x.) lesiones de la piel describir…edemas……………….
Miembro inferior izquierdo: Normal (..) cianosis (..) Fría (.x.) lesiones de la piel describir……edemas……………
Presencia de catéteres Invasivos: Catéter periférico (..) fecha de colocación………………sitio de punción
…………………………..................características…………………………………………………. Catéter Central (..)
fecha de colocación………………sitio de punción ……………………………………
características………………………………………………….
Comentarios adicionales: ……………………………………………………………………………………. Respiración:
Regular (..) Irregular (X..) Disnea (.X.) Otro Especificar (..) …………………………………. Tos: No (..) Si (..)
Especificar …………………………….... Ruidos respiratorios: claros (..) Otros....Murmullos.................................
dispositivos de oxigenoterapia: CBN (..) Venturi (..) mascara de reservorio (.X.)Traqueotomía (..) tubo endotraqueal /
Ventilación Mecánica

5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO
sueño conservado(..) Horas de sueño……Problemas para dormir: Si (..) insomnio(..) pesadillas (..) Toma algo para
dormir Si (..) Comentarios adicionales................................
6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO
Orientado: Tiempo (..) Espacio (..) persona (..) Lagunas mentales frecuente (.SI.) Alteración en el proceso de
pensamiento:(.SI.) Alteraciones sensoriales: Visuales (..) auditivas (..) cenestésicas (..) gustativa (..) táctil (..) olfatoria
(..)
Comunicación: alteración del habla (X..) barreras: nivel de conciencia (SI.) Edad (..) cultural (..) Medicamentos (.SI.)
Barrera física (..) Autoestima (..) Barrera. Psicológica (..) Alt. Percepción(.NO.) memoria conservada (NO.) (Escala de
Glasgow) Apertura ocular () Respuesta verbal (SI) Respuesta motora (NO) Confuso (SI) Localiza el dolor (SI)
7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO
Concepto de sí mismo: Sensación de fracaso (..) con la familia (..) con el trabajo (..) otro (..)
Cuidado de su persona aseado (..) vestimenta presentable y adecuada (..) Cuidado personal (..)
8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES
Estado civil………profesión / ocupación……………………. Con quien vive: solo (..)con su familia (.SI.).
otros……………… Fuentes de apoyo: familia (. X.) amigos(..)otros(..)
Composición familiar: Divorcio (..) viudez(..) nacimiento de un nuevo ser(..)
Conflictos familiares: (..) ........................................…………...........................................
Problemas de alcoholismo: ....................................................................................................................
9.PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD
Última menstruación: ……......…. Problemas menstruales (..) Especifique …………………………...
Problemas de identidad sexual Si (..) No (..) Problemas sexual con su pareja: Si (..) No (..) especifique
…………………………...................................................................................
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..) edad (..) Enfermedad sicológica (..) otro (..)
Secreciones anormales: Si (..) No (..) Especifique ..……......................... ….………
Otras molestias………………........................................................................
10: PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
Acontecimientos relevantes en los últimos años (..) indique…Diabetes Mellitus 2 y Hipertensión Arterial.
se observa palidez (SI.) presenta bradicardia (..) o taquicardia (SI.) Hipertensión (SI.) diaforesis (.SI.) Signos:
irritabilidad(..) nervioso (SI.) inquieto (.SI.) Flacidez (.SI.) movimientos descoordinados (.SI.) otros...Dificultad para la
movilización.
11.PATRÓN VALORES–CREENCIAS
Religión ……………….
Es creyente (..) Religión especificar ………………………………………………................
Restricciones religiosas (...) especificar......................................................................................
Solicita visita de capellán...................................................................................
Comentarios adicionales.................................................................................... ............
………………………………………………………………….

GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA Golpes por la caída, hinchazón

cráneo/cabello Edema

cara No simetrico
ojos No refiere

oídos No refiere
nariz No refiere

boca Lengua de color normal , dentadura le falta algunas piezas

cuello No refiere

tórax y pulmones Disminución del murmullo vesicular y crepitante en la

marea montante en ambos campos pulmonares.

Corazón Pc. Agitado Fc.123Xm-Taquicardia

Abdomen Blando, sin dolor a la palpación.

EXPLORACIÓN Paciente se encuentra con agitación psicomotriz, palabras

DEL SISTEMA incomprensibles, se queja de dolor, se coje la cabeza, sudoración y
NERVIOSO
frialdad cutánea.

observa consciente, desorientado, responde al interrogatorio con

palabras incomprensibles. Ansioso, sudoroso.

Estado mental Ansioso, desorientado- Agitación psicomotriz

Habla y lenguaje Palabras incomprensibles
Estado de ánimo Desorientado- Adolorido

pensamiento y Desorientado
percepciones

APARATO Agitación psicomotriz

LOCOMOTOR

Extremidades Conservadas
superiores

Extremidades Edemas leves en ambos miembros inferiores

inferiores disminución de fuerza muscular.

I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS

Datos Datos
Subjetivo Objetivos
s

Patrón 1: Percepción - manejo de la Clase 1:

Dominio 1:
salud Miembros Toma de
inferiores PROMOCIÓN DE la
conciencia
edema tizados LA SALUD de la
salud

Clase 2:

Síndrome
de
fragilidad
del
anciano

Dominio 11: Clase 2:

Riesgo de
SEGURIDAD Y
caída del
 PROTECCIÓN adulto

Dominio 12: Clase 1:

Dolor
CONFORT
agudo

Patrón 2: Nutricional - metabólico Paciente se

encuentra Dominio 2:
Clase1:
Talla 1.64 NUTRICIÓN
Obesida
Peso 90 kg d

IMC: 33.5
Dominio 11:
Encontramos
al paciente Seguridad y
protección Clase 2:
con obesidad
grado I Riesgo
de caída

Patrón 3: Eliminación Paciente tiene Clase1

los miembros DOMINIO 3:
inferiores ELIMINACIÓN E
edema tizados Retenci
INTERCAMBIO ón
urinaria

Patrón 4: Actividad - ejercicio Control Paciente Clase 2 :

de signos recibe apoyo DOMINIO 4:
Deterior
vitales : no se puede ACTIVIDAD/REP o de la
movilizarse
PA OSO movilida
145/82 d física.
mmHg.

FC 123 x’
Clase 2:
Spo98%
Deterior
o de la
movilida
d en la
cama
 Clase 4:

Patrón
respirat
orio
ineficaz

Patrón 5: Sueño - descanso Recibe Clase 1

tratamiento DOMINIO 4:
Trastorn
de diazepan ACTIVIDAD/REP o del
OSO patrón
del
sueño

Patrón 6: Cognitivo - perceptual Dificultad Clase 5

DOMINIO 5:
para hablar Deterior
PERCEPCIÓN/CO o de la
o
GNICIÓN comunic
verbalizar.
ación
DOMINIO verbal

DOMINIO 12:
CONFORT
FISICO Clase 1
Confort
físico

Patrón 7: Autopercepción - Clase 1

DOMINIO 6:
autoconcepto Trastorn
AUTOPERCEPCIÓ o de la
N identida
d
personal
Patrón 8: Rol - relaciones
No refiere
Patrón 9: Sexualidad - reproducción
No refiere
Patrón 10: Adaptación - tolerancia al Paciente sufre
golpe en la DOMINIO 9:
estrés Clase 1:
cabeza lo que AFRONTAMIENTO
ocasiona Síndrom
pérdida de /TOLERANCIA AL e
conciencia. ESTRÉS postrau
mático

Clase 2:

Ansieda
d

Patrón 11: Valores - creencias

No refiere

Catorce necesidades DATOS SIGNIFICATIVOS

Virginia Henderson PATRONES ALTERADOS

Datos Subjetivos Datos Objetivos

1- Respirar con normalidad Disminución del

murmullo vesicular y
crepitantes en marea
montante en ambos
campos pulmonares.

saturación de oxígeno
98 %

Pc. Con agitación

psicomotriz

2- Comer y beber adecuadamente.

Sudoración
3- Eliminación normal de desechos
corporales.
4- Movilidad y posturas adecuadas. No coordinar su
movimiento,
disminución de fuerza
muscular.

Pc. Con agitación

psicomotriz

5- Dormir y descansar
6- Vestirse y desvestirse con No coordinar su
normalidad movimiento,
disminución de fuerza
muscular.

7- Mantener la temperatura del cuerpo

en los rangos normales.

8- Mantener una buena higiene Edemas leves en ambos

corporal. miembros inferiores la
piel se encuentra
sudorosa y frialdad
cutánea

9- Evitar los peligros en el entorno y Paciente se cae de su

evitar poner en peligro a otros cama al no coordinar
sus movimientos

Ansioso palabras
10- Comunicar emociones, incomprensibles
se queja de dolor,
necesidades, temores y opiniones
se coje la cabeza,

observa
consciente,
 desorientado,

11- Actuar o reaccionar de acuerdo

con las propias creencias.

12- Desarrollarse de manera que

exista un sentido de logro.
13- Participar en actividades
recreativas o juegos

14- Aprender, descubrir o satisfacer la

curiosidad personal
 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

O SIGNIFICATIVOS
DATOS PROBLEMA PROBLE
EVIDENCIADO POR
DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E MA FACTOR
(DOMINIO CLASE) (Características
TEÓRICA INTERPRETACIÓN Etiqueta RELACIONADO
Definitorias)
NANDA

DATOS
SUBJETIVOS: Dominio 1:

DATOS PROMOCIÓN
OBJETIVOS:
Miembros DE LA SALUD
inferiores edema
tizados
Ansiedad,
(00257) obesidad, Miembros inferiores
Clase 2:
Síndrom disminución de la edematizados
Síndrome de fragilidad e de fuerza muscular,
del anciano fragilida Tristeza
d del
anciano

Dominio 2:
NUTRICIÓN
Clase 1
Obesidad

Clase 2:

Riesgo de caída
Clase 4
Riesgo de nivel de
glucemia inestable
DOMINIO 3:
ELIMINACIÓN
E
INTERCAMBIO

Clase1

Retención urinaria
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/RE
POSO
Clase 2 :

Deterioro de la
movilidad física.

Clase 4:

Patrón respiratorio
ineficaz

DOMINIO 5:
PERCEPCIÓN/C
OGNICIÓN

Clase 5

Deterioro de la
comunicación verbal

 
 Paciente presenta Deterior
DATOS dificultad para o de la - Lesión cerebral.
SUBJETIVOS: mantener la comunic Accidente
comunicación, al ación cerebro vascular.
Dificultad para
sufrir un ACV con verbal Afectación
hablar y expresarse
afectaciones respiratoria:
Estado en que el  (00051 insuficiencia
verbalmente.
DATOS respiratorias y
OBJETIVOS: individuo sufre una ) respiratoria con
desorientación con Desorientación
disminución, retraso disnea
palabras Tartamudeo,
o falta de capacidad incomprensibles. pronunciación poco
Dificultad para para recibir, clara.
hablar o procesar, transmitir y convulsión
verbalizar. usar un sistema de Disnea
Desorientado, símbolos que tenga
palabras DOMINIO 11.
incomprensibles.
convulsiones
Disnea
convulsión

Seguridad/protecció significado.
n
Es la ausencia de
DATOS orientación temporal
SUBJETIVOS: o parcial. Puede
presentarse de forma
Paciente refiere
dolor pasajera en los
Tocarse la zona CLASE 2. Lesión trastornos de la
dolorida. física: Lesión o conciencia de base
caída de su cama al herida corporal orgánica (delirium) o
no coordinar sus
de forma permanente
movimientos
(lesiones cerebrales).

DATOS
OBJETIVOS:
Control de signos
vitales:
Enfermedad
PA 145/82 mmHg.
Paciente con vascular.
Disminución de la Deterioro de la Alteración del
fuerza en las movilidad física con estado mental,
(00155) confusión,
extremidades AVC presenta
Una lesión física es lesiones físicas en RIESGO delirio, demencia,
inferiores.
DE deterioro en la
un daño que ocurre los miembros
Miembros inferiores, con CAÍDAS percepción de la Disminución de la
en el cuerpo. Es un realidad).
inferiores presencia de dolor. fuerza en las
término general que Deterioro de la
edematizados. extremidades
Dificultad
se refiere al daño movilidad física.
inferiores.
causado por Agentes
accidentes, caídas, antihipertensivos. Miembros
}

golpes, quemaduras, inferiores

armas y otras causas. edematizados.

DATOS La pérdida de la
SUBJETIVOS: función muscular se
presenta cuando un
Paciente refiere
dolor
músculo no trabaja
Tocarse la zona ni se mueve
dolorida. normalmente. Con el
envejecimiento, el
DATOS
músculo esquelético
OBJETIVOS: disminuye en su
DOMINIO 12: tamaño y la fuerza
Control de signos CONFORT en miembros
inferiores ya no es la
vitales: misma.
FISICO
PA 145/82 mmHg.

FC 123 x’

Paciente refiere
golpe en la cabeza
lo que ocasiona
Clase 1
pérdida de
conciencia. Confort físico

Miembros
inferiores
edematizados.
Cambios en la
postura (antiálgica) Agentes lesivos
o en la marcha. Biológicos.
Expresión facial de
dolor.
Dolor
Paciente AM sufre agudo
caída, golpeándose
la cabeza, (00132) Control de signos
El dolor es una señal ocasionándole el
vitales:
dolor agudo,
del sistema nervioso
evidenciados con los PA 145/82 mmHg.
de que algo no anda
miembros inferiores
bien. Es una edematizas. FC 123 x’
sensación
desagradable, como
Paciente refiere
un pinchazo, golpe en la cabeza
hormigueo, picadura, lo que ocasiona
ardor o molestia. El pérdida de
dolor puede ser conciencia.
agudo, intermitente o
ser constante. Miembros
inferiores
edematizados.
Expresión facial de
El dolor agudo dolor
aparece de repente,
debido a una
enfermedad, lesión o
inflamación.
DOMINIO 9:
Paciente tiene los AFRONTAMIENT
miembros O/TOLERANCIA
inferiores edema
tizados AL ESTRÉS

Clase 1:

Síndrome
postraumático

Clase 2:

Ansiedad

Control de signos
vitales:

PA 145/82 mmHg.

FC 123 x’

Spo98%
Paciente recibe
apoyo no se puede
movilizarse

DATOS
OBJETIVOS:
Paciente se
encuentra

Talla 1.64

Peso 90 kg

IMC: 33.5

Encontramos al
paciente con
obesidad grado I

-
  
III. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica
en forma PRIORIZADA)

1. (00132) Dolor agudo r/c lesión por agentes físicos e/p expresiones facial, autoinforme características del dolor (EVA 9/10)

2. :(00085) Deterioro de la movilidad física r/c proceso de la enfermedad (Parkinson) m/p disminución de las habilidades motoras
finas y gruesas

3. (00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c Accidentes de cerebro vascular e/p desorientación, palabras incomprensibles y disnea.

4 (00155) RIESGO DE CAÍDAS E /V Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.