EXPERIENCIA CURRICULAR: CUIDADO ENFERMERO EN ATENCIÓN AL ADULTO II

CICLO: V
Programa de Estudios/Programa ENFERMERÍA
SEMESTRE: 2023 - I

TEMA:
Caso clínico

DOCENTE:
Sergio Vegas Palacios.

INTEGRANTES:
Alvarado Calle Alvaro.
Chávez López Cinthia.
Lama Vílchez Alma
Reyes Yovera Cecilia.
Zapata Sanchez Xiomara.
CASO CLÍNICO N° 02

Se presenta el caso clínico de una mujer de 91 años que

ingresa en una residencia de ancianos tras haber sido
reintervenida de una prótesis de cadera izquierda. Necesita
una silla de ruedas para desplazarse y no es capaz de
realizar por sí misma las actividades de la vida diaria.
Paciente de 91 años que ingresa en Residencia de la tercera
edad ya que tras su última reintervención de cadera
izquierda necesita desplazarse en silla de ruedas y no es
capaz de valerse por sí misma.

Diagnóstico médico: HTA, obesidad, diabetes, trastorno

circulatorio, insuficiencia coronaria, dependencia de grado
III.

DATOS GENERALES:

Datos bibliográficos:

∙ Nombre: M.E.S.A
∙ Sexo: Mujer.
∙ Edad: 91 años.

Motivo de ingreso en residencia:

∙ Desde la última intervención de cadera no es capaz

de realizar sola las AVD.

Antecedentes personales:
∙ Fármacos:
o Omeprazol 20mg. Desayuno-Cena.
o Motilium 10 cc vo. Desayuno.
o Movicol 1 sobre. Desayuno-Cena.
o Transtec 35 mcg gotas 3. Desayuno
o Deprax 100mg vo si precisa si insomnio.
o Aranesp 20mg sc 28 unidades. Desayuno.
o Lantus 100ui/ml sc 16ui. Desayuno.
o Nolotil 575mg vo. Cena.

∙ Patologías previas:
 o Hipercolesterolemia.
o HTA.
o Obesidad.
o Diabetes.
o Trastorno circulatorio.
o Insuficiencia coronaria.

∙ Intervenciones previas:
o Prótesis de cadera izquierda en 2015,
reintervenida en 2018.
∙ Alergias: contraste yodado, alcohol bebido.
∙ Hábitos higiénicos-dietéticos: Dieta adaptada a su
estado de salud, no fuma, no bebe.

VALORACIÓN FÍSICA:

∙ Signos vitales:
o TA: 151/80 mmHg.
o Pulso: 68 ppm.
o Frecuencia Respiratoria: 16 rpm.
o Tª: 35.8ºC.
o Saturación: 97% Sat O2 .
o Glucemia basal:
▪ Desayuno: 159mg/dl.
▪ Comida: 281mg/dl.
▪ Cena 150mg/dl.

∙ Exploración
física:
o Talla: 157cm.
o Peso: 96.3kg.
o IMC: 39-07 (obesidad tipo II).
HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Entrevista realizada a paciente xxx, de 91 años de edad,

que vive en una Residencia de la tercera edad.

Tiene una vida tranquila de jubilada, practica ejercicio 3 días

a la semana en el centro residencial.

Lleva una dieta equilibrada y adaptada a sus necesidades.

SITUACIÓN ACTUAL:

Paciente hemodinámicamente estable. Consciente y

orientada en tiempo y espacio.

No precisa terapia respiratoria.

Precisa ayuda en las movilizaciones cama-silla, así como en

las actividades de la vida diaria. Desde la última
reintervención de cadera no es capaz de valerse por sí
misma.

Portadora de pañal durante la noche por pérdidas

ocasionales de orina.

Barthel: 30 (dependencia severa).

Norton 13 (riesgo bajo).

TRATAMIENTO ACTUAL:

Medidas generales:

∙ Dieta
diabética baja en sodio.
∙ Gimnasia 1h lunes, miércoles y viernes.
Fármacos:

∙ Omeprazol 20mg. Desayuno-Cena.

∙ Motilium 10 cc vo. Desayuno.
∙ Movicol 1 sobre. Desayuno-Cena.
∙ Transtec 35 mcg gotas 3. Desayuno
∙ Deprax 100mg vo si precisa si insomnio.
∙ Aranesp 20mg sc 28 unidades. Desayuno.
∙ Lantus 100ui/ml sc 16ui. Desayuno.
∙ Nolotil 575mg vo. Cena.
 ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato N° 1
(Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de Datos por
Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de Enfermería)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema “diagnóstico
enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de enfermería, taxonomías,
lenguaje enfermero)
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos Priorizados
formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA

6. ANEXOS
 7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Román 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm. Número de
páginas de todo el documento….

GUÍA

OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES (CECI)

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo…)
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla……1.57 CM……. Peso…96.3 KG………. IMC……39.1……. Temperatura corporal…35.8 °C……….
Integridad de: mucosas si(.X.) no(..) especificar…………………………………pelo si(.X.) no(..)
especificar…………………………… uñas si(.X.) no(..) especificar………………… dientes si(..) no(..)
especificar………………………………….

3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR

Elimina por: Ostomías si(..) no(..) especificar…………………………………. catéteres si(..) no(..)
especificar ... ...…………………………………. hemorroides si(..) no(..) especificar………………………,
fístulas si(..) no(..) especificar…………………………………………………………………………………….

4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(.X.) Pulso.68 LPM , Presión
arterial……151/80……...Respiraciones/minuto…16 RPM…………
tono muscular conservado si(..) no(.X.) especificar…Hay menos masa muscular en las extremidades
superiores e inferiores………………… …….. Fuerza si(..) no(x..) especificar..tiene deficiencia para
ponerse de pie……………………………. Constitución física o corporal especificar…Hay perdida de
fuerza, hay dolor al querer usar como apoyo las piernas.…………………
…………………………………………………………………………………………………………………….…

5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(x..) no(..) especificar…Se cansa y agota rápido………………………………, ojeras si(.x.)
no(..) Especificar…………
ojos cansados si(.x.) no(..) especificar…………………bostezos si(x..) no(..) especificar……….………….

6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza…………………………………………………………………………………………………………………
Facie: Simétrica si(..) no(.x.) especificar……Presenta un poco de asimetría entre las vistas y nariz
…………………………………………………………………….
Movimiento de la cara si(.x.) no(..) especificar………………………………………….……………………….
Lesiones de la piel si(..) no(.x.) especificar………………………………………………...…………………….
Pigmentación si(.x.) no(..) especificar…………………………………………………………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(..) especificar……………………………………
Euforia si(..) no(.x.) especificar…………………………………………………………………………………….
Excitación si(..) no(.x.) especificar…………………………………………………………………………………
Apatía si(..) no(..) especificar…………………………………………………………………………….……….
Expresión si(..) no(..) especificar………………………………………………………………………………...
Angustia si(.x.) no(..) especificar………………………………………………………………………….……….
Estado de conciencia: Lucidez si(.v.) no(..) especificar…………………………………………………..…….
Confusión, si(..) no(.x.) especificar…………Esta orientado en tiempo y persona……. Somnolencia si(..)
no(.x.) especificar……………………………………………………………………….…….
Estupor si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………………………
Coma. si(..) no(..) especificar……………………………………………………………….……………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(x..) especificar……………Esta con dieta
…………………………………………….….
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(.x.), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(..) no(.x.) especificar………………………………………………………
Color de la piel: especificar………………………………………………………………………………………
Pigmentación: especificar………………………………………………………………………………….…….
Tersa si (..), seca si (..) sudorosa si (..), caliente si (..), fría si (..), tibia si (..) etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..) especificar……………………………………………………….………….
Ventilado si(..) no(..) especificar………………………………………………………………………………...
Temperatura del ambiente adecuada si(..) no(..) especificar………………………………….…………….
Olores si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………………………
Visión conservada si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………….
Audición conservada si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………
Estabilidad postural conservada si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
Olfato conservado si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………….
Tacto conservado si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………….

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(.x.) no(..) ropa adecuada si(x..) no(..) amable si(.x.) no(..) tímido si(..)
no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado sí(..) no(..)
Desconfiado si(.x.) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(.x.) no(..) movimientos adecuados
para su edad si(x..) no(..) contacto visual si(.x.) no(..) tono de voz adecuado si(..) no(.x.)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(x..) no(..) amigos si(..) no(..)con el personal si(x..) no(..)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..).
9.SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD
Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..), alteración en las mamas si(..) no(..) especificar………………
alteración en las axilas si(..) no(..) especificar…………………………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(..) especificar…………………………………………………………………….

10.ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Actitud positiva si(..) No(.x.) Especificar……………………………………………………………………………
Nerviosismo si(..) no(..) ansiedad si(.x.) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..), sudoración de manos
si(..) no(..)

11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(.x.) no(..) especificar……………………………………...,
vestimenta si(x..) alimentación si(.x.) otros…………………………………………………………………………
 GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: ___M.E.S.A_________________________________Edad: ___91 años______Sexo:
Femenino_________
Estado civil _______________Grado de instrucción___________ ocupación__Adulto
mayor___________________________
Lugar de procedencia____Acilo _____________Domicilio________________________________________
Fecha de ingreso al servicio ______________________________ Hora ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de referencia____________________
Fuente de Información: Paciente _______ Familiar________ Otro (especifique): ____________________________

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA__SI__ DM __SI__ Gastritis/Ulceras_____ Asma _____ TB______ Cirugías___SI___________
Otros:____________
Alergia y otras reacciones: Fármacos ______ Alimentos___NO CARBOHIDRATOS, NO GRASAS___ Otros
____________________________________
Motivo de ingreso: ___Poca capacidad de hacer sus cosas solo por dolores fuertes en su protesis
______________________________________________________________________
Diagnóstico Medico___HTA, obesidad, diabetes, trastorno circulatorio,
insuficiencia coronaria, dependencia de grado III______
Tratamiento médico:
Medidas generales: Dieta diabética baja en sodio. Gimnasia 1h lunes, miércoles y viernes.
Fármacos: Omeprazol 20mg. Desayuno-Cena. Motilium 10 cc vo. Desayuno. Movicol 1 sobre. Desayuno-Cena.
Transtec 35 mcg gotas 3. Desayuno Deprax 100mg vo si precisa si insomnio. Aranesp 20mg sc 28 unidades.
Desayuno. Lantus 100ui/ml sc 16ui. Desayuno. Nolotil 575mg vo. Cena
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento_____________________________________________________

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

Estado de higiene: ____Adecuado_…Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Dogas ( )
Desde cuándo: ______________ Con qué frecuencia __________ Cantidad ___________________________
Tiene hábitos generadores de salud: ( x ) No ( ) Si ¿Cuál?: _______________________________
Entorno donde vive: Material Casa ___________ No habitaciones_____ No Habitantes_____ Cocina con: ______
Servicios básicos: ( ) Agua potable ( ) Desagüe ( ) Luz eléctrica
Tiene animales en casa: ( ) No ( ) Si ¿cuál? _____________________________________________
¿Está enfermo?: ( )No ( x ) Si ¿Sabe sobre su enfermedad?_______Solo un
50%_____________________________
¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? ___________________________________ ¿están indicados? Si ___ No ___
¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo? _______________________ ¿por qué? _______________________________
¿padece de alergias? ¿de qué tipo? ______________________________________________________________
Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál? ______________________
Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? ____________________ ¿Cumple con lo indicado? _______
Vacunación para su edad: ( ) Si ( ) No ¿Porque? ____________________________________________
Realiza control dental: _______ Periódicamente____ Cuando tiene molestias_____________________________
otros ___________________________

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
Nº de comidas al día_______ Alimentos que acostumbra a comer: ______________________________________
Restricciones en la alimentación, Motivo ___________________________________________________________
Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál? ______________________ ¿comer fuera de casa? ___________________
¿con que frecuencia? __________________________________________________________________________
¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?( ), ¿Cuál? ________________________
¿ha tenido cambios en su dieta, cuál? ____Si, ahora tiene dieta blanda por su
obesidad_________________________________________________________
Apetito: ( x ) Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia ____________________
Vía y tipo de alimentación: ( x ) oral ( )SNG ( ) Parenteral ( ) NPO: Porque: ________________
Dificultad para deglutir: ( x ) Ninguna ( ) Disfagia
Boca: Mucosas orales: ( x ) Sonrosada ( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Húmedas ( ) Secas
Encías: ( ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características:______________________________
Lengua: ( ) Limpia ( ) saburral ( ) Lesiones: Características __________________________________
Dentadura: ( ) Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( ) Caries( )
Abdomen: ( ) b/d ( x ) globuloso ( ) tenso ( ) doloroso ( ) masas ( ) nauseas
( ) vómitos: características:___________________________________________________________________
Peso actual: ____96.3 kg____Talla: ___1.57 cm______ Cambios en el peso: ¿Cuál? _________________ IMC:
39.1 _____________
Piel: ( ) sonrosadas ( ) pálida: / +++ ( x ) lisa ( ) áspera al tacto
Cabello: ( ) distribución homogénea( ) distribución irregular ( x ) fuerte ( ) quebradizo ( )
implantación buena ( ) implantación mala ( )
Uñas: Forma: ligeramente convexas( ) cóncavas( x ) Implantación: buena ( ) mala ( )
Estado de conservación: ( ) bueno ( ) regular ( ) malo
Placa ungueal: ( ) transparente ( ) opaca ( ) dura ( )suave ( )gruesa ( )delgada
( ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( ) lesiones:________________
Lecho ungueal: ( ) rosado ( ) blanquecino ( ) bien vascularizado ( )mal vascularizado
Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( ) moderada ( ) disminuida ( ) aumentada
Distribución: ( ) homogénea ( ) heterogénea. Predominio: ________________________________________
¿Qué liquido bebe al día, cuánto?
___Agua___________________________________________________________ Sed: ( ) Aumentada ( )
Disminuida_______
Piel: ( ) Seca ( )Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) diaforesis
Balance hídrico: ( ) Normal ( ) Negativo ( ) Positivo
¿Cuánto?____________________________________
Perdidas de líquidos por drenajes: ( ) No ( ) Si : Tipo de drenajes_________________________________
Cantidad______________
Temperatura corporal: ______ Hb____________ Glucosa: ______________ Hormonas: T3, T4_______________

3: ELIMINACION
Habitos vesicales: Micción espontanea: ( ) Si ( ) No: ¿Porque?__________________________________
Características de la orina:( ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con pus
Frecuencia urinaria: ________________Volumen: __________________ flujo urinario_______________________
Aparato urinario: ( ) Integro ( ) Lesiones: características__________________________________________
( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
Urea: __________________ creatinina: ______________________
Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día_______ Color________________Consistencia____________
( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco
Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( ) Laxantes ( )
Otros:______________________________________________
Aparato digestivo:
Abdomen: ( ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso ( ) Flatulencia ( )
Pirosis Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes
( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico: Características ________________
Drenajes: ¿tipo?_______________________________________________________________________________
Piel: Integra ( ) lesiones ( ), ¿tipo y localización?_________________________________________________

4: ACTIVIDAD/EJERCICIO Estado cardiovascular

Pulsos periféricos: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia: ______ ( ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil ( ) intenso ( ) blando
( ) duro
PA: _________________ PVC: _________________ EKG: ( ) normal ( ) alteraciones ¿Cuál? ____________
Relleno capilar: ( ) normal ( ) lento
Piel: ( ) Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica
Edemas: Localización_________________________________ Varices: Localización________________________
Na: _____________ K: ________________

Estado respiratorio:
Características de la respiración: FR: ____16 rpm___ ( ) Profunda ( x ) superficial ( ) Regular ( ) irregular
( ) Simétrica ( )
Ruidos respiratorios: ( ) Normal ( ) Roncantes ( x ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Estertores
( ) Estridor
Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( x ) Disnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal
( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva: Características de las secreciones
_______________________
SaO2______97%______ Requerimientos de oxígeno adicional ( x ) No ( ) Si:
Método_____________________ FiO2_________
Vías aéreas permeables: si ( ) No ( )
¿porque?_____________________________________________________________
Movilidad Extremidades: Simétricas: ( ) Si ( x ) No ¿Porque? En las extremidades inferiores presenta
baja masa muscular y dolor ___________________________________
Fuerza muscular: ( ) Conservada ( x ) Disminuida
Tono muscular: ( ) Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( x ) Fláccido
Movilidad de miembros: ( ) Normal ( x ) Limitada Causas: ( ) Contracturas ( x ) Parálisis (
) otro:________________________________________________________________
Precisa ayuda para movilizarse: ( ) No ( ) x Si : Tipo de ayuda___Dependiente___________
Con qué frecuencia_________________ Marcha: estable ( ) inestable ( )
Actividad laboral: _____________________________________________________
Estilo de vida: activo ( ) sedentario ( x )
motivo:______________________________________________________________
Desarrolla actividades recreativas: ( x ) No ( ) Si:
¿Cuál?_______________________________________
( x ) Cansancio ( ) Apatía ( ) Perdida de interés por actividades ( ) alteración en la concentración
Capacidad de autocuidado:

ACTIVIDADES Alimentació Ase Vestid Deambulació Eliminació Actividade

COTIDIANAS n o o/ n n s del hogar
arreglo

Independiente (0)

Ayuda de otros (1) x x x x x x

Ayuda del x
personal
de salud (2)

Impedido (3) x

Hasta el ingreso

Actualmente

5: SUEÑO Y DESCANSO
Sueño: No de Horas _______________ Sueño: ( ) Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( )
Somnolencia ( ) Apneas ( ) ronquidos ( )
Fraccionado ( ) despierta muy temprano. Que interrumpe el sueño: _________________________________
Requiere ayuda para dormir: ( ) No ( ) Si: ( ) Infusión ( )Lectura ( )Televisión ( )Pastillas
¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado ( ) cansado
Actividades que realiza para descansar: _________________________________________________________
Percepción del ambiente que rodea: ( ) Confortable ( x ) No confortable ____ ¿Por qué?__________________
Características del entorno: ( ) Ventilación ( ) Iluminación ( ) Privacidad
Problemas_________________________________________________________________________________
Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál? _________________________________________________
¿Cómo lo altera? ___________________________________________________________________________
Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? ______________________________________________

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
Nivel de Conciencia: ( ) Alerta ( ) Letargia ( ) Estupor ( ) Coma
Escala de coma de Glasgow:

PARÁMETRO DESCRIPCIÓN VALOR PUNTAJE

ESPONTÁNEA 4 3
ABERTURA
OCULAR VOZ 3

DOLOR 2

NINGUNA 1

ORIENTADA 5 5

RESPUESTA CONFUSA 4
VERBAL
INAPROPIADA 3

SONIDOS 2

NINGUNA 1

OBEDECE 6 4

RESPUESTA LOCALIZA 5
MOTRIZ
RETIRADA 4

FLEXIÓN 3

EXTENSIÓN 2

NIGUNA 1

PUNTAJE TOTAL 12

Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto ( x ) Cooperador ( ) hipoactivo ( ) otro:___________

Orientación: ( ) No ( x ) Si ( x ) Tiempo ( ) Espacio ( x ) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( ) Concentrase ( ) Lentitud en sus
respuestas ( ) Lagunas mentales: ___________________ Con qué frecuencia__________________________
Sensación /percepción:
Ojos / vista: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda_________________
Oídos/audición: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________
Nariz / olfato: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________
Lengua / gusto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: _______________
Piel / tacto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda:_________________
( ) Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: ( ) Si ( ) No ( ) Isocoria ( ) Anisocoria
Cognición: ( ) Confusión ( ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para aprender/ retener
Comunicación: Habla: ( ) claro ( ) Confuso ( ) Afasia
Percepción correcta de mensajes verbales: ( ) Si ( ) No, Lenguaje coherente: ( ) Si ( ) No
Dolor: Localización______________________________ Intensidad ___________________________________
Características ______________ Factores que lo agravan___________________________________________
Factores que lo calman ______________________________________________________________________

7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Auto percepción de sí mismo: ( ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones de sobrevaloración
( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál? ___________________________________________________
Manifiesta: ( ) Resentimiento ( ) Cólera ( ) Expresiones de duda ( x ) Ansiedad ( ) Falta de
iniciativa
Autoestima: ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo
¿Cuál?_________________________________________________
( ) Sentimiento de culpa ( ) Sentimiento de fracaso ( x )Temor ( x ) Apatía ( ) Resistencia al
cambio
Percepción de la imagen corporal: ( ) Acorde con la realidad ( x ) Confusa ( ) Equivocada
Realiza actividades para cuidar su imagen corporal:_________________________________________________
Actitud sobre su cuerpo: ( ) Aceptación ( x ) rechazo ( ) Ira
Expresión facial y corporal: ____________________________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________________________

8: ROL-RELACIONES
Rol: Con quien vive: ( ) Solo ( ) con su familia ( x ) otros:___Con otros adultos
mayores______________________________________ Nivel de independencia de la persona:
Física: ( ) Total ( x ) parcial Motivo y ayuda que requiere_____Para hacer todas sus actividades
diarias_______________________________
Económica: ( ) Total ( ) parcial_________ Motivo y ayuda que requiere___________________________
Psicosocial: ( ) Tota ( ) parcial__________ Motivo y ayuda que requiere__________________________
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar_____________________________________________________
Sistema de apoyo: ( )Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos ( ) otros ______________________________
Participación en actividades sociales y culturales: ( ) No ( ) Si ¿Cuáles?__________________________
Percepción del rol en el grupo familiar: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué?___________________
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué?___________________
Relaciones familiares
Relaciones familiares: ( ) Sin problemas ( x ) Problemas
¿Porque?__________________________________________________________________________________
Percepción de la familia frente a la hospitalización__________________________________________________

Composición familiar (Nombres y Eda Sexo GI Relación con el

apellidos) d paciente

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía _________ Patrón menstrual: Frecuencia ________ Duración________ cantidad_____________
FUM_________
Órganos genitales: ( ) Dolor ( ) Secreciones anormales: características ____________________________
Mamas: ( x ) Normal ( ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones (características) ____________
( ) Masas: Características_____________________ . Producción láctea: ( ) No ( ) Si
Pezones: ( ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( )Exudado (Características)_______
Nódulos axilares: ( ) No ( ) Si
Características_________________________________________________
N° de gestaciones _____ N° de partos (vaginales/cesáreas): _______ N° de hijos vivos _______abortos ________
Embarazo: ( ) No ( ) Si Complicaciones _______________________________________________
Puerperio: ( ) No ( ) Si Complicaciones _______________________________________________
Menopausia: Fecha ___________________
Fecha ultima toma de Papanicolau ______________________resultado: _________________________________
Otros problemas:_____________________ especifique_______________________________________________
Varón: Genitales: ( ) Secreciones ( ) Hemorragias ( ) Lesiones Características:
_______________________ ____________________________________________________________________
Para ambos:
• Problemas sexuales: ¿Cuál? _____________ motivo: _____________________________________________
Conductas de riesgo: ( ) No ( ) Si ¿Cual__________________________________________________
Utiliza algún método de planificación familiar: ( ) No ( ) Si ¿Problemas con el método?
__________________________________________________________________________________________

10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No ( ) Si ( x )
¿Cuál?____________________________________________________________________________________
¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?:
__________________________________________________________________________________________
¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? _______________¿qué le ayuda cuando esta
tenso?____________________________________________________________________________________
Sistemas de soporte:
_________________________________________________________________________________________
Acepta las opiniones o criticas familiares: ( ) Si ( ) No ¿Porque? ______________________________
Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( ) palidez ( ) lesiones ( )
alteraciones alimenticias ______________
Otros (especificar)___________________________________________________________________________

11: VALORES Y CREENCIAS

Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar_________________________________________
Religión que profesa__________ Practica: ( ) Si ( ) No ¿porque? _______________________________
Confía en su líder espiritual: ( ) si ( ) No ¿Porque? ____________________________________________
Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia: ( ) Si ( )No
¿Cuál? ____________________________________________________________________________________
¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad? _______________________________
¿Qué opina de la enfermedad y la muerte?________________________________________________________
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL (CINTHIA)

EXPLORA CARACTERÍSTICAS

CABEZA
A la inspección, palpación. observación presenta un cráneo
ovalado, su tamaño es normal, sin presencia de lesiones, bultos, sin
dolor.

Cráneo/cabello A la palpación e inspección simetría del cráneo normal, ninguna

cicatriz ni bultos, ni la presencia de lesiones o dolor.
Cabello de textura fina, ralo, canoso, presencia de alopecias no
presenta seborrea,

Cara A la observación facies normales.

Ojos Pupilas isocóricas, redonda y reactivas a la luz, simetría de los ojos

correctamente, sin presencia de edemas, esclera normal.

Oídos A la observación en correcto estado de higiene, a la palpación no se

presenta dolor, perdida un poco de agudeza auditiva por la edad.

Nariz

Boca sin presencia de deformidades, labios normales, sin ninguna

presencia de dolor o lesión.

Cuello Sin presencia de masas o dolor a la palpación.

Tórax y pulmones sin presencia de soplos o sibilantes.

Corazón sin presencia de soplos o sibilantes.

Abdomen normal, distendido

EXPLORACIÓN DEL normal

SISTEMA NERVIOSO

Estado mental

Habla y lenguaje se comunica sin problema.

Estado de ánimo paciente hemodinámicamente estable, consciente y orientada en

tiempo y espacio.

Pensamiento y
percepciones

APARATO Precisa ayuda para movilizarse.

LOCOMOTOR

Extremidades
superiores

Extremidades usa silla de ruedas para su movilización debido a su intervención de

 inferiores cadera.

CASO CLÍNICO:

Datos Objetivos Datos Subjetivos

Paciente refiere que tiene una vida tranquila

Paciente de 91 años. de jubilada, practica ejercicio 3 días a la
Presenta prótesis de cadera izquierda, semana en el centro residencial, lleva dieta
necesita de silla de ruedas para su equilibrada y se adapta a sus necesidades.
desplazamiento. Dependiente nivel III,
presenta hipercolesterolemia, hta,
obesidad, diabetes, trastorno circulatorio,
insuficiencia coronaria.
Signos vitales:
o TA: 151/80 mmHg.
o Pulso: 68 ppm.
o Frecuencia Respiratoria: 16 rpm.
o Tª: 35.8ºC.
o Saturación: 97% Sat O2 .
o Glucemia basal:
▪ Desayuno: 159mg/dl.
▪ Comida: 281mg/dl.
▪ Cena 150mg/dl.
A la exploración física:
o Talla: 157cm.
o Peso: 96.3kg.
o IMC: 39-07 (obesidad tipo II).
I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Patrón 1:
Percepción manejo
de la salud

Paciente refiere llevar Paciente pesa 96.3 Kg

Patrón 2: dieta equilibrada y encontrándose con un Clase 1:
Dominio 2:
Nutricional adaptada a sus IMC de 39.1 teniendo Ingestión
Nutrición
metabólico necesidades. obesidad tipo II.
 Paciente usa pañal por las
noches por pérdidas Dominio 3:
Patrón 3: ocasionales de orina Clase 1:
Eliminación e
Eliminación Toma medicamento Función
intercambio
laxante para el urinaria
estreñimiento, el móvil.

Paciente refiere que Paciente tiene dificultad

practica 3 días a la para movilizarse y realizar
semana ejercicio. sus actividades diarias por
Patrón 4: Actividad Dominio 4:
su intervención de cadera Clase 2:
ejercicio Actividad/reposo
izquierda. Actividad/
Paciente se desplaza en ejercicios.
sillas de ruedas.

Paciente toma Clase 1:

Patrón 5: Sueño medicamento para Dominio 4: Sueño/repo
descanso conciliar el sueño Deprax Actividad/reposo so
100 mg

Patrón 6: Cognitivo
perceptual

Patrón 7:
Autopercepción
autoconcepto

Patrón 8: Rol
relaciones

Patrón 9:
Sexualidad
reproducción

Patrón 10:
Adaptación
tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores

creencias
II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (ALMA)

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA
EVIDENCIADO
ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR
(DOMINIO DEDUCCIÓN / BASE POR
INTERPRETA Etiqueta RELACIONAD
CLASE) TEÓRICA (Características
CIÓN NANDA O
Definitorias)

Como muy
Muchas veces las bien lo
intervenciones explican, la
quirúrgicas en la cadera disfuncionalida
suelen dejar algunas d completa de
Paciente tiene dificultad para Adulto mayor no
Dominio 4: secuelas, y aún más en caminar será
movilizarse y realizar sus camina, tiene
Actividad y las personas adultas un efecto de 00088
actividades diarias por su Proceso de dolor y no es
reposo mayores, ya que ellas las Deterioro de
intervención de cadera intervención capaz de poder
Clase: 2 tienen ya por fisiología la prolongadas la
izquierda. quirúrgica realizar sus
Actividad y disminución de fuerza y intervenciones ambulación
Paciente se desplaza en actividades físicas
ejercicio tono muscular, lo que ser a las que ha
sillas de ruedas sólo.
un poco difícil mejorar o sido sometido,
volver a tener la misma dejando daño
funcionalidad. o secuela en
nuestro adulto
mayor.
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA
EVIDENCIADO
ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR
(DOMINIO DEDUCCIÓN / BASE POR
INTERPRETA Etiqueta RELACIONAD
CLASE) TEÓRICA (Características
CIÓN NANDA O
Definitorias)

La obesidad en los
adultos mayores puede
El paciente
ser muy usual, y es que
adulto mayor
a esta edad surgen
al presentar
diversos cambios
dificultad para
fisiológicos que
caminar y
contribuyen a que la
estar sin
Paciente pesa 96.3 Kg incidencia de la
Dominio: 2 actividad
encontrándose con un IMC obesidad incremente, el Conductas
Nutrición física, y se 00232 peso de 96.3 kg y
de 39.1 teniendo obesidad comer y no estar activo alimentarias
Clase: 2 alimenta de Obesidad IMC de 39.1
tipo II. es uno de los factores, anormales
Ingestión manera
ya que el cuerpo tiene
normal, hara
grasas, lípidos y
que gane
carbohidratos y no tiene
peso, debido a
utilizarlos, y es donde
que el lleva
crean cuadros de
una vida
obesidad.
sedentaria.

Escasa actividad física y Dominio 11

movilidad seguridad/pr El paciente no 00047 Riesgo
Estado en que la Inmovilizaci
otección se puede de deterioro de
Classe 2. piel del individuo movilizar la integridad ón física.
Lesion fisica corre el peligro de debido asu cutánea
 sufrir una lesión en la
cadera.
alteración.

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA
EVIDENCIADO
ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR
(DOMINIO DEDUCCIÓN / BASE POR
INTERPRETA Etiqueta RELACIONAD
CLASE) TEÓRICA (Características
CIÓN NANDA O
Definitorias)

Paciente usa pañal por las

noches por pérdidas Pérdida involuntaria de
ocasionales de orina orina a intervención en
Paciente
Toma medicamento laxante Dominio 3: la vejiga o la
necesita de
para el estreñimiento, el Eliminación e incapacidad de
pañal por las Relajación Pérdida ocasional de
móvil. intercambio controlar la micción Incontinencia
noches por lo involuntaria del orina por las noches.
Clase 1: (orinar). Es una afección urinaria refleja
que tiene una esfínter
Función común. Puede variar
pérdida de
urinaria desde un problema
orina.
menor hasta algo que
afecta en gran medida
su vida diaria.

Paciente tiene dificultad Dominio 11: Paciente tiene

La evaluación del riesgo 00155 Riesgo Inmovilización
para movilizarse y realizar Seguridad dificultad para
de caídas permite de caídas física
sus actividades diarias por su protección moverse y
intervención de cadera Clase 2 lesión determinar la realizar sus
izquierda. física probabilidad de caerse. actividades
Paciente se desplaza en sillas por ello puede
de ruedas que a causa de
esto corra el
riesgo de
tener una
caída.
III. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en
la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

Priorización de los diagnosticos de enfermeria

1. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física

2. Deterioro de la ambulación R/C Proceso de intervención quirúrgica E/P Adulto mayor no camina, tiene dolor y no es
capaz de poder realizar sus actividades físicas sólo.
3. Riesgo de caídas R/C Inmovilización física
4. Incontinencia urinaria refleja R/C relajación involuntaria del esfínter E/P Pérdida ocasional de orina por las noches
5. Obesidad R/C conductas alimentarias anormales E/P peso de 96.3 kg y IMC de 39.1
DIAGNÓSTICO S NOC NIC FUNDAMENTO CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA OBJETIVOS INTERVENCIONE CIENTÍFICO EVALUACIÓN
(PRIORIZADOS) GENERAL Y S DE
ESPECÍFICOS ENFERMERÍA

Riesgo de deterioro de la Integridad de la piel, Prevención de úlceras Las UPP son muy Mantener la integridad
integridad cutánea r/c mantener la hidratación, por presión: frecuentes en los cutánea del adulto
inmovilidad física temperatura, textura y - Educar a la adultos mayores, aún mayor, sin ningún riesgo
sensibilidad. familia más en aquellos que no de alguna herida
- Colocar al tienen movilidad física cutánea.
paciente con que pueda evitar que
una alineación haga fricción bastante
corporal tiempo en la piel, la
adecuada. inactividad física
- Evitar utilizar aumenta la probabilidad
ropa de cama de que la piel se
con texturas deteriore y afecte.
ásperas.
- Mantener la
ropa de la cama
limpia, seca y
libre de arrugas.
- Colocar en la
cama una base
de apoyo para
los pies.

obesidad r/c conductas Dominio (VI) salud 5246 Asesoramiento La falta de actividad Mejorar prácticas y
alimentarias anormales familiar nutricional física aumenta el riesgo conocimientos
Clase X: bienestar 1803 Ayuda para de obesidad en alimentarios de 1 a 4
familiar disminuir peso personas adultas,
 2610 control de riesgo 1100 Manejo de la alterando su apariencia
familiar: obesidad nutrición física y el estilo de vida.
261002 reconoce 1160 Monitorización
consecuencias de la nutricional
obesidad. El sedentarismo
261003 busca aumneta el riesgo de
información acreditada sufrir enfermedades
sobre la prevención de cardiobasculares y
la obesidad. diabetes tipo 2

Riesgo de deterioro de la Dominio II: Salud Dominio 2: fisiologico: Siempre demostrado:5

integridad cutánea r/c Fisiologia complejo Frecuentemente
inmovilidad física Clase I: Integridad Clase K: Control demostrado:4
tisular: respiratorio A veces demostrado :3
1101 integridad tisular: Raramente
piel y membranas 3590 Vigilancia de la demostrado:2
mucosas piel. Nunca demostrado:1
110102 ● Observar si hay Mantener en
11013 integridad de la enrojecimiento,
piel calor
● Valorar el
estado de la
zona de
incision,segun
corresponda
● Observar el
color,calor,tum
efaccion,pulsos,
textura y si hay
edema y
ulceraciones
Riesgo de caídas R/C Dominio IV Dominio 4 seguridad Las caídas en una Prevenir un riesgo de
Inmovilización física conocimiento y clase V control de persona de la tercera caídas al paciente para
conducta de salud. riesgos edad pueden causar evitar cualquier lesión
Clase T: control del 6490 Prevención de hematomas así mismo
riesgo. caídas. fractura de cadera o de
1939 control del riesgo ● Educación al las muñecas.
de caídas paciente
193902 Identificar proporcionar
factores de riesgo para información
evitar caídas. acerca de los Debido que por su
193903 Reconoce los factores de avanzada edad sus
riesgos personales que riesgo de caídas huesos tienden a perder
le pueden ocasionar y las medidas calcio por ende la dureza
caídas. preventivas. y firmeza de los mismos,
193912 Mantiene una ● Implementación siendo esta una de las
iluminación adecuada de medidas de causas más comunes de
seguridad en el muerte en esta
entorno: por población.
ejemplo, la
eliminación de
obstáculos en el
hogar y la
instalación de
barras de apoyo
en el baño.
● Ejercicios de
fortalecimiento
muscular:
realizar
ejercicios para
mejorar la
fuerza y la
 funcionalidad
física del
paciente.

Incontinencia urinaria Dominio II salud Dominio 1 Fisiologico Relacionado en algunos

refleja R/C relajación fisiológica basico casos con la edad y
involuntaria del esfínter Clase F: Eliminación Clase B control de porcentajes
E/P Pérdida ocasional de 0502 continencia evacuaciones. establecidos dentro de
orina por las noches. urinaria. 0590 Manejo de la la salud y problemas a
050201 Reconoce la eliminación urinaria. los riñones.
urgencia miccional ● Identificar los
050215 Bebe la cantidad factores que Reducción significativa
adecuada de líquidos. contribuyen al de la prostata con
050225 Llega al inodoro episodio de consecuencias de
entre la urgencia y la incontinencia. higiene por la perdida
evacuación de orina. ● Ayudar al mínima o abundante de
paciente con el orina
desarrollo de la
rutina de ir al
baño, según
corresponda.
● Enseñar al
paciente a
vaciar la vejiga
antes de los
procedimientos
pertinentes.
V. FORMATO: SOAPIE (xiomi)
Modelo a)

La paciente refiere que tiene una vida tranquila de jubilada, practica ejercicio 3 días a la semana en el centro residencial,
lleva dieta equilibrada y se adapta a sus necesidades.
S Presenta prótesis de cadera izquierda, necesita de silla de ruedas para su desplazamiento. Dependiente nivel III,
presenta hipercolesterolemia, hta, obesidad, diabetes, trastorno circulatorio, insuficiencia coronaria.

paciente de 91 años
signos vitales:
o TA: 151/80 mmHg.
o Pulso: 68 ppm.
o Frecuencia Respiratoria: 16 rpm.
o Tª: 35.8ºC.
o Saturación: 97% Sat O2 .
O o Glucemia basal:
▪ Desayuno: 159mg/dl.
▪ Comida: 281mg/dl.
▪ Cena 150mg/dl.
A la exploración física:
o Talla: 157cm.
o Peso: 96.3kg.
o IMC: 39-07 (obesidad tipo II).
A ● Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física
● Riesgo de caídas R/C Inmovilización física

● Dominio II: Salud Fisiológica

Clase I: Integridad tisular:
1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas
110102
11013 integridad de la piel
P
● Dominio IV conocimiento y conducta de salud.
Clase T: control del riesgo.
1939 control del riesgo de caídas
193902 Identificar factores de riesgo para evitar caídas.
193903 Reconoce los riesgos personales que le pueden ocasionar caídas.
193912 Mantiene una iluminación adecuada

Dominio 2: fisiologico: complejo

Clase K: Control respiratorio

3590 Vigilancia de la piel.

● Observar si hay enrojecimiento,calor
● Valorar el estado de la zona de incision,segun corresponda
I ● Observar el color,calor,tumefaccion,pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones
Dominio 4 seguridad
clase V control de riesgos
6490 Prevención de caídas.
● Educación al paciente proporcionar información acerca de los factores de riesgo de caídas y las medidas
preventivas.
● Implementación de medidas de seguridad en el entorno: por ejemplo, la eliminación de obstáculos en el hogar
y la instalación de barras de apoyo en el baño.
 ● Ejercicios de fortalecimiento muscular: realizar ejercicios para mejorar la fuerza y la funcionalidad física del
paciente.

E Adulta mayor realizara progresivamente sus actividades diarias.