ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
Patrones Funcionales)
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato
N° 1 (Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de
Datos por Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de
Enfermería)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema “diagnóstico
enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de enfermería,
taxonomías, lenguaje enfermero)
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos
Priorizados formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA
6. ANEXOS
7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm.
Número de páginas de todo el documento….
 Caso clínico II

El señor Juan Castro Venegas de 61 años de edad con hija, llega al Hospital Daniel A. Carrión
referido del centro de salud “200 millas” con diagnostico medico de Pie diabético.

Al ingreso al consultorio de medicina interna, paciente refiere dolor pie derecho presenta herida en
primer dedo de solo oscuro y mal olor. Medico deja indicaciones de que pase a emergencias para
tratamiento del dolor y regular niveles de glucosa.

Al ingreso del paciente a triage de emergencias el licenciado realiza evaluación obteniendo los
siguiente:

Antecedentes:

 Hipotiroidismo
 Hipertensión arterial
 Principios de diabetes sin tratamiento (2020)
 Alergias: niega

Al control de funciones vitales:

 Presión arterial (PA): 181/78 mmhg

 Frecuencia cardiaca (FC): 87 lpm
 Frecuencia respiratoria (FR): 22
 Temperatura (Tº): 38.1
 Saturación de oxígeno: 97%
 Eva:5/10
 Hemoglucotest: 490 mg/dl
 Peso: 65 kg
 Talla: 1.71

Paciente pasa a camilla de medicina para evaluación médica.

Medico emergencista evalúa paciente y deja siguientes indicaciones:

Orden medica:

 Suero fisiologico 0.09% 1000 cc I.II, III en 24 horas

 Tramal 100 mg endovenoso cada 8 horas
 Dimenhidrinato 50 mg por via endovenoso cada 8 horas
 Metamizol 1gr por via endovenoso cada 8 horas
 Omeprazol 40 g por via endovenosos cada 24 horas.
 Insulina cristalina 8 ui /sc stat luego escala móvil
 Control de glucosa cada 8 horas.
 Rx de pie derecho
 Tomografía sin contraste de pie derecho
 Análisis de sangre venosa AGA
 Análisis se sangre venosa: hemograma, PCR, glucosilada.

Interconsulta:

 Cardiovascular
 traumatología
 Luego de 24 horas: paciente logra disminuir el dolor EVA: 2/10, diagnostico medico dedo infectado
programación para amputación de primer y segundo dedo de pie derecho.

Familiar firma consentimiento informado para procedimiento, paciente pasa a hospitalización

medicina.

GUÍA
OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo...).
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla…………. Peso, ………. IMC…………. Temperatura corporal……………. Integridad
de: mucosas si(..) no(..) especificar…………………………………. ….
pelo si(..) no(..) especificar…………………………………. uñas si(..) no(..)
especificar…………………
dientes si(..) no(..) especificar………………………………….
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por: Ostomías si(..) no(..) especificar…………………………………. catéteres
si(..) no(..) especificar ... ...…………………………………. hemorroides si(..) no(..)
especificar…………………………………, fístulas si(..) no(..)
especificar…………………………………....
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(..) Pulso……, presión arterial……,
Respiraciones/minuto………, tono muscular conservado si(..) no(..)
especificar……………………………, Fuerza si(..) no(..)
especificar…………………………………, constitución física o corporal especificar…
………………………………………………………………………………………………………………………
5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(..) no(..) especificar…………………………………, ojeras si(..) no(..)
especificar…………………………………, ojos cansados si(..) no(..)
especificar…………………………………, bostezos si(..) no(..)
especificar………………………………….
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza………………………………………………………………………………………………………………….
Facie: Simétrica si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………………..…….,
Movimiento de la cara si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………………………...,
Lesiones de la piel si(..) no(..) especificar………………………………………………...
………………………………………………..….,
Pigmentación si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(..)
especificar………………………………….,, Euforia si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………...,
Excitación si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
…………………………., Apatía si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………., Expresión
si(..) no(..) especificar…………………………………………………………….…………………….,
Angustia si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………..
…………….,.
Estado de conciencia: Lucidez si(..) no(..) especificar………………………………….,
………………………, Confusión, si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………….., Somnolencia
si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………………………..,
Estupor si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………………………….,
Coma. si(..) no(..) especificar……………………………………………………………….
……………………………….……
Estado nutricional: Normal si(..) no(..) especificar………………………………………..……,
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(..) no(..)
especificar………………………………………………………, Color de la piel:
especificar…………………………………………………………………………………………….……..,
Pigmentación:
especificar……………………………………………………………………………………………………,
Tersa si (..), seca si (..),, sudorosa si (..), caliente si (..), fria si (..), tibia si (..), etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………………………,
Ventilado si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………………………….,
Temperatura del ambiente adecuada si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………………………….,
Olores si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………………………….,
Visión conservada si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………………….…,
Audición conservada si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………… Estabilidad postural
conservada si(..) no(..) especificar…………………………………………………………………..,
Olfato conservada si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………………………… ,
Tacto conservada si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………………………….. ,

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(..) no(..) ropa adecuada si(..) no(..) amable si(..)
no(..) tímido si(..) no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(..)
movimientos adecuados para su edad si(..) no(..) contacto visual si(..) no(..) tono de
voz adecuado si(..) no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(..) no(..) amigos si(..) no(..)con el
personal si(..) no(..)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..).

9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..), alteración en las mamas si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………………………,
alteración en las axilas si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(..) especificar……………………………………………………..
……………………………………………….,

10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si(..) No(..)
Especificar………………………………………………………………………………………………………
Nerviosismo si(..) no(..) ansiedad si(..) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..),
sudoración de manos si(..) no(..)

11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(..) no(..)
especificar……………………………………………...., vestimenta si(..) alimentación si(..)
otros…………………………………………………………………………………………………..…………
 GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente. .............……………….Fecha de Nacimiento ……….Edad….........Fecha

de ingreso al servicio: …………………….Hora.........…… Persona referencia………….....……..
Teléf.………….....……... Procedencia: Admisión (..) Emergencia (..) Otro (..) indicar:…………
Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas (..) Camilla (..)
Peso........... Estatura. ............ PA ……...… FC:…….. FR:............ T° …........ Oximetría…………
Fuente de información: Paciente (..) Familiar (..) indicar…………………. amigo (..)
indicar…………… Otro ……Antecedentes patológicos: HTA (..) DM (..) gastritis / úlceras ( )
asma ( ) TBC ( ) otros …………Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO
(..)Especifique …………………Alimentos SI (..) NO (..) Epecifique…………Antecedentes……..
quirúrgicas Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique…………………… Fecha...........................
VALORACIÓN
1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?...............................................................................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?.........................................................................
Comentarios……………………………………………………...............................…………………………
Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI (..) NO (..) Cant. / frecuencia ........................ alcohol:
SI (..) NO (..) Cantidad/frecuencia................Comentarios......................Consumo de
medicamentos: SI (..) NO (..) con indicación: SI (..) NO (..) sin indicación: SI (..) NO (..)
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec………….. Última dosis………………………………………
En caso de Incumplimiento de indicación médica indique el motivo.................................
Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (..) NO (..)indique el
motivo…………...............Estilo de vida saludable SI (..) NO (..) ............................................

2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO:
Hábitos alimenticios: tipo de alimentos…………………………………………………………………...
Numero de comidas al dia:1(..) 2(..) 3(..) más (..) Apetito: conservado ( ) Anorexia ( )
Bulimia ( ) Dificultad para deglutir: SI (..) NO
(..).motivo:..................................................................................... Nauseas (..) Pirosis (..)
Vómitos (..) Características……………………………………Forma de alimentación: por si solo
SI (..) NO (..) SNG: SI (..) NO (..), otros indicar……………………… Drenaje (..)
indicar…………………Abdomen: Normal (..) Distendido (..) Doloroso (..) Ruidos hidroaéreos:
Aumentado (..) Disminuido (..) Ausentes (..) Comentarios adicionales ………………………….

3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día....... Estreñimiento (..) Diarrea (..)
Incontinencia (..) Ostomía (..) Comentarios adicionales (color, olor, consistencia) ............
Hábitos vesicales: Frecuencia …. Disuria (..) Retención (..) Incontinencia (..)
Otros......Sistemas de ayuda: Si (..) No (..) Pañal (..) sonda vesical Si (..) No (..)
Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha
colocación..................Otros:………………… Comentarios adicionales...................................
Ruidos respiratorios claros (..)sibilancias(..)estertores (..) Otros........................................
comentarios................
4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO:
Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (..) 1= Ayuda de otros (..) 2= Ayuda de
personal (..)
3= Dependiente Incapaz (..)para caminar utiliza: bastón (..) muletas (..)
otros……………………………….Movilidad de miembros: Si (..) No (..) indicar………………………
Contracturas (..) indicar……. Flacidez (..) indicar………………parálisis (..). indicar……………
Fuerza muscular conservada (..) disminuida (..) fatiga SI (..) NO (..)motivo………… otros
motivos d déficit de autocuidado..........................................................................................
Pulso: Regular (..) Irregular Edema: Si (..) No (..) Localización: ..........................................
Miembro inferior derecho: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel describir……
Miembro inferior izquierdo: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel
describir………………………………………………………………………………………………………………..…
Presencia de catéteres Invasivos: Catéter periférico (..) fecha de colocación………………
sitio de punción …………………características……………………………… Catéter Central (..)
fecha de colocación………………sitio de punción ……………………………..
características……………………………………………………………………………………………………..….
Comentarios adicionales: ………………………………………………………………………………………..
Respiración: Regular (..) Irregular (..) Disnea (..) Otro Especificar (..) ..…………………………
Tos: No (..) Si (..) Especificar …………………………….... Ruidos respiratorios: claros (..)
Otros..................................... dispositivos de oxigenoterapia: CBN (..) Venturi (..) mascara
de reservorio (..)Traqueotomía (..) tubo endotraqueal / Ventilación Mecánica

5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO
sueño conservado(..) Horas de sueño……Problemas para dormir: Si (..) insomnio(..)
pesadillas (..) Toma algo para dormir Si (..) Comentarios adicionales................................

6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO
Orientado: Tiempo (..) Espacio (..) persona (..) Lagunas mentales frecuente (..)
Alteración en el proceso de pensamiento:(..) Alteraciones sensoriales: Visuales (..)
auditivas (..) cenestésicas (..) gustativa (..) táctil (..) olfatoria (..)
Comunicación: alteración del habla (..) barreras: nivel de conciencia (..) Edad (..) cultural
(..) Medicamentos (..) Barrera física (..) Autoestima (..) Barrera. Psicológica (..) Alt.
Percepción(..) memoria conservada (..) (Escala de Glasgow) Apertura ocular
( )Respuesta verbal ( ) Respuesta motora ( ) Confuso ( ) Localiza el dolor ( )

7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo: Sensación de fracaso (..) con la familia (..) con el trabajo (..) otro
(..)
Cuidado de su persona aseado (..) vestimenta presentable y adecuada (..) Cuidado
personal (..)

8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES
Estado civil………..profesión / ocupación……………………. Con quien vive: solo (..)con su
familia (..). otros……………… Fuentes de apoyo: familia (..)amigos(..)otros(..)
Composición familiar: Divorcio (..) viudez(..) nacimiento de un nuevo ser(..)
Conflictos familiares: (..) ........................................…………...................................................
Problemas de alcoholismo: ...................................................................................................

9.PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD
Última menstruación:……......….. Problemas menstruales (..) Especifique ……………………
Problemas de identidad sexual Si (..) No (..) Problemas sexual con su pareja: Si (..) No
(..) especifique
…………………………...............................................................................................
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..) edad (..) Enfermedad sicológica
(..) otro (..)
Secreciones anormales: Si (..) No (..) Especifique ..……............................................….
………
Otras molestias……………….....................................................................................................

10: PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS

Acontecimientos relevantes en los últimos años (..) indique……………………………………….
se observa palidez (..) presenta bradicardia (..) a taquicardia (..) Hipertensión (..)
diaforesis (..) Signos: irritabilidad (..) nervioso (..)inquieto (..) Flacidez (..) movimientos
descoordinados (..) otros.......................................................................................................

11.PATRÓN VALORES–CREENCIAS
Religión ………………………………………………………………………………………………………………...
Es creyente (..) Religión especificar ………………………………………………..............................
Restricciones religiosas (...)
especificar..............................................................................................................................
Solicita visita de capellán......................................................................................................
Comentarios adicionales........................................................................................................
............………………………………………………………………………………………………………………..….
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA

cráneo/cabello
cara

ojos
oídos

nariz
boca

cuello
tórax y pulmones

Corazón
Abdomen

EXPLORACIÓN
DEL SISTEMA
NERVIOSO
Estado mental
Habla y lenguaje
Estado de ánimo

pensamiento y
percepciones

APARATO
LOCOMOTOR

Extremidades
superiores

Extremidades
 inferiores

I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE

PATRÓN PATRONES ALTERADOS
DOMINIO
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Patrón 1: Tiene diabetes y no Paciente con pie diabético Dominio 1 Clase 2
recibió tratamiento incumple con su tratamiento Protección
Percepción - Promoción de
ineficaz 00043
manejo de la salud la Salud
Patrón 2:  Temperatura 38.1°C Dominio 11 Clase 6
 Hemoglucotest: 490mg/dl Termorregulac
Nutricional - Medida de
 Herida en el pie derecho ión ineficaz
metabólico de color oscuro y mal olor Seguridad 00008

Clase 4 Riesgo
Dominio 2 de nivel de
Nutrición glucosa
inestable
00179

Dominio 11
Clase 2
Medida de Deterioro de la
Seguridad integridad
tisular 00044
Patrón 3:
Eliminación
Patrón 4: Actividad  PA: 181/78 mmhg Dominio 4 Clase 4 Riesgo
 Marcha inestable (apoyo de tensión
- ejercicio Actividad
de bastón) arterial
/Reposo inestable
00267

Clase 2
Deterioro de la
movilidad
física 00085
Patrón 5: Sueño - Sueño interrumpido por el Dominio 4 Clase 1 Patrón
dolor de sueño
descanso Actividad
alterado 00198
/Reposo
Patrón 6: Cognitivo Paciente refiere que Dolor en pie derecho EVA: Dominio 12 Clase 1 Dolor
le duele mi pie 5/10 Agudo 00132
- perceptual Confort
Patrón 7:
Autopercepción -
autoconcepto
Patrón 8: Rol -
relaciones
Patrón 9:
Sexualidad -
reproducción
Patrón 10: Estrés, ansiedad, palidez Dominio 9 Clase 2
Ansiedad
Adaptación - Afrontamiento
00146
tolerancia al estrés / tolerancia al
estrés
Patrón 11: Valores -
creencias
 II. FORMATO PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVOS
DATOS PROBLEMA EVIDENCIADO
PROBLEMA
(DOMINIO FACTOR POR
DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN Etiqueta
CLASE) NANDA
RELACIONADO (Características
Definitorias)
Protección Ineficaz: Disminución de la
capacidad de protegerse de amenazas Según mi interpretación el
internas o externas, como paciente Juan Castro Venegas de
enfermedades o lesiones. 61 años con diagnóstico de pie
DATOS SUBJETIVOS: Dominio 1
Pie diabético: Aparece cuando existen diabético presenta protección
Tiene diabetes y no Promoción de niveles inadecuados de glucosa en ineficaz por una autogestión
recibió tratamiento la Salud sangre y otros factores que concurren ineficaz de su salud esto se debe al Protección Autogestión
DATOS OBJETIVOS:
con frecuencia en personas con incumplimiento del tratamiento ya ineficaz ineficaz de la Insomnio
Clase 2 diabetes  que su pie ha ido empeorando 00043 salud
Paciente con pie
Gestión de la Insomnio: Es un trastorno del sueño formándose herida teniendo un
diabético incumple
Salud frecuente que puede causar dificultad mal olor y poniéndose la piel de
con su tratamiento para conciliar el sueño (quedarse color oscura dicho procedimiento
dormido) o mantenerlo, o puede hacer suele ocasionar insomnio por el
que te despiertes demasiado temprano dolor del pie.
y no puedas volver a dormirte
Termorregulación: Fluctuación de Según mi análisis el paciente
Dominio 11 temperatura entre hipotermia e muestra termorregulación por la
hipertermia. Es el proceso por el que temperatura ambiental y se Termorreg Aumento de la
DATOS SUBJETIVOS: Medida de
caracteriza por el aumento de la ulación
Seguridad el cuerpo mantiene una temperatura temperatura
temperatura corporal por encima de ineficaz Temperatura
DATOS OBJETIVOS: estable corporal por
Temperatura ambiental: Estado del lo normal y este paciente presenta 00008 ambiental
Temperatura 38.1°C Clase 6 encima
Termorregulac ambiente que se manifiesta en el aire de temperatura 38.1°C, esto puede
ión y en los cuerpos en forma de calor y ser por el motivo de su diagnóstico
frio. médico.

DATOS SUBJETIVOS: Dominio 2 Riesgo de nivel de glucosa inestable: Según mi interpretación el paciente Riesgo de Autocontrol
Nutrición Susceptible a variaciones en los Juan Castro Venegas presenta riesgo nivel de inadecuado
DATOS OBJETIVOS: niveles séricos de glucosa del rango de nivel de glucosa inestable puesto glucosa de la glucosa
Hemoglucotest: Clase 4 normal, lo que puede comprometer la que el paciente muestra 490mg/dl y inestable en sangre
490mg/dl salud, vulnerabilidad a la variación de este procedimiento se debe al 00179
Metabolismo
los niveles de glucosa/ azúcar en la autocontrol inadecuado de la
sangre en relación a la variación glucosa en sangre.
normal, que puede comprometer la
salud
 Hemoglucotest: Es un procedimiento
que consiste en la determinación del
nivel de glucosa en la sangre periférica
mediante un dispositivo electrónico.

Autocontrol inadecuado de la glucosa

en sangre: Es el proceso por el cual el
paciente, tras realizar el autoanálisis,
toma decisiones acerca del tratamiento
de su diabetes.

Según mi análisis el paciente varón

Deterioro de la integridad tisular:
adulto mayor de 61 años muestra
Daño a la membrana mucosa, córnea, Conocimiento
DATOS SUBJETIVOS: Dominio 11 deterioro de la integridad tisular
sistema tegumentario, fascia muscular, inadecuado
puesto que tiene diagnóstico de pie Deterioro
Medida de músculo, tendón, hueso, cartílago, del cuidador
diabético y a la valoración se
cápsula articular y / o ligamento. de la Integridad de la
DATOS OBJETIVOS: Seguridad sobre la
Herida en el pie observa su pie derecho con herida integridad piel
Integridad de la piel deteriorada: de color oscuro y un mal olor, esto
protección de
derecho de color
tisular deteriorada
Clase 2 Lesión Alteración de la epidermis, la dermis o
00044
la
oscuro y mal olor se debe al conocimiento inadecuado
física ambas. o Invasión de las estructuras del cuidador sobre la protección de integridad de 
corporales la integridad de los tejidos. los tejidos

DATOS SUBJETIVOS: Dominio 4 Riesgo de tensión arterial inestable:
Actividad Susceptible a las fuerzas fluctuantes de
DATOS OBJETIVOS: /Reposo la sangre que fluyen a través de los
 PA: 181/78 mmhg vasos arteriales, lo que puede
comprometer la salud.
Clase 4
Respuestas Hipertensión Arterial: Es una patología
cardiovascular crónica en la que los vasos sanguíneos
es / tienen una tensión persistentemente
pulmonares alta, lo que puede dañarlos. La tensión
arterial es la fuerza que ejerce la sangre
contra las paredes de los vasos
(arterias) al ser bombeada por el
corazón. Cuanto más alta es la tensión,
más esfuerzo tiene que realizar el
corazón para bombear.
Según mi interpretación paciente Riesgo de Ortostasis
Juan Castro Venegas tiene riesgo de tensión
tensión arterial inestable por tener arterial
la presión arterial elevado 181/78 inestable
mmHg (su valor normal es de 00267
120/80 mmHg) también se puede
presentar Ortostasis esto quiere
decir que se puede presentar una
disminución de la presión arterial
después de cada posición en la que
se encuentre.

Ortostasis: Es una disminución de la
presión arterial que ocurre poco
 después de estar de pie o sentado.

Deterioro de la movilidad física:

Limitación en el movimiento
independiente y decidido del cuerpo o
Dominio 4 Según mi análisis el paciente de 61
de una o más extremidades
años presenta deterioro de la
DATOS SUBJETIVOS: Actividad Deterioro
/Reposo Ansiedad: Es un sentimiento de miedo, movilidad física esto se debe al pie de la
temor e inquietud. diabético que esta diagnosticado y Marcha
DATOS OBJETIVOS: movilidad Ansiedad
un factor probable es la ansiedad y alterada
Marcha inestable Clase 2 Marcha alterada: Son alteraciones de lo podemos observar porque tiene física
(apoyo de bastón) Actividad/ la forma de caminar, generalmente una marcha alterada y usa apoyo de 00085
ejercicio debidas a lesiones o patologías de la un bastón para poder caminar.
médula espinal, del cerebro, de las
piernas o de los pies.

Patrón de sueño alterado: Despertares

limitados en el tiempo debido a
factores externos.
Según mi interpretación el paciente
Perturbaciones ambientales: El estrés,
Dominio 4 hombre de 61 años se presenta
los ruidos molestos, la claridad en la
DATOS SUBJETIVOS: Actividad patrón de sueño alterado por las
habitación e incluso el comer en Patrón de Dificultad para
/Reposo perturbaciones ambientales y
demasiado y acostarse sueño Perturbacione mantener el
DATOS OBJETIVOS: supones que tiene dificultad para
inmediatamente.
Sueño interrumpido mantener el estado del sueño, en la alterado s ambientales estado de
Clase 1
por el dolor Dificultad para mantener el estado de valoración se muestra con sueño 00198 sueño
Dormir/
sueño: Dificultades para conciliar el interrumpido por el dolor del pie
descansar
sueño o permanecer dormido, diabético.
quedarse dormido en momentos
inapropiados, dormir demasiado y
conductas anormales durante el sueño.

DATOS SUBJETIVOS: Dominio 12 Dolor Agudo: Experiencia sensorial y Según mi análisis paciente Juan Dolor Agente de Informa las
Paciente refiere que Confort emocional desagradable asociada con Castro Venegas tiene dolor agudo Agudo lesiones características
le duele mi pie Clase 1 daño tisular real o potencial; aparición puesto que el refiere que le duele su 00132 físicas del dolor
Comodidad repentina o lenta de cualquier pie y al momento de la entrevista utilizando un
DATOS OBJETIVOS: Física intensidad desde leve a grave con un presenta dolor en el pie derecho
instrumento de
Dolor en pie derecho final anticipado o predecible, y con una con su valoración de EVA (escala
duración inferior a 3 meses. Es intenso, visual analógica) de 5/10 de dolor, dolor
EVA: 5/10
se presenta rápidamente, y dura por un factor de agente de lesiones estandarizado
relativamente poco tiempo. físicas y con la característica que si
informa las características del dolor
 utilizando un instrumento de dolor
estandarizado.

Ansiedad: Una respuesta emocional a

una amenaza difusa en la que el
individuo anticipa un peligro inminente
inespecífico, una catástrofe o una
desgracia. Puede ser una reacción Según mi interpretación paciente
normal al estrés. Juan Castro Venegas de 61 años con
Dominio 9 Estrés: Es la respuesta del cuerpo a una diagnóstico de pie diabético,
Afrontamiento/ presión física, mental o emocional.  presenta sintomatología de
DATOS SUBJETIVOS: tolerancia al ansiedad, puesto que en la
Palidez: Es una pérdida anormal del entrevista se le observa estresado y Ansiedad
estrés Dolor
DATOS OBJETIVOS: color de la piel normal o de las pálido y ansioso, un factor 00146 Nerviosismo
Estrés, ansiedad, membranas mucosas. relacionado es el dolor y muestra
palidez Clase 2
nerviosismo por diagnostico medico
Respuestas de Dolor: Es una señal del sistema
dedo infectado y la programación
afrontamiento nervioso de que algo no anda bien, el
para amputación de primer y
dolor puede ser intermitente o ser segundo dedo de pie derecho.
constante. 

Nerviosismo: Estado pasajero de

excitación nerviosa, inquietud o falta
de tranquilidad
 III. FORMATO FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)

a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica
en forma PRIORIZADA)

1. (00043) Protección ineficaz r/c Autogestión ineficaz de la salud e/p Insomnio

2. (00008) Termorregulación ineficaz r/c Temperatura ambiental e/p Aumento de la temperatura corporal por encima
3. (00179) Riesgo de nivel de glucosa inestable r/c Autocontrol inadecuado de la glucosa en sangre
4. (00044) Deterioro de la integridad tisular r/c Conocimiento inadecuado del cuidador sobre la protección de la
integridad de los tejidos e/p Integridad de la piel deteriorada
5. (00267) Riesgo de tensión arterial inestable r/c Ortostasis
6. (00085) Deterioro de la movilidad física r/c Ansiedad e/p Marcha alterada
7. (00198) Patrón de sueño alterado r/c Perturbaciones ambientales e/p Dificultad para mantener el estado de sueño
8. (00132) Dolor Agudo r/c Agente de lesiones físicas e/p Informa las características del dolor utilizando un instrumento de dolor
estandarizado
9. (00146) Ansiedad r/c Dolor e/p Nerviosismo