ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
Patrones Funcionales)
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato
N° 1 (Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de
Datos por Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de
Enfermería)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema
“diagnóstico enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de
enfermería, taxonomías, lenguaje enfermero)
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos
Priorizados formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA
6. ANEXOS
7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm.
Número de páginas de todo el documento….
 GUÍA
OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo...).
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla1,64m Peso,92 kg IMC Obesidad grado I Temperatura corporal Integridad de: mucosas si(x..)
no(..) especifica.
pelo si(x..) no(.) especificar uñas si(..x) no(..) especificar
dientes si(x..) no(..) especificar se encuentran en buen estado.
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por: Ostomías si(..) no(x..) especificar catéteres si(x..) no(..) especificar tratamiento de
medicamentos. hemorroides si(..) no(..x) especifica, fístulas si(..) no(..x) especificar
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(.x.) Pulso 123 xm…, presión arterial…145/82 mmHg.
Respiraciones/minuto, tono muscular conservado si(.) no(.x.) especificar Sudoroso-con frialdad
cutánea, Fuerza si(..) no(..x) especificar…disminución de fuerza muscular, constitución física o
corporal especificar edemas en miembros inferiores.
5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(.x.) no(..) especificar: Desorientado…, ojeras si(..) no(x..)
especificar…………………………………., ojos cansados si(x..) no(..)
especificar…………………………………., bostezos si(..) no(..)
especificar…………………………………..
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza………………………………………………………………………………………………………………….
Facie: Simétrica si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
…………………..,
Movimiento de la cara si(..) no(..x)
especificar…………………………………………………………………….,
Lesiones de la piel si(..) no(.x.) especificar………………………………………………...
…………………….,
Pigmentación si(..) no(.x.)
especificar……………………………………………………………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(.x.) no(..) especificar…preocupado-desorientado,
ansioso…, Euforia si(..) no(.x.)
especificar……………………………………………………………………………………...,
Excitación si(..) no(x..) especificar……………………………………………………….
…………………………., Apatía si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………., Expresión si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………….……………………., Angustia
si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………..…………….,.
Estado de conciencia: Lucidez si(..) no(.x.) especificar……Pc. Desorientado, palabras
incomprensibles………, Confusión, si(.x.) no(..) especificar…palabras desorientado-ansioso………,
Somnolencia si(..) no(.x.) especifica, Estupor si(..) no(.x.)
especificar…………………………………………………………………………………….,
Coma. si(..) no(x..) especificar……………………………………………………………….………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(..x) especificar se encuentra con obesidad tipo I,
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(.x.), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(.x.) no(.) especificar edemas leves en ambos miembros inferiores,
Color de la piel: especificar…normal ,
Pigmentación: especificar no presenta ,
Tersa si (..x), seca si (..),, sudorosa si (..x), caliente si (..), fria si (..x), tibia si (..), etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………,
Ventilado si(..x) no(..) especificar……oxigeno a 12 litros con mascara de reservorio……………………
Temperatura del ambiente adecuada si(.x.) no(..)
especificar………………………………………………….,
Olores si(.x.) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………,
Visión conservada si(x) no(..) especificar , Audición conservada si(..x) no(..) especificar Estabilidad
postural conservada si(..) no(.x) especificar incomodidad por presentar dolor en la cabeza ,
Olfato conservada si(x) no(..) especificar ,
Tacto conservada si(x) no() especificar……………………………………………………………………… ,

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(..x) no(..) ropa adecuada si(..) no(..) amable si(..) no(..) tímido si(..)
no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(.x.) movimientos adecuados
para su edad si(..) no(.x.) contacto visual si(..) no(..) tono de voz adecuado si(..) no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(x) no(..) amigos si(x) no(..)con el personal si(x) no()
identifica barreras de comunicación si(x) no(..).

9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si(..) no(x), lactancia si(..) no(x), alteración en las mamas si(..) no(x)
especificar………………,
alteración en las axilas si () no(x)
especificar…………………………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(x ) especificar……………………………………………………..
…………….,

10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si(x) No(..) Especificar
Nerviosismo si(.x.) no(..) ansiedad si(.x.) no(..), sudoración de rostro si(.x.) no(..), sudoración de manos
si(.x.) no(..)

11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no() prácticas culturales si(..) no(..) especificar.., vestimenta si(..) alimentación
si(..) otros.
 CASO

Paciente Varón de 64 años. Con antecedentes patológicos hipertensión arterial (HTA) y diabetes
mellitus tipo 2.

Actualmente sigue tratamiento con Losartan (50 mg/día), ácido acetilsalicílico (100 mg/ día). Acude al
Hospital Sergio E. BERNALES, Urgencias en ambulancia tras sufrir previamente (hace aproximadamente
1 hora) caída de su cama al no coordinar sus movimientos, golpeándose la cabeza habiendo perdida de
la conciencia por 5 minutos, al despertar empieza con agitación psicomotriz y dice palabras
incomprensibles, se queja de dolor y se coje la cabeza, sudoración y frialdad cutánea.

En la exploración física se le observa consciente, desorientado, responde al interrogatorio con palabras

incomprensibles. Ansioso, sudoroso, presenta convulsión durante el examen, por lo que se le
administra diazepam 10mg EV diluido lento, no cesando las convulsiones recibió 10 mg de midazolam
EV en bolo. Recibe apoyo de oxígeno por mascarilla de reservorio, con STO2 98 %, Auscultación
cardiaca: taquicardia. Auscultación respiratoria: disminución del murmullo vesicular y crepitantes en
marea montante en ambos campos pulmonares. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación.
Edemas leves en ambos miembros inferiores, las que los moviliza con dificultad por tener disminución
de fuerza muscular.

CONTROL DE FUNCIONES VITALES

Presión arterial 145/82 mmHg, frecuencia cardiaca 123 lpm, saturación de oxígeno 98 %, glucemia
capilar 287 mg/dl. Peso: 92 kilos Talla 1.64 m

Familiar informa que también es insulino dependiente con tratamiento irregular.

Ante el diagnóstico de un ACV isquémico, instauramos tratamiento: NPO, posición semisentada, vía
recibiendo Dextrosa al 5% con 2 amp. De hipersodio 1 de Potasio a 30 gtas por minuto, oxígeno a 12
litros, mascarilla de reservorio, sondaje vesical, furosemida (40 mg IV), Fenitoína 10 amp. EV en 100 cc
de SF .
 GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente. .............…NN………………………… …………………………………………………..
Fecha de Nacimiento ………............... Edad….....64 años...... Fecha de ingreso al servicio:………………….
Hora.........…… Persona de referencia……ambulaqncia…….....…….. Teléf.………….....……... Procedencia: Admisión
(..) Emergencia (x..) Otro (..) indicar:………………………………………………………………
Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas (..) Camilla (.x.)
Peso...92K..............…. Estatura. 1.64............ PA;145/82 mmHg
FC:123xM…….. FR:............ T° …........ Oximetría 98 %

………
Fuente de información: Paciente (.X.) Familiar (..) indicar…………………. amigo (..) indicar……………… Otro
…………………………………
Antecedentes patológicos: HTA (.X.) DM (.X.) gastritis / úlceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros …………………
Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO (..)Especifique ……………………………………..……
Alimentos SI (..) NO (..) Especifique…………………………………………………………………………...
Antecedentes quirúrgicas Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Fecha...........................
VALORACIÓN
1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?.................................................................................................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...........................................................................................
Comentarios……………………………………………………............................... …………………………..
Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI (..) NO (..) Cant. / frecuencia ........................ alcohol: SI (..) NO (..)
Cantidad/frecuencia..........................Comentarios...................................................................................
Consumo de medicamentos: SI (X..) NO (..) con indicación: SI (.X.) NO (..) sin indicación: SI (..) NO (..)
¿Qué toma actualmente? Dosis / Recibe tratamiento .de insulina Frec…Lorsatan 50mg/dia – Ácido acetilsalicílico
100mg/dia……….. Última dosis……………………………………………..
En caso de Incumplimiento de indicación médica indique el motivo.......................................................
Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (..) NO (..)indique el
motivo…………......................
Estilo de vida saludable SI (..) NO (..) ..................................................................
2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO:
Hábitos alimenticios: tipo de alimentos…………………………………………………………..
Numero de comidas al dia:1(..) 2(..) 3(..) más (..) Apetito: conservado ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para
deglutir: SI (..) NO (..).motivo:..................................................................................... Nauseas (..) Pirosis (..) Vómitos (..)
Características…………………………………………………..…………………………………………..…...
Forma de alimentación: por si solo SI (x..) NO (..) SNG: SI (..) NO (..), otros indicar……………………… Drenaje (..)
indicar………………………………………………………………………………………………… Abdomen: Normal
(..) Distendido (..) Doloroso (..) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (..) Disminuido (..) Ausentes (..) Comentarios
adicionales …Abdomen blando no doloroso a la palpación.
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día....... Estreñimiento (..) Diarrea (..) Incontinencia (..) Ostomía (..)
Comentarios adicionales (color, olor, consistencia) .............................................................
Hábitos vesicales: Frecuencia …. Disuria (..) Retención (..) Incontinencia (..) Otros........................................ Sistemas
de ayuda: Si (..) No (..) Pañal (..) sonda vesical Si (..) No (..)
Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha colocación........................... Otros:
……...................…………………………………………………………………………………………
Comentarios adicionales....................................................................................................................... Ruidos respiratorios
claros (..)sibilancias(..)estertores (..) Otros...........................................................
comentarios. Disminución del murmullo vesicular y crepitantes en marea montante en ambos campos pulmonares.
4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO:
Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (..) 1= Ayuda de otros (..) 2= Ayuda de personal (..)
3= Dependiente Incapaz (..)para caminar utiliza: bastón (..) muletas (..) otros…………………………….
Movilidad de miembros: Si (..) No (x..) indicar: disminución de fuerza muscular…………………… Contracturas (..)
indicar……………… Flacidez (..) indicar………………parálisis (..). indicar…………… Fuerza muscular conservada
(..) disminuida (..x) fatiga SI (..) NO (..)motivo……………………………………………………………………… otros
motivos d déficit de autocuidado.....................................................................................................
Pulso: Regular (..) Irregular
Edema: Si (.x.) No (..) Localización: .. edemas leves en ambos miembros
inferiores...........................................
Miembro inferior derecho: Normal (..) cianosis (..) Fría (.x.) lesiones de la piel describir…edemas……………….
Miembro inferior izquierdo: Normal (..) cianosis (..) Fría (.x.) lesiones de la piel describir……edemas……………
Presencia de catéteres Invasivos: Catéter periférico (..) fecha de colocación………………sitio de punción
…………………………..................características…………………………………………………. Catéter Central (..)
fecha de colocación………………sitio de punción ……………………………………
características………………………………………………….
Comentarios adicionales: ……………………………………………………………………………………. Respiración:
Regular (..) Irregular (X..) Disnea (.X.) Otro Especificar (..) …………………………………. Tos: No (..) Si (..)
Especificar …………………………….... Ruidos respiratorios: claros (..) Otros....Murmullos.................................
dispositivos de oxigenoterapia: CBN (..) Venturi (..) mascara de reservorio (.X.)Traqueotomía (..) tubo endotraqueal /
Ventilación Mecánica

5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO
sueño conservado(..) Horas de sueño……Problemas para dormir: Si (..) insomnio(..) pesadillas (..) Toma algo para
dormir Si (..) Comentarios adicionales................................
6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO
Orientado: Tiempo (..) Espacio (..) persona (..) Lagunas mentales frecuente (.SI.) Alteración en el proceso de
pensamiento:(.SI.) Alteraciones sensoriales: Visuales (..) auditivas (..) cenestésicas (..) gustativa (..) táctil (..) olfatoria
(..)
Comunicación: alteración del habla (X..) barreras: nivel de conciencia (SI.) Edad (..) cultural (..) Medicamentos (.SI.)
Barrera física (..) Autoestima (..) Barrera. Psicológica (..) Alt. Percepción(.NO.) memoria conservada (NO.) (Escala de
Glasgow) Apertura ocular () Respuesta verbal (SI) Respuesta motora (NO) Confuso (SI) Localiza el dolor (SI)
7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO
Concepto de sí mismo: Sensación de fracaso (..) con la familia (..) con el trabajo (..) otro (..)
Cuidado de su persona aseado (..) vestimenta presentable y adecuada (..) Cuidado personal (..)
8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES
Estado civil………profesión / ocupación……………………. Con quien vive: solo (..)con su familia (.SI.).
otros……………… Fuentes de apoyo: familia (. X.) amigos(..)otros(..)
Composición familiar: Divorcio (..) viudez(..) nacimiento de un nuevo ser(..)
Conflictos familiares: (..) ........................................…………...........................................
Problemas de alcoholismo: ....................................................................................................................
9.PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD
Última menstruación: ……......…. Problemas menstruales (..) Especifique …………………………...
Problemas de identidad sexual Si (..) No (..) Problemas sexual con su pareja: Si (..) No (..) especifique
…………………………...................................................................................
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..) edad (..) Enfermedad sicológica (..) otro (..)
Secreciones anormales: Si (..) No (..) Especifique ..……......................... ….………
Otras molestias………………........................................................................
10: PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
Acontecimientos relevantes en los últimos años (..) indique…Diabetes Mellitus 2 y Hipertensión Arterial.
se observa palidez (SI.) presenta bradicardia (..) o taquicardia (SI.) Hipertensión (SI.) diaforesis (.SI.) Signos:
irritabilidad(..) nervioso (SI.) inquieto (.SI.) Flacidez (.SI.) movimientos descoordinados (.SI.) otros...Dificultad para la
movilización.
11.PATRÓN VALORES–CREENCIAS
Religión ……………….
Es creyente (..) Religión especificar ………………………………………………................
Restricciones religiosas (...) especificar......................................................................................
Solicita visita de capellán...................................................................................
Comentarios adicionales.................................................................................... ............
………………………………………………………………….

GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA Golpes por la caída, hinchazón

cráneo/cabello Edema

cara No simetrico
ojos No refiere

oídos No refiere
nariz No refiere

boca Lengua de color normal , dentadura le falta algunas piezas

cuello No refiere

tórax y pulmones Disminución del murmullo vesicular y crepitante en la

marea montante en ambos campos pulmonares.

Corazón Pc. Agitado Fc.123Xm-Taquicardia

Abdomen Blando, sin dolor a la palpación.

EXPLORACIÓN Paciente se encuentra con agitación psicomotriz, palabras

DEL SISTEMA incomprensibles, se queja de dolor, se coje la cabeza, sudoración y
NERVIOSO
frialdad cutánea.

observa consciente, desorientado, responde al interrogatorio con

palabras incomprensibles. Ansioso, sudoroso.

Estado mental Ansioso, desorientado- Agitación psicomotriz

Habla y lenguaje Palabras incomprensibles
Estado de ánimo Desorientado- Adolorido

pensamiento y Desorientado
percepciones

APARATO Agitación psicomotriz

LOCOMOTOR

Extremidades Conservadas
superiores

Extremidades Edemas leves en ambos miembros inferiores

inferiores disminución de fuerza muscular.

I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS

Datos Datos
Subjetivo Objetivos
s

Patrón 1: Percepción - manejo de la Clase 1:

Dominio 1:
salud Miembros Toma de
inferiores PROMOCIÓN DE la
conciencia
edematisados LA SALUD de la
salud

Clase 2:

Síndrome
de
fragilidad
del
anciano

Dominio 11: Clase 2:

Riesgo de
SEGURIDAD Y
caída del
 PROTECCIÓN adulto

Dominio 12: Clase 1:

Dolor
CONFORT
agudo

Patrón 2: Nutricional - metabólico Paciente se

encuentra Dominio 2:
Clase1:
Talla 1.64 NUTRICIÓN
Obesida
Peso 90 kg d

IMC: 33.5
Dominio 11:
Encontramos
al paciente Seguridad y
protección Clase 2:
con obesidad
grado I Riesgo
de caída

Patrón 3: Eliminación Paciente tiene Clase1

los miembros DOMINIO 3:
inferiores ELIMINACIÓN E
edema tizados Retenci
INTERCAMBIO ón
urinaria

Patrón 4: Actividad - ejercicio Control Paciente Clase 2 :

de signos recibe apoyo DOMINIO 4:
Deterior
vitales : no se puede ACTIVIDAD/REP o de la
movilizarse
PA OSO movilida
145/82 d física.
mmHg.

FC 123 x’
Clase 2:
Spo98%
Deterior
o de la
movilida
d en la
cama
 Clase 4:

Patrón
respirat
orio
ineficaz

Patrón 5: Sueño - descanso Recibe Clase 1

tratamiento DOMINIO 4:
Trastorn
de diazepan ACTIVIDAD/REP o del
OSO patrón
del
sueño

Patrón 6: Cognitivo - perceptual Convulsiones Clase 5

DOMINIO 5:
Deterior
PERCEPCIÓN/CO o de la
GNICIÓN comunic
ación
verbal

DOMINIO 12:
CONFORT
FISICO

DOMI
NIO
12:
CONF
ORT
FISICO
Patrón 7: Autopercepción - Clase 1
DOMINIO 6:
autoconcepto Trastorn
AUTOPERCEPCIÓ o de la
N identida
d
personal

Patrón 8: Rol - relaciones

No refiere
Patrón 9: Sexualidad - reproducción
No refiere
Patrón 10: Adaptación - tolerancia al Paciente sufre
golpe en la DOMINIO 9:
estrés Clase 1:
cabeza lo que AFRONTAMIENTO
ocasiona Síndrom
pérdida de /TOLERANCIA AL e
conciencia. ESTRÉS postrau
mático

Clase 2:

Ansieda
d

Patrón 11: Valores - creencias

No refiere

Catorce necesidades DATOS SIGNIFICATIVOS

Virginia Henderson PATRONES ALTERADOS

Datos Subjetivos Datos Objetivos

1- Respirar con normalidad Disminución del

murmullo vesicular y
crepitantes en marea
montante en ambos
campos pulmonares.

saturación de oxígeno
98 %

Pc. Con agitación

 psicomotriz

2- Comer y beber adecuadamente.

Sudoración
3- Eliminación normal de desechos
corporales.
4- Movilidad y posturas adecuadas. No coordinar su
movimiento,
disminución de fuerza
muscular.

Pc. Con agitación

psicomotriz

5- Dormir y descansar
6- Vestirse y desvestirse con No coordinar su
normalidad movimiento,
disminución de fuerza
muscular.

7- Mantener la temperatura del cuerpo

en los rangos normales.

8- Mantener una buena higiene Edemas leves en ambos

corporal. miembros inferiores la
piel se encuentra
sudorosa y frialdad
cutánea

9- Evitar los peligros en el entorno y Paciente se cae de su

evitar poner en peligro a otros cama al no coordinar
sus movimientos

Ansioso palabras
10- Comunicar emociones, se queja de dolor, incomprensibles
necesidades, temores y opiniones se coje la cabeza,

observa
consciente,
desorientado,

11- Actuar o reaccionar de acuerdo

con las propias creencias.

12- Desarrollarse de manera que

exista un sentido de logro.
13- Participar en actividades
recreativas o juegos

14- Aprender, descubrir o satisfacer la

curiosidad personal
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
VALOR O EVIDENCIADO
SIGNIFICATIV ANÁLISIS E
OS DATOS DEDUCCIÓN/ PROBLEMA FACTOR POR
PROBLEMA (DOMINIO CLASE) INTERPRETACI Etiqueta
BASE TEÓRICA NANDA RELACIONADO (Característica
ÓN
s Definitorias)
DATOS Síndrome Paciente se (00257) Ansiedad, Miembros
SUBJETIVOS Dominio 1: PROMOCIÓN DE encuentra Síndrome obesidad, inferiores
: de fragilidad inestable por el de fragilidad disminución de edematisados
LA SALUD deterioro de su del anciano. la fuerza
DATOS del salud R/C muscular,
OBJETIVOS: condición Tristeza
anciano :Es clínica de E/P
Clase 2:
Miembros un síndrome mayor
Síndrome de fragilidad del vulnerabilidad,
inferiores anciano geriátrico que caracterizada
edematisados se caracteriza por una
respuesta
por inadecuada de
la disminución adaptación ante
la exposición al
de la capacidad estrés, debida a
del organismo la
desregulación
para responder de múltiples
a los factores sistemas.
estresantes
externos
provocando en
el individuo:
riesgo de
caídas, declive
 funcional,
incapacidad,
dependencia
DATOS Resultado de Paciente tiene 00232) Patrones Adulto mayor
SUBJETIVOS Dominio 2: NUTRICIÓN exceso de anormales de se encuentra
: ingerir más grasa en el la conducta
Obesidad con IMC: 33.5
calorías de las cuerpo un peso alimentaria lo que
DATOS Clase 1 que se queman corporal que es
evidenciamos
OBJETIVOS mayor de lo que R/C E/P
Obesidad durante el
se considera. una obesidad
Talla 1.64
ejercicio y las grado I
Peso 90 kg
IMC: 33.5 actividades
Encontramos diarias
al paciente normales.
con obesidad La obesidad se
grado I caracteriza por
un índice de
masa corporal
igual o superior
a treinta. El
síntoma
principal es la
grasa corporal
excesiva, que
aumenta el
riesgo de
padecer
problemas de
salud graves.
DATOS Clase 4 vulnerabilida Evaluar la (00179) Monitorización Monitorizació
SUBJETIVOS Riesgo de nivel de glucemia d a la frecuencia y personal n de glucemia
: inestable variación de duración de la Riesgo de inadecuada de capilar -
los niveles hipoglucemia y nivel de la glucosa Administració
DATOS duración de la n de glucosa
de glucosa/ glucemia
OBJETIVOS E/P
azúcar en la hiperglucemia inestable intravenosa
Mantener un
sangre en de acuerdo con R/C
nivel de Paciente se
relación a la la HbA1c* en
glucosa en encuentra
variación pacientes
sangre recibiendo
normal, que japoneses con
adecuado tratamiento
puede DM2† tratados para diabetes
comprometer con mellitus tipo II
Control de
la salud hipoglicemiante
signos vitales:
s
PA 145/82
mmHg.
FC 123 x’
Spo98%
DATOS Las causas de Paciente es (00023) Diabetes Extremidades
SUBJETIVOS DOMINIO 3: retención Diabético ya Retención mellitus Inferiores
:
ELIMINACIÓN E urinaria en el que el páncreas urinaria edematisados
anciano pueden produce poco o .
DATOS
OBJETIVOS INTERCAMBIO ser diversas, e nada de
incluso existir insulina. Por
Paciente tiene Clase1 más de una ello necesita
los miembros causa en el aplicarse
inferiores Retención urinaria mismo insulina
edema paciente. Desde constantement
tizados un punto de e lo que
vista clínico provoca a lo
podemos largo
diferenciar problemas de
varios grupos control de la
de causas: vejiga.
obstructivas,
 neurogénicas,
farmacológicas
y psicógenas.
DATOS Limitación del Paciente (00085) Disminución de Movimientos
SUBJETIVOS DOMINIO 4: movimiento ingresa a Deterioro fuerza descoordinad
:
ACTIVIDAD/REPOSO independiente, emergencias de la muscular os y dificultad
intencionado, debido a caída movilidad de
DATOS
OBJETIVOS que padece la por no poder física movilizarse
Clase 2 : persona en el coordinar
Control de Deterioro de la movilidad física. conjunto de su movimiento de
signos vitales: cuerpo o de las R/C E/P
PA 145/82 una o más extremidades
mmHg. extremidades. inferiores
FC 123 x’
Spo98%
Clase 4:
Patrón respiratorio ineficaz
Paciente La fatiga de los Fatiga Frecuencia
recibe apoyo músculos Paciente se (00032) /taquipnea respitoria
no se puede respiratorios se siente ansioso, Patrón E/P elevada (123
movilizarse define como la con una respiratorio X’)
incapacidad de respiración ineficaz
un músculo rápida o R/C
para mantener profunda por lo
la fuerza que se le
requerida o es- muestra
perada después desorientado y
de cansado
contracciones
continuas o re-
petidas.
DATOS
DOMINIO 5:
SUBJETIVOS Estado en que Paciente Deterioro - Lesión Dificultad
: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN el individuo presenta de la cerebral. para hablar y
sufre una dificultad para comunicaci Accidente expresarse
DATOS
disminución, mantener la ón verbal cerebro verbalmente.
OBJETIVOS
retraso o falta comunicación,  (00051) vascular.
Clase 5 Afectación Desorientació
de capacidad al sufrir un
Disminución Deterioro de la comunicación respiratoria: n
para recibir, ACV con
de la fuerza verbal insuficiencia Tartamudeo,
procesar, afectaciones
en las respiratoria pronunciació
extremidades transmitir y respiratorias y
usar un desorientación con disnea n poco clara.
inferiores. convulsión
sistema de con palabras
símbolos que incomprensibl Disnea
tenga es.
significado.
Es la ausencia
de orientación
temporal o
parcial. Puede
presentarse de
forma pasajera
en los
trastornos de
la conciencia
de base
orgánica
(delirium) o de
 forma
permanente
(lesiones
cerebrales).
DATOS
SUBJETIVOS DOMINIO 12: CONFORT
Paciente El dolor es una Paciente AM Dolor Agentes Control de
refiere dolor FISICO señal del sufre caída, agudo lesivos signos vitales:
Tocarse la sistema golpeándose la (00132) Biológicos. PA 145/82
zona dolorida. Clase nervioso de cabeza, mmHg.
Confort físico que algo no ocasionándole FC 123 x’
anda bien. Es el dolor agudo,
una sensación evidenciados
DATOS Paciente
OBJETIVOS desagradable, con los
miembros refiere golpe
como un en la cabeza
Control de pinchazo, inferiores
edematizas. lo que
signos vitales: hormigueo, ocasiona
PA 145/82 picadura, pérdida de
mmHg. ardor o conciencia.
FC 123 x’ molestia. El
dolor puede Miembros
ser agudo, inferiores
Paciente
intermitente o edematizados
refiere golpe
ser constante. .
en la cabeza
lo que Expresión
El dolor agudo facial de
ocasiona
dolor
pérdida de aparece de
conciencia.
repente,
Miembros debido a una
inferiores
edematizados
enfermedad,
. lesión o

Cambios en la inflamación.
postura
(antiálgica) o
en la marcha.
Expresión
facial de
dolor.

DATOS DOMINIO 11. (00155)

SUBJETIVOS Seguridad/protección RIESGO DE Disminución
: Una lesión Paciente con Enfermedad de la fuerza
Deterioro de la CAÍDAS
física es un vascular. en las
DATOS daño que movilidad física Alteración del extremidades
OBJETIVOS con AVC estado mental,
CLASE 2. Lesión física: Lesión o ocurre en el inferiores.
presenta confusión,
herida corporal cuerpo. Es un lesiones físicas Miembros
término delirio, inferiores
en los
demencia,
general que se miembros edematizados
inferiores, con deterioro en la
refiere al daño .
presencia de percepción de
causado por la realidad). PA 145/82
dolor.
accidentes, Deterioro de la mmHg.
caídas, golpes, movilidad
quemaduras, física.
armas y otras Agentes
causas. antihipertensiv
La pérdida de os.

la función
 muscular se
presenta
cuando un
músculo no
trabaja ni se
mueve
normalmente.
Con el
envejecimient
o, el músculo
esquelético
disminuye en
su tamaño y la
fuerza en
miembros
inferiores ya
no es la
misma.
DATOS
SUBJETIVOS DOMINIO 9:
:
AFRONTAMIENTO/TOLERA
DATOS
NCIA AL ESTRÉS
 OBJETIVOS Clase 1:
Síndrome postraumático
Clase 2:
Ansiedad

II. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica
en forma PRIORIZADA)

1. (00132) Dolor agudo r/c lesión por agentes físicos e/p expresiones facial, autoinforme características del dolor (EVA 9/10)

2. :(00085) Deterioro de la movilidad física r/c proceso de la enfermedad (Parkinson) m/p disminución de las habilidades motoras
finas y gruesas

3.
 (00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c Accidentes de cerebro vascular e/p desorientación, palabras incomprensibles y disnea.

4. (00155) RIESGO DE CAÍDAS E /V Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.

IV. FORMATO

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO

CLASE INDICADOR
DIAGNÓSTICOS CLASE ES NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DE
ENFERMERÍA CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
(PRIORIZADOS) ETIQUETA NOC
PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
 Resultados
esperados
INTERVENCIONES FINAL
DE INICIO OBJETIVO
NIC

Dominio: 12 El paciente código: Dominio: (1) fisiológico básico. 1.Grave 3.Moderado

confort lograra disminuir (210201)
la intensidad del indicador: 1.Grave Clase: (E) Fomento de la comodidad
Clase: 1 confort dolor mediante Dolor física
físico etiqueta 2.Sustancial
la administración Referido
diagnóstico: Etiqueta: (1410) manejo del dolor
de analgésico
(00132) Dolor 3.Moderado
prescrito en un 2.Sustancial 3.Moderado 5.Ninguno
agudo r/c lesión Actividades:
tiempo de dos 4.Leve
por agentes horas (210206)
● Valoración exhaustiva
físicos m/p expresiones 5.Ninguno ● Identificar el nivel del
autoinforme de Dominio: (V) faciales de
dolor
dolor (EVA 9/10) salud percibida dolor ● Administración de
analgésicos
Clase: (V) ● Valoración exhaustiva 2.Sustancial 3.Moderado 5.Ninguno
Sintomatología
(210225)
Etiqueta: (2102) lágrimas
nivel de dolor

Dominio: 4 Dominio salud (020801) 1.Gravemente Dominio: (1) fisiológico básico. 1.Gravemente 2.Sustancialmente
actividad y funcional (I) mantenimie comprometido comprometido comprometido
reposo nto del Clase: (A) Control de actividad y
Clase Movilidad equilibrio 2.sustancialmente ejercicio
Clase: 2 (C) comprometido
actividad Etiqueta: (5612) enseñanza ejercicio
(020803) 2.Sustancialmente 3.Moderadamente
ejercicio Etiqueta 3.Moderadamente prescrito
movimiento comprometido comprometido
Movilidad comprometido
muscular
Etiqueta:(00085) Actividades:
Deterioro de la (0208) 4.levemente
movilidad física Comprometido ● Enseñar al paciente a
(020805) realizar el ejercicio 1.Gravemente 2.Sustancialmente
r/c proceso de la
realizar 5.No prescrito comprometido comprometido
enfermedad
traslado comprometido ● Enseñar al paciente una
(Parkinson) m/p
postura y mecánica
disminución de corporal correctas.
comprometido
las habilidades ● Enseñar al paciente uso de
motoras finas y dispositivos de ayuda para
gruesas su traslado

V. FORMATO
SOAPIE
Modelo a)
S

Modelo b)
S O E A P I