FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO
CURSO:

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO

DOCENTE :
SERGIO JESÚS YHOEL VEGAS PALACIOS

AUTORES:
● Arrieta Angel Alvaro Emilio.
● Chávez López Cinthia Mercedes.
● Quiroz Huaman Carolina Melita.
● Reyes Yovera Cecilia de la luz.
● Ruiz Neira Fatima Mercedes.
● Sandoval Aguirre Pyerina Zaily.
● Lama Vilchez Candy Alma.
● Zapata Sanchez Minerva Xiomara (N.T)
● Salvador Saavedra Leonel.

Piura- 2023

CASO CLÍNICO
Se encuentra en sala de hospitalización a paciente adulta mayor femenina con las siglas B.M.O,
de 66 años de edad con fecha de ingreso de 27-04-2023. Paciente consciente, no lúcida ni
orientada en tiempo, persona ni espacio, con una escala de glasgow de 8 puntos.

A la exploración física se le encuentra a la señora con úlceras por presión de grado 2 en la

zona del coxis, se le encuentra con vía endovenosa, cánula binasal a 5 L , sonda foley, y
sonda nasogástrica. Asimismo se le encuentra a la señora despierta, postrada en una cama,
sin signos de movilidad en ningún miembro, con afasia y responde a estímulos de dolor ,
Presenta dificultad para respirar y secreciones respiratorias en nariz y boca, paciente no ha
hecho deposiciones hace 3 días.

Al momento de la exploración física la saturación de oxígeno bajo a 76%, se usó una máscara
de reservorio a 10 L, con Salbutamol,

Al examen físico se encontró a la paciente con una P.A: 180/90, Fc: 85 lpm, Fr: 25 rpm y SatO:
85 %.

Paciente presenta dificultad para defecar y presenta hemorroides.

Diagnósticos médicos: Hipoglicemia, HTA, NAC Y encefalopatía multifactorial ,IRA ,DM2 no

controlada

Se le da lactulosa, clindamicina, losartán y omeprazol. Lleva una dieta blanda por SNG.
 GUÍA

OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo…)
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla…………. Peso…………. IMC…………. Temperatura corporal……………. Integridad de:
mucosas si(..) no(.x.) especificar…………………………………pelo si(..) no(..)
especificar…………………………… uñas si(.x.) no(..) especificar…Sucias… dientes si(..) no(.x.)
especifica: No presenta todas las piezas dentales.

3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR

Elimina por: Ostomías si(..) no(..) especificar…………………………………. catéteres si(.x.)
no(..) especificar ... Por sonda vesical……. hemorroides si(.x.) no(..) especificar……Agudas…,
fístulas si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………….

4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(.x.) Pulso…85 lpm…, Presión
arterial…180/90………...Respiraciones/minuto……25 rpm………
tono muscular conservado si(..) no(x..) especificar…Bajo tono muscular….. Fuerza si(..) no(.x.)
especificar…………………………………. Constitución física o corporal especificar…Aspecto
deficiente…

5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(x..) no(..) especificar…, ojeras si(..) no(..) Especificar…………
ojos cansados si(..) no(..) especificar…………………bostezos si(..) no(..)
especificar……….………….

6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza…………………………………………………………………………………………………………
………
Facie: Simétrica si(..) no(X..)
especificar………………………………………………………………………….
Movimiento de la cara si(.X.) no(..)
especificar………………………………………….……………………….
Lesiones de la piel si(.X.) no(..)
especificar………………………………………………...…………………….
Pigmentación si(..) no(.X.)
especificar…………………………………………………………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(.X.)
especificar…………………………………… Euforia si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………….
Excitación si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………… Apatía si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………………………….……….
Expresión si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………... Angustia si(..)
no(..) especificar………………………………………………………………………….……….
Estado de conciencia: Lucidez si(..) no(.X.) especificar…Inconsciencia
moderada………………..……. Confusión, si(.X.) no(..)
especificar………………………………………………………………….……………. Somnolencia
si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………….…….
Estupor si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………
Coma. si(..) no(.X.)
especificar……………………………………………………………….……………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(.X.) especificar…Requiere SNG………si……………….….
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características de la piel: Lesiones si(.X.) no(..) especificar…UPP 2do grado zona
coxal……………… Color de la piel: especificar…morena…………………………
Pigmentación:
especificar………………………………………………………………………………….…….
Tersa si (..), seca si (..) sudorosa si (..), caliente si (..), fría si (..), tibia si (..) etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..)
especificar……………………………………………………….………….
Ventilado si(..) no(.X.)
especificar………………………………………………………………………………... Temperatura
del ambiente adecuada si(.X.) no(..) especificar………………………………….…………….
Olores si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………
Visión conservada si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………. Audición conservada
si(..) no(..) especificar…………………………………………………………………… Estabilidad
postural conservada si(..) no(..) especificar……………………………………………………….
Olfato conservado si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………….
Tacto conservado si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………….

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(.X.) no(..) ropa adecuada si(..) no(..) amable si(..) no(..) tímido
si(..) no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(X..) movimientos
adecuados para su edad si(..) no(.X.) contacto visual si(..) no(.X.) tono de voz adecuado si(..)
no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(.X.) no(..) amigos si(..) no(..)con el personal si(..)
no(..)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..).
9.SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD
Embarazo si(..) no(.X.), lactancia si(..) no(.X.), alteración en las mamas si(..) no(..)
especificar………………
alteración en las axilas si(..) no(.X.)
especificar…………………………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(X..)
especificar…………………………………………………………………….

10.ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Actitud positiva si(..) No(.X.)
Especificar……………………………………………………………………………
Nerviosismo si(..) no(..) ansiedad si(..) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..), sudoración de
manos si(..) no(..)

11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(..) no(..)
especificar……………………………………..., vestimenta si(..) alimentación si(..)
otros…………………………………………………………………………

GUÍA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: __BMO__________Edad: _____66 años____Sexo: ____F_____
Estado civil _______________Grado de instrucción___________
ocupación_____________________________
Lugar de
procedencia_________________Domicilio________________________________________
Fecha de ingreso al servicio __27-04-2023________________________ Hora
________________________
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de
referencia____________________
Fuente de Información: Paciente _______ Familiar________ Otro (especifique):
____________________________

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA__X__ DM __X_ Gastritis/Ulceras_____ Asma _____ TB______ Cirugías______________
Otros:__NAC, HIPOGLICEMINA __________
Alergia y otras reacciones: Fármacos ______ Alimentos______ Otros
____________________________________
Motivo de ingreso:
____________________________________________________________________________
Diagnóstico Medico: Hipoglicemia, HTA, NAC Y encefalopatía multiforme.
Tratamiento médico:
___________________________________________________________________________
Exámenes de ayuda al diagnóstico y
tratamiento_____________________________________________________

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

Estado de higiene:
____________________________________________________________________________
Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Dogas ( )
Desde cuándo: ______________ Con qué frecuencia __________ Cantidad
___________________________
Tiene hábitos generadores de salud: ( ) No ( ) Si ¿Cuál?:
_______________________________
Entorno donde vive: Material Casa ___________ No habitaciones_____ No Habitantes_____
Cocina con: ______
Servicios básicos: ( ) Agua potable ( ) Desagüe ( ) Luz eléctrica
Tiene animales en casa: ( ) No ( ) Si ¿cuál?
_____________________________________________
¿Está enfermo?: ( )No ( X ) Si ¿Sabe sobre su
enfermedad?____NO________________________________
¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? ___________________________________ ¿están
indicados? Si ___ No ___
¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo? _______________________ ¿por qué?
_______________________________
¿padece de alergias? ¿de qué tipo?
______________________________________________________________
Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál? ______________________
Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? ____________________ ¿Cumple con lo
indicado? _______
Vacunación para su edad: ( ) Si ( ) No ¿Porque?
____________________________________________
Realiza control dental: _______ Periódicamente____ Cuando tiene
molestias_____________________________
otros ___________________________

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
Nº de comidas al día_______ Alimentos que acostumbra a comer:
______________________________________
Restricciones en la alimentación, Motivo
___________________________________________________________
Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál? ______________________ ¿comer fuera de casa?
___________________
¿con que frecuencia?
__________________________________________________________________________
¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?( ), ¿Cuál?
________________________
¿ha tenido cambios en su dieta, cuál?
_____________________________________________________________
Apetito: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia
____________________
Vía y tipo de alimentación: ( ) oral ( X )SNG ( ) Parenteral ( ) NPO: Porque:
________________
Dificultad para deglutir: ( ) Ninguna ( X ) Disfagia
Boca: Mucosas orales: ( ) Sonrosada ( ) Palidez ( ) Ictericia ( X ) Húmedas ( )
Secas
Encías: ( ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones:
Características:______________________________
Lengua: ( ) Limpia ( ) saburral ( ) Lesiones: Características
__________________________________
Dentadura: ( ) Completa ( ) Ausente ( X ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries( )
Abdomen: ( ) b/d ( ) globuloso ( ) tenso ( ) doloroso ( ) masas ( )
nauseas
( ) vómitos:
características:________________________________________________________________
___
Peso actual: ________Talla: _________ Cambios en el peso: ¿Cuál? _________________
IMC: _____________
Piel: ( ) sonrosadas ( ) pálida: / +++ ( ) lisa ( ) áspera al tacto
Cabello: ( ) distribución homogénea( ) distribución irregular ( ) fuerte ( )
quebradizo ( ) implantación buena ( ) implantación mala ( )
Uñas: Forma: ligeramente convexas( ) cóncavas( ) Implantación: buena
( ) mala ( )
Estado de conservación: ( ) bueno ( ) regular ( ) malo
Placa ungueal: ( ) transparente ( ) opaca ( ) dura ( )suave ( )gruesa
( )delgada
( ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( )
lesiones:________________
Lecho ungueal: ( ) rosado ( ) blanquecino ( ) bien vascularizado ( )mal
vascularizado
Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( ) moderada ( ) disminuida ( ) aumentada
Distribución: ( ) homogénea ( ) heterogénea. Predominio:
________________________________________
¿Qué liquido bebe al día, cuánto?
______________________________________________________________ Sed: ( )
Aumentada ( ) Disminuida_______
Piel: ( ) Seca ( )Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) diaforesis
Balance hídrico: ( ) Normal ( ) Negativo ( ) Positivo
¿Cuánto?____________________________________
Perdidas de líquidos por drenajes: ( ) No ( ) Si : Tipo de
drenajes_________________________________ Cantidad______________
Temperatura corporal: ______ Hb____________ Glucosa: ______________ Hormonas: T3,
T4_______________

3: ELIMINACION
Habitos vesicales: Micción espontanea: ( ) Si ( ) No:
¿Porque?__________________________________
Características de la orina:( ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( X ) Colurica ( ) Hematúrica ( )
Espumosa ( ) Con pus
Frecuencia urinaria: ________________Volumen: __________________ flujo
urinario_______________________
Aparato urinario: ( ) Integro ( ) Lesiones:
características__________________________________________ ( ) Disuria ( )
Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
Urea: __________________ creatinina: ______________________
Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día_______
Color________________Consistencia____________
( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de
sangre/moco
Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( ) Laxantes
( ) Otros:______________________________________________
Aparato digestivo:
Abdomen: ( ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso
( ) Flatulencia ( ) Pirosis Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes
( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico: Características
________________
Drenajes:
¿tipo?_______________________________________________________________________
________
Piel: Integra ( ) lesiones ( ), ¿tipo y
localización?_________________________________________________

4: ACTIVIDAD/EJERCICIO Estado cardiovascular

Pulsos periféricos: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia: ______ ( ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil ( )
intenso ( ) blando ( ) duro
PA: ______180/90____ PVC: _________________ EKG: ( ) normal ( ) alteraciones
¿Cuál? ____________
Relleno capilar: ( ) normal ( ) lento
Piel: ( ) Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica
Edemas: Localización_________________________________ Varices:
Localización________________________
Na: _____________ K: ________________

Estado respiratorio:
Características de la respiración: FR: ___25____ ( X ) Profunda ( ) superficial ( )
Regular ( X ) irregular ( ) Simétrica ( )
Ruidos respiratorios: ( ) Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( )
Estertores
( ) Estridor
Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( )
Ortopnea ( ) Aleteo nasal
( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva: Características de las secreciones
_______________________
SaO2____________ Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No ( x ) Si:
Método_____________________ FiO2_________
Vías aéreas permeables: si ( ) No ( )
¿porque?_____________________________________________________________
Movilidad Extremidades: Simétricas: ( ) Si ( X ) No ¿Porque?
___________________________________
Fuerza muscular: ( ) Conservada ( X ) Disminuida
Tono muscular: ( ) Conservado ( X ) Hipotónico ( ) Hipertónico
( ) Fláccido
Movilidad de miembros: ( ) Normal ( X ) Limitada Causas: ( ) Contracturas
( ) Parálisis ( )
otro:________________________________________________________________
Precisa ayuda para movilizarse: ( ) No ( X ) Si : Tipo de ayuda______________
Con qué frecuencia_________________ Marcha: estable ( ) inestable ( )
Actividad laboral: _____________________________________________________
Estilo de vida: activo ( ) sedentario ( )
motivo:______________________________________________________________
Desarrolla actividades recreativas: ( ) No ( ) Si:
¿Cuál?_______________________________________
( ) Cansancio ( ) Apatía ( ) Perdida de interés por actividades ( ) alteración en la
concentración
Capacidad de autocuidado:

ACTIVIDADES Alimenta As Vesti Deambula Eliminac Actividad

COTIDIANAS ción eo do/ ción ión es del
arregl hogar
o

Independiente
(0)

Ayuda de otros
(1)

Ayuda del X X X X X X
personal
de salud (2)

Impedido (3)

Hasta el
ingreso
 Actualmente

5: SUEÑO Y DESCANSO
Sueño: No de Horas _______________ Sueño: ( ) Tranquilo ( ) Insomnio ( )
pesadilla ( ) Somnolencia ( ) Apneas ( ) ronquidos ( )
Fraccionado ( ) despierta muy temprano. Que interrumpe el sueño:
_________________________________
Requiere ayuda para dormir: ( ) No ( ) Si: ( ) Infusión ( )Lectura
( )Televisión ( )Pastillas ¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado ( )
cansado
Actividades que realiza para descansar:
_________________________________________________________
Percepción del ambiente que rodea: ( x ) Confortable ( ) No confortable ____ ¿Por
qué?__________________
Características del entorno: ( x ) Ventilación ( x ) Iluminación ( ) Privacidad
Problemas___________________________________________________________________
______________
Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál?
_________________________________________________
¿Cómo lo altera?
___________________________________________________________________________
Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? ___alprazolam.
___________________________________________

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
Nivel de Conciencia: ( ) Alerta ( ) Letargia ( X ) Estupor ( ) Coma
Escala de coma de Glasgow:

PARÁMET DESCRIPCI VALOR PUNTAJ

RO ÓN E

ESPONTÁN 4 1
ABERTUR EA
A
OCULAR VOZ 3

DOLOR 2

NINGUNA 1

ORIENTADA 5 3

RESPUES CONFUSA 4
TA
VERBAL INAPROPIA 3
DA

SONIDOS 2

NINGUNA 1
 OBEDECE 6 4

RESPUES LOCALIZA 5
TA
RETIRADA 4

FLEXIÓN 3
MOTRIZ EXTENSIÓN 2

NIGUNA 1

PUNTAJE TOTAL 8

Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto ( ) Cooperador ( ) hipoactivo ( )

otro:___________
Orientación: ( X ) No ( ) Si ( ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( ) Concentrase
( ) Lentitud en sus respuestas ( ) Lagunas mentales: ___________________ Con qué
frecuencia__________________________
Sensación /percepción:
Ojos / vista: ( ) Normal ( X ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere
ayuda_________________
Oídos/audición: ( ) Normal ( X ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda:
________________
Nariz / olfato: ( ) Normal ( X ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda:
________________
Lengua / gusto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda:
_______________
Piel / tacto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere
ayuda:_________________
( ) Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: ( ) Si ( ) No ( ) Isocoria ( )
Anisocoria
Cognición: ( ) Confusión ( ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para aprender/
retener Comunicación: Habla: ( ) claro ( ) Confuso ( ) Afasia
Percepción correcta de mensajes verbales: ( ) Si ( X ) No, Lenguaje coherente: ( )
Si ( X ) No
Dolor: Localización______________________________ Intensidad
___________________________________
Características ______________ Factores que lo
agravan___________________________________________ Factores que lo calman
______________________________________________________________________

7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Auto percepción de sí mismo: ( ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones
de sobrevaloración
( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál?
___________________________________________________
Manifiesta: ( ) Resentimiento ( ) Cólera ( ) Expresiones de duda ( ) Ansiedad
( ) Falta de iniciativa
Autoestima: ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo
¿Cuál?_________________________________________________
( ) Sentimiento de culpa ( ) Sentimiento de fracaso ( )Temor ( ) Apatía ( )
Resistencia al cambio
Percepción de la imagen corporal: ( ) Acorde con la realidad ( ) Confusa ( ) Equivocada
Realiza actividades para cuidar su imagen
corporal:_________________________________________________
Actitud sobre su cuerpo: ( ) Aceptación ( ) rechazo ( ) Ira
Expresión facial y corporal:
____________________________________________________________________
Observaciones:
____________________________________________________________________________
_

8: ROL-RELACIONES
Rol: Con quien vive: ( ) Solo ( x ) con su familia ( )
otros:_________________________________________ Nivel de independencia de la persona:
Física: ( ) Total ( ) parcial Motivo y ayuda que
requiere____________________________________
Económica: ( ) Total ( ) parcial_________ Motivo y ayuda que
requiere___________________________
Psicosocial: ( ) Tota ( ) parcial__________ Motivo y ayuda que
requiere__________________________
Rol y responsabilidad dentro del grupo
familiar_____________________________________________________
Sistema de apoyo: ( )Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos ( ) otros
______________________________
Participación en actividades sociales y culturales: ( ) No ( ) Si
¿Cuáles?__________________________
Percepción del rol en el grupo familiar: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por
qué?___________________
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por
qué?___________________
Relaciones familiares
Relaciones familiares: ( ) Sin problemas ( ) Problemas
¿Porque?____________________________________________________________________
______________
Percepción de la familia frente a la
hospitalización__________________________________________________

Composición familiar (Nombres y Eda Sexo GI Relación con el

apellidos) d paciente

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía _________ Patrón menstrual: Frecuencia ________ Duración________
cantidad_____________
FUM_________
Órganos genitales: ( ) Dolor ( ) Secreciones anormales: características
____________________________
Mamas: ( ) Normal ( ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones
(características) ____________
( ) Masas: Características_____________________ . Producción láctea: ( ) No ( )
Si
Pezones: ( ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( )Exudado
(Características)_______
Nódulos axilares: ( ) No ( ) Si
Características_________________________________________________
N° de gestaciones _____ N° de partos (vaginales/cesáreas): _______ N° de hijos vivos
_______abortos ________
Embarazo: ( ) No ( ) Si Complicaciones
_______________________________________________
Puerperio: ( ) No ( ) Si Complicaciones
_______________________________________________
Menopausia: Fecha ___________________
Fecha ultima toma de Papanicolau ______________________resultado:
_________________________________
Otros problemas:_____________________
especifique_______________________________________________
Varón: Genitales: ( ) Secreciones ( ) Hemorragias ( ) Lesiones
Características: _______________________
____________________________________________________________________
Para ambos:
• Problemas sexuales: ¿Cuál? _____________ motivo:
_____________________________________________
Conductas de riesgo: ( ) No ( ) Si
¿Cual__________________________________________________
Utiliza algún método de planificación familiar: ( ) No ( ) Si ¿Problemas con el método?
____________________________________________________________________________
______________

10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No ( ) Si ( )
¿Cuál?______________________________________________________________________
______________
¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?:
____________________________________________________________________________
______________
¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? _______________¿qué le
ayuda cuando esta
tenso?_______________________________________________________________________
_____________
Sistemas de soporte:
____________________________________________________________________________
_____________
Acepta las opiniones o criticas familiares: ( ) Si ( ) No ¿Porque?
______________________________
Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( ) palidez ( ) lesiones ( )
alteraciones alimenticias ______________
Otros
(especificar)__________________________________________________________________
_________

11: VALORES Y CREENCIAS

Valores y creencias importantes en la vida personal y
familiar_________________________________________
Religión que profesa__________ Practica: ( ) Si ( ) No ¿porque?
_______________________________
Confía en su líder espiritual: ( ) si ( ) No ¿Porque?
____________________________________________
Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia: ( ) Si ( )No
¿Cuál?
____________________________________________________________________________
________
¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad?
_______________________________
¿Qué opina de la enfermedad y la
muerte?________________________________________________________
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

EXPLORA CARACTERÍSTICAS

CABEZA

Cráneo/cabello Normal Cefálico, con llenado capilar

Cara Asimétrica

Ojos Pupilas arreactivas

Oídos Conductos auditivos permeables, sin objetos extraños

Nariz Fosas nasales con SNG, CBN

Boca Mucosa oral húmeda, sin signos de deshidratación

Cuello Sin dolor a la palpación, con movimiento, sin adenopatías

Tórax y pulmones Simétrico, poco expansivo, a la auscultación se evidencia

ruidos pulmonares chasqueantes

Corazón Ritmo con dificultad Fc: 85 lpm, Fr: 25 rpm

Abdomen Sin dolor a la palpación, duro.

EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO

Estado mental Despierta , desorientada en TEP

Habla y lenguaje Presenta afasia

Estado de ánimo Tranquila

Pensamiento y Sin datos

percepciones

APARATO
LOCOMOTOR

Extremidades Sin movilidad, Íntegros, presencia de vía periférica

superiores intravenosa

Extremidades Sin movilidad

inferiores
 Datos de historia clínica

Datos Objetivos Datos Subjetivos

SIGNOS VITALES ● Fecha de ingreso

de 27-04-2023 H:
● P.A: 180/90 15:20 PM
● Fc: 85 lpm ● Nombre: B.M.O
● Fr: 25 rpm ● Edad: 66 años
● SatO: 85 %. ● Sexo: Femenino
● Paciente se encuentra en regular estado de higiene ● Diagnostico
presentando uñas largas en miembros inferiores como medicos:
superiores. Hipoglicemia, HTA,
● Disnea NAC Y
● Mascara de reservorio encefalopatía
● Presenta dificultad para masticar. multifactorial ,IRA ,
● Presenta estreñimiento hace 3 días DM2 no controlada.
● Paciente sin movilidad en las extremidades
● Agitación al realizar el proceso de higiene.
● Paciente Inconciente
● Uso de medicamentos para conciliar el sueño como el
alprazolam.
● Paciente despierta, desorientada en tiempo,espacio y persona
● Responde a estímulos del dolor presenta afasia
● UPP grado II
● Pérdida del espesor de la piel en la zona Coxal
● Flictena lesionado
● Excoriación
● Cráter superficial.
● ECG de 8 pts
● Escala de glasgow de 8 puntos
● Presenta nutrición por SNG dieta líquida
● Uso de una sonda foley
● Responde a estímulos del dolor presenta afasi
● Presencia de secreciones (flema) a nivel de orofaringe.
 I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE DATOS
POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS

Datos Datos Objetivos

Subjetivos

Segun los examenes de Clase 2: Gestión de

laboratorio , la paciente la salud
presenta DM2, HTA no
controladas
Patrón 1:
Paciente se encuentra
Percepción manejo Dominio 1
en regular estado de
de la salud
higiene presentando
uñas largas en miembros
inferiores como
superiores.

● Presenta
nutrición por SNG
dieta líquida Clase:1 Ingestión
● Presenta
dificultad para Dominio : 2
masticar. Nutrición
Patrón 2: ● UPP grado I Clase 2: lesión física
Nutricional ● Pérdida del
metabólico espesor de la piel Dominio 11:
en la zona Coxal seguridad-
● flictena protección
● Excoriación
● cráter superficial.
● herida abierta de
características
 rojizas, con
rasgos
amarillentos

● Se evidencia el uso de Clase 1 función

Dominio: 3
una sonda foley urinaria
Eliminación e
Patrón 3: intercambio
● Presenta estreñimiento Clase 2 : función
Eliminación
hace 3 días gastrointestinal
● Colocación de sonda
rectal

Clase 2 Actividad
● P.A: 180/90 /ejercicio
● Fc: 85 lpm
● Fr: 25 rpm
● SatO: 85 %. CLASE 4
● PAM: 120 Respuestas
● Presenta IRA , cardiovasculares
NAC Dominio 4
Patrón 4: Actividad /pulmonares
● Disnea actividad y
ejercicio
● Mascara de reposo
reservorio Clase 5 :
● Agitación al Autocuidado
realizar el
proceso de
higiene.
● Presencia de
secreciones en
vías respiratorias

Paciente Inconciente Clase 1: Sueño

Dominio 4:
Patrón 5: Sueño Uso de medicamentos reposo
Actividad/
descanso para conciliar el sueño
descanso
como el alprazolam

Paciente despierta, Clase 2:

desorientada en comunicación
tiempo,espacio y
persona con una Dominio 5:
Patrón 6: Cognitivo
Escala de glasgow de 8 Percepción/cogni
perceptual
puntos tivo
Responde a estímulos
del dolor
presenta afasia

Patrón 7:
Autopercepción
autoconcepto
Patrón 8: Rol
relaciones

Patrón 9:
Sexualidad
reproducción

Patrón 10:
Adaptación
tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores

creencias
 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE
VALOR O
SIGNIFICATIVOS ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DATOS
PROBLEMA
FACTO
ANÁLISIS E PROBLEMA EVIDENCIADO POR
(DOMINIO DEDUCCIÓN / R
INTERPRET Etiqueta (Características
CLASE) BASE TEÓRICA RELACI
ACIÓN NANDA Definitorias)
ONADO
● UPP grado I La paciente
● Pérdida del al estar pérdida
espesor de postrada en de
la piel en la cama, hay tejido
zona Coxal una tisular
● flictena Dominio Daño localizado en disminución (dermis) herida abierta de
lesionado 11: epidermis o dermis de la secunda características rojizas,
● excoriación seguridad/ de un adulto, como actividad rio a con rasgos
Deterioro de la integridad
● cráter protección resultado de física, presión amarillentos, pérdida
cutánea
superficial Clase 2: presión o presión generando sobre la del espesor de la piel,
● herida Lesión reforzada con una fricción promine flictena y excoriación.
abierta de física rozamiento. lo que ncia
característic conlleva a ósea en
as rojizas, formar una la
con rasgos lesión por región
amarillentos presión en sacra
estadio I.
● Dificultad
para
respirar.
Obstruc
● Uso de ción
músculos respirat
Dominio: Se refiere a la
accesorios La paciente oria dificultad para respirar,
11 incapacidad del
● Roncantes presenta secunda uso de músculos
Seguridad paciente para
a la secreciones rio accesorios y roncantes
y eliminar de manera
auscultació en vía Limpieza ineficaz de las aument a la auscultación,
protección efectiva las
respiratoria y vías aéreas o de acumulo de
n. Clase: secreciones u
ruidos fluidos secreciones orales en
● Acumulo de Lesión obstrucciones de
crepitantes y y cavidad orofaríngea
secreciones física las vías
roncantes. acumul (flema)
respiratorias.
orales en o de
cavidad secrecio
orofaríngea nes
(flema).
 Disminu
La paciente ción de
al estar
las
postrada en
cama, y no funcione
poder
s
movilizarse
Conjunto de
no puede mentales
conductas
realizar su Paciente se le observa
culturalmente o
Paciente presenta higiene con regular estado de
determinadas que
regular estado de Dominio 4 personal por intelectu higiene con uñas largas
implican una o más
higiene presenta, Actividad/ lo que y sucias escala de
actividades de ales.y
uñas largas tanto reposo. presenta Descuido personal glasgow 8, no hay
autocuidado en las
Clase 5 regular deterioro movimiento en ninguno
de miembros que hay fracaso
Autocuidad estado en de sus miembros, no se
inferiores y para mantener neuromu
o sus uñas encuentra lucina ni
superiores. estándares de
presentandol scular orientada.
salud y bienestar
as largas y
socialmente secunda
sucias,
aceptables.
además de rio a
que la
proceso
paciente se
encuentra infeccios
desorientada
o de la
.
mielina
 inflamac
ión del
El paciente
El diagnóstico de parénqu
debido a que
Patrón respiratorio ima
sufre de
ineficaz se refiere a pulmon
neumonía se
la alteración en la ar y de
ha
inhalación y/o los
acumulado
exhalación que no espacio
Dominio: parte de las
satisface las s
4 secreciones
necesidades alveolar
● FR:25 rpm Clase en cavidad
metabólicas del es ,secu Hiperventilación,
● paciente 4:patrón nasal como Patrón respiratorio
cuerpo. Los ndaria a taquipnea: FR =32 x
Nac respiratorio oral, por lo ineficaz
pacientes con infecció min, saturación de
Codigo :0 cual al
● Taquipnea patrón respiratorio n aguda 85% , uso de máscara
0032 paciente se
● Mascara de Patrón ineficaz pueden product de reservorio.
le hace difícil
reservorio tener dificultad o de su
respiratorio poder
para respirar enferme
ineficaz respirar.
profundamente, dad
teniendo una
respirar ( NAC)
mascarilla
rápidamente o obstruc
venturi para
mantener una ción de
brindarle el
respiración los
apoyo de
constante. campos
oxígeno que
pulmon
necesita.
ares a
nivel
alveolar
 Disfunci
Paciente no
● No defeca defeca hace ón de la
hace tres tres días, por -No defeca hace 3 días
Dominio 3 motilidad
días ello las -Abdomen globuloso,no
Eliminació
● saturación heces gastroint
ne depresible doloroso a la
de 85% acumuladas
intercambi Evacuación difícil o estinal
● Colocación dificultan la palpación, -colocación
o infrecuente de Estreñimiento
expansión de secunda
de sonda Clase 2. heces de sonda rectal
los pulmones
Rectal Función rio a
al respirar lo -uso de enema
● Administraci gastrointes
que disfunció
tinal evacuante (Lactulosa).
ón de contribuye a
n
lactulosa una baja
saturación cognitiva

La paciente,
presenta R/C
Estado en que el
Dominio 2: deterioro de Deterior
individuo presenta
● Presenta Nutrición la movilidad o
un funcionamiento
nutrición Clase 1 : de los neuromu
anormal del
por SNG Ingestión músculos scular,
mecanismo de la E/P ausencia de piezas
dieta líquida Código faciales, por debilidad
deglución asociado Deterioro de la deglución dentales,babeo , cierre
● Presenta 00103 lo que de los
con un déficit de la incompleto de los labios
dificultad Deterioro masticar se músculo
estructura o
para de la le dificulta, s para
función oral,
masticar. deglusión por otro lado deglutir y
faríngea o
se encuentra agenesia
esofágica.
la ausencia dental
de dientes.
● Uso de Dominio 3: Disfunción de la Paciente Deterioro de R/C E/P presencia de globo vesical,
sonda Foley Eliminación eliminación urinaria adulto mayor la eliminación disminución colocación de sonda Foley, orina
e presenta una urinaria de la colúrica y oliguria.
intercambi sonda foley contractibilid
o Clase 1: para la ad del
Función eliminación músculo
urinaria urinaria detrusor y
Código: pérdida de
00016 su movilidad
Deterioro
de la
eliminación

● Malos Dominio Posibilidad de que Paciente en Riesgo de presencia

procedimien 11: una persona hospitalizació
infección de agentes
tos de seguridad adquiera una n al
sonda y infección debido a presentar microbianos
nasogástric protección una disminución de malos
producto de
a y sonda las defensas procedimient
foley. Clase 1: naturales del os de sonda los
lesión cuerpo. Este nasogástrica
procesos
física diagnóstico es y sonda foley
importante en la puede invasivos
código: prevención de ocasionar
realizados
0004 infecciones y en la una
identificación de infección. a la
factores de riesgo
paciente
que pueden
aumentar la (Sonda
 probabilidad de nasogástric
adquirir una
a, Sonda
infección.
foley )

● Facies de Dominio Experiencia Paciente al Dolor agudo activación facies de dolor a estímulo doloroso,
12: confort sensorial y presentar
dolor a de los paciente quejumbrosa
emocional UPP grado 1,
estímulo Clase 1: desagradable ocasiona receptores
confort asociada a un daño dolor, se
doloroso sensoriales
fisico tisular real o queja.
● Paciente potencil o descrita (nociceptore
Codigo: en terminos de
quejumbros s) producto
000132 dicho daño de
a inicio repentino o del daño
lento de cualquier
tisular
intensidad de leve
a grave con un final periférico
anticipado o
en región
predecible y con
una duración de sacra
menos de 3 meses.
III. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de
enfermería identificados en la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Patrón respiratorio ineficaz R/C inflamación del parénquima 1

pulmonar y de los espacios alveolares ,secundaria a infección
aguda producto de su enfermedad ( NAC) E/P Hiperventilación,
taquipnea: FR =32 x min, saturación de 85% , uso de máscara de
reservorio.

Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C obstrucción respiratoria 2

secundario aumento de fluidos y acumulo de secreciones E/P
dificultad para respirar, uso de músculos acsesorios y roncantes a la
auscultación, acumulo de secreciones orales en cavidad
orofaríngea (flema)

Deterioro de la deglución R/C Disfagia a nivel oral secundario a 3

enfermedad encefálica y neuromuscular E/P presencia de sonda
nasogástrica, babeo, ineficacia de acción de la lengua para formar
el bolo, cierre incompleto de los labios y agenesia dental

Estreñimiento R/C Disfunción de la motilidad gastrointestinal 4

secundario a disfunción cognitiva E/P No defeca hace 3 días,
abdomen globuloso, no depresible doloroso a la palpación,
colocación de sonda rectal y uso de enema evacuante (Lactulosa).

Deterioro de la eliminación urinaria R/C disminución de la 5

contractibilidad del músculo detrusor y pérdida de su movilidad E/P
presencia de globo vesical, colocación de sonda Foley, orina
colúrica y oliguria.

Deterioro de la integridad cutánea R/C pérdida de tejido tisular 6

(dermis) secundario a presión sobre la prominencia ósea en la
región sacra E/P herida abierta de características rojiza, con
rasgos amarillentos, pérdida del espesor de la piel, flictena y
excoriación.

Descuido personal R/C disminución de las funciones mentales e 7

intelectuales debido al deterioro neuromuscular y a proceso
infeccioso de la mielina E/P Paciente se le observa desaseada,
con uñas largas y sucias en ambos miembros, presencia de
inmovilidad en miembros superiores e inferiores, desorientada con
un glasgow de 8 pts.

dolor agudo r/c activación de los receptores sensoriales 8

(nociceptores) producto del daño tisular periférico en región sacra
e/p facies de dolor a estímulo doloroso, paciente quejumbrosa.

Riesgo de infección R/ C a la presencia de agentes microbianos 9

producto de los procesos invasivos realizados a la paciente
(Sonda nasogástrica, Sonda foley )
 IV. FORMATO: FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

Diagnósticos de NOC Objetivos NIC Intervenciones de enfermería Fundamento Científico Criterio de

enfermería generales Evaluació
n

Patrón respiratorio Dominio : 2 Dominio 2: .

salud fisiológica Fisiológico ● La monitorización de signos vitales es de Mantener
ineficaz R/C
Clase:E Clase :k importancia ya que así podemos evaluar en 2
inflamación del cardiopulmonar Control respiratorio las alteraciones que se presente en el Aumentar
Resultado:0415 3390 Ayuda a la ventilación paciente a4
parénquima
Estado respiratorio ● Control de funciones vitales ●
pulmonar y de los Indicadores: (saturación) Ayuda a la expansión de campos
04151: Frecuencia ● Proporcionar una posición pulmonares para una buena aspiración y
espacios
respiratoria adecuada al paciente (semi expiración.
alveolares ,secundari 041508:Saturacion de fowler). ● Es importante para poder comprobar que
oxigeno ● Monitorizar la oxigenación y tan eficaz está siendo la intervención de
a a infección aguda
041510 Uso de los saturación oxigenoterapia, para continuar con la
producto de su músculos accesorios ● Observar si hay fatiga intervención o hacer cambio de
muscular respiratoria. dispositivo de oxigenoterapia o litraje de
enfermedad ( NAC)
● Iniciar y mantener el oxígeno oxígeno.
obstrucción de los suplementario,según ● Para prevenir la aparición de disnea,
prescripción. hipoventilación con aparición de
campos pulmonares
● Controlar periódicamente el insuficiencia respiratoria hipercápnica.
a nivel alveolar E/P estado respiratorio y de ● mejorar la respiración y mantener el buen
oxigenación. funcionamiento de los campos alveolares
Hiperventilación,
● El personal de enfermería necesita una
taquipnea: FR =32 x 3320 Oxigenoterapia cédula o autorización de un médico para
● Administrar medicamento administrar un medicamento , en este
min, saturación de
según prescripción médica caso el Salbutamol el cual es
85% , uso de ( salbutamol) considerado cuya acción principal es la
● Administrar oxígeno broncodilatación, es decir abre la vía
máscara de
suplementario ,colocación respiratoria.
reservorio. de mascarilla venturi a 10 ● La colocación de mascarilla venturi a 10
LT, según prescripción litros ayuda a la ventilación de oxígeno a
 médica.
● Evaluar la evolución y
mejoría de la saturación del
paciente de acuerdo a la
administración de oxígeno
que se le coloque.
● Comprobar el equipo de
oxígeno para asegurar que
no interfiera en los intentos
de respirar del paciente
la paciente ya que así le permite aportar
concentraciones de O2 de manera más
exacta que ayudará a que el paciente
mejore su patrón respiratorio.
● Es importante poder evaluar la evolución
del paciente durante la administración de
oxígeno, evaluando y controlando
mejoras o complicaciones en el paciente
durante la oxigenoterapia, para verificar
si nuestra intervención está siendo la
adecuada para nuestro usuario.
● El comprobar que el dispositivo
respiratorio en el paciente es muy
importante para evitar que este haga
daño al paciente o genere ciertas
dificultades.

Limpieza ineficaz de Dominio II: Salud Dominio 2. Fisiológico complejo Mantener a

fisiológica Clase: K control respiratorio. 2
vías aéreas R/C
Clase: Intervenciones: ● Ayuda a evaluar las alteraciones que se Aumentar
obstrucción Cardiopulmonar 3160 Aspiración de las vías aéreas presentan en el paciente a4
Resultados: 3316 Irrigación nasal ● Ayuda a la expansión de campos
respiratoria
Estado respiratorio Actividades: pulmonares para una buena aspiración y
secundario aumento 0415 - Monitorizar signos vitales expiración
041504 Ruidos (rpm y sat). ● proporciona una limpieza eficaz y buena
de fluidos y acumulo
respiratorios permeabilidad en las vías aéreas
de secreciones E/P 041532 Vías aéreas - Elevar la cabecera de la ● Ayuda a poder proporcionar una
permeables cama, posición semi fowler aspiración más segura, evitando que el
dificultad para
041508 Saturación de paciente haga una hipoxia grave que
respirar, uso de O2 - Preparar el material para la pueda complicar su estado de salud.
Estado respiratorio: aspiración de secreciones ● El personal de enfermería necesita una
músculos acsesorios
permeabilidad de las en cavidad oral y cavidad cédula o autorización de un médico para
y roncantes a la vías aéreas 0410 nasal, para realizar la administrar un medicamento, en este
041018 uso de aspiración de secreciones caso es el salbutamol.
auscultación,
músculos accesorios de manera rotativas, rápidas
acumulo de 041019 tos y profundas.
041020 acumulación
secreciones orales
de esputos - Evaluar signos vitales antes
en cavidad y después de la aspiración
de secreciones.
orofaríngea (flema)
- Administrar el medicamento
(salbutamol) prescritos por
el doctor.

Deterioro de la Dominio 2: Salud Dominio: 1 Fisiológico básico ● Permite poder ver alguna alteración en el Mantener
Fisiológica Clase: D Apoyo nutricional paciente y así poder evitar alguna en 2
deglución R/C
Clase K: Digestión 1056 Alimentación enteral por complicación. aumentar
Disfagia a nivel oral Código: sonda ● Cuidar la integridad de la sonda en 3
1012: Estado de 1803 Ayuda con el autocuidado: nasogástrica,la zona de fijación
secundario a
deglución en la fase alimentación beneficiará a la paciente en la
enfermedad oral 1874 Cuidado de la sonda alimentación
Indicadores gastrointestinal ● Permitirá poder observar que la sonda no
encefálica y
-Capacidad de 1100 Manejo de la nutrición se obstruye y se encuentre permeable.
neuromuscular E/P masticación Actividades: ● Ayuda a la expansión de campos
-cierre de labios ● Monitorear signos vitales. pulmonares para una buena aspiración y
presencia de sonda
expiración.
nasogástrica, babeo, ● Observar que la sonda ● Evita una invasión de agentes biológicos
nasogástrica esté colocada y buena asepsia del paciente.
ineficacia de acción
adecuadamente para poder ● Evita laceraciones en la zona nasal
de la lengua para darle la alimentación. ● Para ver el equilibrio electrolítico en el
paciente.
formar el bolo, cierre
● Inspeccionar que la sonda
incompleto de los nasogástrica esté limpia y
que no haya residuos
labios y agenesia
gástricos en ella.
dental
● Colocar a la paciente en una
posición semi fowler para
poder darle tratamiento
alimenticio.

● Limpiar después de cada

alimentación la sonda
nasogástrica para evitar que
haya una invasión de
agentes biológicos,tener una
buena técnica de higiene.

● Hidratar la piel, cambio de

esparadrapo, cambio de
material de fijación.

● Documentar y monitorizar
ingresos de alimentos y
electrolitos, llevar un BHE
estricto.

Estreñimiento R/C Dominio: salud Dominio: 1 fisiologico basico Mantener

fisiológica. Clase Clase:B, control de la eliminación ● -Permite observar si existe una adecuada a: 2
Disfunción de la
F:Eliminación Código : 0450 saturación debido a que el estreñimiento Aumentar
motilidad Eliminación Intestinal Manejo del estreñimiento/ ejerce una presión en el tórax delimitando a: 4
0501: impacto fecal la expansión pulmonar.
gastrointestinal
Indicadores: Actividades: ● -Para evidenciar el funcionamiento del tracto
secundario a 050101 patrón de digestivo, si es reducido hay una digestión
eliminación lenta y su ausencia significa que no hay
disfunción cognitiva
-050102 control de presencia de la digestión,control del
E/P No defeca hace movimientos -Monitorizar la saturación de número de deposiciones y frecuencia, ya
intestinales oxígeno que suelen tener tendencia al estreñimiento
3 días, abdomen
050119 tono muscular al estar tanto tiempo en la cama y con
globuloso, no para la evacuación -Comprobar los movimientos actividad casi/ totalmente disminuida
fecal intestinales,(auscultación abdominal ● Esta posición facilitó el flujo por gravedad de
depresible doloroso a
de ruidos gastrointestinales y la solución hacia el colon sigmoideo y el
la palpación, palpación)
-Colocar al paciente en posición
colocación de sonda
Sims
rectal y uso de -Colocación de sonda rectal y uso
de enema evacuante según
enema evacuante
prescripción médica (lactulosa), con
(Lactulosa). movimientos circulatorios y masajes
abdominales para facilitar la
evacuación.
-Evaluar el color, volumen y
frecuencia de la evacuación.
-Monitorizar la saturación de
oxígeno antes y después de dicho
procedimiento.
-Realizar higiene, limpieza de
heces, cambio de pañal, y de cama.
-Dieta blanda, según prescrito.
Deterioro de la Dominio : 1 Fisiológico Básico
Dominio: II Salud física Clase :B Control de la evacuación
eliminación urinaria
Clase F. Eliminación CÓDIGO: 0590 Manejo de la
R/C disminución de Código: 0503 eliminación urinaria
Eliminación Urinaria
la contractibilidad del
ACTIVIDADES :
Indicadores: ● Observar si hay signos y
colon descendente.
● Los ablandadores de heces se usan a corto
plazo para aliviar los síntomas del
estreñimiento en aquellas personas que
deben evitar hacer mucho esfuerzo durante
las evacuaciones intestinales, ya que sufren
de enfermedades cardíacas, hemorroides y
problemas de otro tipo, los masajes son
una técnica usada para aliviar los
síntomas del estreñimiento crónico, es una
manera útil de relajar el abdomen para
mejorar la evacuación
● Debido a que las heces toman
características como la presencia d e
sangre y contextura desde blandos o
líquidas.
● Esto nos permitirá saber si hay una mejora
de la saturación en el paciente. ya que el
estreñimiento es un factor que no permite la
adecuada oxigenación.
● Después del procedimiento realizado es
importante dejar al paciente en un confort
adecuado, para la comodidad del paciente.
● Debido a que la paciente mantiene una
motilidad lenta, necesita una nutrición
blanda para que se facilite su pronta
digestión y evitar los cuadros de
estreñimiento es por eso que incluye
Mantener
●-Ayuda a poder evitar alguna complicación en 2
como si la orina está mucho tiempo en la vejiga Aumentar
puede provocar una infección. en 3
●-Las características de la orina nos informan
sobre los distintos procesos fisiológicos y
patológicos que ocurren en el organismo.
músculo detrusor y ● (050301) síntomas de retención
Patrón de urinaria
pérdida de su
eliminación. ● Monitorizar las
movilidad E/P ● (050313) Vacía características de la
la vejiga eliminación de la orina,
presencia de globo
completamente incluyendo la frecuencia,
vesical, colocación . consistencia, olor , volumen
● (050303) y color según corresponda .
de sonda Foley,
cantidad de ● Llevar un balance hídrico
orina colúrica y orina. electrolítico estricto
cuantificando ingresos y
oliguria.
egresos.
● Hidratar a la paciente previa
indicación médica.
● Administrar diuréticos según
prescripción médica.
● Cuidado de la sonda Foley
(limpieza, verificación que
aún no haya llenado,
verificar que esté colocado
adecuadamente)
● Aseo de la zona genital
● Evaluar exámenes
auxiliares del laboratorio.
● En caso de signos de
alteraciones o signos de
infección urinaria comunicar
al médico.
Deterioro de la Dominio 1: Salud Dominio 2: Fisiológico complejo
Funcional Clase L: Control de la piel/heridas
integridad cutánea
Clase C: Movilidad (3520) Cuidados de las úlceras por
presión.
●-Para poder cuantificar los ingresos y egresos
del organismo y poder prevenir cuadros de
deshidratación o cuadros de retención de
líquidos del paciente
●-Al ver que la paciente tiene una poca
eliminación de orina es necesario hidratarlo ,
sin embargo puede ser por la presencia de
retención de líquidos por tanto
●-Debido a la disminución de orina en la
paciente necesita soporte farmacológico para
poder eliminar lo que se le administra por vía
endovenosa como el cloruro
●- De esta manera evitamos que la sonda se
obstruya, la limpieza nos ayudará a que el
paciente no adquiera una complicación como
una infección.
● -La presencia de sonda foley necesita una
buena higiene genital para evitar la
proliferación de posteriores infecciones
● -Analizar los resultados de orina para
actuar y atender ante una posible infección
en la vía urinaria y ayudar en el diagnóstico
de algún cuadro clínico
● -Es de importancia comunicar al médico la
evolución del paciente, así poder recibir
indicaciones y tratarlas.
Mantener
en 3
● Esto nos permitirá saber qué estado se aumentar a
encuentra la piel, si hay una presencia de 5
R/C pérdida de tejido (0204) Consecuencias infección y no exista una complicación
de las inmovilidad: Actividades: ● Los cambios de posición mejoran la
tisular (dermis)
fisiológicas circulación sanguínea, y previene la
secundario a presión Indicador: - Observar las características existencia de escaras en el paciente
- Ulceras por de la piel: color, textura, postrado , en caso ya las tenga previene el
sobre la prominencia
presion (3 pulso y temperatura. progreso de estas y ayuda a la
ósea en la región Moderado) - Realizar cambios de cicatrización de las mismas
posiciones al paciente cada ● Es para mejorar la circulación sanguínea
sacra E/P herida
Dominio lv: 2 horas según sea en las prominencias óseas o de fricción,
abierta de Conocimiento y necesario. debido a que reparten el peso del cuerpo
conducta de salud - Usar colchón antiescaras, aliviando la presión sobre puntos concretos.
características
Clase T: control de almohadas. ● De esta manera sabremos la evolución de la
rojiza, con rasgos riesgos - Evaluar y reportar las herida de acuerdo a los cuidados que se le
limpiezas y/o curaciones de están brindando al paciente, también para
amarillentos,
(1942) Control del heridas. evitar que la herida se esta infectando o
pérdida del espesor riesgo: herida por - Notificar al médico alguna presentando alguna alteración en la piel.
presión (ulceras por complicación grave de su ● Para que pueda diagnosticar y dar curación
de la piel, flictena y
presion) úlcera. y tratamiento a la herida de upp
excoriación. Indicadores: - Administrar tratamiento ● Para ayudar a la recuperación cutánea
- Cambio de según prescripción médica. mediante fármacos y evitar la proliferación
posición al - Humectar la piel de enfermedades e infecciones
menos cada 2 ● Esto ayudará a que la piel se mantenga
horas. hidratada además de prevenir las irritaciones
- Utiliza de la piel.
estrategias ● Favorece a una regeneración celular rápida
efectivas para y evita la presencia de nuevas escaras
el control de la
humedad de la
piel.
- Identifica
limitaciones de
la inmovilidad.
Descuido personal Dominio VI Salud Dominio 5 Familia ● Favorece al buen trato al paciente,
familiar. Clase X cuidados durante la vida proporcionando confort, buen estado de Mantener
R/C disminución de
Clase W: Desempeño 7040 Apoyo al cuidador principal. higiene, bienestar, mayor contacto en el de 2
las funciones del cuidador familiar. Actividades: vinculo del cuidador-paciente. Aumentar
2200 Adaptación del ● El profesional de enfermería ● Ayuda a dar una mejor presencia en el 5
mentales o
cuidador principal al debe estar informado de la paciente.
intelectuales.y ingreso del paciente historia clínica del paciente y
en un centro de salud evaluar las necesidades
deterioro
Indicadores: tiene, y actuar de acuerdo a
neuromuscular 220002 Mantenimiento eso.
del control deseado ● Realizar una higiene, baño y
secundario a proceso
sobre los cuidados. cortar uñas en el paciente.
infeccioso de la 220003 Participación ● El profesional de enfermería
en los cuidados debe de estar pendiente del
mielina E/P Paciente
cuando se desea. paciente, conociendo sobre
se le observa Dominio V Salud su estado de conciencia, y
percibida. realizando intervenciones en
desaseada con uñas
Clase EE satisfacción bien de la salud del
largas y sucias en con los cuidados. paciente.
Indicadores:
ambos miembros,
301422 Cuidados para
escala de glasgow 8, mantener el aseo
personal.
no hay movimiento
301423 Limpieza del
en ninguno de sus entorno.
301424 Coordinación
miembros, no se
de cuidados a medida
encuentra lúcida y que el paciente/
usuario pasa de un
orientada.
ámbito asistencial a
otro.
Dolor agudo r/c Dominio IV Dominio I : Fisiologico Basico Mantener a
Conocimiento y Clase E: Fomento de la 3
activación de los
conducta de salud comodidad física Aumentar
receptores Clase Q conducta de a4
salud. 1410 Manejo del dolor agudo
sensoriales
Indicadores: Actividades: ● Para reducir el dolor después del aseo en
(nociceptores) 1605 Control del Aplicar analgesico (diclofenaco) la zona sacra
dolor local según prescripción medica
producto del daño
1843 Manejo del ● Alivia dolores en las extremidades en el
tisular periférico en dolor Mantener los cambios de paciente.
posición en el paciente postrado
región sacra e/p
y masajes con frotaciones
facies de dolor a
estímulo doloroso,
paciente
quejumbrosa.
Riesgo de infección Dominio: 4 Seguridad Dominio: 4 Conocimientos y ● Evaluar el ambiente hospitalario para Mantener a
Clase: T Control de conductas en salud descartar todo tipo de riesgo en sistema 2
R/C a la presencia
riesgos Clase:T control de riesgos de ayuda. Aumentar
de agentes Código: Código: 6540 Control de ● Permite observar los cambios que surgen a4
1902 Control del riesgo infecciones en el paciente en la zona afectada.
microbianos
● Identifica Actividades: ● Previene riesgo de infección
producto de los factores de ● Manejar y evaluar el ● La limpieza y cambio de los dispositivos
riesgo ambiente en el cual está utilizados reducen la probabilidad del
procesos invasivos
● Evita la hospitalizado el paciente. ingreso de microorganismos.
realizados a la exposición a ● Evaluará la condición específica del
amenazas para ● Evaluar signos de infección paciente y adaptará el enfoque
paciente (Sonda
la salud. (temperatura, rubor, dolor e terapéutico según sea necesario.
nasogástrica, Sonda ● Sigue inflamación)
estrategias ● Mantener técnicas de
foley )
para el control asepsia en los
de riesgos. procedimientos invasivos
con los pacientes (uso de
1908 Detección del guantes, lavado de manos y
riesgo antisépticos).
● Identifica ● Observar si hay signos de
factores de inflamación en la zona
riesgos donde está la sonda foley y
ambientales nasogástrica.
1938 Control de ● Realizar una higiene a cada
riesgos: peligros dispositivo para evitar que
ambientales haya un riesgo de acúmulo
de microorganismos.
● Indicar al médico si hay
signos de infección.
V. FORMATO: SOAPIE
Modelo a)

S Paciente de 66 años diagnosticada por NAC.

O FR:32Xmin,saturación de 85%

Patrón respiratorio ineficaz R/C inflamación del parénquima

pulmonar y de los espacios alveolares ,secundaria a infección
aguda producto de su enfermedad ( NAC) obstrucción de los
A
campos pulmonares a nivel alveolar E/P Hiperventilación,
taquipnea: FR =32 x min, saturación de 85% , uso de máscara de
reservorio.

Dominio : 2
salud fisiológica
Clase:E
cardiopulmonar
Resultado:0415
P Estado respiratorio
Indicadores:
04151: Frecuencia respiratoria
041508:Saturacion de oxigeno
041510 Uso de los músculos accesorios

Dominio 2:
Fisiológico
Clase :k
Control respiratorio
3390 Ayuda a la ventilación
● Control de funciones vitales (saturación)
● Proporcionar una posición adecuada al paciente (semi
I fowler).
● Monitorizar la oxigenación y saturación
● Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
● Iniciar y mantener el oxígeno suplementario,según
prescripción.
● Controlar periódicamente el estado respiratorio y de
oxigenación.
 E Mantener en 2
Aumentar a 4

Referencias:
● Álvarez CJ. Neumonías: concepto, clasificación y diagnóstico diferencial
[Internet]p. 9-27. Disponible en:https://www.neumomadrid.org/wp-
content/uploads/monogix_1._neumonias-concepto.pdf
● Maydana Chambi Fabiola, Arcani Alanoca David. Neumonía. Rev. Act. Clin. Med
[revista en Internet]. [citado 1 de Noviembre 2021]. Disponible en:
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-
37682011000900003&lng=es.
● Bustíos Sánchez Carla. Encefalopatía hepática. Acta méd. peruana [Internet]. 2007
Ene [citado 18 de Octubre de 2021] ; 24( 1 ): 40-46. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172007000100010&lng=es.

Anexos:
 FICHAS FARMACOLOGICAS

NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDI REACCIONES CUIDADOS

GENÉRICO COMERCIAL ACCIÓN CACIONES ADVERSAS DE
ENFERMERÍA

Salbutamol Buto Asma, Agonista selectivo ß2 - Tratamiento Hipersensibilida - Tener en cuenta

Ventolín Inhal, adrenérgico del sintomático del d a salbutamol Broncoespasmo, de no
Ventolín músculo liso bronquial, broncoespasmo en hipotensión y administrarse
Respirador. proporciona el asma bronquial y desmayo. junto con otros
broncodilatación de en otros procesos - Trastornos en inhaladores
corta duración en asociados a el aparato broncodilatadore
obstrucción reversible obstrucción circulatorio y s
de vías respiratorias. reversible de las linfático: puede simpaticomimétic
Con poca o ninguna vías respiratorias. producir os
acción sobre Profilaxis de hipocalemia Dar dosis
receptores ß1 - broncoespasmo potencialmente adecuada.
adrenérgicos del inducido por grave como Ver que el
músculo cardíaco. ejercicio físico o consecuencia paciente no sea
antes de exponerse del tratamiento sensible al
a un estímulo sistémico de medicamento.
alergénico conocido agonistas beta- Verificar los
e inevitable. 2. signos del
- Trastornos paciente
psiquiátricos: después de cada
nerviosismo, nebulización.
sensación de
tensión
 NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICA REACCIONES CUIDADOS
GENÉRIC COMERCIAL ACCIÓN CIONES ADVERSAS DE
O ENFERMERÍA

Ceftriaxona ROCEPHIN ® Tiene actividad Meningitis bacteriana en pacientes con sarpullido. Monitorizar
bactericida, como Neumonía adquirida en hipersensibilidad heces líquidas o signos vitales,
resultado de la la comunidad conocida a las con sangre, buena dosis de
inhibición de la Neumonía nosocomial cefalosporinas; en cólicos medicamento,
síntesis de la pared Otitis media aguda pacientes sensibles estomacales o usar 10
celular bacteriana. Infección a la penicilina se fiebre durante el correctos.
Ceftriaxona tiene un intraabdominal deberá considerar tratamiento o
alto grado de Infección complicada la posibilidad de hasta dos o más
estabilidad en del tracto urinario reacciones meses después
presencia de β- (incluyendo la alérgicas cruzadas. de suspender el
lactamasas pielonefritis) Infección Cuando existe tratamiento.
producidas por ósea y articular enfermedad sensibilidad,
bacterias Gram- Infección complicada hepática y renal dolor o
negativas y Gram- de la piel y tejidos combinada se debe distensión
positivas. blandos Gonorrea disminuir la dosis. estomacal.
Sífilis Endocarditis náusea y
bacteriana vómitos.
 NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDI REACCIONES CUIDADOS
GENÉRICO COMERCIAL ACCIÓN CACIONES ADVERSAS DE
ENFERMERÍA

Omeprazol Arapride, Audazol, La dosificación oral Tratamiento de las Hipersensibilida experimentan Entre los
Aulcer, Belmazol, con omeprazol una úlceras gástricas y d a los efectos cuidados en el
Ceprandal, vez al día produce duodenal benignas componentes gastrointestinale proceso de
Dolintol, Elgam, una rápida y efectiva y de la esofagitis de la fórmula. s, entre ellos, administración
Emeproton, inhibición de la por reflujo. náusea, diarrea de
Gastrimut, Losec, secreción ácida Tratamiento del Úlcera gástrica y cólico; se han medicamentos
Miol, Novek, gástrica diurna y síndrome de maligna. informado con destacan la
Nuclosina, nocturna, hipersecreción menor evaluación de la
Omapren, consiguiéndose un gástrica. frecuencia pre-
Ompranyt, Parizac, efecto máximo en los efectos en el administración y
Pepticum, Prysma, 4 primeros días de SNC (cefalalgia, dosis, vigilancia
Ulceral, Ulcesep, tratamiento. En mareos, de los efectos
Zimor. pacientes con úlcera somnolencia). terapéuticos,
duodenal se mantiene En ocasiones se identificación y
a partir de este observan reducción de
momento un erupciones efectos
descenso medio de la cutáneas e adversos,
acidez intragástrica incremento de la prevención de
de 24 horas con 20 actividad interacciones
mg de omeprazol de, plasmática de medicamentosa
al menos un 80% con las s y control de la
una reducción media aminotransferas toxicidad
 de la excreción ácida as hepáticas.
máxima tras la
estimulación con
pentagastrina de
alrededor del 70% a
las 24 horas de la
administración

NOMBR NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDI REACCIONE CUIDADOS DE

E COMERCIA ACCIÓN CACIONES S ENFERMERÍA
GENÉRI L ADVERSAS
CO

Losartan Cozaar, Es un antagonista Tratamiento de la Contraindicado inflamación de Debe corregirse

Fortzaar, oral de los hipertensión esencial. en casos de la cara, la cualquier grado de
Soluvass. receptores de la Tratamiento de la hipersensibilidad garganta, la depleción de sodio o
angiotensina II (tipo enfermedad renal en al fármaco, lengua, los del volumen
AT1) sintético. La pacientes con estenosis de la labios, los ojos, intravascular antes de
angiotensina II es un arteria renal y en las manos, los iniciar el tratamiento.Si
hipertensión y diabetes
potente el embarazo. pies, los se realiza un cambio a
vasoconstrictor y la tipo 2 con proteinuria tobillos o las partir de un fármaco
principal hormona Tratamiento de la pantorrillas. bloqueador de los
activa del sistema insuficiencia cardiaca ronquera. receptores
 renina- crónica (en pacientes ≥ dificultad para adrenérgicos beta, la
angiotensina, así 60 años), cuando el respirar o dosis debe disminuirse
como un importante tratamiento con tragar. dolor en de manera gradual en
factor determinante el pecho. el transcurso de 8 a 14
inhibidores de la enzima
de la fisiopatología días antes iniciar el
de la hipertensión. convertidora de la antagonista de los
angiotensina (ECA) no receptores de
se considera adecuado angiotensina II.
debido a
incompatibilidad.

NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICA REACCIONES CUIDADOS DE

GENÉRI COMERCIA ACCIÓN CIONES ADVERSAS ENFERMERÍA
CO L

Clindamicin Clinwas Inhibe la síntesis Tto. de las siguientes En pacientes que La aparición de No aplicar más de 600 mg
a tópico®, proteica bacteriana infecciones graves han padecido colitis en un solo sitio IM y no
Dalacin a nivel de la causadas por reacciones pseudomembrano más de 1.2 g en una sola
tópico® subunidad 50S microorganismos alérgicas a ella, y sa es la reacción infusión de 1 h.
ribosomal y evita sensibles: en ads.: debe usarse con adversa más La velocidad de infusión IV
formación de neumonía adquirida precaución en importante debida no debe exceder 30
uniones peptídicas. en la comunidad aquellos que al tratamiento con mg/min.
causada por tienen clindamicina. Acné: la eficacia del
Staphylococcus antecedentes de Otras reacciones tratamiento debe
aureus, neumonía por enteritis regional, adversas evaluarse después de 6 a
aspiración, empiema colitis ulcerosa o gastrointestinales 8 semanas.
(adquirido en la colitis asociada son náuseas, Tener precaución si se
comunidad), absceso con antibióticos. vómitos, dolor administra en pacientes
pulmonar, abdominal, con enfermedades GI (en
faringoamigdalitis flatulencia y gusto especial colitis, colitis
aguda causada por metálico ulcerosa o enteritis
estreptococo del desagradable regional), o disfunción
grupo A (S. después de la grave de hígado o riñones.
pyogenes), administración por No se recomienda para el
infecciones vía intravenosa de acné noduloquístico.
odontógenas, dosis altas. Contraindicado en
infecciones de la piel personas con
y tejidos blandos hipersensibilidad a
(complicadas y no clindamicina, lincomicina y
complicadas), otros productos
osteomielitis, relacionados.
Las cápsulas deben
administrarse con un vaso
lleno de agua para evitar
ulceración del esófago.
Loción: recomendar al
paciente que agite bien la
botella antes de su uso.
 NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICA REACCIONES CUIDADOS DE
GENÉRICO COMERCI ACCIÓN CIONES ADVERSAS ENFERMERÍA
AL

Lactulosa Duphalac® Se procesa en el Generalmente se Hipersensibilidad Meteorismo y Comprobar

colon en sustancias toma una vez al al principio activo o flatulencia: durante movimientos
que extraen el agua día para el a cualquiera de los los primeros días de intestinales,
del cuerpo y la tratamiento del componentes del tratamiento; incluyendo
evacuan hacia el estreñimiento y medicamento. generalmente frecuencia, forma,
colon. Esta agua tres o cuatro Galactosemia. desaparece con la volumen y color, si
ablanda las heces. veces al día para Obstrucción terapia continuada. procede. Consulta
tratar los intestinal. Dolor abdominal y con el médico si
problemas al diarrea: persisten los signos
hígado. especialmente con y síntomas del
dosis elevadas. estreñimiento o
impactación.
Depleción de
Fomentar el
líquidos,
aumento de la
hipopotasemia e
ingesta de líquidos,
hipernatremia.
a menos que esté
contraindicado.