FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

INTERNADO I

HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES

CARRIÓN

PAE

INTEGRANTES:
Almeyda Contreras Paola del Rosario

DOCENTE:
Lic, Lourdes Caballero

LIMA NORTE-PERÚ

2023
 ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN
II. CUERPO
2.1. FASE DE VALORACIÓN
II.1.1. Datos de Observación
II.1.2. Datos de entrevista
II.1.3. Datos de examen físico
II.1.4. Datos de historia clínica
II.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales
II.1.6. Situación problemática
II.2.FASE DE DIAGNÓSTICO
II.2.1. BASE TEÓRICA
II.3.FASE DE PLANIFICACIÓN
II.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería
II.3.2. Fase planificación
II.4.EJECUCIÓN
II.5.FASE DE EVALUACIÓN
II.6.REGISTRO DE ENFERMERÍA
III. REFERENCIA
IV. ANEXOS
I. INTRODUCCIÓN
 II. CUERPO
2.1. FASE DE VALORACIÓN
2.1.1. Datos de observación

OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general:
Habilidad de relaciones:
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla: Peso: IMC: Temperatura corporal: Integridad de: mucosas si( ) no( )
especificar…………………………………. ….
Pelo si( ) no( ) especificar: uñas si( ) no( ) especificar:
dientes si( ) no( ) especificar:
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por:
Ostomías si(..) no(..) especificar………………………………….
Catéteres si(..) no(..) especificar ... ...………………………………….
Hemorroides si(..) no(..) especificar…………………………………
Fístulas si(..) no(..) especificar…………………………………....
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(..)
Pulso:
Presión arterial:
Respiraciones/minuto………
Tono muscular conservado si(..) no(..) especificar:
Fuerza si(..) no(..) especificar:
Constitución física o corporal especificar:
5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(..) no(..) especificar………………………………….
Ojeras si(..) no(..) especificar………………………………….
Ojos cansados si(..) no(..) especificar………………………………….
Bostezos si(..) no(..) especificar…………………………………..
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza……………
Facie: Simétrica si(..) no(..)
Movimiento de la cara si(..) no(..)
Lesiones de la piel si(..) no(..)
Pigmentación si(..) no(..)
Estado anímico:
Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(..)
Euforia si(..) no(..)
Excitación si(..) no(..)
Apatía si(..) no(..)
Expresión si(..) no(..)
Angustia si(..) no(..)
Estado de conciencia:
Lucidez si(..) no(..)
Confusión, si(..) no(..)
Somnolencia si(..) no(..)
Estupor si(..) no(..)
Coma. si(..) no(..)
Estado nutricional: Normal si(..) no(..)
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel:
Lesiones si(..) no(..)
Color de la piel:
Pigmentación:
Tersa si (..), seca si (..), sudorosa si (..), caliente si (..), fría si (..), tibia si (..), etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..)
Ventilado si(..) no(..)
Temperatura del ambiente adecuada si(..) no(..)
Olores si(..) no(..)
Visión conservada si(..) no(..)
Audición conservada si(..) no(..)
Estabilidad postural conservada si(..) no(..)
Olfato conservada si(..) no(..)
Tacto conservada si(..) no(..)

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(..) no(..) ropa adecuada si(..) no(..) amable si(..) no(..)
Tímido si(..) no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(..) movimientos adecuados para
su edad si(..) no(..) contacto visual si(..) no(..) tono de voz adecuado si(..) no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(..) no(..) amigos si(..) no(..) con el personal si(..) no(..)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..).

9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..)
Alteración en las mamas si(..) no(..)
Alteración en las axilas si(..) no(..)
Alteración en genitales si(..) no(..)

10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si(..) No(..)
Nerviosismo si(..) no(..)
Ansiedad si(..) no(..)
Sudoración de rostro si(..) no(..)
Sudoración de manos si(..) no(..)

11. VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..)
Prácticas culturales si(..) no(..)
Vestimenta si(..) no( )
Alimentación si(..) no( )
 2.1.2. Datos de entrevista

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente. .............……………………………
…………………………………………………..
Fecha de Nacimiento ………............... Edad…........... Fecha de ingreso al servicio:
………………….
Hora.........…… Persona de referencia……… Teléf.………….....……... Procedencia:
Admisión (..) Emergencia (..) Otro (..) indicar:
………………………………………………………………
Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas (..) Camilla (..)
Peso.................…. Estatura. ............ PA ……...… FC:…….. FR:............ T° …........
Oximetría…………
Fuente de información: Paciente (..) Familiar (..) indicar…………………. amigo (..)
indicar……………… Otro …………………………………
Antecedentes patológicos: HTA (..) DM (..) gastritis / úlceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros
…………………
Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO (..)Especifique
……………………………………..……
Alimentos SI (..) NO (..)
Especifique…………………………………………………………………………...
Antecedentes quirúrgicas Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique…………………….
Fecha...........................
VALORACIÓN
1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?.................................................................................................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...........................................................................................
Comentarios……………………………………………………...............................
…………………………..
Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI (..) NO (..) Cant. / frecuencia ........................ alcohol: SI (..) NO
(..)
Cantidad/frecuencia..........................Comentarios..................................................................................
.
Consumo de medicamentos: SI (..) NO (..) con indicación: SI (..) NO (..) sin indicación: SI (..) NO
(..)
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec………….. Última
dosis……………………………………………..
En caso de Incumplimiento de indicación médica indique el
motivo.......................................................
Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (..) NO (..)indique el
motivo…………......................
Estilo de vida saludable SI (..) NO (..) ..................................................................
2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO:
Hábitos alimenticios: tipo de alimentos…………………………………………………………..
Numero de comidas al dia:1(..) 2(..) 3(..) más (..) Apetito: conservado ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad para deglutir: SI (..) NO (..) motivo:.....................................................................................
Nauseas (..) Pirosis (..) Vómitos (..) Características…………………………………………………..
…………………………………………..…...
Forma de alimentación: por si solo SI (..) NO (..) SNG: SI (..) NO (..) otros
indicar……………………… Drenaje (..)
indicar…………………………………………………………………………………………………
Abdomen: Normal (..) Distendido (..) Doloroso (..) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (..) Disminuido
(..) Ausentes (..) Comentarios adicionales
………………………………………………………………………….
 3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día....... Estreñimiento (..) Diarrea (..) Incontinencia
(..) Ostomía (..) Comentarios adicionales (color, olor,
consistencia) .............................................................
Hábitos vesicales: Frecuencia …. Disuria (..) Retención (..) Incontinencia (..)
Otros........................................ Sistemas de ayuda: Si (..) No (..) Pañal (..) sonda vesical Si (..) No
(..)
Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha
colocación........................... Otros: ……...................
…………………………………………………………………………………………
Comentarios adicionales.......................................................................................................................
Ruidos respiratorios claros (..)sibilancias(..)estertores (..)
Otros..............................................................
comentarios..........................................................................................................................................
4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO:
Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (..) 1= Ayuda de otros (..) 2= Ayuda de personal (..)
3= Dependiente Incapaz (..)para caminar utiliza: bastón (..) muletas (..)
otros…………………………….
Movilidad de miembros: Si (..) No (..) indicar…………………… Contracturas (..)
indicar……………… Flacidez (..) indicar………………parálisis (..). indicar…………… Fuerza
muscular conservada (..) disminuida (..) fatiga SI (..) NO
(..)motivo……………………………………………………………………… otros motivos d
déficit de autocuidado.....................................................................................................
Pulso: Regular (..) Irregular
Edema: Si (..) No (..) Localización: .............................................
Miembro inferior derecho: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel
describir………………….
Miembro inferior izquierdo: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel
describir…………………
Presencia de catéteres Invasivos: Catéter periférico (..) fecha de colocación………………sitio de
punción
…………………………..................características………………………………………………….
Catéter Central (..) fecha de colocación………………sitio de punción
……………………………………
características………………………………………………….
Comentarios adicionales:
……………………………………………………………………………………. Respiración:
Regular (..) Irregular (..) Disnea (..) Otro Especificar (..) …………………………………. Tos: No
(..) Si (..) Especificar …………………………….... Ruidos respiratorios: claros (..)
Otros..................................... dispositivos de oxigenoterapia: CBN (..) Venturi (..) mascara de
reservorio (..)Traqueotomía (..) tubo endotraqueal / Ventilación Mecánica

5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO
sueño conservado(..) Horas de sueño……Problemas para dormir: Si (..) insomnio(..) pesadillas (..)
Toma algo para dormir Si (..) Comentarios adicionales................................
6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO
Orientado: Tiempo (..) Espacio (..) persona (..) Lagunas mentales frecuente (..) Alteración en el
proceso de pensamiento:(..) Alteraciones sensoriales: Visuales (..) auditivas (..) cenestésicas (..)
gustativa (..) táctil (..) olfatoria (..)
Comunicación: alteración del habla (..) barreras: nivel de conciencia (..) Edad (..) cultural (..)
Medicamentos (..) Barrera física (..) Autoestima (..) Barrera. Psicológica (..) Alt. Percepción(..)
memoria conservada (..) (Escala de Glasgow) Apertura ocular ( )Respuesta verbal ( ) Respuesta
motora ( ) Confuso ( ) Localiza el dolor ( )
7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO
Concepto de sí mismo: Sensación de fracaso (..) con la familia (..) con el trabajo (..) otro (..)
Cuidado de su persona aseado (..) vestimenta presentable y adecuada (..) Cuidado personal (..)
8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES
Estado civil………..profesión / ocupación……………………. Con quien vive: solo (..)con su
familia (..). otros……………… Fuentes de apoyo: familia (..)amigos(..)otros(..)
Composición familiar: Divorcio (..) viudez(..) nacimiento de un nuevo ser(..)
Conflictos familiares: (..) ........................................…………...........................................
Problemas de alcoholismo: ....................................................................................................................
9.PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD
Última menstruación: ……......….. Problemas menstruales (..) Especifique
…………………………...
Problemas de identidad sexual Si (..) No (..) Problemas sexual con su pareja: Si (..) No (..)
especifique …………………………...................................................................................
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..) edad (..) Enfermedad sicológica (..) otro (..)
Secreciones anormales: Si (..) No (..) Especifique ..……......................... ….………
Otras molestias………………........................................................................
10: PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
Acontecimientos relevantes en los últimos años (..) indique…………………………………….
se observa palidez (..) presenta bradicardia (..) o taquicardia(..) Hipertensión (..) diaforesis (..)
Signos: irritabilidad(..) nervioso (..)inquieto (..) Flacidez (..) movimientos descoordinados (..)
otros.................................
11.PATRÓN VALORES–CREENCIAS
Religión ………………..
Es creyente (..) Religión especificar ………………………………………………................
Restricciones religiosas (...) especificar......................................................................................
 2.1.3. Datos de examen físico

CABEZA

cráneo/cabello

cara

ojos

oídos

nariz

boca

cuello

tórax y pulmones

Corazón

Abdomen

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA

NERVIOSO

Estado mental

Habla y lenguaje

Estado de ánimo

pensamiento y percepciones

APARATO LOCOMOTOR

Extremidades superiores

Extremidades inferiores
2.1.4. Datos de historia clínica
 2.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales

DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN PATRONES ALTERADOS DOMINIO CLASE
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Patrón 1: Percepción - manejo de la
salud

Patrón 2: Nutricional - metabólico

Patrón 3: Eliminación

Patrón 4: Actividad - ejercicio

Patrón 5: Sueño - descanso

Patrón 6: Cognitivo - perceptual

Patrón 7: Autopercepción -
autoconcepto

Patrón 8: Rol - relaciones

Patrón 9: Sexualidad - reproducción

Patrón 10: Adaptación - tolerancia

al estrés

Patrón 11: Valores - creencias

2.1.6. Situación problemática

 2.2. FASE DE DIAGNÓSTICO
2.2.1. Base teórica

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVOS EVIDENCIADO
DATOS PROBLEMA PROBLEMA
(DOMINIO DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E FACTOR POR
Etiqueta
CLASE) TEÓRICA INTERPRETACIÓN RELACIONADO (Características
NANDA
Definitorias)

-
2.3. FASE DE PLANIFICACIÓN

2.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería

1.

2.

3.

2.3.2. Fase de planificación

 2.4. FASE DE EJECUCIÓN

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y CLASE PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
NOC CODIGO ESCALAS
DIAGNÓSTICOS DE NIC PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
INDICADORES
ENFERMERÍA DE INICIO OBJETIVO FINAL

5.Ninguno

5.Ninguno
2.5. FASE DE EVALUACIÓN

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANEAMIENTO

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN
 S

2.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA

S
O

O
A