FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“Caso clínico”

AUTORES

● Chamorro Arenas Antony Anderson orcid.org/0000-0001-7771-8182

● Donayre Arce, Julissa Yajaira orcid.org/0000-0002-2830-7122
● Fuertes Leiva Ester Jocabeb https://orcid.org/0000-0002-4892-8460
● Sullca Quispe Lisbeth orcid.org/0000-0002-1425-623X
● Ramirez Lazaro Aurea Lucero https://orcid.org/0000-0001-9366-4938

ASESORA

● Lopez Lopez Elizabeth Nardiz

LIMA - PERÚ

2022
 1. INTRODUCCIÓN

La arteriosclerosis es una condición causada por la formación de placa en las arterias, es decir,
los vasos sanguíneos a través de los cuales la sangre transporta oxígeno y nutrientes,
obstruyendo. Esta placa es una sustancia compuesta de grasa, colesterol, calcio y otras
sustancias que se encuentran en la sangre que con el tiempo hace que las paredes de las arterias
se endurezcan hasta obstruir la arteria, restringiendo el flujo sanguíneo.
La razón principal de la aparición de la arteriosclerosis es la acumulación de lípidos,
especialmente colesterol y otras sustancias. Cuando se produce un bloqueo, la sangre rica en
nutrientes y oxígeno no puede circular, esto se conoce como isquemia. La isquemia puede
producir, en los casos más graves, muerte celular (necrosis) e infarto. Este último puede ocurrir
en el músculo cardíaco, que es el más común, pero también puede afectar a otras partes del
cuerpo como el cerebro o las extremidades inferiores.
En general, no hay síntomas hasta que una arteria se estrecha demasiado o se estrecha por
completo. A medida que aumenta la gravedad de la afección, el flujo sanguíneo coronario
disminuye drásticamente y esto puede provocar dolor en el pecho, también conocido como
angina o dificultad para respirar. Además de estos síntomas, la enfermedad también puede
dañar otros órganos como los intestinos, los riñones, las piernas o el cerebro.
Para evitar el endurecimiento de las arterias, es importante reducir el consumo de grasas
saturadas y sustituirlas por un mayor consumo de frutas y verduras. Además, se recomienda
consumir bebidas o alimentos que contengan antioxidantes, que ayudan a favorecer la
circulación sanguínea. Una de las pautas necesarias es el ejercicio regular, tanto para prevenir la
arteriosclerosis como para prevenir la aterosclerosis.
 ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
Patrones Funcionales)
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato
N° 1 (Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de
Datos por Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de
Enfermería)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema
“diagnóstico enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de
enfermería, taxonomías, lenguaje enfermero)
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos
Priorizados formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA
6. ANEXOS
7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm.
Número de páginas de todo el documento….
 GUÍA
OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo...).
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla… Peso, ….……. IMC…………. Temperatura corporal……………. Integridad de: mucosas si(..)
no(..) especificar…………………………………. ….
pelo si(..) no(..) especificar…………………………………. uñas si(..) no(..) especificar…………………
dientes si(..) no(..) especificar…………………………………..
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por: Ostomías si(..) no(..) especificar…………………………………. catéteres si(..) no(..)
especificar ... ...…………………………………. hemorroides si(..) no(..)
especificar…………………………………, fístulas si(..) no(..) especificar…………………………………....
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(..) Pulso……, presión arterial, Respiraciones ………, tono muscular
conservado si(..) no(..) especificar……………………………., Fuerza si(..) no(.x.)
especificar…………………………………., constitución física o corporal especificar…
………………………………………………………………………………………………………………………
5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(..) no(..) especificar…………………………………., ojeras si(..) no(..)
especificar…………………………………., ojos cansados si(..) no(..)
especificar…………………………………., bostezos si(..) no(..)
especificar…………………………………..
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza………………………………………………………………………………………………………………….
Facie: Simétrica si(..) no(..)
especificar……………………………………………………….…………………..,
Movimiento de la cara si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………….,
Lesiones de la piel si(X) no(..) especificar………………………………………………...…………………….,
Pigmentación si(X) no(..) especificar…presenta cianosis en tobillo y dedos del pie izquierdo, con
lesiones puntiformes eritematovioláceas en primer
dedo…………………………………………………………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(..) especificar………………………………….,,
Euforia si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………………...,
Excitación si(..) no(..)
especificar……………………………………………………….…………………………., Apatía si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………., Expresión si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………….……………………., Angustia
si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………..…………….,.
Estado de conciencia: Lucidez si(..) no(..)
especificar………………………………….,………………………, Confusión, si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………….., Somnolencia si(..)
no(..) especificar…………………………………………………………………………….., Estupor si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………………………….,
Coma. si(..) no(..) especificar……………………………………………………………….………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(X) especificar…………………………………,
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(X), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(X) no(..) especificar………Cianosis y lesiones eritematovioláceas,
ateroembolia………………………………………………, Color de la piel:
especificar………………………………………………………………………………………..,
Pigmentación: especificar………………………………………………………………………………………..,
Tersa si (..), seca si (..),, sudorosa si (..), caliente si (..), fria si (..), tibia si (..), etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………,
Ventilado si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………….., Temperatura del
ambiente adecuada si(..) no(..) especificar………………………………………………….,
Olores si(..) no(..)
especificar………………………………………………………………………………………,
Visión conservada si(..) no(..) especificar………………………………………………………………………..
, Audición conservada si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………… Estabilidad postural
conservada si(..) no(..) especificar…………………………………………………………,
Olfato conservada si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………… ,
Tacto conservada si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………… ,

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(..) no(..) ropa adecuada si(..) no(..) amable si(..) no(..) tímido si(..)
no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(..) movimientos adecuados
para su edad si(..) no(..) contacto visual si(..) no(..) tono de voz adecuado si(..) no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(..) no(..) amigos si(..) no(..)con el personal si(..) no(..)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..).

9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..), alteración en las mamas si(..) no(..)
especificar………………,
alteración en las axilas si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(..)
especificar……………………………………………………..…………….,

10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si(..) No(..)
Especificar……………………………………………………………………………
Nerviosismo si(..) no(..) ansiedad si(..) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..), sudoración de manos
si(..) no(..)

11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(..) no(..)
especificar……………………………………..., vestimenta si(..) alimentación si(..)
otros…………………………………………………………………………
 GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente. .............…………………………… …………………………………………………..
Fecha de Nacimiento ………............... Edad…..54 años...... Fecha de ingreso al servicio:………………….
Hora.........…… Persona de referencia………….....…….. Teléf.………….....……... Procedencia: Admisión (..)
Emergencia (..) Otro (..) indicar:………………………………………………………………
Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas (..) Camilla (..)
Peso.................…. Estatura. ............ PA ……...… FC:…….. FR:............ T° …........ Oximetría…………
Fuente de información: Paciente (..) Familiar (..) indicar…………………. amigo (..) indicar……………… Otro
…………………………………
Antecedentes patológicos: HTA (x) DM (..) gastritis / úlceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros …………………
Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO (..)Especifique ……………………………………..……
Alimentos SI (..) NO (..) Especifique…………………………………………………………………………...
Antecedentes quirúrgicas Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Fecha...........................
VALORACIÓN
1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?..............................................................................................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...........................................................................................
Comentarios……………………………………………………............................... …………………………..
Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI (x) NO (..) Cant. / frecuencia ..20 cigarrillos/día.. alcohol: SI (..) NO (..)
Cantidad/frecuencia..........................Comentarios...................................................................................
Consumo de medicamentos: SI (X) NO (..) con indicación: SI (X) NO (..) sin indicación: SI (..) NO (..)
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec…cada 12 horas hidroclorotiazida 300/12,5 cada 24 horas mg/día y
atorvastatina 20 mg al día cada 24 horas.……….. Última dosis……………………………………………..
En caso de Incumplimiento de indicación médica indique el motivo.......................................................
Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (..) NO (..)indique el
motivo…………......................
Estilo de vida saludable SI (..) NO (..) ..................................................................
2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO:
Hábitos alimenticios: tipo de alimentos…………………………………………………………..
Número de comidas al día:1(..) 2(..) 3(..) más (..) Apetito: conservado ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para
deglutir: SI (..) NO (x..).motivo:.. .. Náuseas (..) Pirosis (..) Vómitos (.) Características...
Forma de alimentación: por si solo SI (..) NO (..) SNG: SI (..) NO (..), otros indicar……………………… Drenaje (..)
indicar………………………………………………………………………………………………… Abdomen: Normal
(..) Distendido (..) Doloroso (..) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (..) Disminuido (..) Ausentes (..) Comentarios
adicionales ……timpánico doloroso a la palpación palido………………………………………….
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Número de deposiciones / día. …. Estreñimiento (..) Diarrea (..) Incontinencia (..) Ostomía (..)
Comentarios adicionales (color, olor, consistencia) .............................................................
Hábitos vesicales: Frecuencia …. Disuria (..) Retención (..) Incontinencia (..) Otros........................................ Sistemas
de ayuda: Si (..) No (..) Pañal (..) sonda vesical Si (..) No (..)
Sonda (.......) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha colocación........................... Otros:
……...................…………………………………………………………………………………………
Comentarios adicionales....................................................................................................................... Ruidos
respiratorios claros (..)sibilancias(..)estertores (..) Otros..............................................................
comentarios..........................................................................................................................................
4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO:
Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (..) 1= Ayuda de otros (..) 2= Ayuda de personal (..)
3= Dependiente Incapaz (..)para caminar utiliza: bastón (..) muletas (..) otros…………………………….
Movilidad de miembros: Si (..) No (..) indicar…………………… Contracturas (..) indicar……………… Flacidez (..)
indicar………………parálisis (..). indicar…………… Fuerza muscular conservada (..) disminuida (..) fatiga SI (..) NO
(..)motivo……………………………………………………………………… otros motivos d déficit de
autocuidado.....................................................................................................
Pulso: Regular (..) Irregular
Edema: Si (..) No (..) Localización: .............................................
Miembro inferior derecho: Normal (X) cianosis () Fría (..) lesiones de la piel describir…ateroembolia……………….
Miembro inferior izquierdo: Normal (..) cianosis (X) Fría (..) lesiones de la piel describir…lesiones eritematovioláceas
en primer dedo.………………
Presencia de catéteres Invasivos: Catéter periférico (..) fecha de colocación………………sitio de punción
…………………………..................características…………………………………………………. Catéter Central (..)
fecha de colocación………………sitio de punción ……………………………………
características………………………………………………….
Comentarios adicionales: ……………………………………………………………………………………. Respiración:
Regular (..) Irregular (..) Disnea (..) Otro Especificar (..) …………………………………. Tos: No (..) Si (..) Especificar
…………………………….... Ruidos respiratorios: claros (..) Otros..................................... dispositivos de
oxigenoterapia: CBN (..) Venturi (..) mascara de reservorio (..)Traqueotomía (..) tubo endotraqueal / Ventilación
Mecánica

5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO
sueño conservado(..) Horas de sueño……Problemas para dormir: Si (..) insomnio(..) pesadillas (..) Toma algo para
dormir Si (..) Comentarios adicionales................................
6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO
Orientado: Tiempo (..) Espacio (..) persona (..) Lagunas mentales frecuente (..) Alteración en el proceso de
pensamiento:(..) Alteraciones sensoriales: Visuales (..) auditivas (..) cenestésicas (..) gustativa (..) táctil (..) olfatoria (..)
Comunicación: alteración del habla (..) barreras: nivel de conciencia (..) Edad (..) cultural (..) Medicamentos (X)
Barrera física (..) Autoestima (..) Barrera. Psicológica (..) Alt. Percepción(..) memoria conservada (..) (Escala de
Glasgow) Apertura ocular ( )Respuesta verbal ( ) Respuesta motora ( ) Confuso ( ) Localiza el dolor (si )
7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO
Concepto de sí mismo: (..) con la familia (..) con el trabajo (..) otro (..)
Cuidado de su persona aseado (..) vestimenta presentable y adecuada (..) Cuidado personal (..)
8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES
Estado civil………..profesión / ocupación……………………. Con quien vive: solo (..)con su familia (..).
otros……………… Fuentes de apoyo: familia (..)amigos(..)otros(..)
Composición familiar: Divorcio (..) viudez(..) nacimiento de un nuevo ser(..)
Conflictos familiares: (..) ........................................…………...........................................
Problemas de alcoholismo: ....................................................................................................................
9.PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD
Última menstruación: ……......….. Problemas menstruales (..) Especifique …………………………...
Problemas de identidad sexual Si (..) No (..) Problemas sexual con su pareja: Si (..) No (..) especifique
…………………………...................................................................................
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..) edad (..) Enfermedad sicológica (..) otro (..)
Secreciones anormales: Si (..) No (..) Especifique ..……......................... ….………
Otras molestias………………........................................................................
10: PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
Acontecimientos relevantes en los últimos años (..) indique…………………………………….
se observa palidez (..) presenta bradicardia (..) o taquicardia(..) Hipertensión (X) diaforesis (..) Signos: irritabilidad(..)
nervioso (..)inquieto (..) Flacidez (..) movimientos descoordinados (..) otros...............................
11.PATRÓN VALORES–CREENCIAS
Religión ………………..
Es creyente (..) Religión especificar ………………………………………………................
Restricciones religiosas (...) especificar......................................................................................
Solicita visita de capellán...................................................................................
Comentarios adicionales....................................................................................
............………………………………………………………………….
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA normal

cráneo/cabello normal

cara normal

ojos normal

oídos normal

nariz normal

boca normal

cuello normal

tórax y pulmones comprometido por consumo de 20 cigarros al dia.

Corazón hipertensión y FRCV

Abdomen obesidad abdominal.

EXPLORACIÓN normal
DEL SISTEMA
NERVIOSO

Estado mental normal

Habla y lenguaje normal

Estado de ánimo normal

pensamiento y normal
percepciones

APARATO normal
LOCOMOTOR

Extremidades normal
superiores

Extremidades presenta cianosis, lesiones eritematovioláceas y

inferiores ateroembolia
 CASO CLÍNICO

Situacion Problemática

Paciente mujer de 54 años que consultó en el centro de salud por dolor en dedos y
tobillo izquierdo de quince días de evolución, sin traumatismo previo ni otros síntomas
acompañantes. Como antecedentes personales de interés destacaba tabaquismo
activo de 20 cigarrillos/día, hipertensión arterial (HTA) y obesidad abdominal, en
tratamiento: cada 12 horas hidroclorotiazida 300/12,5 cada 24 horas mg/día y
atorvastatina 20 mg al día cada 24 horas.

En la exploración física destacaba una cianosis en tobillo y dedos del pie izquierdo,
con lesiones puntiformes eritematovioláceas en primer dedo. Ante la sospecha de
alteración vascular con lesiones dérmicas características de Ateroembolia en una
paciente con múltiples FRCV, se derivó a consulta de Cirugía Vascular para valoración
y estudio, quedando la paciente ingresada.

Durante su ingreso al servicio de Medicina la paciente recibió tratamiento con

prostaglandina E1 (Alprostadil) con evolución clínica favorable.
 I. FORMATO DE VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS
ORGANIZACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY
GORDON

PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS

Datos Datos Objetivos

Subjetivos

Patrón 1: Percepción - manejo Paciente Tabaquismo DOMINIO 1: CLASE 2:

de la salud ingiere 20 PROMOCIÓN DE LA GESTIÓN DE LA
cigarrillos / día SALUD SALUD

Patrón 2: Nutricional - Obesidad Dominio 2: CLASE 1:

Paciente mujer abdominal NUTRICIÓN OBESIDAD
metabólico de 54 años que
consultó en el
centro de salud
con obesidad
abdominal

Patrón 3: Eliminación
Pacte: ingresó al Pacte: presenta Dominio 4: Clase 4:
centro de salud cianosis en tobillo y Actividad/ Reposo Respuestas
Patrón 4: Actividad - ejercicio por dolor en dedos del pie (00032) Patron cardiovasculares/
dedos y tobillo izquierdo, con respiratorio ineficaz pulmonares
izquierdo. lesiones puntiformes
eritematovioláceas.

Patrón 5: Sueño - descanso

Patrón 6: Cognitivo - perceptual

Patrón 7: Autopercepción -
autoconcepto

Patrón 8: Rol - relaciones

Patrón 9: Sexualidad -
reproducción

Patrón 10: Adaptación -

tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores - creencias

 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

SIGNIFICATIVOS
DATOS PROBLEMA EVIDENCIADO
PROBLEMA
(DOMINIO DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E FACTOR POR
Etiqueta
CLASE) TEÓRICA INTERPRETACIÓN RELACIONADO (Característica
NANDA
s Definitorias)

DATOS
SUBJETIVOS:
Paciente ingresó al
centro de salud por
dolor en dedos y La paciente tiene
Patron respiratorio
tobillo izquierdo. dolor en los dedos
Dominio 4 ineficaz: Patron
y en el tobillo del
Actividad/ Reposo respiratorio
DATOS pie izquierdo,
La inspiración o ineficaz
OBJETIVOS: debido a que
Clase 4: espiración no Dolor Cianosis
Paciente presenta presencia de la
Respuestas proporciona una Codigo de
cianosis en tobillo y cianosis, con
cardiovasculares/p ventilación adecuada. diagnostico:
dedos del pie lesiones
ulmonares (00032)
izquierdo, con puntiformes
Referencia: Nanda
lesiones puntiformes eritematovioláceas.
eritematovioláceas.

Chamorro Arenas
Antony
DATOS
SUBJETIVOS:
Paciente ingresa al
Riesgo de deterioro de la
centro de salud con función cardiovascular:
dolor. Dominio 4 El paciente presenta
Susceptible de alteración en muchos factores de 00311-Riesgo
Actividad/ Reposo el transporte de sustancias, riesgo cardiovasculares
DATOS de deterioro de —--------------
homeostasis corporal, debido a sus Gestión
OBJETIVOS: la función
Clase 4: eliminación de los residuos antecedentes de ineficaz de la
Paciente presenta metabólicos tisulares, y tabaquismo activo de 20 cardiovascular.
Respuestas presión arterial.
múltiples factores funciones orgánicas, que cigarrillos/día e
cardiovasculares/p puede comprometer la hipertensión arterial
de riesgo ulmonares salud. (HTA).
 
cardiovasculares.
Referencia: Nanda

Fuertes leiva ester.

DATOS
SUBJETIVOS:
El paciente tiene
Paciente mujer de 54 patrones anormales
Dominio 2 Problema en el cual un
años que consultó en de conducta
Nutrición individuo acumula un -Patrones
el centro de salud alimentaria debido a
nivel exsesivo de grasa anormales de Índice de
eso presenta obesidad (00232) obesidad
para su edad y sexo, que conducta masa corporal
abdominal ya que
Clase 1 excede los niveles de alimentaria >30 kg /m²
DATOS tiene un índice
Ingestión sobrepeso
OBJETIVOS: Índice de masa
Obesidad abdominal corporal >30 kg /m²

Aurea Lucero
DATOS
SUBJETIVOS:
● Paciente ingiere
Tendencia a adoptar
20 cigarrillos / día
conductas de riesgo
Tendencia a
para la salud:
adoptar
DOMINIO 1:
Paciente ingiere 20 conductas de Percepción
Promoción de la Deterioro de la
DATOS cigarrillos al día y riesgo para la negativa de la
Salud capacidad para modificar
OBJETIVOS: presenta como salud estrategia de Tabaquismo
el estilo de vida y/o las
● Tabaquismo activo antecedentes salud
CLASE 2: reacciones de manera
destacados HTA. Codigo de recomendada
Gestión de la Salud que mejoren el nivel de
diagnostico:
bienestar.
(00188)
Referencia: Nanda
Donayre Arce,
Julissa Yajaira
 III. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica en
forma PRIORIZADA)

1.(00032) Patron respiratorio ineficaz r/c dolor m/p cianosis.

2. (00311) Riesgo de deterioro de la función cardiovascular. r/c Gestión ineficaz de la presión arterial.

3.(00232) obesidad r/c Patrones anormales de conducta alimentaria e/p Índice de masa corporal >30 kg /m²

4. (00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c Percepción negativa de la estrategia de salud recomendada e/p Tabaquismo.

5.
 IV. FORMATO

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y CLASE
DIAGNÓSTICOS DE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
ENFERMERÍA CLASE INDICADORES NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
(PRIORIZADOS) CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
ETIQUETA NOC
Resultados INTERVENCIONES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
esperados NIC PUNTUACIÓN FINAL
DE INICIO OBJETIVO

Dominio 4: Resultados que codigo: (040203) 2.Sustancial 4.Leve 5.Ninguno

describen el estado Disnea en reposo 1.Grave
Actividad/ Reposo Dominio: (2) Fisiológico: complejo
cardiaco, pulmonar, 2.Sustancial
Clase 4: Respuestas circulatorio o de 3.Moderado Clase: (K) Control respiratorio
cardiovasculares/pul perfusión tisular de
4.Leve
monares una persona.
Dominio: (II)salud 5.Ninguno Etiqueta: (3350) Monitorización respiratoria
Diagnóstico:
fisiológica
etiqueta (00032) Clase: (E) Actividades:
Patron respiratorio Cardiopulmonar ● Vigilar la frecuencia, ritmo y esfuerzo
Etiqueta: (0402) de las respiraciones.
ineficaz r/c dolor ● Observar si se producen respiraciones
Estado respiratorio:
m/p cianosis. codigo: (040204) ruidosas. 2.Sustancial 4.Leve 5.Ninguno
intercambio gaseoso. Disnea de ● Monitorizar los patrones de respiración.
esfuerzo ● Monitorizar si aumenta la inquietud,
Chamorro A, Antony ansiedad o disnea

codigo: (040205) 1.Grave 3.Moderado 4.Leve

Cianosis
Dominio 4: Resultados que código: (040101) 1.Desviación grave
describen el estado presión arterial 3.Desviación 4. Desviación 5.Sin desviación
Actividad/ Reposo del rango normal
cardiaco, pulmonar, sistólica.
Clase 4: Respuestas Dominio: (2) Fisiológico: complejo moderada del leve del rango del rango normal
circulatorio o de
cardiovasculares/pul perfusión tisular de 2.Desviación rango normal normal
Clase: (N) Control de la perfusión tisular.
monares. una persona. sustancial del
Dominio: (II)salud
Diagnóstico: rango normal Etiqueta: (4162) Manejo de la hipertensión.
fisiológica
etiqueta (00311) Clase: (E)
Riesgo de deterioro Cardiopulmonar 3.Desviación Actividades:
de la función
Etiqueta: (0401) moderada del
Estado circulatorio. ● Medir la presión arterial (PA) para
rango normal
cardiovascular. r/c determinar la presencia de
hipertension (p. e), normal, menos
Gestión ineficaz de 4. Desviación leve de 120/80; elevada, 120 a 129/80 o
la presión arterial. código: (040152) del rango normal menos: hipertensión en estadio 1.
Aumento de peso. 130 a 139/80 a 89: hipertensión en 3.Desviación 4. Desviación 5.Sin desviación
5.Sin desviación estadio 2, igual o mayor de moderada del leve del rango del rango normal
Fuertes Leiva Ester. 140/90).
del rango normal rango normal normal
● Monitorizar a los pacientes de
riesgo para detectar signos y
sintomas de crisis hipertensiva (p
ej., dolor de cabeza severo,
mareos, nauseas o vómitos,
palidez, sudoración, piel fría, cam
bios en la visión, epistaxis,
confusión, nerviosismo, inquietud.
trastornos visuales, alteración del
nivel de conciencia, dolor torácico,
convulsiones, paro cardiaco)

● Controlar signos vitales como

frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, saturación de oxigeno,
temperatura y análisis de sangre
para identificar precozmente las
complicaciones.

● Instruir en la forma de tener una

pauta alimenticia saludable.
Dominio: 2 nutrición
Clase: 1 obesidad
diagnóstico:
(00232)Obesidad r/c
patrones anormales código: 5. Sin desviación
3.Desviación 4.Desviación
de de conducta (100401) del rango normal
Moderada leve del rango
alimentaria e/p ingesta de
moderada del normal
Índice de masa nutrientes
rango normal
corporal >30 kg /m² Resultados que
describen las
1.desviación grave
acciones para
del rango normal
Ramirez Lazaro entender, evitar,
Aurea Lucero limitar o
2.Desviación Dominio: (1) fisiológico básico.
controlar las
sustancial del Clase: (D) Apoyo nutricional
amenazas
rango normal Etiqueta: (1050) Alimentación
identificables
3.Desviación Actividades:
para la salud. 3.Desviación
100402) Moderada ● Identificar la dieta prescrita 4.Desviación 5. Sin desviación
Dominio: Moderada
ingesta de moderada del ● Registrar la ingesta, si leve del rango del rango normal
(II)salud moderada del
alimentos rango normal resulta oportuno normal
fisiológica rango normal
4.Desviación leve ● Acompañar la comida si es
Clase: (k)
del rango normal necesario
Digestión y
5. Sin desviación
nutrición
del rango normal
Etiqueta:(1004)
Estado
nutricional

3.Desviación
4.Desviación 5. Sin desviación
(100405) Moderada
leve del rango del rango normal
relación de moderada del
normal
peso y talla rango normal
 (190602)
Reconoce las
1.Nunca 4. Frecuentemente
consecuencias 4.Frecuentemente
demostrado demostrado
asociadas con DOMINIO 3: Conductual demostrado
el consumo
Dominio 1: del tabaco CLASE O: Terapia conductual
Promoción de la Resultados que
Salud describen las ETIQUETA 4360: Modificación de la
acciones para
Clase 2: Gestión de entender, evitar, conducta
la Salud limitar o controlar
1. Nunca
las amenazas ACTIVIDADES:
identificables para demostrado
Diagnóstico: 2. Raramente ● Determinar la motivación
la salud. (190629)
(00188) Tendencia a demostrado del paciente para un cambio
Identifica los
adoptar conductas de factores de 3. A veces de conducta. 1.Nunca 4.Frecuentemente 4. Frecuentemente
Dominio IV:
riesgo para la salud Conocimientos y riesgo del demostrado ● Ayudar al paciente a demostrado demostrado demostrado
r/c Percepción conducta de salud consumo de 4. Frecuentemente identificar sus puntos
negativa de la tabaco demostrado fuertes y reforzarlos.
estrategia de salud Clase T: 5. Siempre ● Presentar al paciente a
recomendada e/p Control de Riesgo
demostrado personas (o grupos) que
Tabaquismo. hayan superado con éxito la
Etiqueta (1906):
misma experiencia.
Control de riesgo:
consumo de tabaco ● Ayudar al paciente a
Donayre Arce, identificar incluso los
Julissa Yajaira pequeños éxitos logrados.
(190631) ● Establecer objetivos de
Reconoce la conducta por escrito.
1.Nunca 4.Frecuentemente 3. A veces
capacidad de
demostrado demostrado demostrado
cambiar la
conducta.
 V. FORMATO SOAPIE
Modelo a)

S Paciente ingresó al centro de salud por dolor en dedos y tobillo izquierdo.

O Paciente presenta cianosis en tobillo y dedos del pie izquierdo, con lesiones puntiformes eritematovioláceas.

A (00032) Patron respiratorio ineficaz r/c dolor m/p cianosis.

P Paciente se recuperará del dolor manifestado por el cianosis.

I ● Vigilar la frecuencia, ritmo y esfuerzo de las respiraciones.

● Observar si se producen respiraciones ruidosas.
● Monitorizar los patrones de respiración.
● Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea

E Paciente logra recuperarse del dolor manifestado por el cianosis.

 S Paciente ingresa al centro de salud con dolor.

O Paciente presenta múltiples factores de riesgo cardiovasculares.

A (00311) Riesgo de deterioro de la función cardiovascular. r/c Gestión ineficaz de la presión arterial.

P Paciente mantendrá su presión arterial estable

I ● Medir la presión arterial (PA) para determinar la presencia de hipertension (p. e), normal, menos de 120/80; elevada, 120 a
129/80 o menos: hipertensión en estadio 1. 130 a 139/80 a 89: hipertensión en estadio 2, igual o mayor de 140/90).

● Monitorizar a los pacientes de riesgo para detectar signos y sintomas de crisis hipertensiva (p ej., dolor de cabeza severo,
mareos, nauseas o vómitos, palidez, sudoración, piel fría, cam bios en la visión, epistaxis, confusión, nerviosismo,
inquietud. trastornos visuales, alteración del nivel de conciencia, dolor torácico, convulsiones, paro cardiaco)

● Controlar signos vitales como frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, temperatura y análisis de
sangre para identificar precozmente las complicaciones.

● Instruir en la forma de tener una pauta alimenticia saludable.

E Paciente logra mantener su presión arterial estable.

Fuertes Leiva Ester.

S
Paciente mujer de 54 años que consultó en el centro de salud presenta obesidad abdominal

O Obesidad abdominal

A (00232) obesidad r/c Patrones anormales de conducta alimentaria e/p Índice de masa corporal >30 kg /m²

P
Paciente sabrá controlar su alimentación

I ● Identificar la dieta prescrita

● Registrar la ingesta, si resulta oportuno
● Acompañar la comida si es necesario

E
Paciente sabrá controlar su alimentación

Ramirez Lazaro Aurea Lucero

S Paciente ingiere 20 cigarrillos / día.

O Tabaquismo activo.

A (00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c Percepción negativa de la estrategia de salud recomendada e/p
Tabaquismo.

P El paciente evitará, limitará o controlará el consumo de cigarrillos.

I ● Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.

● Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
● Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan superado con éxito la misma experiencia.
● Ayudar al paciente a identificar incluso los pequeños éxitos logrados.
● Establecer objetivos de conducta por escrito.

E
El paciente evita, limita o controla el consumo de cigarrillos.