Bradiarritmias

Enfermedad del nodo sinusal: comprende varias entidades electrofisiológicas.

1. Bradicardia sinusal persistente, severa e

inapropiada.
2. Paro sinusal, especialmente >3s. Se diferencia
del bloqueo sinoauricular en que no se mantiene
el intervalo de los QRS.
3. Bloqueo sinoauricular
4. Incapacidad para retomar el ritmo sinusal
después de una cardioversión eléctrica
5. Síndrome de taquicardia-bradicardia
6. Incompetencia cronotropa frente al ejercicio. Se
define como no alcanzar el 80% de la frecuencia
cardiaca máxima esperada (220 menos la edad)
en el ejercicio máximo de una prueba de
esfuerzo.

El estudio comprende ECG, holter de ritmo, test de esfuerzo. El marcapasos está indicado en ENS sintomática
(sincope).

Bloqueos auriculoventriculares (BAV): PR > 0,2s

• Primer grado: todas las P seguidas de QRS. PR>0.2s. La mayoría de las veces son asintomáticos. En ejercicio
pueden aparecer síntomas porque el PR no se acorta en respuesta al acortamiento del RR. En caso de
bloqueos severos (>0.3s) puede haber síndrome de marcapasos (contracción auricular y ventricular
simultanea que produce hipotensión refleja).
• Bloqueo AV 2do grado
a. Mobitz I: PR gradualmente mas largo y RR cada vez mas corto (fenomeno de Wenckebach: Las
duraciones de los intervalos RR después de la pausa se vuelven progresivamente más cortas
porque los incrementos en los que se alargan los intervalos PR son progresivamente menores),
hasta que el QRS falta. Clasicamente hay relacion P:R fija de 3:2, 4:3 o 5:4. La pausa entre los
complejos QRS que engloban la onda P no conducida es menos del doble del intervalo P-P. Puede
ser normal en jovenes.

b. Mobitz II: PR constante hasta que una onda no conduce. La pausa que engloba la onda P
bloqueada es igual a dos ciclos P-P. Típico de patología del has de His o alguna rama. Requiere
marcapasos.
• Bloqueo AV 3er grado: disociación total de P y QRS. RR regular y lento. Mientras más alto sea el ritmo de
escape más angosto es el QRS y con mayor FC. Un ritmo de escape en la rama izquierda genera imagen
de BCRD, y uno en la rama derecha imagen de BCRI. Tratamiento: marcapasos. En situación aguda
sintomática (compromiso de conciencia, mala perfusión) se debe manejar con atropina y marcapasos
temporal.
Bloqueos intraventriculares: bloqueo Bifasicular se define
como (BCRD + HBIA o HBIP) o (BCRI), mientras que el
bloqueo trifascicular es BCRD + Hemibloqueo alternante,
BCRI + BAV 1er grado o bloqueo alternante de rama
(BCRD→BCRI). La ESC considera que solo este ultimo es el
verdadero bloqueo trifascicular.

Marcapasos

Según la guía de la ESC, se debe implantar un marcapasos

cardiaco a los pacientes con un bloqueo trifascicular
verdadero (es decir, un bloqueo alternante de las ramas
del haz), un bloqueo bifascicular crónico o un bloqueo AV
de segundo grado Mobitz II o un bloqueo AV completo
intermitente.

Se indica en BAV Mobitz II o 3er grado, BAV congénito,

bloqueos bi o trifasiculares, ENS sintomática. El marcapaso
definitivo se implanta en las cavidades derechas (por
menor riesgo de trombo embolismo), censa una cavidad,
la estimula y es inhibido por actividad propia (VVI: censa
ventrículo, estimula el ventrículo y es inhibido por
actividad propia). Cuando censa ambas cámaras cardiacas
se designa con la letra D, y cuando responde al ejercicio se le agrega una -R (rate responsive). Existen los
sincronizadores que son marcapasos DDD que tienen un tercer cable que va por el seno coronario hasta el ápice
del VI y lo estimula simultáneamente con el VD.

→Síndrome del marcapasos: especialmente en VVI hay conducción retrograda, por lo que se contrae la aurícula
y el ventrículo simultáneamente, y se genera hipotensión refleja.

Sincope

Definición: perdida transitoria de conciencia y del tono postural con recuperación espontanea ad integrum, debido
a una hipoperfusión cerebral transitoria.

Fisiopatología: disminución en el FSC debido a disminución del GC o aumento de RVP. Esto conlleva a una clínica
amplia que va desde el mareo, lipotimia, sincope y muerte súbita, que depende de la cantidad de hipoperfusión
cerebral y la tolerancia del paciente.

Etiología

• Neurológica (60%): típicamente se precede de diaforesis, nausea, debilidad, malestar ABD y visón en
túnel. También puede haber palpitaciones. Típicamente ocurre en posición sentado.
o Vasovagal (o reflejo): gatillado por emociones, estar sentado o parado mucho tiempo o ambientes
cálidos. Muy frecuente en jóvenes, especialmente mujeres. Si dura más de 60s puede haber
movimientos clónicos y pérdida de control de esfínter. Fisiopatológicamente hay disminución de
la precarga del VI que genera contracciones hiperdinamicas (contracciones en un corazón
 “vacío”), estimulación de mecanorreceptores miocárdicos y reflejo vagal paradojal que produce
vasodilatación y bradicardia.
o Situacional: ocurre durante defecación, tos, levantamiento de peso, risa, deglución, diuresis.
o Hipersensibilidad del seno carotideo (1%): respuesta anormal frente a un masaje o estimulo
carotideo (rotación de la cabeza, afeitarse, collar). Típico en > 50 años. Para diagnosticarlo se debe
presionar ambos senos carotideos (justo debajo del ángulo de la mandíbula) por 10 segundos. Es
positivo cuando se observa una respuesta vasodepresora (PAS disminuye 50mmHg) o
cardioinhibitoria (bloqueo sinoauricular o AV durante >3s).
o Post-ejercicio: luego del ejercicio disminuye el retorno venoso por menor contracción muscular,
pero el corazón continua bombeando por catecolaminas circulantes.
• Ortostático (10%): típico en AM. Se diagnostica con una disminución >20 PAS o >10 PAD entre 30s-5min
luego de levantarse. Puede ser por
o Disfunción autonómica: edad, DM, uremia, Parkinson, lesión ME
o Depleción de volumen: vómitos, diarrea, hemorragias (HDA, embarazo ectópico roto).
o Fármacos: IECA/ARA2, BCC, diuréticos, BB, OH.
• Cardiaco (10-20%)
o Alteración estructural: estenosis aortica, miocardiopatía hipertrófica, HTP severa.
o Taquicardia ventricular: >160. Signos que sugieren sincope por taquicardia son ondas Q, BCRI,
BCRD, HVI, HVD, R grande en V1, QT largo, pre-exitacion, BCRD con patrón de Brugada, inversión
de ondas T en V1-V3 u ondas épsilon (DAVD).
o Bradiarritmias: bradicardia sinusal <40, pausa sinusal >3s, BAV Mobitz 2, BAV completo, bloqueo
alternante de rama. Signos que sugieren sincope por bradiarritmia son bloqueo completo de rama
aislado, BAV Mobitz 1.
• Otras: hipovolemia, TEP masivo, taponamiento cardiaco, disección aortica, hipoglicemia, TIA
vertebrobasilar, psiquiátrico.

Diagnostico diferencial: los principales son convulsiones y AVE.

• Perdidas transitorias de conciencia sin hipoperfusión cerebral

o Neurológico
▪ Convulsiones: 10% de los sincopes son convulsiones, 20% las convulsiones son sincopes.
Las convulsiones duran >5min, hay estado post ictal y mordedura lateral de lengua. En
sincope puede haber movimientos tonicoclonicos que duren <30s y pérdida de control de
esfínter, por lo que estos elementos no sirven para diferenciarlos.
▪ ACV vertebrobasilar: sin recuperación ad integrum, buscar focalidad neurológica.
▪ Otros: HSA, HSD, HED
o Metabólico: hipoglicemia, hipoxia, hiperventilación.
o Intoxicación: exposición a drogas, exposición a gases.
• Enfermedades sin perdida transitoria de conciencia ni hipoperfusión cerebral
o Cataplexia
o Psiquiátrico: trastorno por somatización, trastorno ansiosos, trastorno por conversión.

Evaluación diagnostica: lo más importante es definir si es un sincope de alto riesgo (cardiaco, requiere
hospitalización y estudio).

• Anamnesis detallada
 o Posición: supina (sincope reflejo), luego de levantarse Indicaciones de hospitalización
(ortostático), luego de estar mucho tiempo sentado o parado (sincope de alto riesgo)
(vasovagal). • Historia de enfermedad
cardiaca, FEr, IAM
o Situación: ejercicio (cardiaco), después del ejercicio (post-
• ECG sugerente de arritmia
ejercicio), postprandial (ortostático), miedo, dolor o calor • Historia familiar de muerte
(vasovagal), situación puntual (situacional), movimientos de la súbita <50ª.
cabeza (seno carotideo). • Ausencia de pródromos,
o Pródromo: >5s (sincope reflejo), <5s o ausente (cardiaco) sincope en supino, durante el
ejercicio o asociado con disnea
o Color durante el sincope: pálido, diaforesis (sincope reflejo u
o angina.
ortostático), azul (arritmia).
o Duración: >5 min sugiere convulsión, hipoglicemia.
o Otros: angina, fármacos, historia previa de sincope (tener múltiples sincopes sugiere etiología
ortostática, ya que es poco probable sobrevivir a 3 sincopes cardiacos).
• Examen físico: buscar ortostatismo
• Masaje carotideo: indicado en pacientes >50ª si el sincope cardiaco no es probable.
• ECG: establece o sugiere Dg en el 10% de los pacientes.
• Ecocardiograma o test de esfuerzo: indicado en historia de enfermedad cardiaca y sincope en ejercicio.