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Diagnóstic o 1 315

ElRincónDeLaMedi
cinaInterna FACTORES QUE PREDISPONEN A LOS PACIENTES A
LA FIBRILACIÓN AURICULAR (REGLA NEMOTÉCNICA
Fibrilación auricular «PIRATES»)

• P: pericarditis, enfermedad pulmonar, embolia pulmonar, postoperatorio


Thomas K. Kurian y Mitchell N. Faddis • 1 isquemia, infección
• R: cardiopatía reumática (sobre todo valvulopatía mitral)
• A: alcohol («corazón de vacaciones»), mixoma auricular

PRINCIPIOS GENERALES • T: tirotoxicosis, teofilina


• E· hipertrofia (enlargement) (particularmerte hipertrofia de la aurícula izquierda)
• La fibrilación amicular es la arritmia mantenida más frecuente, siendo responsable de má.1 d, • S: hipertensión sistémica, síndrome del se10 enfermo, apnea del sueño y tamaño
_ (obesidad)
un tercio de los mgresos hospitalarios como consecuencia de arritmias cardíacas.
• Se asocia a iccus tromboembólicos, insuficiencia cardíaca y aumento de la mortalidad poi
cualquier causa.
• Pue�e clasificarse por la frecuencia y la duración de los síntomas en paroxJscica, persisten1<
persistente de larga duración y permanen ce.
cación, como un iccus. A menudo coexiste con otros cuadros, como hipertensión, insuficiencia
• El tratamiento de la fibrilación consiste en control de la frecuencia, control del ritmo y antiw
,ardíaca, cardiopatía coronaria y cardiopatía valvular/estructural. 2• ·
46

agulac1ón para prevernr la tromboembolia.


• La fibrilación auricular guarda una relación emecha con la edad avanzada.
• El concrol de la frecuencia se consigue con becabloqueances, bloqueantes de los canales d,
• La prevalencia esrimada de la fibrilación auricular es de aproximadamente el 1 % en la po­
calcio o digoxina.
hlación general, con un intervalo amplio que oscila desde el O, 1 % en aduleas < 55 años, hasta
• El control del riuno se consigue con anciarrítmicos y mediante cardioversión con corrien1o
más del 9 % en ere los octogenarios. 2
directa sincronizada. Existen terapias de ablación quirúrgicas y con catéteres para pacienll
• El riesgo de desarrollar fibrilación auricular de por vida se acerca al 25 %. 5
seleccionados.
• El objetivo global de prevención de episodiois tromboembólicos mediante anticoagulaci o u
oral debe sopesarse con los nesgas de hemorragia. La puntuación del riesgo CHADS2 cak11 1.1
1 t1ología
el nesgo anual de 1ctus basándose en los factores de riesgo que existan. 1 J>xisten numerosas etiologías y factores de riesgo frecuentes que predisponen al desarrollo de fi-
111 ilación auricular, pero sólo algunos de ellos son reversibles. La regla mnemotécnica PIRATES
Definición puede ser una forma útil de recordar las causas (tabla 26-1).
• La fibrilación auricular es una arritmia supravencricular caracterizada por una actividad elt,
trica caMica y descoordinada junco con un deterioro de la función mecánica auricular propi.,
fisiopatología
menee dicha, con una respuesta ventricular irregular. • Los mecanismos que subyacen en la fibrilación auricular son diversos, desde descargas repeti­
• Probablemente el _mecanismo de esca arritmia es mulcifactorial; sin embargo, impli ca fund.1 tivas desde focos ectópicos, hasta varios bucles de reentrada. En la mayoría de los pacientes
mentalmente a «disparadores» eléccricos focales que tienen su origen sobre todo en las ven, 1 con esta arritmia, estos focos ectópicos se loo:alizan dentro o en la proximidad de las venas
pulmonares, Y un sustrato anatómico capaz de iniciar y de perpetuar la fibrilación auricular. pulmonares.
• Se cree que el mecanismo de la fibrilación auricular implica una combinación de múltiples
Clasificación2 ,3 ondas de reentrada pequelías, iniciadas fundamentalmente en zonas desencadenantes
(«gatillo») en o cerca de las venas pulmonares, y posiblemente se mantiene por rorares de
• Fibrilación auricular paroxística: .,, 2 episodios de una duración s 7 días, que se resuelve .,
reentrada de alca frecuencia en la parte posterior de la aurícula izquierda. 2•3•7•
8

menudo de manera espontánea en las 24 h siguientes.


• Las propiedades de conducción de la aurícula están influenciadas por enfermedades estructura­
• Fibriladón auricular _ persistente: dura > 7 días y no cede espontáneamente, Requiere iu
les subyacentes, el tono autónomo, el tamaño de las aurículas y el grado de fibrosis auricular.
cervenc1ón farmacológica y/o eléctrica para recobrar el ritmo sinusal. La fibrilación auricula 1
• El restablecimiento del ritmo sinusal tiene ur índice de éxiro mayor cuando se logra rápida­
persistente puede _ ser la primera presentación, la culminación de varios episodios de fibrilación
mente; la estabilidad de la fibrilación auriculai crece a medida que dura más la arritmia.
a�n �ul paroxJ�t1ca o una fibrilación auricular persistente de larga duración (> J año).
ai: • El axioma «fibrilación auricular engendra fibrilación auricular» hace referencia a que la remod­
• F1brilac1ón auricular permanente: fibrilación auricular continua en la que la cardioversión h. 1
elación eléctrica auricular refuerza los mecaaismos subyacentes de la fibrilación auricular,
fracasado o no se h� incencado, y q �e dura> 1 afio. Hace referencia a los pacientes en los qur
_ como el acortamiento de la duración del potencial de acción auricular y del período refractario.'
se ha tomado la dec1S1ón de no seguir intentando restaurar el ritmo sinusal por ningún medio,
incluida la ablación quirúrgica o mediante catéter.
• Fibrilació_n auricular solitaria: fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente cu DIAGNÓSTICO
pacientes Jóvenes (< 60 años) con un corazón estructuralmente normal.
Presentación clínica
Epidemiología Anamnesis
• La fibrilación auricular afecta a 2,2 millones de personas solamente en Estados Unidos, pero • Los sínromas más frecuentes son palpitaciones, disnea, fatiga, capacidad de esfuerzo dis­
a menudo es asintomática y se diagnostica después de que se haya producido una compli minuida y molestias torácicas.

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316 1 FIBRILACIÓN AURICULAR
Tratamiento 1 317

• Con menor frecuencia, pueden aparecer ortopnea y edema secundarios a insuficiencia cardía,.1
impulsos auriculares en longitudes de ciclo variables, precedidas a menudo de un intervalo
Los pacientes pueden present ar síncope en e.l contexto de un síndrome del seno enfermo (SSS)
«largo-corro».
• Un episodio de embolia puede ocasionar síntomas neurológicos focales o isquemia de órganm/
• La monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco está indicada en pacientes ambulaconos en
extremidades.
los que se sospeche fibrilación auricular. Resulta de gran utilidad identificar la frecuencia Y la
• Numerosos episodios de fibrilación auricular son asintomáticos.9
duración de la fibrilación auricular paroxística.
• Es importante obtener el patrón clínico de la fibrilación auricular, en el que se incluya el m11
mento de inicio, la causa precipitante, y la duración y la frecuencia de los síntomas , junco rn11 Pruebas de diagnóstico por imagen
las complicaciones y los trastornos simultáneos. Asimismo, con los antecedentes médicos pucdr • La radiografía de tórax puede ayudar a identificar una patología pulmonar intrínseca y a valorar
valorarse la existencia de una ca rdiopada subyacente, y los hábitos sociales pueden ayudar J los bordes cardíacos.
identificar factores de riesgo. • Ecocardiografía
o La ecocardiografía transcorácica puede evaluar el tamaño de las aurículas y los ventrículos, y
Exploración ffsica
detectar una cardiopatía valvular.
• Es posible que no se observen hallazgos significativos si la fibrilación auricular es paro,Jsti,,1
o La ecocardiografía transesofágica (ETE) es mucho más sensible para identificar trombos _ e, � la
En caso de existir, pueden consistir en pulso irregular, taquicardia o ausencia de onda a venos,,
aurícula izquierda y es de suma utilidad para valorar si puede llevarse a cabo la card1overs1ón
En los casos más graves, puede haber signos de insuficiencia cardíaca.
sin necesidad de una anticoagulación previa.2
• Es importante identificar posibles etiologías, como soplos valvulares o sibilancias derivad,1>
o Las características ecocardiográficas asociad as al desarrollo de fibrilación auricular consisten
de una patología pulmonar subyacente. Puede detectarse bocio, que indica hipertiroidismo
en aumento de tamaño de la aurícula izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo (Vl), Y
Otros hallazgos pueden ser los déficit neurológicos focales que demuestran una tromboemboliJ
disminución del acortamiento fracciona! del VI.'º
reciente.

Pruebas diagnósticas TRATAMIENTO


Pruebas de laboratorio (analfticas)
Si se considera conveniente, se comprobarán las pruebas funcionales tiroideas y los biomarc.1 • Los pacientes con una fibrilación auricular nueva no siempre necesitan ser inwesados en el hos­
dores cardíacos. pital. Las indicaciones para el ingreso son una isquemia activa, una fr�cuenc1a ':"díaca rápida,
cambios significativos en el segmento ST, problemas médicos asociados, pacientes de edad
Electrocardiografía avanzada, cardiopatía subyacente con compromiso hemodinámico o la necesidad de instaurar
• La fibrilación auricular puede identificarse en el electrocardiograma (ECG) o en la tira de ritmo ciertos fármacos antiarrím,icos en pacientes que van a someterse a terapia de cardioversión.
como un ritmo ventricular irregular desprovisto de ondas P (fig. 26-1). • Los tres objetivos fundamentales a tener en cuenta en el tratamiento de la fibrilación auricular
• La respuesta ventricular variará en función de l as diferentes propiedades del nódulo auriculo son: 2
ventricular (AV) y del sisrema de conducción, del tono vagal y simpático, y de la presencia dr o Controlar la frecuencia.
vías accesorias. o Controlar el ritmo.
• La fibrilación auricular puede aparecer con otras arritmias, como Aúter (aleteo) auricular, y o Anticoagulación para prevenir la tromboembolia.
. .
otras taquicardi as auriculares. • La elección apropiada de la terapia debe personalizarse en cada paciente basándose en el upo
• El fenómeno de Ashman hace referencia a latidos complejos ancbos que surgen debido a 1111 de fibrilación auricular, los factores de seguridad, los síntomas y las preferenci as del paciente.
bloqueo transitorio en una de las ramas (generalmente un bloqueo de ran1a dereclrn) de lm Pueden encontrarse las generalidades del tratamiento y el algoritmo para evaluar una fibrilación
de diagnóstico reciente, una fibrilación paroxística recurrente, una fibrilación persistente recu­
rrente y una fibrilación permanente en l as figuras 26-2 a 26-4. '·'

Fármacos
Control de la frecuencia
• Un control adecuado de la frecuencia proporciona tiempo para que se produzca un llenado
ventricul ar adecuado en la diástole, evita la isquemia asociada a la frecuencia y, por lo general,
mejora la hemodinamia cardíaca .
• Un control estricto de la frecuencia (<801atidos por minuto [1pm] en reposo o < l L0lpm
durante un paseo de 6 min) no es beneficioso, si se compara ':º"un control_ de la frecuencia
_ _
indulgente (frecuencia cardíaca en reposo < 1101pm) en pacientes con fibr�lac,ón auncul�
persistente con una fracción de eyección > 40o/o (RACE lI Rate Control Effic1ency en la fibri­
lación auricular permanente)."
• No se han demostrado beneficios para la aplica ción de una estrategia sistemática de control
del ritmo en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca sistólica, comparado
con una estrategia de control de la frecuencia en pacientes no sintomáticos con fibrilación
1
a uric u.lar.2.12- 6

• El control de la frecuencia ventricular es importante para evitar la inestabilidad hemodinámica


asociada a una frecuencia rápida, aliviando los síntomas del paciente y evitando una miocardio­
patía asociada a taquicardia.
FIGURA 26-1. ECG típico que muestra una fibrilación auricular. Obsérvese el ritmo ventricu • La corrección de las causas as ociad as (hipoxia, infección e hiperciroidismo) mejora de forma
lar irregular y las ondas de fibrilación que han sustituido a las ondas P. espectacular el éxito del control de la frecuencia.
318 1 FIBRILACIÓN AURICULAR Tratamiento 1 319

FA RECIÉN DIAGNOSTICADA FA PAROXÍSTICA RECURRENTE

Síntomas mínimos o nulos Síntomas discapacitantes


en la FA
Persistente

Anticoagulación y control
No se necesita tratamiento de la frecuencia según
FA permanente Anticoagulación y Anticoagulación y control de la
salvo que los síntomas sean necesidades
importantes reconocida control de la frecuencia l frecuencia según necesidades
(p. ej., hipotensión, IC, según la necesidad
palpitaciones, angina Sin tratamiento farmacológico
de pecho) Tratamiento con FAA
para prevención de FA
Anticoagulación Considerar tratamiento
y control de la farmacológico 1
frecuencia según la antiarrítmico Ablación de la FA si fracasa
Anticoagulación necesidad el tratamiento con FAA
según la necesidad
Cardioversión FIGURA 26-3. Generalidades del tratamien:o y algoritmo de tratamiento farmacológico en
pacientes con fibrilación auricular paroxística recurrente. FAA, fármaco antiarrítmico; FA,
llbrilación auricular. (En Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused
No se necesita 11pdates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines far the management of patients
tratamiento with atrial fibrillation. J Am Col/ Cardio/ 2011;57:e101-el98, con autorización.)
antiarrítmico
a largo plazo
• La arruodarona condiciona un aumento de las concentraciones de digoxina e inhibe el
metabolismo de la warfarina, de modo que deben realizarse los ajustes necesarios con estos
FIGURA 26-2. Generalidades del tratamiento y algoritmo de tratamiento farmacológico 1 11 fármacos.
pacientes con nuevo diagnóstico de fibrilación auricular. FA,_ fibrilación auricular; IC, ins11l1 0 En algunos pacientes se necesita una terapia combinada, siendo conscientes del riesgo poten­
ciencia cardíaca. (En Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focus, d cial de una bradicardia importante.
updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patie11I
with atrial fibrillation. J Am Col/ Cardio/ 2011;57:el01-el98, con autorización.) rontrol del ritmo
• Son numerosos los anciarrícmicos que se usan para lograr y mantener el control del ritmo; la
elección apropiada se basa en la seguridad, en la presencia de enfermedades asociadas y en el
• el control de la frecuencia se consigue deprimiendo la conducción patrón de la fibrilación auricular diagnosticado (fig . 26-5).2· 18
nodal AV mediante betabloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridf111 • La cardioversión farmacológica es menos efi= que la cardioversión con corriente directa, si bien
Farmacológicamente,

cos, o bien mediante bloqueo nodal o refuerzo del cono vaga! con digoxina.2· 1 7 hay pruebas de que el tratamiento previo con c:ertos antiarrícmicos (p. ej., amiodarona, flecainida,
ibucilida, propafenona y sotalol) puede potenciar el éxito de la cardioversión eléctrica.'
• Son los fármacos de elección para la fibrilación auricular asociada a cirocoxicosis, info1111 • La elección de los fármacos es variable, pero en general se prefieren la flecainida, el sotalol,
0 Betabloquean tes

agudo de miocardio e hipertonía adrenérgica en el período posquirúrgico. Constituyen 1111 la propafenona y la dronedarona en pacientes con una cardiopatía mínima o nula, mientras
alternativa razonable para otras muchas causas de fibrilación auricular. que la amiodarona o la dofetilida pueden usarse en pacientes con hipofunción del V1 o con
• Los betabloqueantes deben administrarse con precaución en los pacientes con insuficiclll 1 insuficiencia cardíaca. 2, 1 7,19-2 1
cardíaca descompensada o con hiperreactividad de las vías respiratorias. • Los efectos adversos proarrítmkos exigen que algunos fármacos se instauren y se ajuste su
o Bloqueantes de los canales de calcio (no dihidropiridínicos): dosis con el paciente ingresado, con monitorización mediante telemetría continua y ECG
• Opción razonable para la mayoría de las etiologías de fibrilación auricular. sistemárjco.2• 9
• Deben administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensad 1 • La posible toxicidad orgánica obliga a un seguimiento y una monitorización ambularorias.
1

• A pesar del control del ritmo, muchos pacientes con fibrilación auricular sufren recurrencias.
• Se prefiere en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca sintomática <111 lin los que la cardioversión resulta satisfacroria, sólo el 20-30 o/o continuará en ritmo sinusal
o Digoxina

disminución de la fracción de eyección del VJ. durante más de 1 año sin tratamiento antiarrftmico.
• Es menos eficaz para pacientes activos ambulatorios. • Entre los 'factores de riesgo para la recurrencia se encuentran la edad, la insuficiencia cardíaca, la
• Debe evitarse en el contexto de insuficiencia renal aguda o nefropatía crónica. hipertrofia de la aurícula izquierda, la obesidad, la hipertensión y las cardiopatías reumáticas. 2
• Resultados pertinentes de las estrategias de control del ritmo:
• La amiodarona es un antiarrítrruco de la clase III con propiedades bloqueadoras del nódul Cuando se comparaba la estrategia de control de la frecuencia en estudios clínicos a gran
o Amiodarona

AV, junco con actividad simpacicolítica y antagonista de los canales del calcio. escala, sobre codo en pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular asintomática, no
• Debe considerarse como un fármaco secundario, indicado sobre codo para el co11111 se observaban beneficios sobre la mortalidad con una estrategia de control del ritmo, y
secundario de la frecuencia o en pacientes hipotensos. existía cierta tendencia hacia una mejoría de la supervivencia y del riesgo de ictus con
• Tiene el potencial de recobrar el ritmo sinusal del paciente, aumentando de este modo la estrategia de control de la frecuencia (estudios Arria! Fibrillation Follow-up lnvestigation
riesgo de tromboembolia en aquellos con fibrilación auricular prolongada sin anticoagula," 11 ofRhythm Management [AFFIRM] y RACE). 12·15
320 1 F IBRILACIÓN AURICULAR Tratam iento 1 321

FA PERSISTENTE RECURRENTE FA PERMANENTE Mantenimiento del ritmo sinusal

Síntomas mínimos Síntomas Sin cardiopatía H ipertensión


o nulos discapacitantes en la FA Anticoagulación y (o mínima)
control de la frecuencia
según necesidad
HVI importante
Anticoagulación Anticoagulación y Dronedarona, flecainida,
y control de la control de la frecuencia propafenona, sotalol
frecuencia según
necesidad
Tratamiento con FAA

Amiodarona, Ablación Dronedarona, [ Amiodarona ) Ablación Ablación


dofetilida con Amiodarona con
Cardioversión eléctrica Mantener la anticoagulación flecainida, con
según necesidad según necesidad y el catéter propafenona, catéter catéter
tratamiento para mantener sotalol
el ritmo sinusal

Considerar la ablación en la Amiodarona, Ablación Ablación


FA recurrente con síntomas dofetilida con con
graves después del fracaso catéter catéter
del control farmacológico
con uno o más FAA
FIGURA 26-5. Generalidades del tratamiento y algoritmo de tratamiento antiarrítmico para
FIGURA 26-4. Generalidades del tratamiento y algoritmo de tratamiento farmacológico en pa mantener un ritmo sinusal normal, basado en diversos estados patológicos, en pacientes con
cientes con fibrilación auricular persistente recurrente o permanente. FA, fibrilación auricular, fibrilación auricular paroxística recurrente o persistente. FA, fibrilación auricular. (En Fuster
FAA, fármaco antiarrítmico. (En Fuster V, Rydén LE, Cannom OS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS V, Rydén LE, Cannom OS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the
focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the managemenl ACC/AHA/ESC 2006 guidelines far the management of patients with atrial fibrillation. J Am Col/
of patients with atrial fibrillation. J Am Col! Cardio/ 2011;57:el01-el98, con autorización.) Cardiol 2011;57:e101-el98, con autorizac ión.)

0 La mayoría de los pacientes con fibrilación auricular sintomática prefiere una estrategia dr recomendaciones del American College of Cardiology, la American Hearc Association y la
control del ritmo para recuperar el ritmo sinusal. En los pacientes asintomáticos, las diferen European Sociery of Cardiology se muestran en la tabla 26-3.
cias en cuanto a la calidad de vida entre las dos estrategias no son demostrables en estudio�,, 0 La anticoagulación se recomienda aplicando la puntuación del CHADS, simplificada en
gran escala.2 . -16
12
pacientes con riesgo elevado de iccus (puntuación CHADS, ;,,: 2). En los pacientes con w1
0 Los episodios embólicos se producen con la misma frecuencia con ambas modalidades ter.1 menor riesgo de iccus (CHADS2 de O), los riesgos de la anticoagulación completa superan
péuticas, y suelen aparecer cuando el paciente no toma wacfarina o cua11do la anticoagulaci,ln a los beneficios; por lo ta11co, el ácido acec.ilsalicílico sería una alternativa razonable. Los
es subcerapéucica. 12·15 pacientes con riesgo intermedio (puntuación CHADS2 de 1) pueden tratarse con ácido
acetilsalicílico o anticoagulantes orales.
Anticoagu/ación • Warfarina
• Prevención del iccus: 0 La warfarina inhibe la síntesis de factores de la coagulación dependientes de la vit3111ina K en
0 Existe un riesgo notable de iccus en los pacientes con fibrilación auricular debido a la form.1
el hígado.
ción de un trombo por la estasis sanguínea en la orejuela izquierda. 0 El efecto anticoagulante de la warfarina es sumamente variable debido a los polimorfismos
0 El riesgo anual de iccus secundario a fibrilación auricular se ha cifrado en el l,5 o/o en pacien
genéticos, la ingesta oral de vitamina K y las interacciones con otros fármacos.
ces de 50-59 años y en el 23,5% en pacientes de 80-89 años.22 0 El efecto anticoagulante puede monicorizarse media11te el fndice Internacional Normalizado
0 Los factores de riesgo para episodios tromboembólicos relacionados con la fibrilación auri
(INR), que es una prueba estándar paca describir el tiempo de protrombina (TP). En la
cular y el riesgo anual de iccus sin anticoagulación pueden calcu.larse aplicando el sistem,1 mayoría de los pacientes, el INR objetivo es de 2-3, aunque en algunas situaciones clínicas
de puntuación CHADS2 (tabla 26-2).1 Más recientemente, se ha introducido u.n sistema d, pueden fijarse objetivos más altos.
pLmtuación runpliado (CHA,DS2-VASc), en el que se incluye el sexo femenino, la patologí,1 0 Al instaurar el tratamiento con warfarina, deben realizarse determinaciones del INR codas

vascu.lar y la edad de 65-74 años como factores de riesgo adicionales, y aumenta el valor d las semanas, para poder modular la dosis con el fin de alcanzar un valor de TNR regular. Las
edad a > 75 años (tabla 26-2). (Referencia: Lip GY, et al. Improving stroke risk stracification determinaciones pueden espaciarse en el tiempo una vez alcanzado el estado de equilibrio y
in atrial fibrillation. Am J Med. 2010;123(6):484-8.) cuando varias determinaciones del INR se encuentren en el intervalo deseado.
0 El objetivo global de prevención de los episodios tromboembólicos debe equilibrarse con
Es de suma utilidad educar a los pacientes para que mantengan una dieta uniforme con el fin
la evitación de las complicaciones hemorrágicas con la a11ticoagulación por vía oral. Comn de regular mejor la dosis de warfarina. La eliminación de alimenros que contengan vitamina
el cociente riesgos/beneficios de la ancicoagulación oral es exclusivo de cada paciente, l.1 K es u.n error frecuente, aparte de no ser necesario para ajustar la dosis de warfarina de un
recomendaciones sobre las estrategias de ancicoagulación recomendadas son variables. L&> modo satisfactorio.
322 1 FIBRILACIÓN AURICULAR Tr a t ami e n t o 1 323

RIESGO DE ICTUS EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN TERAPIA ANTI TROMBÓTICA EN PACIENTES


AURICULAR NO VALV ULAR CON FIBRILACIÓN AURICULAR

Criterios de riesgo CHADS2 Puntuación Dabigatrán Apixabán Rivaroxabán


Insuficiencia cardíaca congestiva 1
M ecanismo lnhibidor directo lnhibidor directo lnhibidor directo
Hipertensión 1
de acción de la trombina del factor Xa del factor Xa
Edad "'75 años
Diabetes mellitus 1 Profármaco Si No No
lctus o AIT en el pasado 2
Efecto del alimento No No No

Puntuación CHADS2 Terapia recomendada Dosificación (v.o.) 75-150mg/12h* 2.5-5 mg/12h** 15- 20mg/24h***
o AAS (81- 325mg/dia) o sin tratamiento* Aclaramiento renal 85% -27% -33%
1 AAS (81- 325mg/día) o anticoagulante v.o.**
Promedio de semivida (t 11,) 14-17h -12h 5-13h
«2 Anticoagulante v.o.••
Tiempo hasta el efecto 0,5-2h 3-4h 2-4h
Criterios de riesgo CHA 2DS2 -VASc3·4 Puntos máximo
Insuficiencia cardíaca congestiva/disfunción del VI 1 150mg/12h en pacientes con CrCI >30ml/min; 75 m¡y'l2h en pacientes con CrCI de 15-30ml/min.
Hipertensión 1 Suspenderlo en pacientes que desarrollen insuficiencia renal aguda. No usar en pacientes con
Edad > 75 años 2 válvulas cardiacas metálicas.
Diabetes mellitus 1 '*La dosis recomendada es de 5 mg/12 h. La dosis de 2,5mg/12 h se recomienda en pacientes con, al
lctus, AIT, tromboembolia previa 2 menos, dos de los siguientes datos: edad ;,,80 años, peso corporal s60kg, ser de l,5m¡y'dl o más.
Vasculopatfa periférica o arteriopatía coronaria 1 No se recomienda en pacientes con deterioro hepático grave.
Edad 65-74 años 1 •2 0 mg con la cena en pacientes con CrCI >50 ml/min; 15 mg con la cena en pacientes con CrCI
Sexo (sexo femenino) 1 15-50ml/min. No usar en pacientes con deterioro hepático moderado a grave o con hepatopatía
asociada a coagulopatla.
Puntuación CHA2DS2-VASc Terapia recomendada Datos de los prospectos de cada fármaco .
o Sin tratamiento de elección
AAS (81-325mg/dia) o anticoagulante v.o.**
«2 Anticoagulante v.o.* •
• Alternativas a la warfarina:
°ᅹ Consideraciones importantes (tabla 26-3):
Puntuación Tasa de ictus ajustada Tasa de ictus ajustada • Como norma, las alternativas a la warfarina no requieren determinaciones frecuentes para
(%/año) basada en la (%/año) basada en la puntuación
ajustar la dosis. Tanto los pacientes como los médicos consideran este aspecto una de sus
puntuación CHADS,5 CHA2DS2 VASc 6
ventajas.
o 1,9 o • La dosificación de rodas las alternativas a la warfarina DEBE ajustarse en los casos de insu­
1 2,8 1,3 ficiencia renal. Una anticoagulación excesiva no prevista es un motivo de complicaciones
2 4,0 2,2 hemorrágicas de riesgo viral.
• Es importante saber que no existen fármacos para revertir de manera fiable a las alternativas
3 5, 9 3,2
a la warfarina. Podría plantearse la administración de concentrados de complejo protrombí­
4 8,5 4,0
nico (CCP) o factor Vlla recombinante (rFVlla), pero estos fármacos no se han estudiado
5 12,5 6,7 en ensayos clínicos.
6 18,2 9,8 Dabigatrán
7 9,6 • El dabigarrán, un inhibidor directo de la rrombina, ha sido autorizado para reducir el riesgo
8 6,7 de icrus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, basándose
9 15,2 fundamentalmente en un ensayo directo frente a warfarina (RE-LY).23
• La dosis de 150 mg/12 h era superior a la warfarina para la profilaxis del ictus, si bien
'No es aceptable tratamiento alguno en pacientes <65 años y sin cardiopatía (fibrilación auricular presentaba índices similares de episodios hemorrágicos importantes.
aislada). • La dosis de 110 mg/12h (no disponible actualmente en EE.UU.) no era inferior a la war­
**Si se utiliza warfarina como anticoagulante oral, el INR debe estar entre 2 y 3, con un objetivo de• farina en cuanto a prevención del icrus, con rasas de incidentes hemorrágicos más bajas.
2 ,5. Un INR <2 no previene eficazmente los ictus. En caso de válvula metálica, el INR deseado duli • La dosis de 75 mg/12h disponible en la actualidad no se ha estudiado formalmente.
ser >2,5. • El efecto adverso más frecuente es la dispepsia o las úlceras gástricas, atribuidas a la
naturaleza ácida de la medicación.
324 FIBRILACIÓN AURICULAR Referencias bibliográficas 1 325

0 Apixabán 0Las ventajas del procedimiento AVP sobre la técnica Cox-Maze son una recuperación más
• Es un inhibidor del factor Xa de administración oral, aprobado para disminuir el riesgo d,· rápida y una menor mortalidad por el procedimiento.
0 El principal inconveniente es que la tasa de éx.iros es considerablemente menor (>60% con
icrus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
• El apixabán se mostró superior a la warfarina para la profilaxis del iccus, y se asociaba procedimientos únicos, >70 o/o con procedimientos múltiples para la fibrilación auricular
a menos episodios hemorrágicos y a una mejoría de la mortalidad global. (Referencia: paroxística).
0 Debido al escaso perfil de riesgo asociado a este procedimiento complejo, la ablación con
Granger CB, et al. Apixaban versus warfarin in pacients wich acrial fibrillacion. N Engl 1
Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.) catéter para el tratamiento de la fibrilación auricular se recomienda en los pacientes
• El riesgo de icrus aumenta al suspender la administración de apixabán. Si debe interrumpí, sintomáticos con fibrilación auricular que no responde a, al menos, un antiarritmico
se, hay que considerar la cobertura con otro anticoagulance durante al menos una seman.1 de clase I o clase 111.
• El efecto adverso más frecuente son las complicaciones hemorrágicas. • Ablación quirúrgica2·3
o Rivaroxabán 0 El tratamiento quirúrgico de referencia para la fibrilación auricular es el procedimiento de
• El rivaroxabán es un inhibidor del facror Xa de administración por vía oral aprobado pa1,1 Cox-Maze, enfocado a eliminar rodos los circuitos de macrorreencrada que pueden desarro­
disminuir el riesgo de iccus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no llarse en las aurículas.
valvular. Se ha autorizado también para otras enfermedades cromboembólicas, como ,·1 0 Inicialmente, este procedimiento conllevaba numerosas incisiones quirúrgicas a través de las
tratamiento y la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmo aurículas derecha e izquierda («coree y sutura»), pero variaciones más precisas han usado tra­
nar. zados de ablación lineales con diversos sistemas de energía, como energía de radiofrecuencia,
• El rivaroxabán no se mostró inferior a la warfarina en el estudio clínico cardinal, con 1111 microondas, crioablación, láser y ultrasonidos de alca intensidad. El éxito a largo plazo se ha
número de episodios hemorrágicos importantes global similar y con menos episodio, cifrado entre el 70 o/o y >95 %.
hemorrágicos mortales. (Referencia: Pacel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in non 0 Generalmente, se realiza en pacientes que van a someterse a otra cirugía cardíaca simultánea,
valvular acrial fibrillacion. N Engl J Med. 20 l 1;365(10):883-91.) pero recientemente se ha usado como procedimiento autónomo y en pacientes en los que ha
• El rivaroxabán se administra en una dosis única diaria. fracasado la ablación con catéter.
• El riesgo de iccus aumenta cuando se suspende la administración de rivaroxabán. En caso d,
que tenga que interrumpirse, será preciso considerar la cobertura con otro anticoagula1111 MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA/RIESGOS
durante al menos una semana.
°ᅪ Clopidogrel • En los pacientes obesos, la pérdida de peso puede reducir la incidencia de fibrilación auricular.
• En general, la combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel no es un sustituto de ou11 • Los trastornos de la respiración durante el sueño pueden desencadenar la aparición de fibrilación
anticoagulantes orales. auricular, y en determinados pacientes lo más razonable sería someterlos a un estudio del sueño.
• El riesgo de sangrado es similar entre la warfarina y la asociación de ácido acecilsalicOico 1 • No se ha demostrado que la restricción de la actividad disminuya la incidencia de fibrilación
clopidogrel, aunque la warfarina se ha mostrado superior para la prevención de episodi11 auricular.
vasculares en los pacientes con fibrilación auricular.

Otros tratamientos no farmacológicos CONSIDERACIONES ESPECIALES


• La cardioversión puede realizarse con corriente eléctrica directa sincronizada y/o con f�r
macos antiarríunicos.2·17 • Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)'
• Dado el mayor riesgo de episodios cromboembólicos en las primeras semanas siguientes ,1 1, La fibrilación auricular en el contexto de un síndrome de WPW puede ser una arritmia de
cardioversión, las cardioversiones programadas deben practicarse con ancicoagulación, ma111, riesgo vital en presencia de una conducción auricular muy rápida a través de una vía accesoria.
niendo ésta durante un mínimo de 4 semanas después del procedimiento. 2·' 7 ' Los bloqueantes de los canales de calcio están contraindicados en el WPW, ya que aumen­
• Si el paciente se encuentra hemodinámicamence inestable, estaría justificado realizar una u, tan la frecuencia ventricular a través de una vía accesoria, dando lugar a hipotensión o fibri­
dioversión sincronizada urgente sin anticoagulación . 2• 17 lación ventricular.
• Otras situaciones en las que puede realizarse la cardioversión sin anticoagulación son l.1 11 Si el paciente está hipocenso, puede realizarse una cardioversión con corriente directa. En los
brilación auricular de corra duración (<48 h) o una vez que la ETE demuestra la ausencia ti pacientes hemodinámicamente estables puede administrarse procainamida o amiodarona por
trombos en la aurícula izquierda. 2· 7 vía intravenosa.
. sss
1

• En el paciente estable, si la fibrilación auricular ha durado más de 48 h, si se desconoce su d11


ración, o si coexiste con estenosis mitral o con un antecedente de cromboembolia, la cardiov, 1 ' Los pacientes con fibrilación auricular asociada a SSS suelen tener una fibrilación auricular
sión debe demorarse hasta que pueda mantenerse la anticoagulación en los valores adecu, d11 1
rápida alternando con una bradicardia sinusal y pausas sinusales notorias.
(ú1dice internacional normalizado [INR] de 2-3) durante 3-4 semanas o hasta que se efe, 111 La utilización de fármacos nodales AV para controlar la frecuencia de la fibrilación auricular
una evaluación de la orejuela izquierda con ETE para descartar trombos. 2• 7 1 es difícil; en algunos casos puede que sea preciso colocar un marcapasos permanente.
• Otra opción para minimizar el riesgo de iccus consiste en obliterar la orejuela izquierda 1111 • Fibrilación auricular que no responde al tratamiento farmacológico: cuando el tratamiento
diance dispositivos de clausura, eliminando la localización más habitual para la formación .! l.1rmacológico no puede controlar la frecuencia cardíaca y los sínromas, las alternativas consis-
trombos. 1<'11 en la ablación del nódulo AV con la colocación de un rnarcapasos permanente (estrategia
"" «ablación y eleccroescimulación») o medidas de control del ritmo más radicales, como AVP.
Tratamiento intervencionista
• Ablación con catéter2·3 ll FERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
0 Debido a que los desencadenantes para la fibrilación auricular suelen localizarse frecu,·111
mente en o alrededor de las venas pulmonares, se han desarrollado procedimientos perrnl Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validacion of clinical classification schemes for predic­
neos para aislar la vena pulmonar (AVP) dirigidos contra esa zona. ring srroke: results from che Nacional Registry of Atrial Fibrillacion./AMA 2001;285:2864-2870.