Síncope

Pérdida del estado de conciencia transitoria y autolimitada causada por insuficiencia global
aguda de perfusión cerebral.
Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con convulsiones, isquemia
vertebrobasilar, hipoxemia e hipoglucemia. Puede presentar síntomas prodrómicos como:
mareo, sensación de desmayo, debilidad, fatiga y trastornos visuales y auditivos.
Las causas de síncope se dividen en tres:
1. Síncope mediado por mecanismos neurales (también llamado síncope reflejo o vasovagal).
2. Hipotensión Ortostática y
3. Síncope cardíaco.

Características de alto riesgo que son indicación de hospitalización o valoración intensiva del
síncope:

- Dolor torácico que sugiera isquemia coronaria.

- Manifestaciones de insuficiencia cardiaca congestiva.
- Valvulopatía moderada o grave.
- Cardiopatía estructural moderada o grave.
- Manifestaciones electrocardiográficas de isquemia.
- Antecedente de arritmias ventriculares.
- Intervalo QT prolongado (>500 ms).
- Bloqueo sinoauricular repetitivo o pausas sinusales.
- Bradicardia sinusal persistente, principalmente <40lpm.
- Bloqueo bifascicular o trifascicular, o retraso en la conducción intraventricular con
duración de QRS ≥120 ms.
- Fibrilación auricular.
- Taquicardia ventricular no sostenida.
- Antecedente familiar de muerte súbita.
- Síndromes de preexcitación.
- Patrón de Brugada en el ECG.
- Palpitaciones al momento del síncope.
- Síncope en reposo o durante el ejercicio.

Clasificación

 Síncope por mecanismos neurológicos: Causa bradicardia, vasodilatación y

descenso del tono vasoconstrictor o ambos factores. La caída consecuente en la
presión sanguínea sistémica puede reducir el flujo sanguíneo cerebral por debajo del
límite compensatorio de la autorregulación. Para causar un síncope mediado por
mecanismos neurales es necesario que el SNA sea funcional, a diferencia del síncope
causado por una falla autonómica.
Características del síncope mediado por mecanismos neurológicos: Síntomas
como diaforesis, palidez, palpitaciones, náusea, hiperventilación y bostezos. Durante el
episodio de síncope puede haber mioclonías proximales y distales (casi siempre
arrítmicas y multifocales), lo que plantea la posibilidad de una epilepsia. Por lo general,
los ojos permanecen abiertos y casi siempre se desvían hacia arriba. Las pupilas por lo
regular están dilatadas. Puede haber movimientos oculares vagos. Es probable que
haya gruñidos, gemidos, ronquidos y respiración estertorosa, así como incontinencia
urinaria. La incontinencia fecal es muy poco común. La confusión posictal también es
poco frecuente, aunque los pacientes a veces refieren alucinaciones visuales y
auditivas, así como experiencia cercana a la muerte y extracorporal. Tratamiento:
Tranquilizar al paciente, evitar estímulos desencadenantes y la expansión del volumen
circulante con la administración de sal y agua. Las maniobras isométricas de
contrapresión en las extremidades (cruzar las piernas o empuñar las manos y tensar
los brazos) pueden elevar la presión sanguínea por aumento del volumen sanguíneo
central y el gasto cardiaco. Se utiliza la fludrocortisona, fármacos vasoconstrictores y
antagonistas del receptor β adrenérgico en los pacientes con resistencia al tratamiento.
No se recomienda marcapasos excepto en los siguientes casos: 1) los pacientes
adultos (> 40 años), con al menos tres episodios previos relacionados con asistolia (de
 al menos 3 s asociados con síncope o al menos con 6 s asociados con presíncope)
documentado con una grabadora implantable con grabación continua y 2) pacientes
con inhibición cardiaca grave por síndrome de seno carotídeo.

 Hipotensión Ortostática: Falla simpática vasoconstrictora (autonómica) y se define

como un descenso de la presión arterial sistólica de al menos 20mmHg o en la presión
arterial diastólica de 10mmHg mínimo en los 3min siguientes a ponerse de pie o elevar
la cabeza en una mesa de inclinación.Síntomas característicos: mareo, sensación de
desmayo y presíncope (casi desmayo) como respuesta alncambio postural súbito o
más inespecíficos como debilidad generalizada, fatiga, lentitud cognitiva, piernas
“trabadas” o cefalea.
Tratamiento: Eliminar las causas reversibles, casi siempre fármacos vasoactivos.
Instrucción del paciente sobre los movimientos por etapas para pasar de la posición en
decúbito a la vertical, advertencias sobre los efectos hipotensivos de consumo de
alimentos, instrucciones sobre maniobras isométricas de contrapresión que aumentan
la presión intravascular y elevación de la cabecera de la cama para reducir la
hipertensión en decúbito dorsal. El volumen intravascular debe incrementarse mediante
el aumento en el consumo de líquidos y sal. Si estas medidas fallan, se inicia la
intervención farmacológica con acetato de fludrocortisona y vasoconstrictores, como
midodrina, Ldihidroxifenil serina y pseudoefedrina. Algunos pacientes con síntomas
intratables requieren tratamiento adicional con fármacos complementarios que incluyen
piridostigmina, yohimbina, acetato de desmopresina y eritropoyetina.

 Síncope Cardíaco: Se produce por arritmias y cardiopatía estructural.

- Arritmias: Bradiarritmias, paro sinusal, bloqueo senoauricular, bloqueo
auriculoventricular (bloqueo de alto grado, Mobitz II y completo) o síndrome de
taquicardia-bradicardia. El síncope por bradicardia o asistolia se conoce como ataque
de Stokes-Adams. Otra causa son las taquiarritmias ventriculares, síndrome de QT
largo, síndrome de Brugada y taquicardia vemtricular polimórfica.
- Enfermedad estructural como valvulopatía, isquemia miocárdica, miocardiopatía
hipertrófica o de otro tipo, masas cardiacas, como mixoma auricular y derrames
pericárdicos. Tratamiento: Depende del trastorno subyacente.
Las alternativas para las arritmias incluyen control del ritmo cardiaco en caso de
enfermedad del nódulo sinusal y bloqueo AV, así como ablación, fármacos
antiarrítmicos y cardioversoresdesfibriladores para taquiarritmias auriculares y
ventriculares. Lo mejor es que el tratamiento de estos trastornos esté a cargo de
médicos especializados en el área.

Bibliografía:
Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editores.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 21ra ed. McGraw Hill; 2022. Disponible en
https://accessmedicina-mhmedical-com.binasss.idm.oclc.org/book.aspx?bookid=
3118.