DOLOR

PRECORDIAL
PERFUSIÓN SUBENDOCÁRDICA ANORMAL
EN EL SINDROME X CORONARIO
IAM PERICARDITIS TEP
12-lead electrocardiogram showing ST-segment (V1 to V4) elevation myocardial infarction
 FISIOPATOLOGÍA

ISQUEMIA

ATP Agregación plaquetaria

Acidosis Alt. membrana Pérdida bomba Serotonina

celular Na/K TromboxanoA2
5 hidroxitriptanos

Lactato
Serotonina
Liberación sust. químicas Bradikinina
Histamina
Adenosina (1er mediador)

Activa receptores inervados por fibras amielínicas Isquemia

en el músculo cardíaco y los vasos

DOLOR ANGINOSO
An. Rev. Physiology 1999 61 :143
 Establecer el diagnóstico de angina pectoris tiene un
valor predictivo positiva (VPP) del 90% para isquemia
miocárdica equivalente a enfermedad coronaria
 FISIOPATOLOGÍA

DEMANDA de O2

Frecuencia cardíaca

Tensión arterial (postcarga)

Tensión de la pared miocárdica o stress parietal

VFD (precarga) x masa muscular

Contractilidad miocárdica

Frecuencia cardíaca x tensión arterial = DOBLE PRODUCTO

Estima la DEMANDA de O2
 FISIOPATOLOGÍA

APORTE de O2

Hb
Contenido de O2

Transporte de O2 FI O2
Función pulmonar

2-3 difosfoglicerato
Liberación de O2
Flujo coronario
 FISIOPATOLOGÍA

FLUJO CORONARIO

DIÁMETRO CORONARIO

CIRCULACIÓN COLATERAL

PRESIÓN de PERFUSIÓN
 FISIOPATOLOGÍA

FLUJO CORONARIO

Flujo en Diástole FCC

De epicardio a endocardio

El flujo endocárdico PFD

ENFERMEDAD CORONARIA

ATEROSCLEROSIS

VASOSPASMO

FIBROSIS

EMBOLISMO

DISECCIÓN

ARTERITIS
 CALIDAD DEL DOLOR

Gradual en su comienzo y en su desaparición

Similar en su recurrencia

No se modifica con la respiración

No se modifica con los cambios de posición

La irradiación a ambos brazos es un fuerte predictor de IAM

CALIDAD DEL DOLOR

Pinchazo I
M
Cortante P
R
Pleurítico O
B
Posicional A
B
Reproducible con la palpación L
E
Sin historia de angor o infarto

Arch Int Med 1985 ,145:65

 La estimulación esofágica por ácido provoca
vasoconstricción coronaria por reflujo cardioesofágico
CALIDAD DEL DOLOR

El dolor dorsal aislado es inusual

El angor posprandial sugiere tres vasos o tronco

La reducción del dolor por nitritos no es específica de angor

El riesgo de infarto aumenta 24 veces en los primeros 60´

luego del uso de cocaína
(En 3946 pac. 1% consumieron cocaína en el año previo)
Circulation 1999; 99:2737
EXAMEN

Taquicardia
Actividad simpática
HTA

4to R
3er R

Desdoblamiento paradojal del 2do R

Soplo de regurgitación mitral

 MÉTODOS NO INVASIVOS

- Sobreutilización

- No tienen valor como screening

- No suplen al examen clínico

 ECOCARDIOGRAMA

El ecocardiograma es el más utilizado

Permite el diagnóstico de cardiopatía estructural

Enfermedad miocárdica , endocárdica y pericárdica

Permite estimar función (Fr.acortamiento y Fr. eyección)

El Doppler determina y cuantifica enfermedad valvular

El Transesofágico para estructuras posteriores, prótesis y cirugía

DIÁSTOLE SÍSTOLE

TC MULTISLICE
64 SLICE MDTC
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL EJERCICIO
INDICACIONES

Determinar causa del angor

Evaluar capacidad funcional

Establecer severidad de la enfemedad isquémica

Evaluar respuesta terapéutica

Screening (asintomáticos)
PRECAUCIONES

Angor de reciente comienzo

Angor progresivo

Infarto agudo de miocardio reciente

Estenosis aórtica
INTERPRETACIÓN

Depresión de 0.1mV a 80 mseg del punto J

VPP 60 – 80%
FP 10 – 30%

Depresión > 2 mm en < 6´ ( leve pendiente)

Hipotensión arterial marcada

ALTO RIESGO
SESTIMIBI TC 99
 El TC 99 Sestimibi es un catión lipofílico que es extraído por el
miocito cardíaco en función de su perfusión

Se obtienen imágenes en reposo y ejercicio

EJERCICIO

DIPIRIDAMOL

ADENOSINA

Los defectos de perfusión que persisten 3 – 4 hs se consideran fijos

Lesión fija anterolateral

Lesión
reversible
anteroapical
FRACCIÓN DE EYECCIÓN Y VOLÚMENES CARDÍACO
RADIOISOTÓPICA
ECOGRAFIA CON DOBUTAMINA
 Se administra Dobutamina en gotea a razón de
20 – 40µg/kg/minuto

Se obtienen imagenes antes durante y después del ecostress

 REPOSO DOBUTAMINA BAJA DOSIS

DOBUTAMINA ALTA DOSIS POSTSTRESS

 Evidencias clínicas evaluando más de 30000 pacientes
en estudios controlados han establecido que el ECO-STRESS
es un medio no invasivo poderoso no solo para el diagnóstico
de enfermedad coronaria sino también para la estratificación de
riesgo
Hay evidencias claras que el eco-stress es equivalente al SPECT
en la evaluación de la enfermedad coronaria , siendo más económico
más fácil de realizar y no implica exposición a radiactividad

Heart 2005
TOMOGRAFIA COMPUTADA

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

ELECTROCARDIOGRAFÍA HOLTER

CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
CORONARIA DERECHA

Arteria Descendente Posterior

Arterias póstero-laterales
Arteria conal
Ramas agudas marginales
Rama para el nodo AV
Rama para el nodo sinusal
 CORONARIA DERECHA

Arteria Descendente posterior Cara inferior del septum

Arteria conal Tracto salida del VD

Ramas agudas marginales Pared libre del VD

Rama para el nodo sinusal Rama proxima de la CD

Rama atrial de la Cx
 CORONARIA IZQUIERDA

ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR

ARTERIA CIRCUNFLEJA

A. Septales

Descendente Anterior
A. Diagonales Pared libre del VI

Ramas obtuso marginales Pared libre del VI

Circunfleja
Rama intermedia
 DOMINANCIA CORONARIA

Vaso Dominante

El que irriga la parte inferior del septum interventricular y la

cara diafragmática del ventrículo izquierdo

Dominancia DERECHA 85%

Dominancia IZQUIERDA 8%

Dominancia BALANCEADA 7%
 DOMINANCIA CORONARIA

Vaso Dominante

Descendente post.
Dominancia DERECHA Póstero-laterales
Arteria del nodo AV

Descendente post.
Cx
Dominancia IZQUIERDA Póstero-lateral izda
Arteria del nodo AV

CD Descendente posterior
Dominancia BALANCEADA
Póstero-lateral izquierda
Cx
1 Tronco de coronaria izquierda

2 Descendente anterior

3 Circunfleja

4 Primera diagonal

5 Marginal
 OAI

Coronaria Derecha
CD CI