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BRADIARRITMIAS
1. BRADIARRITMIAS SINUSALES
2. BRADIARRITMIAS AURICULARES
3. DISFUNCIÓN SINUSAL
4. BLOQUEO-AV
5. BRADIARRITMIAS VENTRICULARES
1. BRADICARDIA SINUSAL
definición:
FC < 60 lat/min
CLASIFICACIÓN
Bradicardia sinusal fisiológica:
por aumento de tono vagal
Nervio vago libera acetilcolina
Acetilcolina al llegar al nodo sinusal: disminuye tu automatismo por ende la FC
Así mismo disminuyen las constantes vitales: temp, FR.
Bradicardia sinusal patológica
FC no aumenta frente estímulos estresantes (fiebre, ejercicio, hemorragia, anemia, etc.)
Causas cardiacas: Estenosis de la aorta, enf coronaria. causas extrascardiaca: hipoxemia,
hipotiroidismo
Bradicardia relativa
Enfermedades aumentan requerimientos basales, pero no aumenta la FC
Como fiebre tifoidea, salmonela, dengue, chagas
mecanismo electrofisiológico
Todo normal menos la FC
FC entre 33- 60 LPM
Intervalo QT alargado
2. ARRITMIAS SINUSALES
definición
o oscilación fisiológica del ritmo
o ya que no siempre indica enfermedad
para señalar que hay irregularidad en el ritmo debe haber diferencia de un 20% entre los
RR
irregularidad leve: 20%
irregularidad moderada: 20-50%
irregularidad severa: > 50%
CLASIFICACIÓN
Arritmia sinusal fisiológica: POR MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Al inspirar aumenta FC, al espirar lo contrario
Arritmia sinusal no fisiológica: no tiene relación con movimientos respiratorios
MECANISMO ELECTROFISIOLÓGICO
hay una arritmia sinusal con irregularidad del RR > al 20%
o
o Si se daña el nodo sinusal, la siguiente estructura que causa automatismo es el nodo AV:
ritmo nodal o de la unión
o FC nodo AV: 30 y 60 lat min (normalmente)
o FC nodo sinusal: 60-100 lat min (normalmente)
o Si nodo sinusal se daña al igual que el AV el automatismo lo toman las fibras de Purkinje:
ritmo idioventricular
o FC fibras Purkinje: 30 lat min
o Haz de his es una estructura de conducción más no de automatismo
o manifestaciones
o Fatiga, aturdimiento (desorientado), palpitaciones, presíncope y/o síncope
o FC máxima: 220 menos la edad
o Lo mínimo que se debe alcanzar es el 80% de su FC máxima al hace esfuerzo físico
o Incompetencia cronotrópica: paciente no alcanza el 80% de su FC máxima
TRATAMIENTO
pausa sinusal o arresto sinusal, bloqueo SA, bradicardia sinusal (ENFERMEDAD DEL
NODOSINUSAL)
SE REEMPLAZA nodo sinusal COLOCANDO MARCAPASOS
Manejo de paciente
EKG muestra síndrome del seno enfermo (nodo sinusal)
Se coloca O2 si la saturación de O2 está por debajo del 90%
Si paciente tiene inestabilidad hemodinámica se le da atropina
Si paciente sigue inestable se le coloca marcapasos transcutáneo
Si el paciente tiene presión baja dar dopamina, epinefrina o isoproterenol
Si el paciente no ha mejorado se le coloca marcapaso transvenoso
Si paciente se estabiliza se evalúan causas
Si la causa es irreversible al paciente se le coloca marcapasos permanente
Si la causa es reversible (por síndrome coronario agudo o infarto) hay que corregir el
síndrome
Si síndrome no mejora hay que colocar marcapasos
4. BLOQUEO AV
Se ven en intervalo PR o PQ que va desde el inicio de la P hasta el inicio del QRT
Definición:
NO PASA CONDUCCIÓN DESDE LAS AURICULAS A LOS VENTRICULOS
PR > a su tiempo normal (0.12-0.20) (PR LARGO) se llama bloqueo
PR < a su tiempo normal (PR CORTO) se llama síndrome de preexcitación
clasificación
1. bloqueo AV 1er grado
2. bloqueo AV de 2do grado
tipo 1 MI o fenómeno de Wenckebach
tipo 2 MII
3. bloqueo AV de 3er grado
TRATAMIENTO
Si hay bloqueo hay que mirar si el paciente está estable o inestable (dolor torácico, signos
de ICC, trastorno de estado de conciencia)
Si paciente está estable se da atropina
Si el paciente estabiliza se coloca parche de marcapaso transcutáneo
Si paciente no mejora con la atropina se coloca marcapasos transcutáneo o mejor aún
transvenoso
Si paciente está aún inestable se da e hipotenso se da dopamina o dobutamina si hay falla
hasta que estabilice
Después se evalúan las causas
Si causa es irreversible el marcapaso es permanente
Es común ver que pacientes con 2do grado de bloqueo AV Mobitz 2 y 3er grado del no
responden a la atropina, se le coloca por ende marcapasos transyugular o cutáneo
5. BRARRITMIAS VENTRICULARES
Complejos ventriculares prematuro (extrasístoles)
Dado a focos ectópicos que pueden genera automatismo y generar impulso
Sitios más frecuentes son los sitios de salida del ventrículo izq y der
Complejo QRS de extrasístole es muy diferente al QRS de base ya que se origina en un
lugar distinto y por ende generando distintos vectores que se van a manifestar de manera
distinta en el EKG
Ese QRS nunca está precedida de onda P
¿Como identificar de que ventrículo viene el complejo?
Si complejo parece que es un bloqueo de rama derecha entonces el complejo viene de VI
o BLOQUEO DE RAMA DERECHA
o Vector de rama izquierda y de la pared ventricular izquierda no se ve afectado (ya que ahí
no está el bloqueo)
o Para que haya despolarización del VD deben generarse desde el VI un vector que atraviese
el septum interventricular hacia el VD (para su despolarización)
o Se genera por vías anormales por lo que el paso del estimulo es anormal y se retarda
despolarización VD
o Se ensancha qRs
o El 3er vector es el que viaja al lado derecho del corazón
o Lo ultimo que se va a despolarizar es la base ventricular derecha
o En EKG como se ve
o Ensanchamiento de qRs por retardo de la despolarización en general de los ventriculos
o Morfología: rSR´ sobre todo en V1 y V2
o Onda T invertida y asimétrica en V1
o S profunda y empastada (ancha) en V5 y V6
o R tardía en AVR
o Eje eléctrico desviado a la derecha
o
o
o Normal VS bloqueo rama derecha
Si complejo parece que es un bloqueo de rama izquierda entonces el complejo viene del
VD
o BLOQUE RAMA IZQUIERDA
o DESPOLARIZACIÓN SE REALIZA A TRAVEZ DE RAMA DERECHA
o Primero se despolariza VD
o Se generan vectores de despolarización desde el VD hacia el VI
o Empiezan de abajo hacia arriba en el septum y también en pared de VI
o Qrs ancho, anormalidades en superficie
Fenómeno R sobre T
Extrasístole cae sobre el vértice o sobre la rama descendente de la onda t
se referencia a extrasístoles ventriculares de acoplamiento corto
clasificación
periodicidad
si se ve un solo complejo: complejo ventricular prematuro aislado
si se ven dos juntas: complejo ventricular prematuro en duplas
si se ven tres: taquicardia ventricular no sostenida
si se ve complejo normal y extrasístole, complejo normal y extrasístole, y así
sucesivamente: bigeminismo
si se ven 2 normales y una extrasístole, 2 normales y una extrasístole, 2 normales y una
extrasístole y así sucesivamente: trijeminismo
si se ven 3 normales y una extrasístole, 3 normales y una extrasístole y así sucesivamente:
cuadrijenismo
morfología
si en una derivación dos extrasístoles tienen morfología diferente: polimórficas
si tienen en una derivación la misma morfología, monomórficas o monofocales
tratamiento
RITMOS DE ESCAPE
EN EL RITMO NODAL
Onda p invertida (por ritmo auricular bajo), onda p metida en qrs o onda p posterior al qrs
FC muy baja (< 40 LPM)
EN RITMO IDIOVENTRICULAR
No hay onda p y FC muy lenta
Entre más bajo esté el foco ectópico o las fibras de Purkinje que generan el ritmo de
escape, mas ancho será el QRS
TAQUIARRITMIAS
Patrón electrocardiográfico después de 100 LPM
CLASIFICACIÓN
TAQUIARRITMIA SUPRVENTRICULAR Y VENTRICULAR
TAQUIARRITMIA SUPRAVENTRICULAR
qRs estrecho
ya que la despolarización lo manda célula marcapaso por el nodo sinusal o AV (auricular
más que todo)
menor a 120 milisegundos
taquicardia sinusal
qRs menor a 0,12 seg (estrecho)
FC: mayor a 100 lpm
Presencia de onda P
Producido en toda situación que estimula activación simpática (ejercicio, ansiedad, fiebre,
etc.)
Nervios simpáticos liberan adrenérgicos
Causan cronotropismo + al estimular receptores B2 y B1
Taquicardia por reentrada del noto AV (AVNRT) (AV nodo reentrada taquicardia)
qRs estrecho (menor de 0.12 seg)
FC > a 150 lpm
P retrógrada antes o después de qRs o ausencia de onda p
mecanismo
debe haber un obstáculo anatómico o funcional (fibrosis, isquemia, etc.)
uno de los lados va más rápido
el lado de la vía rápida tiene periodo refractario largo
el lado de la vía lenta tiene periodo refractario rápido
f
vía rápida al llegar primero que la lenta, es la que va a emitir como el pulso que va a
continuar
cuando ello sucede ya esa vía está en periodo refractario (porque ya se despolarizó)
muere impulso de vía lenta porque llegó la rápida primero
no pasa nada malo hasta ahora
el problema viene cuando algún lugar en la aurícula, por algún motivo hace una
despolarización precoz
despolarización precoz se encuentra con periodo refractario largo de vía rápida (toda vía
no se a terminado de reponer la vía rápida para iniciar nuevo impulso)
entonces despolarización precoz se choca con el curso del periodo refractario de la vía
rápida, y no puede avanzar impulso por la vía rápida
entonces impulso viaja por la vía lenta
impulso en vía lenta se va a encontrar que el impulso refractario de la vía rápida ya acabó,
por ende, queda un camino que es despolarizable y lo despolariza, pero en sentido
contrario
entonces como la vía rápida tiene un periodo de refractario lento, cuando el impulso
retrogrado de la vía rápida llega arriba de nuevo, se encuentra con la vía lenta en un
estado despolarizable (ya que su periodo refractario es rápido) y toma la vía lenta para
despolarizarla de nuevo
se forma un circuito perpetuo de reentrada
POR CADA VUELTA QUE DEN LOS IMPULSOS EN LAS VÍAS, SE ENVIA UN IMPULSO HACIA
ABAJO (continua su camino normal hacia el haz de his)
CARACTERISTICAS
Onda P antes del qRs
Cuando despolarización ocurre primero en aurículas que en ventrículos
Onda P después del qRs
Primero se despolariza ventrículo y después aurícula
Onda P durante el qRs (como no se va a ver, entonces: ausencia de onda P)
La más común
Cuando despolarización en ambos sentidos ocurren al mismo tiempo
CARÁCTERISTICAS
Ausencias de ondas P
Ya que no hay despolarización sinusal
RR irregulares
Ya que de vez en cuando el nodo AV va a dejar pasar despolarizaciones de los focos
ectópicos (no a un ritmo predeterminado)
Ondas F
Son unas variabilidades de ondas que son la gran despolarización simultanea de los focos
ectópicos
Flutter auricular
Hay foco ectópico en aurícula
en medio de un ritmo sinusal, el foco ectópico descarga más rápido
se genera onda P antes de lo normal
CARACTERISTICAS
Onda P no sinusal seguida de complejo qRs
Segmento TP acortado
Por la despolarización prematura
Síndrome de preexcitación
Hay una despolarización que vieja desde nodo sinusal pero no pasa por nodo AV sino por
una vía accesoria llegando más rápido a los ventrículos
Tiene vía accesoria llamada has de Kent
Es anterolateral a la aurícula y se dirige al Ventrículo derecho
No hace la pausa que sucede en el nodo AV
mientras se despolariza vía accesoria, a su vez se despolariza nodo AV y fibras de Purkinje
y se encuentran ambas polarizaciones
onda delta es la despolarización de vía accesoria y del qRs
características
onda P sin intervalo PR ya que vía accesoria se vuela el nodo AV
despolarización por vía accesoria no es tan rápida como la de las fibras de Purkinje
qRs ensanchado por presencia de onda delta
ANTIDRÓMICO
impulso viaja por el has de Kent, se devuelve por el haz de his y llega al nodo AV
características
qRs ancho por que, al viajar despolarización primero por el haz de Kent, primero se
despolarizan fibras musculares y después el his de Purkinje
hay taquicardia porque la reentrada se hace muy rápido, sin respeto del nodo AV o del
nodo sinusal
ORTODRÓMICO
Impulso viaja por nodo AV y sube por haz de Kent
Se ve igual a una AVNRT
características
porque es como una reentrada hacia el nodo
qRs estrecho
ya que no se despolarizan células musculares, sino que toda la despolarización para por el
his de Purkinje
Hay fibras que están alrededor del nodo AV o dentro del nodo, que se saltan pausa del
nodo y siguen conducción normal por fibras de Purkinje
características
no hay intervalo PR o es muy muy corto
qRs sin onda delta
porque no se usan células musculares, sino que se vuelan el nodo AV sin la pausa
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
qRs ancho
ya que las células musculares ventriculares se demoran mucho más en llevar impulso
nervioso
mayor a 120 ms
CONTRACCIÓN VENTRICULAR PREMATURA
Lo mismo que extrasístole ventricular
Hay despolarización desde foco ectópico ventricular
Cuando foco despolariza hay qRs ensanchado ya que esas fibras musculares se
despolarizan mucho más lento
qRs anormal ya que el vector de la despolarización está en direcciones diferentes a las
normales
características
qRs ensanchado
ausencia de onda P
pausa compensatoria
onda sinusal produce sus ondas p pero justamente cuando se da la extrasístole ventricular,
tapa la onda P (no se ve) simulando UNA PAUSA COMEPNSATORIA, HASTA QUE SE VUELVE
A DESCARGAR EL NODO SINUSAL y se ve la onda P
taquiarritmias ventriculares monomórfica
qRs ancho de única morfología
ancho porque impulso va por células musculares que son más lentas
única morfología porque es monomórficas
RR regular
Ausencia de onda p
Porque no hay nodos sinual que descargue sino el foco ectópico en los ventrículos
FC > 100 lpm
Fibrilación ventricular
Caos total
No se puede ni describir el EKG