Arritmias lentas (bradiarritmias)

El término bradiarritmia hace referencia a un ritmo cardíaco por debajo de 60 Ipm,

que puede deberse a distintas condiciones subyacentes como la disfunción del nodo
sinusal o bloqueos de la conducción AV, entre otras.

No existe un límite de frecuencia cardíaca definido por debajo del que sea necesario
el implante de un marcapasos, por lo que es esencial la correlación entre síntomas y
bradicardia en gran parte de los casos

Disfunción sinusal o síndrome del nodo sinusal enfermo

Se considera disfunción sinusal a una alteración en la función de marcapasos del

nodo sinusal. Es la segunda causa más frecuente de implante de marcapasos
definitivo en nuestro medio.

Etiología

Se desconoce la etiología en la mayoría de los casos, típicamente se asume

degenerativa por edad avanzada. También es frecuente la secundaria a fármacos
(o-bloqueantes, verapamilo, diltiazem, ivabradina, digoxina) y casi cualquier
antiarrítmico.

Clínica y diagnóstico

La disfunción sinusal se puede manifestar de varias formas, la clave del diagnóstico

está en conseguir relacionar las alteraciones del ECG con la clínica del paciente.

Para ello es útil el implante de un holter portátil (de 24-48h frecuentemente). Cuando
los síntomas son poco frecuentes, se puede llegar a implantar un Holter subcutáneo
con una batería que dura años. Se reconocen principalmente dos presentaciones:

● Pausas sinusales intermitentes: se producen por un silencio o bloqueo a nivel

del nodo (bloqueo sino-auricular), por lo que desaparecen las ondas p del
ECG. Si las pausas son prolongadas (silencio sinusal), puede aparecer un
escape lento de complejos QRS no precedidos de onda p. Las pausas breves
 que aparecen después de una extrasístole se consideran fisiológicas
(compensadoras). Cuando las pausas son sintomáticas la clínica es de
síncope o presíncope sin pródromos.

El síndrome bradicardia-taquicardia hace referencia a la disfunción sinusal en forma

de pausa sinusal prolongada que aparece justo después de terminar una racha de
taquicardia paroxística.

● Bradicardia sinusal: casi siempre es asintomática y puede ser difícil

relacionarla con la clínica del paciente. Típicamente se manifiesta como
intolerancia al esfuerzo o astenia por incompetencia cronotropa (la frecuencia
cardiaca es insuficiente para el esfuerzo que se pretende). La bradicardia
sinusal del deportista es una consecuencia fisiológica del entrenamiento, y no
produce síntomas ni conlleva insuficiencia cronotropa.

Tratamiento

La disfunción sinusal asintomática no requiere tratamiento. El implante de un

marcapasos definitivo se indica en aquellos casos con síntomas para control de los
mismos. El modo de estimulación de elección debe mantener la sincronía AV, para
lo que se utiliza el modo DDD, y como segunda opción el modo AA!. No está
indicado el uso de estimulación en modo VVI para evitar el síndrome de marcapasos

Síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo

Esta alteración se produce cuando el seno carotídeo presenta una actividad

desmesurada de impulso vagal (bradicardia e hipotensión) ante estímulos
"normales". Los síntomas se suelen producir cuando el paciente comprime el seno
carotídeo en sus actividades normales (al afeitarse, al ponerse corbata, al mover el
cuello).

El diagnóstico se realiza mediante la maniobra de compresión del seno carotídeo,

cuya estimulación puede generar dos tipos de respuestas (aunque en muchos casos
es mixta):
 ● Cardioinhibitoria. Predomina la disminución de la frecuencia cardíaca.
● Vasodepresora. Predomina el efecto vasodilatador, produciéndose
hipotensión marcada.

Se consideran positivos las pausas mayores de 3 s o el descenso de la PA sistólica

en más de 50 mmHg que se acompañe de los síntomas del paciente (presíncope o
síncope). El tratamiento consiste en evitar las maniobras que comprimen el seno
carotídeo. En aquellos pacientes muy sintomáticos y con respuesta positiva
cardioinhibidora se recomienda el implante de marcapasos definitivo.

Alteraciones de la conducción auriculoventricular

Las alteraciones de la conducción entre la aurícula y el ventrículo pueden localizarse

en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje. Los bloqueos AV son la causa más
frecuente de implante de marcapasos definitivo en nuestro medio.

Etiología de los bloqueos auriculoventriculares

La mayoría de los bloqueos AV son idiopáticos y ocurren en pacientes ancianos.

Otras causas menos frecuentes son:

● Aumento del tono vagal: deportistas, dolor, durante el sueño, etc. Isquemia
coronaria, principalmente en el territorio inferior.
● Fármacos: "frenadores " del nodo AV (digoxina, beta-bloqueantes, verapamilo
y diltiazem) o antiarrítmicos que enlentecen la conducción por el sistema His-
Purkinje (grupo 1, amiodarona, etc.)
● Infecciones: enfermedad de Lyme, enfermedad de chagas, etc.
● Enfermedades infiltrativas del miocardio: amiloidosis
● Tumores: sobre todo los mesoteliomas cardíacos.
● Bloqueos AV congénitos: generalmente el bloqueo es suprahisiano y el ritmo
de escape suele ser aceptablemente rápido.
● Enfermedades inflamatorias/sistémicas: distrofia miotónica de Steinert,/upus
eritematoso sistémico, sarcoidosis

Tipos de alteraciones en la conducción auriculoventricular

● Bloqueo AV de primer grado. Intervalo PR mayor de 200 ms. Se produce por
un retraso en la conducción eléctrica a nivel del nodo AV
● Bloqueo AV de segundo grado: Se subdivide en 2 categorías:

-Mobitz 1 o tipo Wenckebach. Alargamiento progresivo del PR hasta que una

onda P se bloquea. Este ciclo puede reanudarse y repetirse de forma
sucesiva. Es fisiológico durante el sueño.

-Mobitz 2. Bloqueo aleatorio de una onda P sin alargamiento previo del PR

● Bloqueo AV de alto grado. Dos o más ondas P consecutivas en el ECG que

no conducen al ventrículo, aunque con recuperación posterior de la
conducción.
● Bloqueo AV de tercer grado o completo. Presencia de disociación AV en el
ECG. Las ondas P no son conducidas a los ventrículos y presentan una
frecuencia regular e independiente a la de éstos, que también se muestran
regulares

Tratamiento de las bradiarritmias

El tratamiento farmacológico de las bradiarritmias suele limitarse a las

situaciones agudas (atropina, isoproterenol), pues a largo plazo no ha
demostrado mejoría en los síntomas o la supervivencia. Cuando la
bradicardia que obliga al implante de marcapasos se debe a una causa
transitoria, se emplea un marcapasos temporal hasta que se corrige la causa
(intoxicación digitálica, hipertonía vagal, infarto, empleo de "frenadores" del
nodo AV). Cuando la bradiarritmia es irreversible, es necesario el implante de
un marcapasos permanente
Complicaciones de los marcapasos

● Síndrome del marcapasos: Consiste en la aparición de síntomas

como mareos, presíncope, síncope, fatiga y pulsaciones
desagradables en el cuello o el tórax, que se deben a la pérdida de la
contribución auricular al llenado ventricular y a la contracción auricular
contra una válvula AV cerrada por implantar un marcapasos VVI a un
paciente en ritmo sinusal. Se previene mediante el implante de
marcapasos que mantiene la sincronía AV (DDD).
● Taquicardia mediada por el marcapasos (taquicardia de "asa
cerrada"): Está producida por la presencia, en determinados
pacientes, de la capacidad para la conducción ventriculoatrial a través
del sistema de conducción. En los pacientes en los que se produce
este fenómeno se puede establecer en ocasiones un circuito de
reentrada, esto es: tras estimular el ventrículo, el impulso se conduce a
las aurículas y el marcapasos detecta esa actividad auricular, por lo
que estimula de nuevo el ventrículo estableciendo la reentrada. Se
trata programando un aumento en el periodo refractario auricular del
marcapasos. Ocurre característicamente en marca pasos
programados en modo VDD.

BIBLIOGRAFÍA
● Manual CTO Cardiología (12va ed.). (2021). Grupo CTO.