TAQUICARDIA

Definicin:
Es el ritmo que origina una frecuencia ventricular mayor a 100 lpm.
El termino taquicardia hace referencias a las variantes no sostenidas y
sostenidas que tienen origen a partir de focos en el miocardio o circuitos de
reentrada.
Sntomas:
o Palpitaciones
o Deterioro hemodinmico
o Sincope por disminucin del GC
o Disnea por elevacin de la presin de llenado de las cavidades
cardiacas.
o Dolor precordial
o Pueden presentar pulso irregular consecuencia de ritmo irregular o la
taquiarritmia se origina en las aurculas y se conduce en forma variable
hacia los ventrculos
o La cardiopata de fondo establece la gravedad de los sntomas con
determinadas frecuencia cardiaca. Incluso los pacientes con una
funcin sistlica normal del ventrculo izquierdo experimenta sntomas
pronunciados cuando hay hipertrofia u obstruccin valvular y se
desarrolla taquicardia
o El colapso hemodinmico con fibrilacin ventricular provoca muerte
cardiaca sbita
Pruebas diagnsticas en la valoracin de la taquicardia:
Se realizara principalmente un ECG cuando los sntomas son de carcter
recurrente. El Holter de 24 h se reserva para los pacientes con sntomas diarios.
En el caso de pacientes con sntomas intermitentes de duracin prolongada
o episodios de corta duracin, se implementara un monitor de eventos.
En pacientes con sntomas ms graves como sincope la vigilancia
ambulatoria suele ser insuficiente. En el caso de una cardiopata estructural y
sincope donde se sospeche de taquicardia ventricular esta indica hospitalizacin
y realizar pruebas electrofisiolgica, volorando el uso de un dispositivo
cardioversin/desfibrilador implantable (ICD).
En aquellos pacientes sin una cardiopata estructural y con ritmo sinusal el
trazo electrocardiogrfico de 12 derivaciones se examina detalladamente en
busca de elevacin del segmento ST en las derivaciones V1 y V2 que sean
compatibles con el sndrome de brugada, cambios en el intervalo QT compatible
con los sndromes de QT largo o corto, intervalo PR corto y presencia de onda
delta, que son compatibles con el sndrome de Wolf-Parkinson-White.
 Durante la taquicardia, una herramienta importante para el diagnstico es el
registro electrocardiogrfico de 12 derivaciones para identificar los mecanismos
y el origen de la taquicardia que no se puede realizar con los registros de una o
dos derivaciones.
Mecanismo de las taquiarritmias:
Las taquicardias son causadas por anomalas en la formacin o propagacin
de los impulsos.
o Anomalas en la formacin de los impulsos:

A. Automaticidad anormal por aumento de la pendiente de la fase 4 del

potencial de accin o disminucin en el umbral para la fase 0.
La automaticidad intensificada por lo general acelera la frecuencia
del nudo sinusal provocando taquicardia sinusal. La automaticidad
anormal es consecuencia de una pendiente ms pronunciada de la
fase 4 de la despolarizacin o de un umbral reducido para el
potencial de accin de despolarizacin en el miocardio fuera del
nudo sinusal.
La mayor parte de las extrasstoles auriculares y ventriculares y
algunas taquicardias auriculares son consecuencia de una
automaticidad anormal.
La actividad desencadenada es producida por la
posdespolarizacin que ocurre al final del potencial de accin
durante la fase 3 y se denomina posdespolarizacion temprana, o
bien ocurre despus del potencial de accin durante la fase 4 y se
conoce como posdespolarizacion tarda.
 Las posdespolarizaciones se atribuyen a una acumulacin
excesiva de calcio intracelular. Si se logra una amplitud suficiente
de la posdespolarizacion pude ocurrir una despolarizacin repetida
del miocardio y una respuesta taquicardica.

B. Actividad desencadenada por posdespolarizaciones tempranas (early

afterdepolarizations, EAD) durante la fase 3 del potencial de accin por
alteracin en las corrientes de meseta o retraso en las
posdespolarizaciones (delayed afterdepolarizations, DAD) durante la fase
4 del potencial de accin por acumulacin intracelular de calcio.

Posdespolarizacion temprana:
Extrasstoles ventriculares (arritmia ventricular polimorfa
[taquicardia ventiruclar polimorfa en entorchado o
helicoidal])
Posdespolarizacion tarda:
Taquiarritmias auriculares
Taquicardiar de la unin
Taquicardias fasciculares por intoxicacin con digitalicos
Taquicardia ventricular sensibles a las catecolaminas
o Anomalas en la propagacin del impulso:
Los mecanismos de reentrada son consecuencia de la falta de
uniformidad en la conduccin miocrdica. La presencia de un
bloqueo unidireccional con una conduccin lenta que permite la
recuperacin retrograda del miocardio bloqueado permite la
creacin de un circuito que, si se perpetua, origina una taquicardia
sostenida.
 C. Reentrada que requiere de dos vas con propiedades
electrofisiolgicas heterogneas, lo que permite la conduccin del
bloqueo en una va y la propagacin lenta en la otra; de esta manera se
produce un retraso suficiente como para que el sitio bloqueado se
recupere y permita la reentrada o taquicardia con movimiento circular. Se
muestra un esquema tpico para la reentrada en el nudo AV. (AV,
auriculoventricular; APC, extrasstole auricular.)

Viene el estmulo normalmente, se despolariza una zona (el lado

derecho), sin embargo, el lado izquierdo se encuentra isqumico o
con una cicatriz, entonces se queda pegado y el estmulo
originado que va por la derecha, llega a despolarizar esa zona de
la izquierda y se genera un circuito de reentrada. Puede pasar, que
esa despolarizacin llegue sobre el periodo refractario de las
clulas que ya se haban despolarizado y la despolariza de nuevo,
en cuyo caso, se da de nuevo el circuito.
Todo lo que est arriba del nodo AV (supraventricular): QRS angosto
Todo lo que est abajo del nodo AV (ventricular): QRS ancho
 TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

o Extrasstoles auriculares:

Generalidades:
Consiste en la presencia de latidos anticipados. Cualquier parte del
corazn pude despolarizase antes de lo que debera, y el latido cardiaco
acompaado se denomin extrasstole.
Las extrasstoles auriculares son las arritmias ms frecuentes durante el
monitoreo electrocardiogrfico prolongado. La frecuencia de estas aumenta con
la edad y con la presencia de una cardiopata estructural. Son de carcter
asintomtico por lo general, aunque puede haber presencia de palpitaciones.
Diagnostico electrocardiogrfico:
Se basa en la identificacin de la onda P antes del latido sinusal. El
contorno de la onda P difiere del que se observa durante el ritmo sinusal. Como
respuesta a la extrasstole auricular el intervalo PR se prolonga pero las
extrasistiles auriculares que se originan cerca del nudo auriculoventricular
generan un intervalo PR ms corto puesto que se acorta la conduccin en el sitio
de la unin.
Una extrasstole auricular tiene una onda P de forma anmala.
Tratamiento:
Rara vez requiere tratamiento. Para los pacientes con sntomas
pronunciados que no responden al asesoramiento y la consolacin se puede
intentar suprimir las extrasstoles con frmacos. Es posible eliminar el foco
iterativo por medio de ablacin con catter. Por lo general el tratamiento de
primera lnea consta de bloqueadores , pero exacerban los sntomas en casos
de bloqueo AV. El uso de antiarrtmicos de la clase IC permite eliminar las
extrasstoles auriculares pero se deben evitar si existe una cardiopata
estructural.
Agentes de la clase IC: se disocian muy lentamente de los canales de Na
y deprimen fuertemente la conduccin en el miocardio. La flecaina es un frmaco
utilizado en la fibrilacin auricular y un antiarritmico, posee una accin inotrpica
negativa y puede causar arritmias ventriculares.
Bloqueadores : disminuyen inicialmente la contractilidad miocrdica. Ha
demostrado que mejora la supervivencia del paciente. Metoprolol.
 o Taquicardia sinusal:

Figura 726. Taquicardia sinusal. Onda P antes de cada complejo QRS.

Frecuencia cardiaca de 105 latidos/min.
Generalidades:
La taquicardia sinusal puede ser de carcter fisiolgico o inapropiado.
Taquicardia sinusal fisiolgica:
Es una respuesta normal o apropiada a la tensin fisiolgica, como la que
acompaa al ejercicio, la ansiedad o la fiebre. Algunas enfermedades como
tirotoxicosis, anemia o hipotensin tambin producen taquicardia sinusal.
La taquicardia sinusal produce una onda P compatible con su origen en el
nodo sinusal. La onda P es positiva en las derivaciones II, III y aVF y negativa en
aVR. La morfologa de la onda P en la derivacin V1 es bifsica con un contorno
positivo/negativo. El inicio de la taquicardia es gradual y el masaje del seno
carotideo la reduce transitoriamente pero no la elimina.
Tratamiento:
El tratamiento es enfocado hacia la enfermedad de fondo que causa la
taquicardia. Los bloqueadores se utilizan solamente cuando se establece que
es potencialmente peligrosa.
Taquicardia sinusal inapropiada:
 Es una enfermedad importante pero poco comn en la cual la frecuencia
cardiaca se acelera de manera espontnea o exagerada en relacin con el grado
de tensin fisiolgica o de esfuerzo.
A menudo se compaa de mareo, sincope y palpitaciones. Es en
ocasiones incapacitante. Tambin puede acompaarse por dolor torcico,
cefalea y molestias digestivas.
Tratamiento:
Son manejados con buena hidratacin, administrando suficiente sal y
ajustando la dosis de bloqueadores .
En pacientes que no respondan a los bloqueadores la ablacin con
catter para modificar el nudo sinusal suele ser eficaz. El ndice de recuperacin
despus de la ablacin del catter suele ser muy elevada y la necesidad de
instalar un marcapasos auricular es bastante frecuente. Se le considera
tratamiento de segunda lnea.
 o Fibrilacin auricular:
Generalidades:
Es la arritmia sostenida ms comn. Se caracteriza por una actividad
auricular desorganizada, rpida e irregular. La respuesta ventricular a la
actividad auricular rpida tambin es irregular.
Por lo general la frecuencia varia entre 120 y 160 lpm, pero en algunos
pacientes puede ser hasta >200 lpm. En otras personas la respuesta ventricular
es menor de 100 lpm.
Es ms comn en adultos y es poco frecuente en los nios en ausencia
de una cardiopata estructural. Su frecuencia aumenta con la edad.
La importancia clnica de la fibrilacin auricular estriba en: 1) la perdida de
la contractilidad auricular, 2) la respuesta ventricular excesivamente rpida y 3)
la perdida de la contractilidad y vaciamiento de las orejuelas auriculares, lo que
aumento el riesgo de que se formen cogulos y eventos tromboembolicos
subsiguientes.
Los sntomas de la fibrilacin auricular varan considerablemente. Muchos
pacientes permanecen asintomticos y no tienen consecuencias hemodinmicas
aparentes por la arritmia. El efecto hemodinmico en algunos casos es
espectacular, dependiendo de la necesidad de una contractilidad auricular
normal y de la respuesta ventricular. En algunos pacientes se acompaa de
hipotensin, congestin pulmonar y angina que pueden ser graves. En los
pacientes con disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo por hipertensin,
miocardiopata hipertrfica o valvulopata artica obstructiva, los sntomas son
ms pronunciados, en especial si la frecuencia ventricular no permite el llenado
adecuado de los ventrculos. Puede haber sincope a causa de la pausa que se
produce al trmino de la fibrilacin auricular, antes de que se restablezca el ritmo
sinusal.

En el trazo electrocardiogrfico se observan ondas f (ondas de

fibrilacin) con una frecuencia de descarga > 300/min. Tales ondas se
identifican mejor en las derivaciones V1 o V2 (figura 7-32). Debido a que no todos
los estmulos logran cruzar el nodo y activar los ventrculos, la respuesta
ventricular es muy variable, lo que delinea la imagen caracterstica con una
irregularidad total en las distancias entre cada complejo QRS.

Figura 732. Fibrilacin auricular en un paciente con estenosis mitral. Se

observan mejor las ondas f en V1 (flecha).
La amplitud de estas ondas f puede depender del grado de crecimiento
auricular. De esta manera pueden observarse ondas f amplias en los enfermos
con valvulopata mitral o cardiopatas congnita. Se reconocen ondas f muy
finas, tan pequeas que slo se observa una oscilacin muy sutil de la lnea
isoelctrica. en los casos secundarios a cardiopata hipertensiva sistmica o
isqumica.

Figura 733. Fibrilacin auricular en un enfermo con cardiopata

hipertensiva. No se observan con claridad las ondas f, slo una
oscilacin fina en V1 (flecha).
La fibrilacin auricular se clasifica segn sea el tiempo de inicio.

La indicacin de anticoagulacin, que es obligada en esta arritmia, puede verse

influida por las caractersticas del paciente o el contexto del enfermo. Para ello
existe una evaluacin de riesgo de embolismo y del riesgo de sangrado. En la
evaluacin de riesgo de embolismo se usa la puntuacin CHA2DS2VASc que se
muestra en el cuadro 7-8. Se establece como riesgo alto de embolismo una
puntuacin 2 puntos y es obligada la anticoagulacin.

En el cuadro se muestra la puntuacin HAS-BLED que evala el riesgo de

sangrado bajo tratamiento anticoagulante a un ao. Dado que es una evaluacin
simple y prctica es la puntuacin de mayor uso para determinar este riesgo.
Una puntuacin elevada indica slo un alto riesgo de sangrado y queda a criterio
del clnico continuar o no el tratamiento anticoagulante en estos casos, sin perder
de vista que una puntuacin alta no contraindica en todos los casos la indicacin
de tratamiento anticoagulante.
Tratamiento:
El tratamiento de la fibrilacin auricular debe tomar en consideracin la situacin
clnica en la cual se encuentra la arritmia, la cronicidad de la fibrilacin auricular,
la cantidad de anticoagulantes que recibe el paciente, la presencia de factores
de riesgo de apopleja, los sntomas del paciente, el impacto hemodinmico de
la fibrilacin auricular y la frecuencia ventricular.
o Regulacin inmediata de la frecuencia cardiaca
En ausencia de deficiencia hemodinmica, que sera indicacin para realizar una
cardioversin con el fi n de interrumpir la fibrilacin auricular, los objetivos
iniciales del tratamiento son: 1) regular la frecuencia ventricular y 2) valorar la
anticoagulacin e iniciar la administracin intravenosa de heparina si la fibrilacin
auricular dura ms de 12 h y existen factores de riesgo de apopleja en presencia
de fibrilacin auricular.

El mtodo ideal para regular la frecuencia ventricular por fibrilacin auricular

aguda, es la administracin de bloqueadores , antagonista de los conductos de
calcio (verapamilo o diltiazem) o ambos. En caso necesario se aade digoxina
para facilitar la regulacin de la frecuencia cardiaca, pero se utiliza con poca
frecuencia como monoterapia, especialmente en la fibrilacin aguda.
Los anticoagulantes son particularmente importantes en los pacientes con
factores de riesgo conocidos de apopleja por fibrilacin auricular. Los principales
factores que aumentan el riesgo de sufrir una apopleja son el antecedente de
apopleja, isquemia cerebral transitoria o embolia sistmica o bien la presencia
de estenosis mitral reumtica. Otros factores de riesgo son la edad >65 aos, el
antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus,
hipertensin, disfuncin del ventrculo izquierdo y evidencia de dilatacin
auricular izquierda (>5 cm). Se recomienda administrar warfarina durante un
tiempo prolongado con una razn internacional normalizada (INR, International
Normalized Ratio) ideal de 2.0 a 3.0 en los pacientes con fibrilacin auricular
persistente o frecuente y paroxstica de larga duracin, as como con factores de
riesgo.
La cardioversin transtorcica con corriente directa bajo anestesia de corta
duracin es una forma fiable para interrumpir la fibrilacin auricular. La
cardioversin con 200 J de corriente bifsica suministrados en forma sincrnica
con el complejo QRS tienen xito en >90% de los casos.

Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos: clase I: frmacos que

bloquean principalmente la entrada de sodio; los frmacos de clase IA
tambin prolongan la duracin del potencial de accin; clase II: frmacos
antagonistas del sistema simptico; clase III: frmacos que prolongan la
duracin del potencial de accin; clase IV: antagonistas de los conductos
de calcio.
 Clasificacin de los antiarrtmicos: clase I: frmacos que bloquean
principalmente la entrada de sodio; clase II: frmacos antagonistas del
sistema simptico; clase III: frmacos que prolongan la duracin del
potencial de accin; clase IV: antagonistas de los conductos de calcio.
o Regulacin prolongada de la frecuencia cardiaca:
sta es una opcin en los pacientes asintomticos o con sntomas ocasionados
por la taquicardia. En pacientes con fi brilacin paroxstica auricular a menudo
es difcil regular la frecuencia cardiaca. En los pacientes con variedades de fi
brilacin auricular ms persistente, la frecuencia cardiaca se regula
administrando bloqueadores , antagonistas de los conductos de calcio
(diltiazem o verapamilo), digoxina o combinaciones de stos.

o Ablacin quirrgica y con catter para evitar la fibrilacin auricular

recurrente:
No se ha definido la estrategia ptima para la ablacin, pero la mayor parte de
las maniobras incorpora tcnicas que aslan bandas del msculo auricular que
rodea a las venas pulmonares; estas bandas se han identificado como el origen
de la mayor parte de los estmulos que incitan la fibrilacin auricular. El
tratamiento de ablacin es una alternativa ms eficaz a los estudios teraputicos
farmacolgicos adicionales en pacientes con AF sintomtica recurrente o AF que
se relaciona con control deficiente del ritmo, que no responden a un intento inicial
de controlar el ritmo por medios farmacolgicos. La terapia de ablacin es una
alternativa ms eficaz que los tratamientos farmacolgicos tradicionales para el
control del ritmo cardiaco. La fibrilacin auricular se elimina en 50 a 80% de los
pacientes sometidos a una ablacin con catter, dependiendo de la cronicidad
de la fibrilacin, y ms pacientes responden al tratamiento con los frmacos que
previamente eran ineficaces.