Un varón de 84 años ha presentado en varias ocasiones, durante las últimas dos semanas, episodios de pérdida

de conciencia. Se realiza un electrocardiograma,

donde aparece una bradicardia sinusal a 52 lpm. Seguidamente, se monitoriza el ritmo cardíaco (holter 24

horas), apareciendo el siguiente hallazgo al mismo tiempo que un presíncope (véase imagen adjunta Figura 5a)

y el siguiente hallazgo coincidiendo con un síncope

[Figura 5b]. ¿Cuál sería el tratamiento definitivo?

1. Angioplastia y colocación de un stent.

2. Cirugía de bypass.

3. Recambio protésico de su válvula aórtica, preferentemente

con válvula biológica.

4. Marcapasos definitivo.

5. Implantación de un DAI.

Caso 05

El cuadro corresponde a un síndrome del

nodo sinusal enfermo. En condiciones normales, el nodo sinusal es el marcapasos del

corazón, por tener una frecuencia de despolarización más rápida que el resto de las

estructuras del sistema de conducción cardíaco. En esta entidad, las células del nodo

sinusal pierden capacidad de excitación automática, existe un bloqueo sinoauricular o

ambas cosas. En el síndrome del nodo sinusal

enfermo pueden ocurrir tres hechos:

• Bradicardia sinusal. La frecuencia de despolarización es menor de 50-60 lpm y no

se acelera con estímulos normales, como

el ejercicio, la ansiedad o la administración de atropina.

• Pausa o parada sinusal. Se produce una

ausencia de la generación del impulso y,

por tanto, de la onda p en el ECG.

• Síndrome bradicardia-taquicardia. Alternan una o las dos alteraciones anteriores

con episodios paroxísticos de taquicardia

supraventricular, siendo las más frecuentes la fibrilación y el flutter auricular.

La clínica más frecuente son los mareos paroxísticos, presíncopes y hasta síncopes, producidos por las pausas
sinusales o bloqueos

sinoauriculares. En el síndrome bradicardia-taquicardia, podríamos encontrar palpitaciones.

Para hacer el diagnóstico correcto, lo más

importante es la correlación entre los síntomas y los datos del ECG. Por eso, el holter

es la herramienta habitual para valorar la

función del nodo sinusal. Si se confirma, el

tratamiento consiste en la colocación de un

marcapasos definitivo.

• Bloqueo bifascicular o trifascicular

• Disfunción sinusal

• Bloqueo AV primer grado

• Bloqueo AV segundo grado tipo I

• Sólo cuando haya síntomas secundarios a la bradicardia

(astenia, síncope o presíncope de repetición)

• Ocasionalmente para poder tratar posteriormente

la enfermedad del paciente con fármacos “frenadores”

• Bloqueo AV segundo grado tipo II

• Bloqueo AV de“alto grado”

• Bloqueo AV de tercer grado

• Bloqueo alternante de ramas

SIEMPRE

Otras situaciones

• Hipersensibilidad del seno carotídeo

• Síncope neuromediado cardioinhibidor puro

• Arritmias ventriculares por bradicardia

• Terapia de resincronización cardíaca

Durante un estudio realizado por otro motivo, se encuentra incidentalmente la alteración electrocardiográfica
que puede verse en la imagen adjunta. El

paciente tiene 31 años, no tiene enfermedades conocidas y está asintomático desde el punto de vista

cardiológico. ¿Cuál sería su diagnóstico? [Figura 6a]:

1. Bloqueo AV de primer grado.

2. Bloqueo completo de rama izquierda.

3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I.

4. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II.

5. Disociación AV.

Caso 06

Los bloqueos AV de primer grado se traducen en el ECG en una prolongación del

segmento PR. El PR se considera normal

hasta 200 ms, aunque en ancianos se puede aceptar hasta 220 ms. En la imagen

que se nos muestra, nos encontramos precisamente esto: un segmento PR superior

a 200 ms, sin ninguna otra alteración electrocardiográfica. Como puedes ver, todas

las ondas P se siguen de un QRS, es decir,

todas conducen.

Esto no ocurriría en un bloqueo de segundo grado (unas conducen y otras no), ni en

uno de tercer grado (ninguna conduce: la

aurícula y el ventrículo estarían disociados).

Estos bloqueos de mayor entidad se estudiarán en un caso clínico posterior.