UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTA ANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DOCTORADO EN MEDICINA

“HISTORIA CLINICA”

CATEDRA:

MEDICINA INTERNA I

DOCENTE:

DR. JOSE ALFREDO MELARA RUANO

ALUMNO:

DE LEÓN LEMUS, MIRIAM NAHOMY

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

● NOMBRE: Marta Alicia Barrientos

● EDAD: 81 años

● SEXO: femenino

● FECHA DE NACIMIENTO: 06/02/1943

● ESTADO CIVIL: Casada

● RELIGIÓN: Evangélica.

● PROCEDENCIA: Chalchuapa, Santa Ana.

● ESCOLARIDAD: Sin estudios.

● SERVICIO DE INGRESO: Medicina mujeres.

● No de CAMA: 18

● # DE EXPEDIENTE CLÍNICO: 558-24

● FECHA Y HORA DE INGRESO: 28/02/24 a la 1:00pm

● DATOS OTORGADOS POR: Paciente

● FECHA Y HORA DE HISTORIA CLÍNICA: 29/02/24 a las 8:30 am.

2. MOTIVO DE CONSULTA:

” POR VOLENCIA Y SE ME AGUADABAN LOS PIES”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 25 años,
tratada con insulina NPH 2 unidades en la mañana y 2 unidades en la tarde,
Hipertensión arterial desde hace 15 años, no recuerda medicamento.

Consulta por presentar desde hace 6 meses mareos al momento de deambulación

que no mejoran, concomitantemente refiere cefalea holocraneana de intensidad
moderada con un 6 en la escala del dolor, no refiere automedicarse, presenta visión
borrosa, polidipsia, hiporexia y refiere debilidad en miembros inferiores con
dificultad al pararse y deambular.

Niega náuseas, vómitos y fiebre.

 4. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

● Enfermedades de la infancia: No refiere.

● Enfermedades de la adolescencia: No refiere.

● Enfermedades de la edad adulta: DM tipo 2 e Hipertensión arterial.

● Medicamentos actuales: Insulina NPH

● Intervenciones Quirúrgicas: Ninguna.

● Hospitalizaciones previas: No recuerda.

● Transfusiones: Ninguna.

● Inmunizaciones: Esquema completo a la fecha.

● Vacunación COVID-19: 4 dosis.

● Alergias: No refiere.

5. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

HÁBITOS Y ESTILO DE VIDA

● Tabaquismo: No es tabaquista

● Etilismo: No refiere.

● Drogas: No refiere.

● Patrón de micción: 3 veces al día.

● Patrón de defecación: 1 vez a la semana.

● Cafeista: Dos tazas al día.

● Alimentación: Actualmente realiza una o dos tiempos de comida.

● Patrón de sueño: 6 a 7 horas.

● Patrón de hidratación: Medio litro al día.

● Patrón de baño: 1 vez al día.

● Actividad Física: No realiza.

 ANTECEDENTES SEXUALES

● Inicio de relaciones sexuales: 16.

● # de parejas sexuales: 1

● Método de Planificación Familiar: Ninguno

● ITS: No refiere

SIGNOS VITALES:
FC: 91 x minuto TA: 100/ 80 mmHg en el miembro superior derecho FR: 18 x
minuto, regular PULSO: 95 x minuto pulso radial TEMPERATURA: 36. 7 ºC
Sao2: 97%. HGT: 125 mg/dl.

APARIENCIA GENERAL

Paciente de sexo femenino encontrado en posición sedente, vistiendo ropa de

hospitalaria limpia, se encuentra aparentemente en buen estado de salud, sin facies de
dolor, con venoclisis en mano derecha, colaboradora al interrogatorio y orienta en
tiempo, lugar y persona.

6. EXAMEN FÍSICO

● PIEL Y ANEXOS:

- INSPECCIÓN:

Piel color morena clara, suave.

- PALPACIÓN:
Piel suave, con elasticidad conservada, fría al tacto.

● CABEZA:

- INSPECCIÓN:
Cráneo: Normocraneo, cabello canoso, abundante y bien implantado.

Cara: Normocrómica, cejas abundantes, sin alopecia ni ectoparásitos

- PALPACIÓN:
Cráneo: No presenta lesiones, deformaciones, hundimiento óseo, cabello bien implantado.
Cara: No presenta lesiones, cejas bien implantadas.
 ● OJOS:

- INSPECCIÓN:
Ojo derecho: Ojo de color marrón oscuro, diámetro pupilar normal, responde rápido a la
luz, conjuntiva clara y sin ptosis palpebral.
Ojo izquierdo: Ojo de color marrón oscuro, diámetro pupilar normal, responde rápido a la
luz, conjuntiva clara y sin ptosis palpebral.
PALPACIÓN:

Ojo derecho e izquierdo no presenta dolor en el saco lagrimal.

FUNDOSCOPIA: Prueba no realizada por el exceso de luz en la sala.

● NARIZ Y SENOS PARANASALES

- INSPECCIÓN:
Nariz: Posición en línea media, narinas anchas.
- PALPACIÓN:
Nariz: Piel lisa, no se palpan nódulos y no presenta dolor a la palpación.
Senos paranasales: No se encuentran inflamados y no hay dolor a la
palpación.
- RINOSCOPIA:
Mucosa color rosa, con vellos nasales abundantes, no presenta secreciones,
lesiones, ni nódulos.

● OÍDOS:

- INSPECCIÓN:
Oído derecho: Pabellón auricular simétrico, presencia de
vellosidades.
Oído izquierdo: Pabellón auricular simétrico, presencia de
vellosidades.
- PALPACIÓN:
Oído derecho: Lóbulo bien implantado, sin dolor a la palpación.

Oído izquierdo: Lóbulo bien implantado, sin dolor a la palpación.

- OTOSCOPIA:
Oído derecho: Presencia de cerumen que impide ver la membrana timpánica, sin embargo,
no presenta dolor al examinar.
Oído izquierdo: Presencia de abundante cerumen que impide ver la membrana timpánica,
no presenta dolor.

● BOCA:

- INSPECCIÓN:
Labios simétricos y de color pálidos, mucosa bucal rosa, lengua xerostomica, piezas
dentales incompletos.

FARINGE:

- INSPECCIÓN:
Úvula deshidratada y de color rosa pálida, simétrica, amígdalas rosas, mucosa seca, sin
presencia de lesiones.

• CUELLO:

- INSPECCIÓN:

Cuello simétrico, en línea media, delgado y corto, no presenta cicatrices, lesiones.

- PALPACIÓN:

No presenta inflamación de nódulos linfáticos, ni dolor a la palpación.

- AUSCULTACIÓN:

Arteria carótida con pulsaciones de 89 x minuto, no se evidencian soplos a nivel traqueal.

- PRUEBAS ESPECIALES: QUERVAIN:

Se palpan ambos lóbulos de la glándula tiroides, no se palpa agrandamiento.

• TÓRAX ANTERIOR:

- INSPECCIÓN:

Tórax simétrico, con pequeñas maculas, ausencia de vello corporal, sin uso de músculos
accesorios para la respiración.

- PALPACIÓN:

Prueba de expansión y retracción costal: simétricas Frémito táctil: Normal Se localiza

resonancia del 2 a 5 espacio intercostal en el lado derecho, resonancia del 2 al 3 espacio
intercostal en el lado izquierdo.
- AUSCULTACIÓN:
Se auscultan murmullos vesiculares, sin ruidos agregados.
 ● TÓRAX POSTERIOR:

- INSPECCIÓN:
Tórax simétrico, con pequeñas máculas, ausencia de vello corporal.
- PALPACIÓN:
Prueba de expansión y retracción costal: simétricas Frémito táctil:
Normal
- PERCUSIÓN:
Se identifica resonancia.
- AUSCULTACIÓN:
Se auscultan murmullos vesiculares.

● CARDIOVASCULAR

- PALPACIÓN Y PMI: Presentes.

DURACIÓN: A mediados de sístole y termina a finales de diástole.
LOCALIZACIÓN: Quinto espacio intercostal izquierdo.
AMPLITUD: Fuerte
DIÁMETRO: Un espacio intercostal
- PERCUSIÓN:Matidez cardiaca del 3 al 5 espacio intercostal izquierdo.
- AUSCULTACIÓN: Se auscultaron los focos aórtico, pulmonar, tricúspide y
mitral en los cuales no hay evidencia de soplos o ruidos agregados.
ABDOMEN
- INSPECCIÓN:
Abdomen globoso con escaso panículo adiposo, sin cicatrices o lesiones
evidentes.

AUSCULTACIÓN:

Motilidad de 13 ruidos intestinales por minuto.

- PERCUSIÓN:
Submatidez hepática del 5 al 8 espacio intercostal.
- PALPACIÓN:
Sin presencia de dolor a la palpación y onda ascítica negativa.

● SISTEMA NEUROLÓGICO:

SISTEMA NERVIOSO:
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES

● I Par. Olfatorio:

- Sensibilidad olfatoria: Sin ninguna alteración

● II Par. Óptico:

- Fondo de ojo: No se realizó la prueba por la presencia de mucha luz en la

sala.
- Reflejo fotomotor directo y consensual: Sin ninguna alteración

● III, IV y VI. Pares Oculomotores

- Evaluación de campo visual por confrontación: Sin alteración

- Contracción y dilatación pupilar: Sin alteración
- Campimetría: Sin alteración
- Evaluación de músculos oculares: Movimientos precisos y
coordinados, no presenta diplopía.

● V Par. Trigémino

- Reflejo corneal: Positivo

- Contracción mandibular y temporal: Positivo
- Sensibilidad térmica: Positivo
● VII Par. Facial

- Sabores: No se realizó la prueba

- Expresiones faciales: Realiza adecuadamente cada orden, y no
presenta alteración a la vista.

● VIII Par. Vestibulococlear

- Prueba del susurro: Positiva

- Pruebas de Weber y Rinne: Weber negativa en ambos oídos y Rinne
negativa en ambos oídos.

● IX Par. Glosofaríngeo

- Observar movimientos de úvula y paladar: úvula en centrada, ambos no

presentan alteraciones.
- Observar movimientos de faringe y laringe: Sin alteraciones
- Sabores: No se realizó la prueba

● X Par. Vago

- Reflejo del vómito: Positivo

● XI Par. Accesorio/ Espinal

- Elevación y fuerza de músculo ECM y Trapecio: Sin alteraciones ante la

prueba.

● XII Par. Hipogloso

- Habla del paciente: no hay presencia de alteraciones

- Movimientos linguales: sin alteraciones movimientos linguales normales
- Sabores: No se realizó la prueba

SISTEMA MOTOR Y SENSITIVO

TONO FUERZA SENSIBILIDAD

3/
3

1 1/
 Reflejo Bicipit Tricipit Braquiorradi Rotulia Plant
al al al no ar
Derech ++ ++ ++ + +
a
Izquier ++ ++ ++ + +
da

PRUEBAS ESPECIALES:
SIGNO DE BRUDZINSKI: Negativo
SIGNO DE KERNIG: Negativo SIGNO
DE BABINSKI: Negativo

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

Hipoglucemia.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

● ACV

● Diabetes descompensada.

●
PLAN TERAPÉUTICO

● SV cada 4 horas.
● Hidratación con Hartman en dosis de 40 mg/kg de peso
● Glucagón 1 mg IV.

● HGT cada 15 minutos por una hora, luego cada 30 minutos por dos horas,
luego cada hora y posteriormente cada 4 horas si está estabilizado.