HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN

▪ NOMBRE: Job Antonio Oviedo Mendoza

▪ EDAD: 56 años
▪ FECHA DE NACIMIENTO: 12 de junio de 1966
▪ GENERO: Masculino
▪ ESTADO CIVIL: Soltero
▪ PROCEDENCIA: La Paz
▪ RESIDENCIA: La Paz
▪ PROFESION (Y OCUPACIÓN ACTUAL): Empleado
▪ FECHA DE INTERNACION: 22 de octubre de 2022
▪ FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 22 de octubre de 2022
▪ NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 395884
▪ SERVICIO: Urología
▪ SALA: Varones
▪ CAMA: 8
▪ FUENTE DE INFORMACIÓN: paciente
▪ GRADO DE CONFIABILIDAD: confiable
▪ NUMERO DE REFERENCIA: 61136365 (hija)

II. MOTIVO DE LA INTERNACION

- Disminución de la fuerza y calibre del chorro miccional

- Nicturia
- Polaquiuria
- Goteo posmiccional

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de 3 años de evolución caracterizado por dificultad para iniciar la micción, disminución de la
fuerza y del calibre del chorro miccional, además de aumento de la frecuencia miccional durante el día de 1 a 4 veces y
durante la noche 2 veces, además cuadro se acompaña con goteo involuntario posmiccional, cuadro se exacerba con dolor
de aparición progresiva, localizada en hemiabdomen inferior de moderada intensidad, tipo opresivo que se irradia a zona del
periné, asociado con dificultad para iniciar la micción y deseo imperioso para miccionar por esta razón acude a consulta
externa del servicio de urología donde fue evaluado y se decide su internación para programación quirúrgica.

IV.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos y costumbres:
▪ Vivienda. – ladrillos, cuenta con todos los servicios básicos
▪ Pasatiempos, ejercicios. – casi nunca
▪ Nutrición – equilibrada, a predominio de carbohidratos
▪ Diuresis. – 3 -4 veces al dia ,2 veces durante la noche
▪ Catarsis. – día por medio
▪ Hábitos tabáquicos. – no refiere
▪ Habito alcohólico. – no refiere
▪ Drogas toxicomaniacas.- no refiere

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

▪ Enfermedades. - Hipertensión arterial que fue diagnosticada por médico particular hace 8 años actualmente en
tratamiento con losartan 50mg al dia e hidroclorotiazida 12.5 mg al día. Poliglobulia diagnosticada por médico
general no refiere el tiempo actualmente sin tratamiento
▪ Alérgicos. – no refiere
▪ Intoxicaciones. – no refiere
▪ Hospitalizaciones. - .no refiere
▪ Transfusiones. – no refiere
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
▪ Padre: fallecido, hipertensión arterial y poliglobulia
▪ Madre: fallecida, por la edad
▪ Hermanos: 4 hermanos, aparentemente sanos
▪ Hijos: 4 hijos, aparentemente sanos
VI. ANAMNESIS POR SISTEMAS:
▪ Síntomas generales: no refiere
▪ Sistema respiratorio: no refiere
▪ Sistema cardiovascular: no refiere
▪ Sistema gastrointestinal: no refiere
▪ Sistema genitourinario: polaquiuria, nicturia, disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo
postmiccional.
▪ Sistema endocrino: no refiere
▪ Sistema osteomuscular: no refiere
▪ Sistema hematológico: no refiere

VII. EXAMEN FÍSICO GENERAL

● Estado general: paciente en regular estado general
● Conciencia: paciente vigila consciente
● Orientación: orientado en tiempo, espacio y persona
● Memoria: memoria anterógrada y retrograda conservada
● Actitud: paciente en decúbito dorsal
● Biotipo: ectomorfo
● Facie: compuesta
● Lenguaje: fluido, comprensible
● Marcha o deambulación: normal
● Constitución y estado nutritivo: paciente con estado nutritivo adecuado

● SIGNOS VITALES
✔ Presión arterial: 125/80 mmHg
✔ PAM: 95 mmHg
✔ Frecuencia cardíaca: 110 lpm
✔ Frecuencia respiratoria: 19 rpm
✔ Saturación: 88 %
✔ Temperatura: 36.6 °C
● VALORES ANTROPOMÉTRICOS:
✔ Peso: 64 Kg
✔ Talla: 170 cm
✔ IMC: 22,1 Kg/m2

VIII. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

● Cabeza: A la inspección se evidencia cicatriz queloide no hipertrofica de 7 cm aproximadamente en región frontal, a
la inspección no son visibles prominencias ni depresiones, a la palpación no hay presencia de depresiones ni
prominencias.
● Cara: Ojos simétricos, pupilas isocoricas fotorreactivas, Nariz con lóbulo y aletas nasales sin alteraciones, Boca
simétrica a la inspección se evidencia piezas dentarias incompletas en regular estado general, pabellón auricular
ambos simétricos, CAE permeable.
● Cuello: Inspección no se evidencia ingurgitación yugular, arcos de movilidad conservados, a la palpación no se
evidencia nódulos linfáticos.
● Tórax:
❖ Inspección:
✔ Estático: simétrico no se evidencian eminencias ni depresiones
✔ Dinámico: movimientos de amplexión y amplexación conservados
❖ Auscultación:
✔ Pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambas bases pulmonares, sin sobreagregados
✔ Cardiaco: ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos
❖ Palpación: no se palpan eminencias ni depresiones
❖ Percusión: sonoridad pulmonar conservada
 ● Abdomen:
✔ Inspección: plano, sin particularidades
✔ Auscultación: RHA (+) normoactivos
✔ Percusión: timpanismo conservado, matidez hepática conservada
✔ Palpación: no doloroso a la palpación
● Tacto rectal: esfínter normotonico, próstata de consistencia fibroelástica, simetrico, de superficie regular, mucosa
poco móvil, surcos laterales no palpables, surco medio presente, no doloroso, sin presencia de edema, no doloroso,
sin aumento de la temperatura, tamaño de aproximadamente 4x5 cm, dedo de guante levemente manchado con
heces.
● Genitourinario: puntos ureterales superiores y medios negativos, a la puño percusión bilateral negativo.
Región genital se observa disposición piloide de tipo ginecoide; pene péndulo, glande sin áreas hiperpigmentadas,
prepucio retráctil, presencia de abundante esmegma, meato uretral estrecho y permeable, región escrotal sin
desviación de rafe medio, líneas escrotales presentes A la palpación de testículo derecho 2.5x2x2 cm, se palpa
cordón espermático no engrosado y sin aumento de volumen; testículo izquierdo de 2.5x2x2 cm simétrico ovoideo,
dolorosos a la digitopresión.
En región inguinal sin lesiones, a la inspección y palpación no se evidencia masa protruyente a nivel inguinal

Extremidades: con tono y trofismo conservado.

● Neurológico: paciente vigíl, atento, orientado en tiempo, espacio y persona; lenguaje fluido comprensible, memoria
anterógrada y retrograda conservada. Pupilas isocoricas fotorreactivas, movimientos oculares conservados. Sin
datos de irritación meníngea, Glasgow 15/15.

IX. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Laboratorios: (05/10/22) Hb: 17,4 mg/dl, Hto: 53%, GR: 5 830 000 x mm3, GB: 7 300, segmentados 60%, VES:
10 segundos. Grupo sanguíneo ARh +
- Coagulograma: TC 5 min, TS 1 min, TP 12 seg, AP 100%, INR 1.0.
- Creatinina 0,8 mg/dl, urea 21,1 mg/dl, NUS 9, 8 mg/dl. Electrolitos Na 138 mEq/L, K 4 mEq/L, CL 101 mEq/L.
- Inmunologia VIH-VHB-VHC no presentan anticuerpos.
- PSA total: 0.3 ng/ml, PSA libre: 0,2 ng/ml
- EGO: amarillo claro, aspecto limpido, pH 5.0, leucocitos 0-1 cada 12 campos
- Antígeno nasal COVID 19 negativo
- Imagenológicos: cuenta con ecografía de fecha 22/08/22 que reporta: próstata de 35.6 gr aproximadamente,
bordes lobulados, ide 47x31x46 mm, en sus diámetros transversal, anteroposterior y longitudinal
respectivamente. Ecogenicidad heterogena por presencia de cuerpos amiláceos.

X. DIAGNOSTICO:

- Hiperplasia benigna de próstata grado I

- Hipertensión arterial controlada
- Covid 19 negativo