CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

HISTORIA CLINICA

FECHA: 8/09/2022 HORA: 10:30

DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: Remberto Bossio Campo

FECHA DE NACIMIENTO: 13 de agosto de 1952

EDAD: 69 años

SEXO: Masculino

RAZA: Mestiza

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 8792061

ESTADO CIVIL: Soltero

OCUPACION: Desempleado (paciente dice carguero)

NATURAL: Galapas, Atlántico

RESIDENCIA: Cartagena de Indias, Bolívar

PROCEDENTE: Cartagena de Indias, Bolívar

DOMICILIO: Barrio Chino

TELEFONO: No tiene

RELIGION: católico

REGIMEN DE SALUD: subsidiado

FUENTE DE LA HISTORIA: Remberto Bossio Campo

CONFIABILIDAD: regular/mala

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: Amada Maria Puello Moscote

MOTIVO DE CONSULTA: ´´no recuerda cómo ingresó, despertó y estaba aquí´´

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 69 años de edad que ingresa al servicio de urgencias con cuadro
clínico de Tuberculosis que al ingreso estaba inconsciente, manifiesta no recordar
cómo llegó al servicio, además de haber llegado con desnutrición proteico calórica
grave y una lesión en el miembro inferior izquierdo, localizada en el área de la
articulación del tobillo, segmento anteromedial

También está en aparente abandono social

Al momento del ingreso negó náuseas, vómitos o algún tipo de dolor abdominal.
Mencionaba sentirse bien.

En la actualidad menciona disnea de mínimos esfuerzos, tos con expectoración

transparente, no sanguinolenta. Al momento del examen menciona ganancia de peso y
apetito.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: niega.

FARMACOLOGICOS: niega.

TRAUMATICOS: lesión en el miembro inferior izquierdo, localizada en el área de la

articulación del tobillo, segmento anteromedial.

INMUNIZACIONES: Sars-Cov 2.

QUIRURGICOS: miembro inferior izquierdo, intervención de tibia por fractura.

ALERGICOS: niega.

TRANSFUSIONALES: niega.

HOSPITALIZACIONES: Por fractura.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA: no aplica FUM: no aplica CICLOS: no aplica

G: P: A: C: PLANIFICACION: no aplica

CITOLOGIA: no aplica VIDA MARITAL: no aplica

MENOPAUSIA: no aplica
HABITOS PERSONALES
Tabaquismo: 1 o 2 tabacos de marihuana diarios. Menciona haberlo consumido
desde los 25 años, y haberlo abandonado a los 65

Alcoholismo: exceso, dice que tomaba a diario antes de su ingreso. Empezó su

consumo alrededor de los 17 años

Toxicomanías: niega
Escolaridad: primaria completa
ALIMENTACIÓN: mencionó consumir las tres comidas, niega bajas proporciones

Arroz, huevo, salchichón, pan, yuca, papa, pescado, pasta.

VIVIENDA: según relata habitaba en casa de un amigo, la casa cuenta con piso, techo
de eternit. Cuenta con baño, cuarto compartido, sin servicios de agua y electricidad
legales, sin servicio de gas. La cocina consistía en fuego a base de carbón.

ACTIVIDAD FISICA: Camina durante el día

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres fallecidos. No recuerda causas ni tampoco algún antecedente importante

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas Generales: Perdida del conocimiento, niega vómito, diarrea y refiere una
lesión en el miembro inferior izquierdo, localizada en el área de la articulación del
tobillo, segmento anteromedial

Órganos de los sentidos:

 Ojos: niega disminución de la agudeza visual, dolor, hinchazón, eritema,
ptosis, orzuelos, chalazión, fotofobia, enoftalmos, exoftalmos, conjuntivitis.

 Oídos: niega disminución de la agudeza auditiva, otalgias, otorrea, otorragias,

vértigo.

 Nariz: niega disminución de la agudeza olfativa, secreciones, eritema, prurito.

 Boca y garganta: niega gingivitis, gingivorragia, aftas, caries, dolor, queilitis.

  Aparato Respiratorio: Niega bradipnea o taquipnea, platipnea, ortopnea,
disfonía. Menciona disnea de mínimos esfuerzos

 Sistema Cardiocirculatorio: Niega taquicardia o bradicardia, edemas, dolor

precordial, cianosis, fatiga, vértigo.

 Aparato gastrointestinal: Niega náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento,

hematoquecia, hematemesis, ictericia, acolia, anorexia. Menciona pérdida de
peso y del apetito.

 Aparato Urinario: Niega hematuria, poliuria, disuria, secreciones, dolor

abdominal o en flancos, alteraciones en la orina, criptorquidia o prurito.

 Aparato genital: niega balonopostitis, palectomia, ginecomastia,

orquiectomía, osqueocele.

 Aparato Osteomuscular: niega dolor, limitación del movimiento, atrofia

muscular, alteración de la fuerza muscular, torticolis y claudicación
intermitente, refiere una lesión en el miembro inferior izquierdo, localizada en
el área de la articulación del tobillo, segmento anteromedial.

 Sistema endocrino: Niega bocio, polifagia, polipsia, poliuria. Menciona

pérdida de peso.

 Sistema Nervioso: niega cefalea, parestesias, convulsiones, temblores,

movimientos anormales, perdida de la sensibilidad. Refiere perdida del
conocimiento.

EXAMEN FISICO
 DESCRIPCION GENERAL:

ESTADO DE CONCIENCIA: desorientado

ESTADO MUSCULONUTRICIONAL: regular
FACIE: caquéxica
ACTITUD: Colaborador
POSICION: De cobito supino
ASPECTO GENERAL: Malo
CONSTITUCION: longilíneo
ESTADO DE HIDRATACION: bajo
 SIGNOS VITALES:
F.C: 70L x mim F.R: 18 x min PULSO: 70 x min
T°: 36.5 °C PA: 100/80 mm Hg
 INDICES ANTROPOMETRICOS:
PESO: 60kg TALLA: 180 cm IMC: 18.5
PC: PT: 68 cm PA: 77 cm

 CABEZA Y CUERO CABELLUDO: Paciente mesocéfalo, facie caquéctica. A la

palpación de cabeza no se denotan asimetrías, protuberancias, depresiones ni
alteraciones de cualquier otro tipo. La exploración del cuero cabelludo también
excluye presencia de ectoparásitos, lesiones ulceradas, tumoraciones y
forúnculos.

 CARA: En cara la piel no se observa con coloraciones anormales, no hay

presencia de ictericia, anemia, vitíligo o cianosis en este sentido. No hay
presencia de lesiones vesiculosas o ulceradas, no hay tumoraciones ni procesos
inflamatorios. Las cejas se observan con buena distribución del vello, sin caída
pasiva del mismo en sus bordes laterales.

 OJOS: El párpado cubre tercio superior de la córnea, no hay ptosis. No hay

presencia de alteraciones congénitas, inflamaciones, tumoraciones, ni edema.
Tampoco existe enrojecimiento. En ojos estos se encuentran bien ubicados en
la órbita. No hay protrusión de los mismos, tampoco enoftalmia. Se hace
exposición de la conjuntiva y no presenta alteraciones en su color. Secreción
lagrimal sin alteraciones. La esclerótica presenta coloración blanquecina
normal.

 NARIZ Y SENOS PARANASALES: Nariz a la inspección se ve saludable, sin lesiones

de ningún tipo, no hay enrojecimiento ni irritación local. No hay desviación de
la misma. A la exploración no hay perforación de tabique, narinas permeables.
A la palpación en senos frontales y maxilares no se refiere dolor

 BOCA Y FARINGE: En boca la simetría es correcta. Labios con coloración

adecuada, no hay presencia en este sitio de cianosis o anemia. No se observan
lesiones congénitas, herpéticas, tumorales, inflamatorias. No hay edema, no
hay pigmentaciones, no hay procesos infecciosos observables. Apertura bucal
correcta, sin limitaciones a destacar. Exploración de encías no muestra
anomalías, buen color, sin hipertrofia, lesiones ni pigmentaciones. Hay una
presencia de focos pequeños de caries distribuidos en algunas regiones de la
dentadura. Dientes incompletos, implantación regular. Observación de paladar
no muestra manchas, no hay perforación, no se observa presencia de lesiones
maculares o eritematosas. Observación de fauces tampoco demuestra
 alteraciones, no hay procesos inflamatorios observables. Lengua presenta
coloración correcta. No se observan tumoraciones ni enantemas. Piso de la
boca no muestra tumoraciones, induraciones o inflamaciones. Palpación de
glándulas salivales indolora, sin nódulos o inflamación palpable.

 OIDOS: A la exploración de oído se observan simétricos. Pabellón auricular bien

implantado, conducto auditivo permeable. No hay lesiones de engrosamiento.
Palpación de mastoides indolora.

 CUELLO: Cuello simétrico, sin presencia de tumoraciones, abultamientos,

desviación de la línea media o alteración de cualquier otro tipo. Linfáticos
normales, no hay ganglios palpables, no hay palpación de masa ni dolor a la
exploración de cadenas linfáticas. Palpación de glándula tiroides no manifestó
tumoración o agrandamiento alguno, indolora. Exploración de tráquea
correctamente ubicada en línea media, anillos traqueales palpables, indolora.
No hay ingurgitación yugular. No hay dolor a presión sobre vasos sanguíneos.

 TORAX: Tórax simétrico, normolíneo, sin deformidades ni circulación colateral.

Estructuras óseas claramente visibles. Xifoides palpable, dirección de costillas
posterolateral, visualización de puntos de referencia torácicos. Respiración
normal, de predominio abdominal, FR de 18rpm, amplitud y ritmo regulares,
leves tirajes intercostales. Palpación no evoca dolor. Exploración de hemitórax
muestra buena expansión en vértices, buena expansión en base derecha,
deficiente expansión en base pulmonar izquierda.

 CARDIOPULMONAR: Claro pulmonar en zonas infraclaviculares y base

pulmonar derecha, submatidez en base pulmonar izquierda. Auscultación
muestra murmullo vesicular en todos los campos a excepción de base
pulmonar izquierda, donde existe una hipoventilación. Voz auscultable, sin
broncofonía, sin pectoriloquia ni pectoriloquia áfona. Buen estado superficial
torácico, choque de punta no visible. Se palpa y detecta en línea medio
clavicular izquierda a nivel del 5to espacio intercostal. No se ve latido
epigástrico, supraesternal ni carotideo. No hay vibraciones ni frémitos
valvulares, no hay dolor. Ruidos cardíacos disminuidos, rítmicos, sin ruidos
agregados, sin soplos, sin desdoblamientos. Focos de auscultación con primer y
segundo ruido audibles. Focos aórtico y pulmonar con mayor percepción del
segundo ruido. Focos mitral y tricúspide con mayor percepción del primer
ruido.

 ABDOMEN: Simétrico, ausencia de cicatrices, sin signos de circulación colateral,

no hay alteraciones en la pilificación. No se observan masas, tumoraciones,
cambios en la coloración de la piel. Al toser no hay dolor ni aparición de masas.
 Ombligo en línea media. No hay diástasis de los rectos abdominales, no se
aprecia peristaltismo. Auscultación no muestra datos llamativos. El abdomen es
simétrico, blando, depresible. No presenta hiperestesia, reflejos abdominales
presentes, no hay hernias. Hígado palpable, sin anomalías. Bazo no se palpa.
Percusión denota timpanismo. No hay signos de organomegalia. Ligera matidez
en fosa ilíaca derecha.

 GENITOURINARIO: Sin deformaciones aparentes o lesiones cutáneas, orificio

urinario externo con buena apariencia, glande de color rosado y humectado,
presencia de prepucio sin alteraciones, presencia de prurito y mal olor en el
pene y en testículos, no se le palpan masas anormales, y no presenta dolor.

 EXTREMIDADES: A la inspección no presenta deformidades, desviaciones

óseas. Articulaciones se encuentran conservadas y móviles. Presenta
disminución de la masa corporal, lesión en miembro inferior izquierdo. Llenado
capilar en dos segundos. Presencia de pulsos radial, cubital, axilar, humeral,
femoral, poplíteo, tibial posterior y medio.

 SNC: Glasgow 15/15. Paciente orientado en persona, espacio y tiempo.

Presenta buena memoria reciente, fallos en la memoria a largo plazo. Presenta
buen estado emocional, afligido por su condición. No hay alteraciones como
agnosias, afasias o apraxias.

 ESFERA MENTAL: Es capaz de realizar operaciones matemáticas sencillas in

dificultad. Maneja información adecuada sobre datos generales acata
mandatos. Reacciona de manera lógica y adecuada. Es capaz de diferenciar
componentes de diferentes objetos y situaciones

 FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente alerta, sin confusión,

somnolencia, sin coma, orientado, lenguaje intacto, buen estado de memoria y
respuesta al cálculo.

 PARES CRANEALES:

I PC: consigue reconocer los tres tipos de olores facilitados (café, alcohol y
fragancia). No hay hiperosmia, hiposmia o anosmia.

II PC: movimientos productos de reflejos pupilares directo y consensual a la luz

positivos. Reflejo de acomodación presente. Test de campimetría por
confrontación con dificultad para identificar algunas regiones. Buena distinción
de colores y fondo de ojo normal.

III PC: movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, isocoria

y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados.

IV PC: se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor

V PC: sensibilidad facial conservada en los tres componentes, tono y función

muscular masticatoria conservada. Reflejo maseterino, corneal y nasal
conservados.

VI PC: movimientos oculares correctos

VII PC: expresión facial simétrica, mímica conservada, sentido del gusto
conservado, reflejo corneano conservado

VIII PC: rinne y weber sin alteraciones

IX PC: fenómeno de Vernet positivo, reflejo nauseoso positivo

X PC: adecuada calidad y articulación de la voz, relejo faríngeo conservado,

úvula y velo del paladar sin desviaciones

XI PC: rotación de cabeza contra resistencia adecuada, es capaz de encoger los

hombros y no presenta desviaciones en la cabeza a ninguno de los dos lados

XII PC: lengua simétrica, movimientos conservados y prueba de fuerza muscular

positiva

MOTILIDAD: En la evaluación del sistema motor, se le encontró una

disminución en el tono muscular mínima, sin alteración en la fuerza. No hay
presencia de rigidez (maniobra de Froment), espasticidad (signo de muelle de
navaja) o trofismos.

COORDINACION: dismetría, disinergia, disadiadococinesia, ataxia, temblor

cinético, lateropulsión, nistagmus, tono, postura y disartria escándida,
mediante pruebas como dedo – nariz, talón rodilla, dedos afrontados,
Romberg, Unterberger, prueba de la raya de Babinsky, inversión de la mano, y
las maniobras de Fournier.

MARCHA: Normal
REFLEJOS: Todos los reflejos presentas, conservados y sin alteración.
  SENSIBILIDAD: Sensibilidad superficial conservada en los componentes táctil,
térmico y doloroso. Sensibilidad profunda igualmente conservada. Buen
sentido de grafestesia, esterognosia y topognosia.

IMPRESIÓN CLINICA
1. Sindromático: síndrome sincope.
Topográfico: Tronco encefálico, hemisferios cerebrales.
Etiológico: Degenerativo, Psicogénica, cardiaca.
2.
3.
4.
5.

PLAN DE MANEJO

Dejar en observación en zona de infectología y usando medidas de precaución como un

tapabocas N95, y realizar paraclínicos de control tales como: cultivo para Mycobacterium,
hemograma, ionograma, función hepática y renal. Se le hizo una dieta hipercalórica a seguir y
también una intervención por trabajo social.