UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

DATOS OBJETIVOS
GUIA DIDACTICA Nro. 2

INTRODUCCION.

La fase de valoración reúne información sistemáticamente acerca de los datos del estado de
salud, con la observación obtendremos una visión general de cada uno de los aspectos del
individuo, con la examen físico concretaremos el nivel de respuesta del individuo y confirmar
los datos subjetivos obtenidos durante la observación y entrevista, y con la medición
confirmaremos los datos obtenidos.

OBJETIVO.

El estudiante será capaz de manejar la observación, examen físico y medición como uno de los
instrumentos esenciales para la recogida de datos importantes del paciente.

CONTENIDO.

Identifique en los siguientes casos hipotéticos los datos que se pueden obtener utilizando los
sentidos y los datos a través de la medición

CASO N° 1
Paciente adulto mayor de sexo masculino, se encuentra hospitalizado en el servicio de
medicina, en la cama N° 511 del Hospital Hipólito Unanue.
Se le observa al paciente en posición semifowler, orientado en tiempo espacio y persona, con
malestar general, callado, debilidad generalizada, piel seca, tibia, con ligero tinte ictérico, facie
adelgazada, con escleras ictéricas, con mucosa oral seca, con cánula binasal pasando 4 Lit. de
O2, con tos seca, presentando crépitos en el hemitórax y uso de músculos accesorios para
respirar.
En abdomen se palpa ligera tumoración, con escaras en zona sacro coxígea con secreciones
purulenta, mal olor y con edemas en miembros inferiores.

CASO N° 2
Paciente adulto mayor, de sexo masculino, de 87 años de edad se encuentra hospitalizado en
el servicio de medicina, en la cama N° 51A del Hospital ESSALUD Cañete.
Paciente se encuentra en posición decúbito dorsal, despierto, activo, hablando incoherencias,
con malestar general, con piel de coloración amarillenta y adelgazamiento de miembros
inferiores.

EXAMEN FISICO:
PESO 89 Kg
TALLA: 1,70 mts

FUNCIONES VITALES
T ° 37° FC 90 X´ PA: 140/80 mmHg FR: 25 X´

Cabeza : Cráneo normo cefálico, cabello bien implantado poca cantidad con
presencia de seborrea.

Cara : Forma redonda, pálida.

 Ojos : Simétricos, de color negro, en ambos oculares pupilas isocóricas,
fotoreactivas con escleras ictéricas.

Oído : Pabellones auriculares simétricos, en posición normal con presencia

de cerumen en ambos conductos auditivos.

Nariz : Fosas nasales permeables, no presenta lesiones ni secreciones.

Presencia de sonda nasogástrica.

Boca : Labios secos y pálidos.

Cuello : No adenopatías, movimientos limitados.

Tórax :
Pulmones : Se le observa
Inspección : Cilíndrico simétrico, no alteraciones ni deformaciones
Percusión : Sonoridad conservada
Palpación : Amplexacion conservada.
Auscultación : Presencia de roncantes en hemitorax izquierdo
Frecuencia respiratoria 25 X´ SOP2 97%

Cardiovascular : Ruidos cardiacos regulares.

Abdomen : Inspección : No biseromegalia

Auscultación : Ruidos Hidroaéreos presentes
Persecución : Sonoridad no conservada.
Palpación : Blando, depresible, doloroso.

Genitales : presencia de sonda Foley, permeable.

Recto : Sin irritaciones y permeable.

Extremidades :
Superiores : Adelgazados, tono y fuerza muscular disminuidos en miembros
superior derecho. Catéter endovenoso periférico heparinizado en
miembro superior izquierdo.

Inferiores : Adelgazados, fuerza y tono muscular disminuido en miembro inferior

derecho. Miembro inferior izquierdo con características normales.

Espalda : Escara en región sacro coxígea, con secreción purulenta, mal olor

Piel : Ictérica, tibia, sucia, sudorosa, expide mal olor.

EXAMEN DE LABORATORIO

BIOQUIMICA
Glucosa Basal: H. G. 104mg/dl Vn: 70-110 mg/dl
Urea 28 mg/dl Vn: 10-50 mg/dl
Creatinina 0.7 mg/dl Vn: 0.8-1.4 mg/dl
Colesterol 320 mg
Trigliceridos 345 mg

HEMOGRAMA 8gr/dl
HEMATOCRITO 24 %
BILIRRUBINA TOTAL 14 g
BIBLIOGRAFIA.

GORDON, Marjorie. Diagnóstico Enfermero. Proceso – Aplicación. Tercera edición. Editorial

Mosby/Doyma Libros. España. 1997
GUTIERREZ, Edilma. EL PROCESO DE ENFERMERIA. Primera edición. Editorial Orión
editores. Colombia. 1997
IYER, Patricia. PROCESO Y DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA. Segunda edición.
Editorial Interamericana. España. 1993
POTTER, Patricia. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA. TEORIA – PRACTICA. Tercera
edición. Editorial Mosby/Doyma Libros. España. 1996.