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HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

 Establecimiento de salud: Hospital Santa Maria del Socorro


 Servicio: Ginecología
 Cama: 316-A
 Fecha: 05/06/18

I. FILIACIÓN:

- Nombre y Apellidos: Aparcana Flores Mariela


- Edad: 37 años
- Sexo: Femenino
- Estado civil: casada
- Lugar de nacimiento: Ica
- Lugar de procedencia: Ica
- Fecha de nacimiento: 02/05/1981
- DNI: 41181891
- Religión: católica
- Grado de instrucción: secundaria incompleta
- Ocupación: ama de casa
- Dirección: Fonavi San Martín Mz E´- 4ta etapa
- Idioma: Español
- Fecha de ingreso: 04/06/18
- Fecha de confección de historia clínica: 05/06/18
- Tipo de historia: directa
- Ingreso: emergencia
II.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 2 días


 Forma de inicio: brusco
 Evolución: estacionaria
 Motivo de consulta: dolor en hipogastrio y fosas iliacas
 Relato de enfermedad:
Paciente refiere que hace 2 días (2pm) presenta un altercado con un individuo, quién
coge del abdomen a la paciente y la golpea contra la pared en dos ocasiones, posterior
a ello la paciente presenta dolor en hipogastrio y fosas iliacas de moderada intensidad
(6/10) que se irradia a la espalda, tipo contracciones que calma con el reposo. Motivo
por el cual es traída por esposo al servicio de emergencia para tratamiento.

 FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Hambre: conservado - Deposiciones: conservadas, sin
- Sed: conservado alteraciones
- Orina: características normales, - Sueño: intranquilo
no hay alteraciones
III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:
 Vivienda: Urbana, 2 habitaciones, viven 5 personas, cuenta con servicios básicos
(agua, desagüe y luz). Cría mascotas: 5 perros, 2 loros y 3 gatos
 Alimentación: abundantes frutas y verduras, alimentación balanceada.
 Vestimenta: Higiénica y de acuerdo a la estación.
 Higiene: frecuente

B) PERSONALES FISIOLÓGICOS


Antecedentes Prenatales: nacida por parto eutócico a término en Hospital, no
tiene conocimiento si culminó esquema de vacunación.
 Antecedente Ginecológicos:
o Menarquia: 12 años.
o FUR: 26 de enero 2018
o Régimen Catamenial: 3-5/ 28 Días
o Fórmula Obstétrica: G3 P3003
o Método Anticonceptivo: método hormonal, ampolla de 3 meses.
o Parejas Sexuales: 1
o Inicio de relaciones sexuales: 17 años
o PAP: No se hizo
o CPN: 2 en posta de Fonavi
C) PERSONALES PATOLÓGICOS: Niega
D) ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega

IV. EXAMEN FISICO:

A) ECTOSCOPIA:

Paciente gestante en decúbito dorsal activo preferencial, despierta, lucida y orientada en


espacio, tiempo y persona, colaboradora al interrogatorio y al examen. Aparenta regular
estado de nutrición, regular estado de hidratación, regular estado general. Tipo
constitucional picnica.

B) EXAMEN FÍSICO GENERAL

- Presión Arterial: 110/70


- Frecuencia Respiratoria: 16
- Frecuencia Cardiaca: 81
- Pulso: 80
 EXAMEN GENERAL:
o PIEL: color trigueña, elástica y turgente, tibia al tacto.
o MIEMBROS: móviles
o FANERAS: Uñas de manos rosadas con llenado capilar menor de 2 seg, brillo
conservado.
o TCSC: regular cantidad, a predominio abdominal y axilar
o SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenopatías.
o SISTEMA MUSCULAR: Tono, fuerza y tropismo muscular conservado.
o SISTEMA OSTEOARTICULAR: sin alteraciones.

 CABEZA
 Centrada, ausencia de movimientos involuntarios.
 Cara:
 Ojos: regular cantidad de cejas, buena distribución, pestañas de buena
implantación. Escleras blancas. Conjuntivas de color ligeramente pálidas,
pupilas simétricas con reflejo fotomotor, consensual y de acomodación
conservado.

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 Nariz: pequeña sin desviación de tabique; Tamaño: proporcional al rostro;
mucosa con color y humedad conservada, fosas nasales permeable en
ambos lados.
 Oídos: Pabellones simétricos, buena condición auditiva.
 Boca: Mucosas orales húmedas, de color rosado pálido. Lengua de tamaño
normal. Úvula central, labios húmedos.
 Dientes: arcadas dentales completos
 Cabello negro, de buena implantación, no quebradizo y bien distribuido.
 CUELLO
 Ausencia de bultos, no adenopatías, simétrico.
 TÓRAX:

I. EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO

 INSPECCIÓN
- TIPO DE TÓRAX: Normal
- SIMETRÍA: simétrico
- INSPECCIÓN DINÁMICA
- TIPO RESPIRATORIO: torácica
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 resp/min

 PALPACIÓN
- SENSIBILIDAD: Conservada en ambos hemitorax.
- EXPANSIÓN TORÁCICA: Conservada en ambos hemitorax
- VIBRACIONES VOCALES: Conservada en ambos hemitorax
- FRÉMITOS: No presenta
 PERCUSIÓN
Sonoridad en ambos hemitorax
 AUSCULTACIÓN
- MURMULLO VESICULAR: Pasa muy bien en ambos campos
pulmonares.
- RUIDOS AGREGADOS: no presenta
- SOPLOS: Ausentes.
- VOZ: Conservada
 EXAMEN DE MAMAS
o INSPECCIÓN: simétricas coniforme, areola y pezón hiperpigmentados,
ausencia de retracciones, arañas vasculares, piel de naranja o tumoraciones
o PALPACIÓN: blandas, ausencia de tumoraciones. Cavidad axilar e
infraclavicular sin tumoraciones.

II. EXAMEN APARATO CARDIOVASCULAR

 INSPECCIÓN: No se observa choque de punta, ni ingurgitación yugular.


 PALPACIÓN: No presenta choque de punta patológico
 PERCUSIÓN: Matidez cardíaca conservada.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos Cardiacos:
-Normal, rítmico
-Intensidad: Conservada
-Ritmo: Regular
-Ruidos Agregados: No presenta

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III. EXAMEN REGIONAL ABDOMEN

 INSPECCIÓN: Abdomen grávido, presencia de estrías de embarazo y línea negra.


 PALPACIÓN: Depresible, no doloroso a la palpación superficial, doloroso a la palpación
profunda.
 PERCUSIÓN: Matidez hepática dentro de límites normales, timpanismo difuso.
 AUSCULTACIÓN: Presencia ruidos hidroaéreos.(3 por minuto)

IV. EXAMEN GENITOURINARIO

 URINARIO
Puntos dolorosos anteriores:
- Renoureteral Superior D (-) I (-)
- Renoureteral Medio D (-) I (-)
- Renoureteral Inferior D (+) I (+)

Puntos dolorosos posteriores:


- Puño percusión D (-) I (-)

 APARATO GENITAL:
1. GENITALES EXTERNOS:
- Desarrollo y trofismo conservados y acorde a su edad
- Pilificación triangular conservada, de buena implantación

2. VAGINA:
- inspección: signo de chadwick
- tacto: elástica, 8 cm de profundidad, amplia, contiene flujo transparente no oloroso

3. CÉRVIX:
- cerrada, central, no lesiones.

4. ÚTERO:
- Palpación: doloroso, globuloso, blando, aumentado de tamaño 15 cm aproximadamente

- ALTURA UTERINA: 15 cm.


- FCF: 140 latidos por minuto.

V. EXAMEN NEUROLÓGICO

 Sin alteraciones, Glasgow 15/15

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IV. DIAGNOSTICO:

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

SINTOMAS SIGNOS SINDROMES


-abdomen doloroso a la palpación Síndrome doloroso
profunda pélvico
- dolor en hipogastrio y
- P.R.U inferiores +
fosas iliacas
-palpación dolorosa de útero

Síndrome
amenorreico
-FUR:26/01/18

- Análisis pre quirúrgicos


DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO - Evaluar AMEU

 Amenaza de aborto
 Desprendimiento prematuro de TRATAMIENTO:
placenta
 Embarazo ectópico no complicado - ClNa 9 ‰ 1000 cc (30 gotas x min)
- progesterona 400 mg c/12h v.o
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - paracetamol 500 mg c/ 8h v.o x 3 dias
- reposo absoluto
 Apendicitis aguda
 Quiste de ovario torcido - CFV

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 amenaza de aborto
 gestación de 18 semanas por FUR

PLAN DE TRABAJO:

-reposición hídrico electrolítica


-realizar ecografía obstétrica
-Examen ginecológico completo
-Exámenes auxiliares:

•Hemograma completo
•Grupo sanguíneo y factor rh
•Test de ELISA
•Examen bioquímico completo
(urea, creatinina, glicemia en
ayunas, colesterol, triglicéridos,
HDL, LDL).
•Perfil de coagulación (plaquetas,
tiempo de sangría, tiempo de
coagulación)
•Sedimento urinario
•Cultivo del sedimento

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