Ministerio del Poder Popular para la Salud

Hospital Dr. Victorino Santaella Ruiz

Los Teques – Estado Miranda
HISTORIA CLINICA: Nro: 28.790.68 (CAMA No 923)

Nombre: Euard Infante

Edad:25 Años
Sexo: Masculino.
Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo 16/11/1988
Nacionalidad: Venezolano.
Dirección actual: Las minas San Antonio
Tlf: 0424-2072943
Motivo de consulta: “ASTENIA, PRURITO”

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 40 años de edad, quien refiere inicio
de enfermedad actual desde el 27/09/14 presentando episodio febril cuantificada en 39ºC, que
atenua con la administración de acetaminofen. El dia 02/10/2014 presenta Eritema generalizado,
por lo que acude a facultativo donde le indican tratamiento sintomático. El dia 20/10/2014 se
asocia fiebre cuantificada en 39ºC y presenta lesiones tipo maculas a nivel retroauricular que
posteriornmente evolucionan a lesiones ampulosas y se generalizan. Motivo por el cual acude a
esta institución el 23/10/2014, donde es evaluado y se decide su ingreso.

Diagnósticos de Ingreso: 1- Dermatitis Seborreica

2. Deshidratación severa sin signos de shock
3. Síndrome Febril Agudo de etiología a precisar

Antecedentes Personales:

 Diagnostico de Epilepsia desde los 16 años de edad, contralada con acido Valproico

Antecedentes Familiares:
 Madre viva de 50 años, APS
 Padre, desconoce
 Abuelos maternos: Desconoce.
 Abuelos paternos, desconoce datos.
 Hermanos 3: 2 Varones vivos (APS). 1 Hembras vivas (Desconoce datos).
 Niega hijos.

Hábitos Psicobiológicos:
 Niega hábito tabáquico.
 Refiere hábitos alcohólicos desde los 18 años hasta los 25 años en eventos sociales.
Tipo Cerveza; sin llegar a la embriaguez.
 Niega hábito cafeínico.
 Sueño nocturno reparador de 8 horas.
 Niega siestas diurnas.
 Ocupación: Mecanico.
 Grado de instrucción:
  Religión: Católica
 Preferencia sexual: Heterosexual.
 Número de parejas sexuales: 3
 Niega: Uso de drogas ilícitas, práctica de deportes, problemas familiares, situación
socioeconómica y de vivienda estable.

Examen Funcional
General:
 . Niega Variaciones en pesos, Diaforesis nocturna, fiebre
Piel:
 Niega cianosis, cambios de coloración, prurito.
Cabeza:
 Niega traumatismos, alopecia, sincope, cefalea, mareos.
Ojos:
 . Niega: amaurosis, diplopía, fotofobia.
Oídos:
 Niega hipoacusia, otalgia, otorragia, vértigo, tinitus.
Nariz:
 Niega: obstrucción nasal, deformidad, epistaxis, dolor, secreciones, hiposmia.
Boca:
 Refiere traumatismo dental durante crisis epilectica. Niega perdida de piezas
dentales y uso de prótesis dental.
 Niega: Aftas bucales, ulceraciones, caries, halitosis y otras manifestaciones.
Garganta:
 Niega: Disfagia, odinofagia, disfonía.
Respiratorio:
 Refiere tos húmeda con expectoración amarillenta escasa desde el 21/09/2014.
 Niega: Dolor torácico, tos, disnea.
Osteomuscular:
 Niega artralgias, mialgias, deformidades óseas.
Cardiovascular:
 Niega palpitaciones, precordialgia, taquicardia.
Gastrointestinal:
 Refiere apetito conservado. Hábito evacuatorio 1 veces al día, heces blandas,
marrones, sin presencia de moco o sangre. Expulsión de flatos y ocasionales.
 Niega pirosis, constipación, dolor.

Genitourinario:
 Refiere hábito miccional 4 veces al día, de color amarillo, claro, olor SUIS GENERIS.
 Niega disuria y hematuria.
Ginecologico:
 No aplica
Neurológico:
 Personalidad activa.
 Niega: tics, convulsiones, temblores, parestesia, alucinaciones.

Examen Físico: (Emergencia) 09/10/2014

 Temperatura: ______
Presión Arterial: 95/60mmHg
Frecuencia Cardíaca: 115 PPM
Frecuencia Respiratoria: 26 rpm

Se evalúa paciente en RsCsGs. Lesiones descamativas, flictenas y vesciculas generalizadas,

turgor y elasticidad disminuidos, pliegue cutáneo positivo.

Cabeza:
 Normocéfalo , sin protuberancia.

 Ojos: Se evidencia salida de secreción purulenta a través de lagrimales, pupilas

isocóricas normreactivas a la luz.
 Oídos: Conductos auditivos externos permeables, membrana timpánica indemne.
 Nariz: fosas nasales permeables, simetricas.
 Boca: Se evidencia lesiones purulentas en orifaringe con placas en paladar. Uvula
central
 Cuello: Central, tiroides no visible no palpable.
 Ganglios linfáticos: No se palpan adenomegalias.
 Tórax: Simétrico, normoexpansible, Pulmones: Ruidos respiratorios presentes, en
ambos hemitorax, no se aoscultan agregados.
 Corazón y vasos sanguíneos:
- Ruidos cardíacos rítmicos, regulares, sin soplo y sin galope.
 Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, deprimible, novdoloroso a la
palpación superfcial ni profunda.
 Genitales: No explorado.
 Recto: No explorado
 Neurológico: Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona. Glasgow
15/15 Fuerza Muscular V/V. Reflejos Osteotendinosos II/IV

EXAMEN FISICO DE INGRESO A PISO(27/10/2014)

Temperatura: ___
Frecuencia Respiratoria: 17 RPM
Presión Arterial: 110/70mmHg
Pulso: 84 PPM
Peso: 55Kgs
IMC:

Se evalúa paciente en RsCsGs, piel blanca con turgor y elasticidad acorde a edad,
normotérmico al tacto, hidratado, llenado capilar < 3 segundos.
Cabeza:
 Normocéfalo, Cabello normoimplantado, sin puntos dolorosos ni
reblandecimientos.
Ojos:
 Ojos: párpados simétricos, movimientos conservados, globos oculares presentes,
movimientos oculares sincrónicos, mucosa conjuntival normocrómica, presencia de
epifora, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz.
  Oídos: Pabellones auriculares normo-implantados, sin dolor a la palpación,
conductos auditivos externos permeables, sin evidencia de secreciones, membranas
timpánicas presentes, triángulos luminosos presentes.
 Nariz: Tabique nasal central, fosas nasales simétricas, vibrisas presentes, ausencia
de secreciones, cornetes medios e inferiores eutróficos.
 Boca: Labios y simétricos, movimientos conservados, mucosa oral húmeda,
presencia de halitosis, lengua centrada, movimientos conservados, úvula central, indemne,
amígdalas normocrómicas, eutróficas sin presencia de placas, edéntula parcial en arcada
inferior, edéntula total en arcada superior.
 Cuello: Normoconfigurado, central, movimientos activos y pasivos conservados, no
doloroso a la palpación, Tráquea central, tiroides no visible no palpable.
 Ganglios linfáticos: No se observan ni palpan adenomegalias.
 Tórax: Simétrico, normoconfigurado, normoexpansible, no se evidencia tiraje,
submatidez a la percusión, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax con
agregados crepitantes bibasales.
 Corazón y vasos sanguíneos:
- Rs,Cs,Ps rítmicos y regulares. No se ausculta soplos.
- Ápex no visible ni palpable.
- Pulsos periféricos presentes, rítmicos, simétricos en intensidad, frecuencia y
amplitud.
 Abdomen: Plano, Ruidos hidroaéreos presentes normofonéticos dentro de límites
normales, timpanismo y matidez en áreas correspondientes, blando, deprimible, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda. Puño - percusión renal negativa. Se
evidencian cicatrices en región lumbar izquierda correspondientes compatibles con
lipomectomías.
 Genitales: Distribución de vello androide, pene central, prepucio retrátil, glande
libre sin presencia de esmegma, testículos presentes en bolsa escrotal,
normoconfigurados, renitentes al tacto, transiluminación negativa.
 Recto: No evaluado.
 Miembros: Superiores e inferiores simétricos, eutróficos, movimientos activos y
pasivos presentes, conservados.
 Neurológico: Paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona,
colaborador, apertura ocular espontanea (4pts), repuesta verbal coherente (5pts) y
obedece a ordenes sencillas (6pts) Glasgow 15/15.
Fuerza Muscular: Miembros superiores e inferiores V/V.
ROT: II/IV
Sensibilidad Superficial: conservada
Sensibilidad Profunda: conservada
Pares craneales:
- Olfatorio (S): Cualitativo: Niega parosmia o hiposmia.
- Óptico (S): Cualitativo: Niega disminución de la agudeza vusual. Pupilas isocóricas,
normorreactivas a la luz.
- Motor ocular común (M): movimientos oculares sin alteraciones.
- Troclear o patético (M): movimientos oculares sin alteraciones.
- Trigémino (SM): Reflejo maseterino presente.
- Motor ocular externo (M): movimientos oculares sin alteraciones.
- Facial (SM): Función motora: rostro simétrico, sin desviaciones. Arrugas simétricas
en frente. Comisura labial sin desviaciones. Cierre simétrico de párpados. Sonrisa simétrica.
 Función refleja: reflejo del parpadeo presente. Reflejo corneal presente. Función sensorial:
sin alteraciones.
- Vestibulococlear o estatoacústico (S): cualitativo: niega hipoacusia. Cuantitativo:
niega acúfenos. Webber y Rinne no explorados.
- Glosofaríngeo (SM): elevación del paladar blando sin alteraciones. Úvula central.
- Vago o neumogástrico (SM): reflejo nauseoso no explorado.
- Espinal (M): Sin alteraciones.
- Hipogloso (M): Lengua central, movimientos conservados.

Paraclínicos

Fecha 23/10/14 27/10/14

Leucocitos 7.400 6100
(3,56 −
9,06x103 /𝑚𝑚3 )
Neu.( 40-70%) 76.8% 56.0
Lin. (20-50 %) 8.2% 30.9
Mon. (4-8 %) 4.6% 12.7
Eos. (0,6%) 10.1% 0.3
Bas. (0-2%) 0.3% 0.1
Eritrocitos. u/l 4.83 4.68
Hb(12- 13.5g/ 13.5
15,8/13,3-16,2gr/dl) dl
Hct. (38,8- 41.8% 41.7
46,4/35,4-44,4%)
VCM ( 79- 86.5% 89.1
93,3fl)
HCM (26,7- 28.0pg 28.8
31,9pg)
CHCM (32,3- 32.3 32.4
35,9gr/dl) g/dl
Plt. 156 377
(165 −
415𝑥103 /𝑚𝑚3 )
Glicemia mg/dl 113
( 75-110/pp70-
120mg/dl)
Urea ( 15 – mg/dl 45
38mg/dl)
Creatinina mg/dl 0.5
( ♀0,5–0,9
♂0,6-1,2ng/ml)
TGO o AST (12 u/l 32
– 8 U/l)
TGP o ALT (7- u/l 90
41U/l)
LDH (115 – U/L 336
221U/l)
 Colesterol
(100 - 200 mgr/dl)
Triglicéridos
(40 – 160 mg/dl)
Prt. T. (6,7 – g/dl 5.56
8,6g/dl)
Alb. (3,5- g/dl 4.2
5,5gr/dl)
Glob.( 2,3 a 3, g/dl 1.39
5gr/dl)

BIL TOTAL mg/dL 0.63

0.10-1.50
BIL DIR mg/dL 0.19
0.05-0.25
Bil. Indi 0.44
0.05-1.25
FOSF ALC. 131
GGT 0-50 U/L 53
Amilasa 25-125 U/L 30
Urato3.4-
7.0 mg/dL

ELECTROLITOS SERICOS (23/10/14) (27/10/14)

(23/10/14) Ca: 9.6 mg/dL Ca: 9.6 mg/dL
Na:129.8mEq/L Na:135.4mEq/L
K:4.4 mEq/L K:3.89 mEq/L
H.I.V – VDRL ( 24/10/14) H.I.V: Negativo VDRL: NO REACTIVO

UROANALISIS (27/10/14) COLOR: AMARILLO Intenso CELULAS EPITELIALES

ASPECTO: TURBIO PLANAS: 4-6 X CPO
DENSIDAD: 1.010 LEUCOCITOS: 6-8 X CPO
OLOR: S.G Cristales: uratos
PH: 7.0 amorfos presentes
PROTEINAS (+) , BACTERIAS: Cantidad
HEMOGLOBINA, GLUCOSA, modera.
CUERPOS CETONICOS, BILIRRUBINA, Cilindros hialinos 0-1c
UROBILINOGENO, NITRITOS:
NEGATIVO
Albúmina: Positiva (-)
PCR 11.1 Mg/L

Tiempos de coagulación; 27/10/14

Tiempo parcial de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina

- Tiempo control: 12.0 s - Tiempo control: 30,0 s
- Razón 1,16 s - Diferencia: + 5,0 s
Gasometría arterial:
pH
pCO2 mmHg
pO2 mmHg
Hg g/dL
Na mEq/L Htc %
K mmol/L Anión gap
mmol/L
Cl mmol/L sO2 %
HCO3 mmol/L
Anión gap

Radiografía de tórax:

Electrocardiograma (29/09/14):
Ritmo:
Fc: Lpm
PR: segs
QRS: segs
QTc: segs
Eje:
ST:
Conclusión:
 PLANTEAMIENTO POR PROBLEMAS
 Infección Respiratoria Baja tipo Neumonía bilateral vs Infección
respiratoria baja tipo TBC:

Se plantea el problema en el contexto de paciente masculino de 40 años de edad quien

presenta como factor de riesgo el antecedente de inmunosupresión por VIH, quien acude a
nuestro centro por presentar sintomatología de 3 semanas de evolución previas a su ingreso como
tos seca que posteriormente se torna húmeda productiva con expectoración amarillenta escasa y
3 días posterior a su ingreso se asocia a este cuadro clínico la presencia de dificultad respiratoria a
leves y moderados esfuerzos, presencia de tiraje intercostal y crepitantes bibasales a la
auscualtación.

Sabiendo que la que la presencia de VIH es una condición de inmunosupresión que

predispone al padecimiento de infecciones oportunistas, en este caso de las vías respiratorias de
acuerdo a la categoría clínica en la que se encuentre el paciente. Dentro de estas infecciones se
encuentran la TBC la cual es una infección oportunista frecuentemente asociada a dicho virus,
entre otros como infección por Pneumocystis jirovecii y Neumocistis carinii.

La disnea afectación pulmonar asociado al proceso de condensación pulmonar como ocurre

en procesos infecciosos a nivel del parénquima, lo cual se correlaciona clínica y paraclínicamente
en los hallazgos radiológicos y la auscultación de agregados crepitantes.

Tomando en cuenta también el resultado del hemograma donde se evidencia leucocitosis en

26600 y los hallazgos radiológicos con signos de condensación pulmonar.

Con lo cual sustento mi planteamiento.

Plan diagnóstico:
 Historia clínica (Anamnesis, Examen físico)
 Laboratorio: hematología completa
 BK de esputo, PPD, serología para hongos.
 Radiografía de tórax. P-A.
 Gasometría arterial
 EKG
 INTERCONSULTA CON: INFECTOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA,
NEUMONOLOGÍA, NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.
Plan terapéutico:

 Trimetoprim sulfametoxazol 160/800 mg, 2 comprimidos VO c/8 horas

 Nitazoxanida 500 mg VO OD
 Clorotimetrom VEV 10 mg VEV c/12 h
 Fluconazol 150 mg VO c/semana
 Oxígeno húmedo por cánula nasal a 3,5 L por minuto

 2- SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) CX

Se plantea el siguiente problema en contexto de paciente masculino de 40 años de

edad con antecedentes relevantes tales como múltiples parejas sexuales (5), bisexualidad,
cuadro clínico expuesto ya anteriormente donde se evidencia deterioro progresivo del
estado general, portador del Virus de Inminodeficiencia Humana desde los 29 años de
edad diagnosticado en Londres mediante hallazgo repentino de serología POSITIVA para
VIH, la constatación mediante Western Blot (confirmatorio) y otros paraclínicos. Se
evidencia estudio de carga viral realizado el 21/09/2012 con el resultado de 92818 copias
de ARN /ml, Log: 4.97. Como sabemos, la historia natural de la infección por el virus de
inmunodeficiencia adquirida consiste en una primo infección en cuya fase inicial se
presenta como un síndrome retroviral agudo en más del 50% de los afectados, como fue
en este caso, seguido de un periodo de latencia clínica de varios años, en el que el virus
sigue replicándose de forma activa en diversos compartimientos y sangre periférica. En el
último periodo la mayoría de los pacientes desarrollan infecciones oportunistas o
neoplásicas, como consecuencia de una profunda inmunosupresión, como en este que se
presenta infección respiratoria baja asociada a agentes oportunistas, por lo que a esta fase
final se le denomina SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) la cual a pesar
de la clínica semejante ya descrita no podemos estadificarla en esta fase, hasta la espera
confirmatoria de los NIVELES DE LINFOCITOS TCD4, con lo cual sustento mi planteamiento.

Plan Diagnostico:
-Historia clínica (Anamnesis, Examen Fisico)
-Paraclinicos: HEMOGRAMA, QUÍMICA SANGUÍNEA, VIH y VDRL, TIPIAJE, TIEMPOS DE
COAGULACION, UROANALISIS, COPROANALISIS, SEROLOGIA PARA VIH-VDRL, WESTERN
BLOTT, NIVELES DE LINFOCITOS TCD4, PPD, BK DE ESPUTO, SEROLOGIA PARA HEPATITIS
A,B Y C.

- INTERCONSULTA CON: INFECTOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, NEUMONOLOGÍA,

GASTROENTEROLOGÍA, NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.

Plan terapéutico:
- Entricitabina 200mg/Tenofovir300mg (TENViR-EM)
- Lopinavir 200mg/Ritonavir 50mg