UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE MEDICINA I

➢Alumno: Moran Facundo Renso

PIURA - 2023
 I. ANAMNESIS
Fecha y Hora.
04/05/2023- 10:30 am Anamnesis directa.
Confiabilidad

1.- FILIACIÓN:

▪ Nombre y Apellidos : Calvo de Rugel pascuala

▪ Edad : 83 años
▪ Sexo : Femenino
▪ Raza : Mestizo
▪ Estado civil : Viuda
▪ Religión : Cristiana
▪ Grado de instrucción : Primaria incompleta
▪ Ocupación : Ama de casa
▪ Procedencia : Paita
▪ Domicilio : Caserio Miraflores - La Huaca - Paita

2.- PERFIL DEL PACIENTE :

2.1.-Datos biográficos:

Paciente Mujer nacido por parto eutócico, sin complicaciones aparentes. Fue
criado por sus padres, refiere haber tenido una buena relación interpersonal con
ellos, vivió allí toda su niñez y adolescencia. Tuvo una infancia y adolescencia
tranquila junto a sus padres, No ha realizado viajes en los últimos años.
Actualmente tiene 8 hijos vivos con los cuales mantiene una buena relación
interpersonal y 4 fallecieron, atualmente vive con su ultima hija . Emocionalmente
se encuentra desanimado y triste ya que su enfermedad no le permite estar
tranquila.

2.2.-Modo de vida actual:

- Hogar y familia: Vive con su ultima hija y sus niestos . Refiere tener una
buena relación con ellos.
 - Condiciones de vivienda: Material noble.
- Situación económica: baja.

- Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:

Su enfermedad no se lo permite, pero anteriormente se encargaba de
la comida

- Recreación y actividades sociales: ve televisión.

- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones:

Refiere tener una alimentación basada en , carbohidratos y legumbres.

Desayuno: arroz con pollo y avena; almuerzo: arroz con menestra y
pollo; cena:sopa. Normalmente duerme 5 horas.

Descripción de un día rutinario de su vida.

En un día cotidiano se levanta a las 8:00 am, 8:30 am toma el desayuno,
9, de 9:30 am a 10:00 am descansa, 11:30 am ayuda hacer el almuerzo,
12:30 pm almuerza, luego ve televisión hasta las 3:30pm, a las 4:00pm
hace la cena, 6:30 cena, luego descansa y a las 8:00pm ya se acuesta
a dormir.

MOLESTIAS PRINCIPALES :

● Dolor en la zona lumbar e hipogástrica

● Sensación de alza termica

4.- ENFERMEDAD ACTUAL :

T.E: 10 dias Forma de Comienzo: Insidioso Curso: progresivo

Paciente mujer de 83 años de edad , sin antecedentes de importancia

refiere que hace aproximadamente 10 días ha tenido sensación de dolor en
la zona baja del hipogastrio con una intensidad de 9/10 con irradiación de
zona lumbar, 5 días antes de su ingreso presenta sensación de alza térmica
asociado a flujo amarillento de olor desagradable, 3 días antes de su
ingreso presenta cansancio, además por un antecedente de golpe en la
rodilla presenta edema de miembro inferior derecho ++/++++ hasta la
rodilla. 1 día antes de su ingreso los síntomas persisten motivo por lo cual
decide acudir a la posta.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS:
● Apetito: Disminuido
● Sed: Aumentada
● Deposiciones:Normal
● Diuresis: poliuria .
● Cambios en el peso: Disminuido.
● Sueño: Interrumpido

5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :,

- Hospitalizaciones previas: Niega.

- Intervenciones Quirúrgicas: Extirpacion de quiste en la mama derecha

- Eliminación de parásitos: Niega.

- Accidentes y secuelas:Tuvo accidentes en rodilla , no tiene secuelas.

- Vacunaciones, sueros y transfusiones: COVID 19 (4 dosis) + influenza.

- Última Rx. de pulmones: Niega.

- Último control oftalmológico: Niega.

- Alergia a medicamentos: Niega.

- Medicina de consumo:Niega

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES :

- Padre y madre: fallecieron de HTA

- Hijos: HTA
7.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS :

General: Paciente se encuentra lúcido, orientado en tiempo, espacio y

persona. mal estado general.

Piel y Anexos: palidez piel y mucosas +/+++, edema en miembros

superiores e inferiores.
Sistema piloso: Niega: sequedad, fragilidad.
Sistema linfático: Niega signos inflamatorios, hipertrofia ganglionar
localizada o generalizada y supuración

Cabeza: No cefalea

Ojos: palidez +/+++

Oídos: Refiere buena audición

Nariz: Niega alteraciones

Boca: Simetría, no dolor, ni presencia de úlceras, hemilenguas
simétricas.palidez +/+++
Faringe-laringe: No presenta alteraciones.
Cuello: No presenta: dolor, bocio, tumoraciones, rigidez muscular.
Mamas: Simétricas, no dolor, ni tumoraciones

Respiratorio: Niega: tos, hemoptisis, tuberculosis, asma, disnea a

esfuerzos, disnea paroxística, ortopnea, taquipnea, cianosis, dolor.
Cardiovascular: No presenta: palpitaciones, disnea, angina, ortopnea,
disnea nocturna paroxística, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto,
claudicación, flebitis, HTA
Gastrointestinal: Presenta melena.
Urinario: si dolor lumbar, no disuria, no hematuria, si nicturia, no cálculos,
nefritis.
Ginecológico: refiere flujo .
Músculo-esquelético: No refiere alteraciones
Sistema Nervioso: No refiere alteraciones
Emocional: Paciente refiere presentar ansiedad momentánea.
 II. EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:
● Temperatura: 36.5°C
● Pulso: 62 lpm
● Respiración: 18 rpm
● Presión arterial: 110/85 mmHg
● Saturación de oxígeno: 95 %
● Peso: 48 Kg
● Talla:1.51

Aspecto general:
Paciente que aparenta su edad cronológica.
Aparente mal estado general
Ictericia en piel y mucosas +/+++
Tranquila - colaborador - afebril
LOTEP.

2.- EXAMEN REGIONAL: CABEZA

Cráneo: Normocéfala, simétrica, superficie lisa no presenta

depresiones, o eminencias. No presenta dolor.
Ojos: Presenta miopía. Niega: nistagmus, exoftalmia,
exoftalmia o estrabismo.
● Párpados: el superior pasa el limbo 2mm hacia abajo,
el inferior llega al limbo, hendidura palpebral 1 cm. Sin
ptosis ni edemas, ausencia de masas, no dolor a la
palpación, no ptosis
● Esclerótica: Sin alteraciones.
 ● Conjuntivas:Sin alteraciones.

● Córneas: transparente, brillante, reflejo corneal

conservado bilateralmente, sin cicatrices, ulceraciones,
no opacidades.

● Pupilas: Isocóricas
● Agudeza visual y campos visuales: óptima

● Fondo: No evaluado.

Nariz: Central, mediana, de configuración anatómica sin alteraciones, piel

del mismo color de la cara. Narinas ovaladas y
simétricas, sin aleteo nasal. Vestíbulo con vibrisas
abundantes, sin lesiones. No hemorragias ni pólipos.
Tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de
costras. A la palpación y percusión de senos
paranasales, no se muestran dolorosos
Oídos: Implantación de pabellones auriculares normal, no
dolor ni secreciones.Boca, garganta:

● Labios: simétricos, finos, se evidencia sequedad, sin

pigmentación, sin edema, leve pigmentaciones
amarillenta.
● Dientes: No alteraciones

● Mucosa y encías: ligeramente pálidas, encías sin

dolor a la palpación, sin gingivorragia, sin ulceración,
sin pigmentación, sin tumefacción ni supuración.
● Lengua: dorso saburral y agrietado, seca, sin atrofia
papilar, sin desviación, sin temblor, sin ulceración.

● Lengua: dorso saburral y agrietado, seca, sin atrofia

papilar, sin desviación, sin temblor, sin ulceración
● Faringe, amígdalas, epiglotis, movimiento del
paladar: Pared posterior normal, motilidad conservada
de paladar blando, sin ligera hipertrofia de amígdalas,
no se observan secreciones.
 CUELLO
Simétrico, cilíndrico de regular tamaño, presenta movilidad, no presenta rigidez,
no dolor, cicatrices ni tumoraciones. No circulación colateral.

● Tiroides: Sin alteraciones, ni nódulos, ni soplos.

● Tráquea: Sin alteraciones.

● Vasos: no congestión venosa, se evidencia pulso carotídeo, no

soplos.

MAMAS: Extracción de la mamá de.

TÓRAX Y PULMONES

● Inspección: Tórax simétrico, sin deformaciones, movimientos

respiratorios de predominio torácico, respiración rítmica. No hay
masas visibles.
● Palpación: Ampliación conservada, elasticidad conservada,
vibraciones palpables de la pared torácica que se produjo por el
habla, no presenta dolor torácico.
● Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
movimiento del diafragma, con una amplitud de movimiento de 4 cm.
● Auscultación: Buen murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares

CARDIOVASCULAR
Región Precordial.

● Inspección y palpación : No se evidencia choque de la punta

● Percusión: matidez cardiaca conservada.
● Auscultación: RCRR conservados, regulares. No se auscultan
soplos
● Región epigástrica: latidos propios: aórtico, ventricular derecho,
hepático. No presenta ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular
ausente.
 ● Arterias: No alteraciones.
● Venas: no alteraciones.
● Capilares: Pulso capilar.

ABDOMEN
ABDOMEN
● Inspección: Abdomen redondeado sin cicatrices, se observa
circulación colateral
● Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales (25), ausencia
de soplos en la auscultación de la aorta abdominal.
● Percusión: Matidez hepática y timpanismo en zona
abdominal, excepto a nivel de mesogastrio en donde se
encuentra matidez.
● Palpación: No hay presencia de masas y hay dolor en
Hipocondrio derecho.

ANO Y RECTO: No evaluado

GENITOURINARIO: No evaluado

SISTEMA MÚSCULO-
ESQUELÉTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES:

● Huesos :
● Inspección: Postura adecuada, no deformaciones, no
inflamación.
● Palpación: no dolor.
● Músculos:
● Inspección: no contracturas, no tumoraciones, no
fasciculaciones.
● Palpación: trofismo conservado, no dolor.

● Articulaciones:
● Inspección: no signos inflamatorios, movilidad conservada de
miembros inferiores.
● Palpación: no dolor. Signo de la Oleada y del témpano ausente.
● Columna:
 ● Inspección: no cifosis, movilidad presente. Test de Lasegue
negativo. Test de Thomas negativo. Test de Patrick negativo.
● Palpación: no dolor a la palpación.
● Extremidades: color uniforme, no aumento de temperatura.
edema en MMII, ni dilatación venosa superficial, no dedos en
palillo de tambor.

SISTEMA NERVIOSO

● Estado de conciencia lúcido, 15 puntos en Escala de Glasgow.

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje
coherente y fluido.
● Correcta coordinación dinámica en prueba nariz-índice, índice-índice,
rodilla-talón
● Reflejos: Reflejos cutáneos: corneal conservado, plantar conservado,
reflejo cutáneo abdominal conservado y reflejos profundos no
evaluados. Babinsky negativo.
● Signos meníngeos: rigidez de la nuca (-), signo de Brudzinski (-) y de
Kerning.

Pares craneales: del I al XII

(I) OLFATORIO: Percibe los 3 olores propuestos y es capaz de

identificarlos correctamente.

(II) ÓPTICO: Agudeza visual no evaluada. Identifica colores

correctamente.Reflejo fotomotor y consensual conservado

(III)(IV)(IV) OCULOMOTORES: Movimientos oculares

conservados. Simetría entre ambas pupilas en tamaño, forma,
reacción a la luz y en reflejo de acomodación

(V) TRIGÉMINO:
 ● Motor: abre y cierra la boca, realiza movimientos de
masticación con regular facilidad.
● Sensorial: reflejo corneal presente

(VII) FACIAL: Tono muscular de cara simétrico sin fasciculaciones

● Motor: Sigue indicaciones de la prueba como ( arrugar la frente,

cerrar los ojos con fuerza, sonreír, soplar y enseñar los dientes)

● Sensitiva: prueba de sensibilidad gustativa

● (VIII) - Rama coclear: Prueba de susurro, paciente capaz de

repetir correctamente los sonidos.

- Rama vestibular: Marcha en estrella de Babinski negativo –

(IX) Glosofaríngeo: No evaluado

(X) Neumogástrico: Simetría en paladar blando y úvula cuando

paciente dice “ah”

(XI) Espinal: capacidad para encoger los hombros, puede girar la

cabeza a ambos lados

(XII) Hipogloso: Movimiento y fuerza conservados de la lengua, no

presenta fasciculaciones ni desviación.

Función cerebral superior: Persona de aparentemente bien, normal

estado emocional, presenta lenguaje coherente y articulado; sus
procesos mentales son lógicos y coherentes; tiene normal nivel de
atención, buena capacidad de compresión, buen juicio moral y social.
Praxia: Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados

● DATOS BÁSICOS:
1. Paciente mujer
2. 83 años
3. Dolor en hipogastrio
 4. Dolor lumbar
5. Sensacion de alza térmica
6. Poliuria
7. Disuria
8. Cansancio
9. Flujo vaginal amarillento
10. Cansancio
11. Edema en MMI derecho hasta las rodillas

● PROBLEMAS DE SALUD:
○ Síndrome doloroso abdominal
○ Sindrome febril
○ Flujo vaginal amarillento
○ Síndrome edematoso

● HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PARA CADA PROBLEMA DE SALUD:

INFECION POR CANDIDA ALVICANS.

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

PLAN DIAGNOSTICO:
● Examen de orina completo
● Hemograma completo
● AGA y electrolitos
● Perfil hepático
● GRADO DE Filtrado gomerular