HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN

▪ NOMBRE: Antonio Poma Choque

▪ EDAD: 68 años
▪ FECHA DE NACIMIENTO: 04 de mayo de 1954
▪ GENERO: masculino
▪ ESTADO CIVIL: casado
▪ PROCEDENCIA: La Paz
▪ RESIDENCIA: La Paz
▪ PROFESION (Y OCUPACIÓN ACTUAL): Comerciante
▪ FECHA DE INTERNACION: 15 de octubre de 2022
▪ FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 15 de octubre de 2022
▪ NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 396857
▪ SERVICIO: urologia
▪ SALA: varones
▪ CAMA: 6
▪ FUENTE DE INFORMACIÓN: paciente
▪ GRADO DE CONFIABILIDAD: confiable
▪ NUMERO DE REFERENCIA: 72939042 – 67088840 (esposa)

II. MOTIVO DE LA INTERNACION

- Disminución de la fuerza y calibre del chorro miccional

- Nicturia
- Polaquiuria
- Goteo posmiccional

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de 3 años de evolución caracterizado por dificultad para iniciar la micción, disminución de la
fuerza y del calibre del chorro miccional, además de aumento de la frecuencia miccional durante el día de 1 a 4 veces y
durante la noche 4 a 5 veces, además cuadro se acompaña con goteo involuntario posmiccional, en el ultimo año este cuadro
se exacerba con dolor de aparición progresiva, localizada en hemiabdomen inferior de moderada intensidad, tipo opresivo
que se irradia a zona del periné, a este cuadro se acompaña de distensión asimétrica de hemiabdomen inferior asociado con
dificultad para iniciar la micción y deseo imperioso para miccionar por esta razón acude al servicio de emergencias donde
posterior a la valoración se decide la instalación de sonda vesical, sin embargo a los 21 dias aproximadamente solicita el
retiro de sonda y acude a consulta externa de Urología, donde fue evaluado y se decide su internación para programación
quirúrgica.

IV.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos y costumbres:
▪ Vivienda. – ladrillos, cuenta con todos los servicios básicos
▪ Pasatiempos, ejercicios. – casi nunca
▪ Nutrición – equilibrada, a predominio de carbohidraros
▪ Diuresis. – 4 a 5 veces al dia ,4 a 5 durante la noche
▪ Catarsis. – 1 vez al dia
▪ Hábitos tabáquicos. – no refiere
▪ Habito alcohólico. – no refiere
▪ Drogas toxicomaniacas.- no refiere

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

▪ Enfermedades. - no refiere
▪ Quirúrgicos. - Colecistectomia convencional en Villazon, hace 20 años
▪ Alérgicos. – no refiere
▪ Intoxicaciones. – no refiere
▪ Hospitalizaciones. - .no refiere
▪ Transfusiones. – no refiere
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
▪ Padre: fallecido, aparentemente consecuencia a una colecistectomia
▪ Madre: fallecida, por la edad
▪ Hermanos: 8 hermanos, aparentemente sanos
▪ Hijos: 3 hijos, aparentemente sanos
VI. ANAMNESIS POR SISTEMAS:
▪ Síntomas generales: pérdida de orina involuntaria, tenesmo vesical, disminución de la fuerza y calibre de chorro
miccional, goteo postmiccional
▪ Sistema respiratorio: no refiere
▪ Sistema cardiovascular: no refiere
▪ Sistema gastrointestinal: no refiere
▪ Sistema genitourinario: polaquiuria, nicturia, disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo
postmiccional.
▪ Sistema endocrino: no refiere
▪ Sistema osteomuscular: no refiere
▪ Sistema hematológico: no refiere

VII. EXAMEN FÍSICO GENERAL

● Estado general: paciente en regular estado general
● Conciencia: paciente vigil, conciente
● Orientación: orientado en tiempo, espacio y persona
● Memoria: memoria anterógrada y retrograda conservada
● Actitud: paciente en decúbito dorsal
● Biotipo: mesomorfo
● Facie: compuesta
● Lenguaje: fluido, comprensible
● Marcha o deambulación: normal
● Constitución y estado nutritivo: paciente con estado nutritivo adecuado

● SIGNOS VITALES
✔ Presión arterial: 100/70 mmHg
✔ PAM: 80 mmHg
✔ Frecuencia cardíaca: 80 lpm
✔ Frecuencia respiratoria: 21 rpm
✔ Saturación: 88 %
✔ Temperatura: 36.4 °C
● VALORES ANTROPOMÉTRICOS:
✔ Peso: 65 Kg
✔ Talla: 160 cm
✔ IMC: 25,4 Kg/m2

VIII. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

● Cabeza: a la inspección no son visibles prominencias ni depresiones, a la palpación no hay presencia de
depresiones ni prominencias.
● Cara: Ojos simétricos, pupilas isocoricas fotorreactivas, Nariz con lóbulo y aletas nasales sin alteraciones, Boca
simétrica a la inspección se evidencia piezas dentarias incompletas en regular estado general, pabellón auricular
ambos simétricos, CAE permeable.
● Cuello: Inspección no se evidencia ingurgitación yugular, arcos de movilidad conservados, a la palpación no se
evidencia nódulos linfáticos.
● Tórax:
❖ Inspección:
✔ Estático: simétrico no se evidencian eminencias ni depresiones
✔ Dinámico: movimientos de amplexión y amplexación conservados
❖ Auscultación:
✔ Pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambas bases pulmonares, sin sobreagregados
✔ Cardiaco: ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos
❖ Palpación: no se palpan eminencias ni depresiones
❖ Percusión: sonoridad pulmonar conservada
 ● Abdomen:
✔ Inspección: semigloboso a expensas de TCSC, se evidencia cicatriz queloide no hipertrófica, de 8-10 cm
aproximadamente, irregular, a nivel paramedial supraumbilical, a nivel de cicatriz umbilical se evidencia
masa palpable de 4x3 cm aproximadamente,
✔ Auscultación: RHA (+) normoactivos
✔ Percusión: timpanismo conservado, matidez hepática conservada
✔ Palpación: se palpa masa a nivel de epigastrio, reductible, no cohercible ,no doloroso a la palpación
superficial ni profunda
● Tacto rectal: esfínter normotonico, próstata de consistencia fibroelástica, simetrico, de superficie regular, mucosa
poco móvil, surcos laterales no palpables, surco medio presente, no doloroso, sin presencia de edema, no doloroso,
sin aumento de la temperatura, tamaño de aproximadamente 5x3 cm, dedo de guante levemente manchado con
heces.
● Genitourinario: puntos ureterales superiores y medios negativos, a la puño percusión bilateral negativo.
Región genital se observa disposición piloide de tipo ginecoide; pene péndulo, glande con áreas hiperpigmentadas,
prepucio retráctil, meato uretral permeable, región escrotal sin desviación de rafe medio, líneas escrotales presentes
A la palpación de testículo derecho 3x2x2 cm, se palpa cordón espermático no engrosado y sin aumento de
volumen; testículo izquierdo de 3x2x2 cm simétrico ovoideo, no dolorosos a la digitopresión.
En región inguinal sin lesiones, a la inspección y palpación de evidencia masa protruyente a nivel inguinal; derecha
de 5x3 cm aproximadamente e izquierda de 4x2 cm ambos reductibles y no coercibles.

● Extremidades: con tono y trofismo conservado.

● Neurológico: paciente vigil, atento, orientado en tiempo, espacio y persona; lenguaje fluido comprensible, memoria
anterógrada y retrograda conservada. Pupilas isocoricas fotorreactivas, movimientos oculares conservados. Sin
datos de irritación meníngea, Glasgow 15/15.
IX. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Laboratorios: (05/10/22) Hb: 17,4 mg/dl, Hto: 53%, GR: 5 390 000 x mm3, GB: 5 500, segmentados 62%, VES:
6 segundos. Grupo sanguíneo ORh +
- Coagulograma: TC 6 min, TS 1 min, TP 12 seg, AP 100%, INR 1.0.
- glicemia 101,9 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, urea 29,1 mg/dl, NUS 13, 5 mg/dl. Electrolitos Na 138 mEq/L, K 5.3
mEq/L, CL 106 mEq/L.
- Inmunologia VIH-VHB-VHC no presentan anticuerpos.
- PSA total: 0.4 ng/ml, PSA libre: 0,2 ng/ml
- EGO: amarillo, turbio, pH 6.0, con bacterias abundantes 80 – 90 por campo
- Antígeno nasal COVID 19 negativo
- Imagenológicos: cuenta con ecografía de fecha 02/09/22 que reporta: próstata de 83.8 gr aproximadamente,
lóbulo medio protruyente en piso vesical.

X. DIAGNOSTICO:

- Hiperplasia benigna de prostata grado III – IV

- Hernia ventral epigástrica M2
- Sobrepeso según la OMS
- Infección de tracto urinario en tratamiento
- Hernia Inguinal bilateral Gilbert tipo IV