PRACTICA / ENFERMERIA: INSPECCION GENERAL,

VALORACION SEGMENTARIA/CEFALOCAUDAL

PACIENTE: B.R.M - EDAD: 35 AÑOS - DNI: 98.567.340 FN: 12/10/88

NACIONALIDAD: ARGENTINA
DOMICILIO: MISION NUEVA POMPEYA PARAJE: EL PALMAR
ETNIA: WICHI
NIVEL DE FORMACION: SECUNDARIO COMPLETO

Paciente de sexo femenino, ingresa al consultorio externo de TBC por control periódico
semanal. El mismo fue trasladado con móvil/ambulancia desde su domicilio hasta el
centro de salud, en regular estado general, consiente, orientado, lenguaje normal
(responde con monosílabos), calidad de la vos con tono moderado, se observa estado
emocional de ansiedad, con marcha disminuida y lenta, al momento de la valoración se
encuentra en decúbito fowler elevada con el tronco inclinado hacia abajo y cambia de
posición por sus propios medios con mucha dificultad.
Aspecto general: constitución ectomorfo, con coloración de la piel mayormente normal,
solo se observa en las mucosas facial una leve cianosis, con signos de dificultad
respiratoria antes el esfuerzo postural. No hay afasia, no hay agnosia. Con respecto al
estado de la higiene se observa limpio y arreglado. Estado nutritivo: adelgazado, con
piel flácida y deshidratada. Peso: 45kg – Talla: 1,60 – IMC: 17,5
Conciencia: consiente orientado en tiempo y espacio (TyE)
CABEZA Y CUELLO: a la inspección no se observan heridas, ni lesiones sobre agregadas en
cuero cabelludo, a la palpación no hay deformidades, hundimientos, ni zonas dolorosas,
huesos de la cara normal, sensibilidad y movilidad de la cara normal, Ojos: cejas, con
pestañas muy cortas, parpados inflamados, levemente azulados, conjuntiva rasa claro,
cornea y cámara anterior, presenta tejido conjuntivo conservado, pupilas conservadas,
normo reactivas, con movimientos oculares conservados, campimetría normal, agudeza
visual: OD: 10/20 OI: 10/20, Oídos: pabellón auricular normal, conducto auditivo externo
normal, con escaso cerumen, membrana timpánica de color blanco claro, con función
normal. Nariz: tabique nasal recto, mucosa nasal rosada húmeda sin lesiones, con escasas
secreciones, cornetes normales, olfacción normal. Boca: labios normales, mucosa oral con
leve cianosis, dentadura completa, faringe normal, amígdalas no visibles, fuerza muscular
y movimientos de la lengua normales, sin disartria, elevación del paladar normal, reflejos
nauseosos normal. Refiere que puede ingerir sin dificultad. Presenta moderada
expectoración espesa de color amarrillo/verdoso. Cuello: a la inspección tráquea
centrada, a la palpación cartílagos tiroides y cricoides normal, glándulas tiroides no
palpable sin masas, no palpo masas ni adenopatías en las cadenas ganglionares cervicales,
fuerza muscular de los músculos del cuello normal.
TORAX: a la inspección se observa tórax simétrico, sin deformidades sin hundimientos, se
observa tórax en Tonel, no se observan retracciones intercostales, ni supraclaviculares, no
hay heridas ni lesiones sobre agregadas, se observa elevación del tórax para medir
Frecuencia Respiratoria 26 R/m Corazón: ruidos cardiacos superficiales rítmicos
levemente acelerados, aislados, audibles en todos los focos, no se auscultan soplos, ni
chasquidos, ni desdoblamientos, no hay tercer ni cuarto ruido cardiaco, Pulmones: a la
palpación expansión torácica de 3cm (normal), a la percusión tórax resonante bilateral, a
la auscultación audibles estertores, sibilancias, estridor y crepitantes. Tórax posterior:
con curvatura normal.
MAMAS: con autorización de la pacientes se procede a la inspección se observa
simétricas, contorno y forma normal, con color normal, pezones rosados y areolas de
color marron claro sin ninguna deformidad. Se interroga sobre posibles molestias por lo
que el mismo manifiesta no sentir ningún dolor. A la palpación no se encuentran masas ni
nódulos palpables. Piel tibia.
ABDOMEN: A la inspección abdomen simétricos, plano, sin heridas, sin cicatrices, sin
lesiones sobre agregadas, no se observa circulación colateral, no se observan hernias ni
otras masas; a la auscultación con estetoscopio no se auscultan soplos en el recorrido de
la arteria aorta abdominal, ni de las arterias renales, a la palpación superficial del
abdomen es blando depresible, no doloroso, no palpo masas, a la palpación profunda
abdomen blando, depresible, con burney negativo, a la palpacion no hay hepatomegalia ni
esplenomegalia, a la percucion el abdomen es timpánico, no hay signos de la matidez
cambiante, signos de blumberg negativo, signos de Murphi negativo. Flancos y ambas
fosas sin signos de alteración. Si se observa utilización de músculos intercostales en ciclos
de dificultad respiratoria que se presentan ante el esfuerzo o el cambio de posición. Piel
tibia y sudorosa.
GENITALES: No evaluados
MIEMBROS SUPERIORES: a la inspección no se observan heridas ni lesiones sobre
agregadas, piel sudorosa y tibia, no deformidades, a la palpación no hay zonas dolorosas,
pero si refiere a nivel de la musculatura dolor moderado al esfuerzo (dolorido), arcos de
movimiento de hombro, codo, muñeca y dedos normales, también presenta dolor a la
movilización articular, fuerza muscular y sensibilidad disminuida, a nivel del tríceps
musculatura conservada, llenado capilar mayor a dos segundos. Se controla T/A a nivel de
arteria humeral con resultados 80/50mmhg, a nivel de la arteria radial se controla
Frecuencia Cardiaca con resultados: 110 L/M – Se procede a controlar Temperatura Axilar
a nivel del Hueco axilar con resultado: 38,4°C
MIEMBROS INFERIORES: a la inspección no se observan heridas ni lesiones sobre
agregadas, no hay deformidades, a la palpación a nivel de la musculatura manifiesta dolor
antes el esfuerzo, piel palida, sudorosa y deshidratada, arco de movimiento de cadera,
rodilla y tobillo normales, no hay dolor a la movilización articular, fuerza muscular
disminuida, sensibilidad conservada, reflejo rotuliano normal bilateral, llenado capilar
mayor a dos segundo, no hay signos de derrame articular, no presenta hematomas.

CONSIGNA:

 EN ESTA VALORACION IDENTIFICAR TODOS LOS PROBLEMAS DE SALUD Y

ALTERACIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE