UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA.

CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE.

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD.
CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO.
QUINTO AÑO.
ROTACIÓN DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
DR. OSCAR PIEDRASANTA.

CASO CLINICO.
CARNET NOMBRE Y APELIDOS
201431243 Jirhé Norma Cecilia Santizo Lopez
201530049 Axel Enrique Calderón Mazariegos

Uspantán, 20 de febrero del 2023

HISTORIA CLINICA.

Motivo de consulta: pte refiere hemorragia vaginal de mas o menos dos horas de
evolución.
Historia de enfermedad actual: pte refiere que cursa embarazo de 2 meses de evolución,
el cual se percató por prueba rápida de orina y es producto de segunda gesta. Pte relata
que el día de 14-02-2023 se encontraba manejando motocicleta y tuvo un accidente con un
mototaxi que golpeo la parte trasera de la motocicleta que ella estaba manejado,
provocándole trauma en zona lumbar que le dejo secuelas de lumbalgia, sin embargo, no
sufrió heridas ni lesiones mas grandes. El día 15-2023 a las 18:00 horas percibe un flujo
proveniente por área genital y al revisar, es sangrado vaginal color rojo oscuro y brillante
que cesa al pasar los minutos. el sangrado vaginal es acompañado por dolor tipo cólico en
región suprapúbica el cual aminoro en intensidad al dejar de sangrar. paciente decide
consultar a este hospital al minimizar las molestias.
 Datos generales:

• Nombre del paciente: Gilma Román • Profesión: Ninguna.

García • Ocupación: Aman de casa
• Fecha de nacimiento: 5-01-2001. • Escolaridad: 6to primaria.
• Edad: 22 años. • Grupo étnico: No indígena.
• Sexo: femenino. • Teléfono: 3345289.
• Estado civil: Soltera.
• Informante: -- --
• Religión: Evangélica.
• Procedencia: Chicamán.
• Residencia: Chicamán.
ANTECEDENTES MÉDICOS
PATOLÓGICOS

• Médicos: No refiere.

• Traumáticos: No refiere.

• Quirúrgicos: Pte refiere CSTP debido a posición podalica del feto.

• Familiares: No refiere.

• Vicios o manías: No refiere.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
• Inmunizaciones: TDA 2 dosis.
• Exámenes de laboratorio: No refiere.
• Alimentación: Paciente refiere llevar una
alimentación balanceada entre los 3 grupos de
• Transfusiones: No refiere.
macronutrientes.

• Grupo y Rh: O+
• Hábitos: No refiere.

• Rayos X: No refiere.

• Citología exfoliativa: No refiere.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y
OBSTÉTRICOS.
• Menarquia: 13 años.
• Hijos muertos: 0
• Ciclos: Regulares.
• Abortos: 0
• FUR: 15/12/20200.
• CSTPP: 1
• FPP: 22/09/2023.
• Control prenatal: no
• MPF: Anticonceptivo subdérmico hace 7 años.
• USG previos: no
• Gestas: 2
• Complicaciones: no
• Hijos vivos: 1
 REVISIÓN POR SISTEMAS.

• Piel y faneras: No refiere. • Garganta: No refiere. • A. neuromuscular: No refiere.

 
• Cabeza: No refiere. • Cuello: No refiere. • A. endocrino: No refiere..

• Ojos: No refiere. • A. cardiovascular: No refiere.

• Oídos: No refiere. • A. respiratorio: No refiere.

• Nariz: No refiere. • A. gastrointestinal: No refiere.

• Boca: No refiere. • A. genito-urinario: No refiere.

 EXAMEN FISICO.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS. SIGNOS VITALES.

Peso: 79 Kg. P/A: 110/60 mmHg.
Talla: 1,63 mts. F.C: 80 ppm.
IMC: 29. F.R: 19 rpm.
T: 36.6 C.
SO2: 96%.
Apariencia general: COTEP, obedece Boca-dientes: mucosa oral hidratada, con evidencia de haber existido
ordenes, deambulación normal. piezas dentales completas. hemorragia, sin edema ni cambio de
coloración. En especuloscopia se
observa cérvix de aspecto sano,
Piel: hidratada, con turgencia Tórax: simétrico, expansible, no uno orificio externo dilatado, y también se
conservada. de musculatura accesoria. observa escaso moco sanguinolento.
Al T/V se detecta 1cm de dilatación en
orificio cervical externo, el resto sin
Cabeza: Sin deformidades, ni Pulmones: ambos campos pulmonares cambios cervicales y al tacto bimanual
laceraciones o heridas. se auscultan con buena entrada y se palpa útero de +/- 10 cm.
salida de aire, murmullo vesicular
presente, no estertores, no roncus ni Tacto rectal: No refiere..
Cuello: Móvil, simétrico, flexible. sibilancias.
Corazón: se ausculta rítmico, s1 y s2 Extremidades ES al igual que EI
Ojos-oídos: pupilas isocóricas y presentes, sin soplos. móviles y simétricas.
reactivas a la luz. Oídos simétricos sin Abdomen: se observa cicatriz
heridas. transversa suprapúbica, ruidos
Linfáticos: sin adenopatías aparentes.
gastrointestinales presentes, sin dolor
a la palpación superficial, dolor
Nariz-garganta: tabique nasal moderado a la palpación profunda en
centrado. Garganta sin adenopatías Neurológico: Glasgow 15 pts. y FM
área suprapúbica y sin signos de
aparentes, mucosa de coloración 5/5
irritación peritoneal.
rosada.
Genitales: Gen. Ext de aspecto sanos,
 PERFIL SOCIAL.

Pte refiere habitar en vivienda de concreto y blocks con ambientes separados, techo de lamina y amplia
área verde en donde habitan pollos y perros. Vive con sus suegros, su esposo e hijos, la convivencia entre
ellos es pacifica y buena. Dicha vivienda tiene servicios de agua, energía eléctrica e internet, cerca de
iglesias y escuelas, y buen acceso al CAP de la comunidad, así como del hospital, que queda mas o menos a
diez minutos en carro.
 METODO DE WEED.
Listado de problemas.

15-02-2023 1. Hemorragia vagial 

E/ Calderón.
E/ Santizo.
20:00hrs 
1. Dolor tipo cólico en región suprapúbica

Desarrollo de problemas.
Problemas No. 1 y No. 2 Hemorragia vaginal.

D.S: pte refiere dolor tipo cólico en región suprapúbica.

15-02-2023
E/ Calderón.
E/ Santizo. D.O: S.V= P/A: 110/60 mmHg. F.C: 80 ppm. F.R: 19 rpm. T: 36.6 C. SO2: 96%. Apariencia
general: COTEP, obedece ordenes, deambulación normal. Abdomen: se observa cicatriz
20:00hrs  transversa suprapúbica, ruidos gastrointestinales presentes, sin dolor a la palpación superficial,
dolor moderado a la palpación profunda en área suprapúbica y sin signos de irritación
peritoneal. Genitales: Gen. Ext de aspecto sanos, con evidencia de haber existido hemorragia,
sin edema ni cambio de coloración. En especuloscopia se observa cérvix de aspecto sano,
orificio externo dilatado, y también se observa escaso moco sanguinolento. Al T/V se detecta
1cm de dilatación en orificio cervical externo, el resto sin cambios cervicales y al tacto
bimanual se palpa útero de +/- 10 cm.
 • Análisis: como primeros diagnósticos se toman en cuenta un aborto espontaneo,
amenaza de aborto y embarazo molar, en ese orden, debido a que en estos existe la
misma clínica; se presenta confirmada la gestación en primera instancia con una
prueba de orina, dolor tipo cólico en región suprapúbica y hemorragia vaginal.

• Plan inicial. • Uroanálisis.

• Plan diagnostico. • Plan terapéutico.

• Diagnostico diferencial: • Actividad: Reposo en cama
1. Aborto espontaneo.
2. Amenaza de aborto. • Dieta: Blanda si no tolera, liquida.
3. Embarazo molar
• Nuevos Datos: • Medicamentos: se evaluaran nuevos datos para
tomar conducta.
• USG pélvico.
• Niveles de HCG en sangre.
• Hematología completa. • Plan educacional: al hablar con la paciente se le
indica la importancia de quedar ingresada en
• QQSS: glucosa, creatina, BUN. servicio de labor y parto para el estudio de la
hemorragia vaginal que padece y conforme a
• TP, TPT. resultados será el tratamiento médico o quirúrgico
• Grupo sanguíneo y Rh. a seguir.
• Hepatitis B.
• VDRL.
• HIV.
 NUEVOS DATOS.

• Hematología: Leu= 6.55, Neu= 58.4%, Lym= 31.6%, HGB= 12.5g/dl, HCT= 37.9%, PLT=
531,3.
• QS: Glu= 83mg/dl, Cre= 0.51, BUN= 6.0.
• Tiempos: TP= 12s, TPT= 31s.
• Serología: HCG= +, HepB= -, VDRL= -, VIH= -.
• Orina: Leu= 2xC, Erit= 25xC, Cel. Epit= +
• USG= se observa endometrio engrosado en 28mm, hiperecogénico. Útero con medidas
de 13.4cm * 8.8cm * 6.2cm, dentro del mismo se observan restos escasos del producto
de la concepción. Ovarios de aspecto normal.

Tratamiento medico.
• Ciclo de misoprostol, 800mcg, vía intravaginal, STAT y C/3 horas por 2 dosis mas.
USG DE INGRESO
NOTA DE INGRESO
Paciente femenina de 22 años conocida por:

1. Aborto espontaneo.
a) Aborto incompleto.

D.S: pte refiere dolor tipo cólico en región suprapúbica.

D.O: S.V= P/A: 110/60 mmHg. F.C: 80 ppm. F.R: 19 rpm. T: 36.6 C. SO2: 96%. Apariencia general: COTEP,
obedece ordenes, deambulación normal. Cardiorespiratorio: corazón se ausculta rítmico, s1 y s2 presentes,
sin soplos. ambos campos pulmonares se auscultan con buena entrada y salida de aire, murmullo
vesicular presente, no estertores, no roncus ni sibilancias. Abdomen: se observa cicatriz transversa
suprapúbica, ruidos gastrointestinales presentes, sin dolor a la palpación superficial, dolor moderado a la
15-02-2023 palpación profunda en área suprapúbica y sin signos de irritación peritoneal. Genitales: Gen. Ext de aspecto
E/ Calderón. sanos, sin edema ni cambio de coloración, con evidencia de haber existido hemorragia. En especuloscopia
E/ Santizo. se observa cérvix de aspecto sano, orificio externo dilatado, y también se observa escaso moco
20:00hrs  sanguinolento. Al T/V se detecta 1cm de dilatación en orificio cervical externo, el resto sin cambios
cervicales y al tacto bimanual se palpa útero de +/- 10 cm. . Extremidades: ES al igual que EI móviles y
simétricas. Laboratorios: Hematología: Leu= 6.55, Neu= 58.4%, Lym= 31.6%, HGB= 12.5g/dl, HCT= 37.9%,
PLT= 531,3. QS: Glu= 83mg/dl, Cre= 0.51, BUN= 6.0. Tiempos: TP= 12s, TPT= 31s. Serología: HCG= +, HepB=
-, VDRL= -, VIH= -. Orina: Leu= 2xC, Erit= 25xC, Cel. Epit= +. Imagenología: se observa endometrio engrosado
en 28mm, hiperecogénico. Útero con medidas de 13.4cm * 8.8cm * 6.2cm, dentro del mismo se observan
restos escasos del producto de la concepción. Ovarios de aspecto normal.
Plan: paciente evaluada, ingresada a LyP, se determinó que la paciente se encuentra estable tanto clínica
como hemodinamicamente. Se inicia tratamiento con ciclo de misoprostol a la espera de que expulse restos
de la fecundación encontrados en USG obstétrico. Se desarrolla y brinda plan educacional a la paciente
acerca de efectos secundarios de misoprostol y se supervisará el progreso de la paciente después del ciclo
de misoprostol para determinar si son necesarios otros tratamientos.
NOTA DE EVOLUCION

Paciente femenina de 22 años conocida por:

1. Aborto espontaneo.
a) Aborto incompleto.

D.S: pte refiere dolor tipo cólico en región suprapúbica.

D.O: S.V= P/A: 100/65 mmHg. F.C: 87 ppm. F.R: 20 rpm. T: 36.2 C. SO2: 98%. Apariencia
general: COTEP, obedece ordenes, deambulación normal. Cardiorrespiratorio: corazón se
ausculta rítmico, s1 y s2 presentes, sin soplos. ambos campos pulmonares se auscultan con
16-02-2023 buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente. Abdomen: se observa cicatriz
E/ Calderón. transversa suprapúbica, ruidos gastrointestinales presentes, sin dolor a la palpación superficial,
dolor moderado a la palpación profunda en área suprapúbica y sin signos de irritación
E/ Santizo. peritoneal. Genitales: Gen. Ext de aspecto sanos, sin edema ni cambio de coloración. En
9:00hrs  especuloscopia se observa cérvix de aspecto sano, orificio externo dilatado, y también se
observa escaso moco sanguinolento. Al T/V se detecta 1cm de dilatación en orificio cervical
externo, el resto sin cambios. Extremidades: ES al igual que EI móviles y simétricas.
Imagenología: se evidencia engrosamiento endometrial y útero ocupado por restos escasos
de concepción anterior.
Plan: El paciente fue evaluado y se encuentra en un estado estable tanto en términos clínicos
como hemodinámicos. Al no ver cambios significativos este lapso con el primer ciclo de
misoprostol, se ofrece la opción de ser intervenida con aspiración manual endouterina,
elaborando plan educacional sobre ventajas y desventajas compradas con el misoprostol.
Paciente accede a AMEU y se procede a perararla y llevarla a sala de legrados.
USG DE CONTROL
NOTA DE AMEU
Paciente femenina de 22 años conocida por:

1. Aborto espontaneo.
16-02-2023 a) Aborto incompleto.
E/ Calderón. En sala de legrados, paciente el posición de litotomía, previa sepsia y antisepsia, se procede a
hacer tacto bimanual encontrando útero aumentado de tamaño, +/- 10cm de longitud, en
E/ Santizo. eversión. Al especulo se observan OCE y OCI abiertos, leve hemorragia transcervical. Se realiza
11:00hrs  histerometria encontrado útero de 12cm de longitud; se procede a realizar aspiración manual
endometrial, obteniendo escasos restos de aspecto placentario. Procedimiento terminado sin
complicaciones inmediatas, perdidas hemáticas de +/- 200cc. Paciente estable pasa a
recuperación y luego a encamamiento.
NOTA DE EGRESO.
Paciente femenina de 22 años conocida por:

1. Aborto espontaneo.
a) Aborto incompleto (R).

D.S: pte refiere dolor tipo cólico en región suprapúbica.

D.O: S.V= P/A: 110/70 mmHg. F.C: 85 ppm. F.R: 20 rpm. T: 36.2 C. SO2: 98%. Apariencia
general: COTEP, obedece ordenes, deambulación normal. Cardiorrespiratorio: corazón se
ausculta rítmico, s1 y s2 presentes, sin soplos. ambos campos pulmonares se auscultan con
buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente. Abdomen: se observa cicatriz
transversa suprapúbica, ruidos gastrointestinales presentes, sin dolor a la palpación superficial,
16-02-2023 dolor moderado a la palpación profunda en área suprapúbica y sin signos de irritación
E/ Calderón. peritoneal. Genitales: Gen. Ext de aspecto sanos, sin edema ni cambio de coloración. . En
E/ Santizo. especuloscopia se observa cérvix de aspecto sano, orificio externo dilatado, no presencia de
17:00hrs  secreciones. Al T/V se detecta 1cm de dilatación en orificio cervical externo, el resto sin
cambios, sin restos de secreciones. Extremidades: ES al igual que EI móviles y simétricas.
Imagenología: útero aumentado de tamaño, con medidas de 14.6cm * 9.6 cm * 6.9cm, bordes
regulares con endometrio lineal, no se observa hiperecogenecidad en su interior, ni presencia
de restos del producto de la concepción. Ovarios de aspecto normal
Plan: Según la evaluación médica, el paciente está estable desde el punto de vista clínico y
hemodinámico, con evolución favorable a AMEU, ya que según USG, ya no existen rastros del
producto de fecundación en cavidad uterina, se decide otorgar egreso de este hospital, ya que
no cuenta con mas criterios para continuar en este servicio. Se da prescripción medica por
sulfato ferroso 300mg y acido fólico 5mg, P.O y c/ 24 horas ambos micronutrientes y se da
amplio plan educacional acerca de los peligros de tener una embarazo pronto después de un
aborto, entre otras situaciones. Se da caso co,o concluido.
USG DE EGRESO