Historia Clínica - Cirugía General

Historia Clínica
Anamnesis
Datos Generales
Nombre: Norlan Marcelino Rodriguez Rodriguez Exp. 0711199900169
Raza: Mestizo Sexo: Masculino Religión: Evangelica
Ocupación: Oficial de seguridad Estado civil: Soltero
Residencia: El paraíso Escolaridad: Incompleta
Fecha de ingreso: 22/07/22 Elaborado por: Fany Alarcón

Motivo de consulta
“Mal olor en las ulceras”

Síntoma principal
Dolor en región sacra y glútea.

Historia de la enfermedad actual:

Paciente masculino con condición parapléjica se presenta en la sala de cirugía con referencia medica con
diagnostico de ulceras por presión de grado IV. Ulceras localizadas en la región sacra(1) mayor de 10cm y en
el pliegue subgluteo(1) mayor de 5cm con mala evolución, con cambios inflamatorios acompañado de
abundante secreción purulenta, fétidas con dolor al contacto.
Paciente comenta presencia de ulceras desde el 15/12/21 las cuales fueron tratadas en el hospital escuela el
11/01/22.

Funciones orgánicas generales:

FOG SED MICCION APETITO DEFECACIÓN SUEÑO PESO
AUMETADO
DISMINUIDO
NORMAL

Interrogatorio por órganos aparatos y sistemas:

Cabeza: Niega cefalea, traumas, masas, alopecia, prurito,

Ojos: Niega diplopías, visión borrosa, fotofobia, dolor, ictericia, quemosis, sensación de cuerpo extraño.

Oídos: Niega vértigo, otorragia, tinnitus, hipoacusia, infecciones, acufenos, traumas.

Nariz: Niega masas, epistaxis, rinorrea, anosmia, hiposmia, rinitis.

Boca: Niega disfonía, macroglosia, halitosis, masas, dolor, odinofagia

Cuello: Niega masas, dolo, rigidez, traumas

Sistema Respiratorio: Niega tos, disnea, disfonía, hemoptisis, cianosis, dificultad respiratoria

Sistema Cardiovascular: Niega soplos, ortopnea, edema, sincope, palpitaciones, dolor precordial

Sistema Gastrointestinal: Refiere hiporexia, portador de bolsa de colostomia, niega vómitos, diarrea, dolor
abdominal, melena, ascitis, ictericia

Sistema Genitourinario: Refiere uso de sonda Foley, niega hematuria, enuresis, piuria, incontinencia, disuria,
amenorrea
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Sistema Endocrino: Niega temblores, exoftalmos, tetania, hirsutismo, nerviosismo, diaforesis

Sistema Neurológico: Refiere insomnio, niega alucinaciones, mareo, convulsiones, sincope, lipotimia, parecía,
ausencias

Piel: Refiere ulceras en región sacra y glútea, secreciones purulentas, dolor al contacto, niega ictericia,
palidez, alopecia, prurito.

Osteomuscular: Refiere paraplejia, atrofia muscular de miembros inferiores, niega dolor en articulaciones,
masas.

Antecedentes
Personales patológicos
Enfermedades del adulto: Niega HTA, diabetes, enfermedades tiroideas, enfermedad renal,
enfermedades autoinmunes.
Traumas, hospitalizaciones: Refiere herida por arma de fuego el 09/12/21 en región toraxica con daño
en la columna vertebral por esquirlas causando lesión medular dejándolo parapléjico.
Refiere colostomía.
Refiere injerto de piel el 11/01/22 como tratamiento para ulceras.

Personales no patológicos
Ambiente:

Casa propia, piso de cerámica, techo de lámina, paredes de ladrillo repelladas, calle peatonal, con
servicio de agua, luz, aguas negras y tren de aseo, dos cuartos para 6 personas, sin animales
domésticos.

Hábitos:

Uso de drogas: Niega uso de drogas

Tóxicos: Niega consumo de tabaco

Alergias:
Niega alergias a medicamentos o alimentos.
Esquema de vacunación:
No recuerda haber completado esquema de vacunación y solo cuenta con la primera dosis de
Pfizer.
Examen Físico:
Apariencia/Inspección general:
Paciente masculino de 22 años en la tercera década de la vida, cuya edad aparente concuerda con edad real,
lucida, consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, de biotipo ectoformo, hidratado, viste ropa
intrahospitalaria, con adecuada higiene personal. Al momento del examen físico se encuentra en decúbito
supino, cooperadora a la entrevista.
Signos vitales:
P/A:110/70 mmHg FC:121 lpm Pulso:121 FR:18 T:37.2 SpO2:99%

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Segmentario:
Cabeza:
Normocéfalo, cabello con buena implantación, liso, color castaño oscuro, de textura delgada,
no masas, no cicatrices. .

Ojos:
Color café oscuro, esclerótica blanca, pupilas simétricas isocóricas, reflejo de acomodación
alterado en ojo izquierdo, agudeza visual alterada en ambos ojos, fondo de ojo color naranja.

Oídos:
Pabellones auriculares simétricos, no se observan masas, traumas, abundante cerumen que
imposibilita la inspección de la membrana timpánica, agudeza auditiva normal.

Nariz:
Fosas nasales simétricas, sin desviación del tabique, no se observan masas, mucosa nasal
rosada.

Boca y garganta:
Labios y encías hidratadas, simétricos, dentadura completa, mucosas hidratadas, reflejo
nauseoso presente.

Cuello:
Simétrico, móvil, sin masas, adenopatías o bocio, doloroso a la palpación superficial.

Tórax:
Tórax simétrico, sin presencia de lesiones, masas, sin dolor a la palpación, con buena entrada
de aire, resonancia en todos los campos pulmonares.

Corazón:
Choque de puntas no visible, no palpable, R1 y R2 de buen tono ritmo e intensidad, con
frecuencia cardiaca de 87lpm, no se auscultan soplos ni otro ruido patológico.

Pulmones:
Pulmones bien ventilados, murmullo vesicular presente, sin sibilancias, roncus, crépitos.

Mamas y axila:
Mamas simétricas, sin cambios inflamatorios, ni masas palpables.

Abdomen:
Simétrico, no hay venas dilatadas, no edema, blando, depresible, presencia de ruidos
intestinales, timpánico, sin dolor a la palpación superficial y profunda, depresible, sin signos
de irritación peritoneal.

Genitourinario:
Porta sonda Foley, sin secreciones, ni masas.

Extremidades:
Simétricas, sin movilidad en extremidades inferiores (paraplejia) y con atrofia muscular, sin
edema, llenado capilar menor de 2 seg.

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Neurológico:
Glasgow: 15/15

Pares Craneales

Nervio Olfatorio: Paciente reconoce el olor a crema de manos, niega anosmia.

Nervio Óptico: Disminución de la agudeza visual en ambos ojos, identifica colores, fondo de ojo color naranja.

Nervio Oculomotor: Reflejo de acomodación alterado en ojo izquierdo

Nervio Trigémino: Paciente reconoce estímulos en distintas partes de la cara, así como sensación térmica.

Nervio Facial:Levantamiento de cejas normal, frunce el ceño, cierre ocular normal, no se realizo exploración
gustativa por medidas de bioseguridad, pero paciente refiere sentir los sabores.

Nervio Vestibulococlear: Paciente con desequilibrio.

Nervio Glosofaríngeo: Abre y cierra la boca sin alteraciones en el movimiento de la lengua.

Nervio Vago: Úvula central.

Nervio Espinal:Realiza movimientos laterales, levanta los hombros.

Nervio Hipogloso: Movimientos de lengua adecuados

Signos Meníngeos: Rigidez de nuca ausente, signo de Kernig negativo, Signo de Brudzinski negativo.

Diagnostico:

1. Ulceras por decúbito en región sacra y glútea

2. Paciente parapléjico.