Historia Clínica

Nombre: Joshuacs Rafael Rocha Valdivia

Nº de expediente: 200391 Nº de cédula: 001-200391-0038C
Hora: 3:47 PM Fecha: 27-10-23 Servicio: Neumología Sala: -----

Datos Personales

Edad: 32 años Fecha de Nacimiento: 20 de Marzo de 1991

Lugar de nacimiento: Managua Sexo: Masculino Procedencia: Managua
Religión: Cristiano Estado Civil: Casado Grupo Étnico: Mestizo
Escolaridad: Graduado de la Universidad Profesión u Oficio: Ingeniero Industrial
Dirección: Villa Jerusalén - Del centro de atención de la alcaldía 9 cuadras al sur
1/3 cuadra al este.

Antecedentes Personales De Enfermedad

 Antecedentes Neurológicos: No refiere.

 Antecedentes Quirúrgicos: No refiere.

 Antecedentes Transfusionales: No refiere.

 Antecedentes Traumáticos: No refiere.

 Px refiere ser alérgico a fármacos corticosteroides.

 Px no refiere ser alérgico a ningún alimento.

Antecedentes Personales no Patológicos, Hábitos Tóxicos

 Alcohol: Refiere haber consumido a los 18 años de edad por primera

vez y luego consumirlo ocasionalmente hasta hace 3 años donde
suspendió su consumo.

 Drogas: No refiere.
  Tabaco: Refiere haber consumido desde los 17 años de edad hasta los
30, actualmente fumador inactivo.

Hábitos de vida

 Alimentación: Desayuna 09:00 AM (Huevo con Gallopinto y Fresco) -

Almuerza 1:00 PM (Res o Pollo con arroz) – Cena 07:00 PM (Frutas,
batidos o avena)

 Hábitos de sueño: 10:00 PM – 4:00 AM

 Ejercicios: Px refiere ejercitarse de manera ocasional levantando

pesas.

Operaciones: Px no refiere.

Inmunizaciones: Px indica tener todas sus vacunas contra Covid-19.

Historia Gineco-obstétricos: Px no aplica para procedimientos.

Antecedentes familiares de enfermedad: Neumonía, Cáncer,

Hipertensión y Reflujo gastroesofágico.

Motivo de Consulta: Presencia de Tos y Dolor en el pecho,

Historia de enfermedad actual: Paciente masculino de 32 años de edad

acude a consulta al Hospital Manolo Morales por sus propios medios,
refiere tos sin flema de manera recurrente desde hace 1 semana y dolor en
la región del hipocondrio izquierdo irradiándose a nivel esternal. También
refiere presencia de sibilancias y refiere disnea al estar decúbito prono.

Signos vitales:

FC: 87 LPM FR: 22 RPM T: 36.7 PA: 120/70 SPO2: 92%

Estado General: Paciente orientado en sus tres esferas, tiempo, espacio y

persona, se lo encontró en decúbito supino hidratado y lucido.
 Revisión de Aparatos y sistemas:

Aspecto General: Tez morena, endomorfo, fascie tensa y paciente

colaborador.

 Piel y mucosas: Normocolorado, sin presencia de pliegues, petequias,

sin presencia de hematomas, al tacto la piel normotérmica, con textura
lisa, un poco seca.

Cabeza y cuello:

 Cráneo: Cabeza normo-cefálica, no presenta tiña, golpes u otras

lesiones visibles, con presencia de alopecia.

 Ojos: Hidratados, simétricos, con un buen tamaño pupilar.

 Orejas y oídos: Ambas orejas simétricas de buen tamaño, pabellón

auricular simétrico, buena audición, sin ninguna anormalidad, orejas
limpias.

 Nariz: Simétrica, sin evidencia desangrados posteriores, con presencia

de secreción nasal, coloración normal.

 Boca: Hidratada, sin presencia de laceraciones, ni masas, labios poco

humectados.

 Cuello: Al tacto es normo-térmico, con presencia de fibromas blandos y

acantosis pigmentaria.
Tórax:

 Caja Torácica: Simétrico, expansible, no uso de músculos accesorios,

con presencia de ruidos patológicos y corazón rítmico.

 Mamas: Sin masas, ni protuberancias, simétricas y de buen tamaño.

 Campos Pulmonares: Murmullo vesicular audible, taquicardico, se

auscultan soplos, roncos, sibilancias y crepitancias, con presencia de
taquipnea.
  Campo Cardiovascular: Inspección el choque de punta no es visible y
tampoco palpable, en percusión es mate, ruidos R1 y R2 son
auscultables, ruidos cardiacos rítmicos, tono alto, no hay soplos.

Abdomen:

 Inspección: Px con buen estado general, se inspeccionó en decúbito supino,

no fatigado, no debilitado, sin postura antiálgica, sin signo de medusa, ni
vascularización cava o porta con presencia de ictérica, no refiere uso de
músculos accesorios, ni ruidos patológicos.

 Auscultación: Ruidos suaves aspirativo, con presencia de murmullo vesicular

suave con predominio inspirativo, con presencia de cólicos abdominales.

 Percusión: Torácica timpánica, no hay presencia de anomalías, ni matidez.

 Palpación: No presencia de adenopatías y masas, no hay disminución de la

movilidad de cuello y tórax, no sé percibe aumento de la temperatura.

Exámen Neurológico

1. Funciones Mentales:

 Estado de Alerta: Paciente despierto.

 Atención: Atento a su alrededor, a lo que se le pregunta, capaz de

precisar sus ideas.

 Orientación: Orientado en persona, lugar, tiempo y circunstancia.

 Habla y Lenguaje: Capaz de articular perfectamente las palabras,

comprenderlas y expresarla sin dificultad.

 Praxias y Gnosias: Entendía estímulos visuales, auditivos y realizar

actividades cotidianas.

 Abstracción: Capaz de entender una idea.

 Memoria: Con buena memoria acorto, medio y largo plazo.

 Juicio y Cálculo: Con buen juicio y cálculo correcto.

  Estado de ánimo: Buen estado de ánimo en el trayecto de la historia
clínica.

 El paciente presenta un Glasgow de 15/15, sin alteraciones.

2. Nervios Craneales:

 I. Sintió el olor, fue agradable, con la misma intensidad en ambas fosas

nasales.

 II. Podía ver perfectamente, colorimetría normal y una agudeza visual

20/30.

 III y IV. Movimientos oculares normales, relejo pupilar correcto, y reflejo

foto motor correcto, dilatación de la pupila a la presencia de luz es
isocórica, normal.

 Sin presencia de alteraciones en nervios craneales.