HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN

▪ NOMBRE: Germán Monzon Huanca

▪ EDAD: 63 años
▪ FECHA DE NACIMIENTO: 02 de mayo de 1959
▪ GENERO: masculino
▪ ESTADO CIVIL: casado
▪ PROCEDENCIA: La Paz
▪ RESIDENCIA: La Paz
▪ PROFESION (Y OCUPACIÓN ACTUAL): transportista
▪ FECHA DE INTERNACION: 08 de octubre de 2022
▪ FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 08 de octubre de 2022
▪ NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 190742
▪ SERVICIO: urologia
▪ SALA: varones
▪ CAMA: 2
▪ FUENTE DE INFORMACIÓN: paciente
▪ GRADO DE CONFIABILIDAD: confiable
▪ NUMERO DE REFERENCIA:

II. MOTIVO DE LA INTERNACION

- Disminución de la fuerza y calibre del chorro miccional

- Pérdida de orina involuntaria
- Aumento de la frecuencia miccional durante la noche
- Aumento de la frecuencia miccional durante el dia
- Vacilación miccional
- Disuria
- Goteo posmiccional

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico 5 años de evolución caracterizado por dificultad para iniciar la micción, disminución de la
fuerza y del calibre del chorro miccional, acompañado de perdida de orina involuntaria, ademas de aumento de la frecuencia
miccional durante el dia y durante la noche, en los últimos meses se acompaña de aumento de volumen en región de
hipogastrio que provoca dolor leve, tenesmo vesical y sensación de vaciado incompleto. Razon por la cual decide acudir a su
centro de salud donde recibe tratamiento a base de tamsulosina 0,4 mg y dutasteride o,5 mg cada noche, sin disminución de
síntomas, se decide su transferencia a nuestro hospital, donde se solicitan laboratorios de control y se decide su internacion
en nuestro servicio.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos y costumbres:
▪ Vivienda. – ladrillos, cuenta con todos los servicios básicos
▪ Pasatiempos, ejercicios. – compostura
▪ Nutrición – equilibrada, a predominio de carbohidraros
▪ Diuresis. – 5 a 6 veces al dia ,4 a 5 durante la noche
▪ Catarsis. – 1 vez al dia
▪ Hábitos tabáquicos. – no refiere
▪ Habito alcohólico. – no refiere
▪ Drogas toxicomaniacas.- no refiere

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

▪ Enfermedades. - diagnosticado de bronquiectasias secundarias el año 2018 en Instituto Nacional del Torax por lo
cual recibe tratamiento con salbutamol + beclometasona en aerosol.
▪ Quirúrgicos. - septoplastia a los 16 años en Clinica Santa Maria
▪ Alérgicos. – no refiere
▪ Intoxicaciones. – no refiere
▪ Hospitalizaciones. - .no refiere
▪ Transfusiones. – no refiere
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
▪ Padre: fallecido, Accidente Cerebro Vascular
▪ Madre: fallecida, hemoperitoneo
▪ Hermanos: 3 hermanas, 2 hermanos aparentemente sanos
▪ Hijos: 6 hijos, 2 mujeres, 4 varones, aparentemente sanos
VII. ANAMNESIS POR SISTEMAS:
▪ Síntomas generales: pérdida de orina involuntaria, tenesmo vesical, disuria, disminución de la fuerza y calibre de
chorro miccional, goteo postmiccional
▪ Sistema respiratorio: dificultad respiratoria y respiración sibilante ocasional
▪ Sistema cardiovascular: no refiere
▪ Sistema gastrointestinal: dolor de tipo urente en región de epigastrio ocasional
▪ Sistema genitourinario: polaquiuria, nicturia, disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional, perdida
involuntaria de orina, vacilación miccional, goteo postmiccional, disuria ocasional
▪ Sistema endocrino: no refiere
▪ Sistema osteomuscular: no refiere
▪ Sistema hematológico: no refiere

VIII. EXAMEN FÍSICO GENERAL

● Estado general: paciente en regular estado general
● Conciencia: paciente vigil, conciente
● Orientación: orientado en tiempo, espacio y persona
● Memoria: memoria anterógrada y retrograda conservada
● Actitud: paciente en decúbito dorsal
● Biotipo: mesomorfo
● Facie: compuesta
● Lenguaje: fluido, comprensible
● Marcha o deambulación: normal
● Constitución y estado nutritivo: paciente con estado nutritivo adecuado

● SIGNOS VITALES
✔ Presión arterial: 100/70 mmHg
✔ Frecuencia cardíaca: 80 lpm
✔ Frecuencia respiratoria: 21 rpm
✔ Saturación: 90 %
✔ Temperatura: 37 °C
● VALORES ANTROPOMÉTRICOS:
✔ Peso: 49 Kg
✔ Talla: 153 cm
✔ IMC: 21,3 Kg/m2

IX. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

● Cabeza: a la inspección no son visibles prominencias ni depresiones, a la palpación no hay presencia de
depresiones ni prominencias, a la maniobra de tracción no existe desprendimiento de cabellos
● Cara: Ojos simétricos, pupilas isocoricas fotorreactivas, Nariz con lóbulo y aletas nasales sin alteraciones, Boca
simétrica a la inspección se evidencia piezas dentarias incompletas en regular estado general, pabellón auricular
ambos simétricos, CAE permeable.
● Cuello: Inspección no se evidencia ingurgitación yugular, arcos de movilidad conservados, a la palpación no se
evidencia nódulos linfáticos.
● Tórax:
❖ Inspección:
✔ Estático: simetrico no se evidencian eminencias ni depresiones
✔ Dinámico: movimientos de amplexión y amplexación conservados
❖ Auscultación:
✔ Pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambas bases pulmonares, sibilancias espiratorias
leves
✔ Cardiaco: ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos
❖ Palpación: no se palpan eminencias ni depresiones
❖ Percusión: sonoridad pulmonar conservada
● Abdomen:
✔ Inspección: plano, no se evidencian cicatrices
✔ Auscultación: RHA (+) normoactivos
 ✔ Percusión: timpanismo conservado, matidez hepática conservada
✔ Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda
● Tacto rectal: tacto rectal rechazado hacia mi persona; realizado por residente de sala, que
evidencia: esfínter normotonico, próstata de consistencia fibroelástica, simetrico, de superficie regular,
mucosa poco móvil, surcos laterales no palpables, surco medio presente y poco profundo, no
doloroso, sin aumento de la temperatura, sin edema, tamaño de aproximadamente 7x5 cm, se palpa
nodulo poco móvil de menos de 1 cm en región caudal de lóbulo derecho.
● Genitourinario: en región genital se observa disposición piloide de tipo ginecoide; pene pendulo, prepucio retractil,
meato uretral estrecho, región escrotal sin desviación de rafe medio. A la palpación de testículo derecho 3x2x2 cm,
se palpa cabeza de cordon espermático engrosado y con aumento de volumen; testiculo izquierdo de 3x2,5x2 cm
simetrico ovoideo, no dolorosos a la digitopresión.

Puntos ureterales medios y superiores negativos, puño percusión renal derecha (-), izquierda (-).

● Extremidades: con tono y trofismo conservado, signo de Homans y Ollow negativo en ambos MMII.
● Neurológico: paciente vigil, atento, orientado en tiempo, espacio y persona; lenguaje fluido comprensible, memoria
anterógrada y retrograda conservada. Pupilas isocoricas fotorreactivas, movimientos oculares conservados. Sin
datos de irritación meníngea, Glasgow 15/15.

X. DIAGNOSTICO CLINICO – SINDROMATICO

- Hiperplasia de próstata

XI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Laboratorios: (12/07/22) Hb: 16,1 mg/dl, Hto: 49%, GR: 5 390 000 x mm3, GB: 4 100, segmentados 69%,
plaquetas 270 000 x mm3, VES: 15 segundos. Grupo sanguíneo ORh +
- Coagulograma: TC 7 min, TS 1 min, TP 12 seg, AP 100%, INR 1.0.
- glicemia 90,7 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, urea 28,7 mg/dl, NUS 13, 4 mg/dl. Electrolitos Na 138 mEq/L, K 4.6
mEq/L, CL 107 mEq/L.
- Inmunologia VIH-VHB-VHC no presentan anticuerpos.
- PSA total: 6,8 ng/ml, PSA libre: 1,4 ng/ml
- EGO: amarillo límpido, pH 5.0, con bacterias escasas
- Antígeno nasal COVID 19
- Imagenológicos: cuenta con ecografía de fecha 29/06/22 que reporta: prostata de 98 gr aproximadamente,
lóbulo medio protruyente en piso vesical.

XII. DIAGNOSTICO:

- Hiperplasia benigna de prostata grado IV

- Bronquiectasias secundarias en tratamiento