HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES:
Nombres: Surbelis Silva
Edad: 19 CI: FN:
Raza: Mestiza Sexo: Femenino
Ocupación: Estudiante
Dirección: Calle Don Bosco, Sector Bello Monte

MOTIVO DE CONSULTA:

HEA: Paciente, sexo femenino, de 19 años de edad, de la raza mestiza, de procedencia rural, con
antecedentes de salud aparente.
El día de hoy acude nuestros servicios por presentar desde hace aproximadamente 8 días
dolor dorsal en la fosa lumbar izquierda, de intensidad variable, tipo cólico, mantenido, que se
irradia hacia el miembro inferior izquierdo, alivia poco con el reposo. Siendo el mismo matutino,
con una duración aproximada de 40 a 50 minutos por episodio. Además, refiere Ardor a la
Micción y Polaquiuria. Motivo por el cual se evalúa para mejor diagnóstico y tratamiento.

APP: No refiere.
APF: No refiere.
REACCIÓN A MEDICAMENTOS: No refiere.
TRANSFUSIONES: No refiere.
TRAUMATISMOS: No refiere.
OPERACIONES: No refiere.
HÁBITOS TÓXICOS: Café.
VACUNAS: Actualizadas.

HISTORIA PSICOSOCIAL:
Se trata de Surbelis Silva, Soltera, Sin hijos, Estudiante
Universitario (). Vive actualmente en el Sector -
-, en casa de bloque, piso de cemento, techo de zinc, con 3 habitaciones,
recibo, equipos electrodomésticos, baño con aguas limpias y aguas servidas, un patio amplio y 1
perro.
INTERROGATORIO POR SISTEMA:
-- Sistema Respiratorio: No Tos, No Dolor Torácico, No Disnea, No Hemoptisis, No Epistaxis,
No Cianosis.
-- Sistema Cardiovascular: No Dolor Torácico, No Disnea, No Edema, No Palpitaciones, No
Síncope.
-- Sistema Digestivo: No Enterorragia, No Polidipsia, No Nauseas, No Vómitos, No Dispepsia,
No Disfagia, No Odinofagia, No Pirosis, No Hematemesis, No Constipacion, No Hemorroides.
-- Sistema Genitourinario: Disuria ___, Polaquiuria _X_, Incontinencia ___, Nicturia ___,
Hematuria ___, Prostatismo ___, Tenesmo ___.
-- Sistema Hemolinfopoyetico: No Astenia, No Palidez, No Hemorragias, No Adenopatías.
-- Sistema Endocrino: No Astenia, No Bocio, No Obesidad, No Delgadez.
-- Sistema Nervioso: No Cefalea, No Traumas Craneales, No Convulsiones.
-- Sistema Osteomioarticular: No Dolor, No Artralgia, No Mialgia, No Inflamaciones.

EXAMEN FISICO GENERAL:

Se trata de paciente, Normolineo, sin fascie ni marcha característica de procesos
patológicos, que deambula sin dificultad, con actitud de pie y en el lecho normales y que guarda
un decúbito activo indiferente.
--Piel: Característica de su edad, sexo y raza. normotermica y normocoloreada.
--Mucosas: Normohidricas y Normocoloreadas.
--Faneras: Pelo de normal aspecto e implantación y uñas de apariencia normal para su edad,
sexo y raza.
--Tejido Celular Subcutáneo: No Infiltrado.
--Panículo Adiposo: Conservado.
--Peso: --- kg
--Talla: --- cm.
--IMC: ---
--Temperatura: 37°

EXAMEN FISICO REGIONAL:

--Cabeza:
-Cráneo: Simétrico, con una medición aproximada de 18cm, no doloroso a la palpación,
no lesiones.
-Cara: Surco del frente simétrico, comisuras labiales simétricas tanto en reposo con en el
habla.
1- Ojos: Párpados, cejas, pestañas características de la edad, iris y pupila normales
sin presencia de lesiones, conjuntivas parpebrales Normocoloreadas.
2- Nariz: Sin lesiones, no secreciones nasales, no doloroso a la palpación de senos
perinasales.
3- Oído: Externo sin lesiones, orejas simétricas de ambos lados, no doloroso a la
palpación, sin secreciones.
4- Boca: Dentadura característica de la edad, mucosas y encías sin lesiones,
amígdalas no inflamadas.
--Cuello: De aspecto normal y con movilidad multidireccional conservada, no se aprecian
adenopatías, tiroides no palpable ni visible.
--Tórax: Propio de su biotipo y sexo, sin alteraciones visibles, mamas no exploradas.
--Abdomen: Semiglobuloso, Ruidos hidroaereos normales en intensidad y frecuencia,
Timpanismo abdominal normal, no doloroso a la palpación superficial o profunda.
--Columna Vertebral: No se aprecian deformidades de eje, ni limitaciones de la anteroflexión
ni lateroflexión.
--Extremidades: Forma, Trofismo muscular, posición y movimientos articulares normales.

EXAMEN FISICO POR APARATOS:

--SISTEMA RESPIRATORIO:
-Inspección: No abombamiento, no deformidades visibles, no tirajes, que sigue los
movimientos respiratorios. Frecuencia respiratoria: 18x´
-Palpación: Expansibilidad torácica conservada, vibraciones vocales normales.
-Percusión: Sonoridad Pulmonar normal.
-Auscultación: Murmullo vesicular normal, No Estertores.
--SISTEMA CARDIOVASCULAR:
-Inspección: Latido de la punta no visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No
se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
-Palpación: Choque de la punta no palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros
movimientos pulsátiles, Fremitos o Thrills. Ni roces.
-Percusión: Área cardiaca percutible dentro de sus límites normales.
-Auscultación: Ruidos Cardiacos normales, rítmicos de buen tono e intensidad. No se
auscultan ruidos accesorios, no soplos, ni roces.
Frecuencia cardiaca: 110x´, Tensión Arterial: 140/90mmHg.
--SISTEMA DIGESTIVO:
-Inspección: Lengua bien papilada y humeda, mucosa oral y encías de normal aspecto,
dentición completa, amígdalas de aspecto normal.
-Auscultación: Ruidos Hidroaereos presentes, no soplo abdominal.
-Percusión: Matidez Hepática y timpanismo en las demás áreas abdominales normal.
-Palpación: Superficial y profunda no dolorosa, no hepatomegalia, no esplenomegalia.
--SISTEMA GENITOURINARIO:
-Inspección: Riñones no visibles.
-Palpación: Riñones no palpables, puntos Pielo-Reno-Ureterales anteriores y posteriores
no dolorosos.
-Percusión: Puño-percusión Positiva.
-Auscultación: No soplo audible en regiones lumbares.
--SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
Bazo no palpable ni percutible a las maniobras, de tamaño y consistencia normal, no
doloroso.
No adenopatias retro-auriculares, cervicales, axilares, ni inguinales.
No se aprecian petequias, equimosis, hematomas u otras lesiones hemorragiparas de la
piel.

EXAMEN FISICO NEUROLOGICO

Paciente consiente, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente y se
muestra orientado en tiempo, espacio y persona (TEP), con memoria retrograda y anterograda
conservadas, cuya fascie, marcha y actitudes de pie y en el lecho no son características de proceso
neurológico conocido.

-Taxia (Coordinación Postural y Cinética)

Coordinación Estática (Maniobra de Romberg Simple y Sensibilizado)

(Maniobra Índice - Índice)

Coordinación Dinámica (Maniobra Índice - Nariz)
(Maniobra Talón – Rodilla)
 (Maniobra de las Marionetas)

-Praxia (Movimientos Transitivos, Intransitivos e Imitativos Normales)

-Motilidad
Movimientos Activos
Activa Fuerza Muscular
Maniobras de Barré y Mingazzini
Voluntaria
Tono y Trofismo Muscular
Pasiva Esfera Meníngea: Signos Meníngeos (M. de Kernig y Brudzinzki)
Rigidez Nucal

Involuntaria: Tics, Temblores, Convulsiones, Fasciculaciones.

-Reflectividad: Reflejos Superficiales o Cutaneomucosos y Profundos u Osteotendinosos

Normales

-Sensibilidad: Sensibilidad Superficial y Profunda conservadas.

EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES:

-I Par (Olfatorio): Normal.
-II Par (Óptico): Agudeza Visual Conservada. Visión de Colores Conservada. Campo Visual
Normal. Fondo de Ojo Normal.
-III, IV y VI Pares (Motor-Ocular Común, Patético y Motor-Ocular Externo): Motilidad
Ocular Normal. Posición de Globos Oculares y Parpados Normal. Reflejo Foto-Motor y de
Acomodación Conservados.
-V Par (Trigémino): Sensibilidad Facial Conservada. Reflejo Maseterino y Corneano presentes.
-VII Par (Facial): Simetría de la Cara Conservada. Abertura palpebral y Comisura Labial
Normales. Sensibilidad Gustativa presente en los dos tercios anteriores de la Lengua.
-VIII Par (Estatoacustico): Equilibrio conservado. Maniobras de Weber y Rinne Negativas.
Agudeza auditiva normal.
-IX Par (Glosofaríngeo) y X Par (Neumogástrico/Vago): Deglución inicial normal. Reflejo
Faríngeo Conservado.
-XI Par (Espinal/Accesorio): Normal. Motilidad del Cuello y Hombros conservada.
-XII Par (Hipogloso): Normal. Motilidad de la Lengua Conservada.

--PLANTEAMIENTO SINDROMICO:
-Sindrome Doloroso Lumbar.
--PLANTEAMIENTO NOSOLOGICO:
-Pielonefritis Agua
--PLANTEAMIENTO NOSOLOGICO DIFERENCIAL:
-Apendicitis Retrocecal o Pelviana
--EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
-Laboratorio:
-Parcial de Orina.
-Urocultivo.
-Eritrosedimentacion.
-Hematología Completa.
-Urea.
-Creatinina.
-Imagenológicos:
-Ultrasonido Renal.

--TRATAMIENTO:
-NO FARMACOLOGICO, PREVENTIVO O PROFILÁCTICO:
-FARMACOLOGICO: