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HISTORIA CLINICA #5

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN:
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Nombres y apellidos: - - Edad: 23 aos


Gnero: Femenino.
Estado Civil: Soltera.
Instruccin: Secundaria.
Profesin: Ninguna.
Ocupacin: Ama de casa
Lugar de nacimiento: Loja
Lugar de residencia: Loja
Raza: Mestiza.
Religin: Catlica.
Lateralidad: Diestra.
Tipo y grupo sanguneo: ORH +
Fecha de realizacin de la historia: 31-05-2014
Alergias: Ninguna

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente es ingresada por
conocimiento.

presentar

desmayo

con

prdida

de

ENFERMEDAD ACTUAL:
Familiares refieren que el paciente hace 2 horas y de causa aparente
haber realizado demasiado esfuerzo fsico en el gimnasio, present
cefalea holocraneana de fuerte intensidad seguida de sincope con
prdida de la conciencia durante 3h. Fue atendido por la ambulancia del
ECU911, quienes inician oxigenoterapia y es transferida a esta casa de
salud. Actualmente la paciente est estable, despierta, orientada en
tiempo, espacio y persona. No recuerda lo sucedido.

REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS:


SISTEMAS ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR
o Endcrino: temblores y contracturas musculares cuando hace
ejercicio excesivo.

HISTORIA PASADA:
o FISIOLGICOS:
Miccin: 2 a 3 veces/da.
Deposicin: 1 a 2 veces/da.
o PATOLGICOS:
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas a las 11 hace,
que fue tratada por dos aos. Actualmente no toma
medicacin.

NO PATOLOGICOS:
HBITOS:
- Alimentacin: 4 veces al da. Desayuno, Fiambre
receso, Almuerzo, Cena. El consumo de frituras es
usual, y de frutas y verduras es escaso.
- Automedicacin: Remedios caseros (nombres no
refiere).
- Sueo: Nocturno 5 horas
- Deporte: Juega basket 1 hora al da desde hace 1
ao.
- Agua: litro al da.
- Alcohol: No.
- Tabaco: No.
- Drogas: No consume ni ha consumido.

ANTECEDENTES GINECO- OBSTTRICOS:


- Menarquia: 12 aos.
- Menopausia: - Caractersticas de la menstruacin:
menstrual irregular de entre 29 a 31 das
periodo. El sangrado no es excesivo, y es de
rojo a veces acompaado de cogulos
pequeos;
- Nmero de Embarazos: - Embarazos a trmino: - Abortos: - Hijos Vivos: - Mtodos Anticonceptivos: Ninguno- PAP: Nunca realizado.
- ltima mamografa: No realizado.

Ciclo
cada
color
muy

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL


o ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
Padre: Hipertenso
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ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS:
Paciente reside en Loja, en el barrio de Sauces Norte; vive
en un departamento arrendado con sus padres y sus 4
hermanos mayores y una prima mayor de edad. La
infraestructura del departamento es de concreto y cuentan
con todos los servicios bsicos (Luz, agua, alcantarillado;
telfono).
FUENTE DE INFORMACIN: Directa.
PERSONALIDAD: Paciente introvertido
COMENTARIO: Paciente colaborador.

EXAMEN FSICO

Signos Vitales:
o TA: 116/70
o Pulso: 64/min

o FR: 18/min
o Temperatura: 35,8C (Axilar)
o Llenado capilar: <2seg.
Inspeccin General:
o Paciente adulto-joven, de aspecto normal, lcida, orientada en
tiempo, espacio y persona; edad aparente concuerda con la
cronolgica. Biotipo atltico. No presenta facies de dolor.
Exploracin Fsica por regiones:
o Cabeza:
A inspeccin: crneo normoceflico. Cabello negro buena
implantacin. El cuero cabelludo no presenta lesiones. No
alopecia.
A palpacin no se evidencia cicatrices, ni hendiduras, ni
protrusiones.
o Ojos:
A inspeccin: globos oculares simtricos, sin exoftalmos ni
endoftalmus. Cejas pobladas, de color acorde al cabello, de
buena implantacin, sin seborrea. Prpados normales, no
cubren la pupila, pupilas isocricas. Conjuntivas rosadas;
Evaluacin de campimetra conservada; Movimientos oculares
en direccin superior, inferior, nasal y temporal conservados;
reflejo fotomotor directo y consensual (indirecto) presentes en
ambos ojos. Agudeza visual conservada.
Fondo de ojo no evaluado.
o Odos:
A inspeccin: buena implantacin, pabellones auriculares
ntegros y simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin
secreciones aparentes; presenta perforaciones en lbulos;
Canal auditivo externo ntegro sin secreciones.
Canal auditivo interno no evaluado.
A palpacin no hay dolor. No hay tofos ni quistes. No hay
presencia acfenos.
o Nariz:
En posicin central, tamao normal, coloracin acorde al resto
del cuerpo, recta; no hay secreciones y sin aparente
desviacin del tabique.
Narinas permeables sin dolor a palpacin.
No hay dolor al presionar sobre los senos paranasales frontales
ni maxilares.
o Boca:
A inspeccin, labios simtricos, hidratados, de color rosado.
Mucosa de los carrillos de color rosado; humectada sin
erupciones ni lesiones en la mucosa;
Piezas dentales incompletas, se observan 25 piezas.
Lengua hmeda, pequea, rosada, no presenta saburra, sus
movimientos son conservados. Mucosa de paladar: hmeda y
rosada.

Amgdalas de color rosadas-rojas, no hay irritacin. No hay


presencia de puntos blancos. No se evidencia inflamacin de
las mismas.
o Cuello:
A inspeccin, cuello cilndrico, sin lesiones aparentes; Color
acorde al resto del cuerpo; Msculo esternocleidomastoideo
relajado, no tortcolis; Movimientos de rotacin, flexin,
extensin y flexin lateral sin limitaciones.
A palpacin, cartlago tiroides palpable de tamao normal;
Latidos carotideos presentes y fuertes. No presenta
adenomegalias; No hay regurgitacin yugular. Tiroides Grado
0A (no se ve ni se palpa).
o Trax:
A inspeccin:
Trax anterior y posterior simtricos, sin lesiones drmicas
aparentes, ni cicatrices. no presenta deformaciones. No se
evidencia edema;
Movimientos respiratorios de inspiracin y espiracin
conservados.
A palpacin:
No hay dolor al examinar estructura sea; piel y tejido
subcutneo normales; No se palpa adenomegalias en regin
cervical, supraclavicular, infraclavicular, ni axilar.
Expansin de los vrtices y bases pulmonares conservada en
trax anterior y posterior. Frmito vocal conservado.
Percusin:
Percusin de vrtices en fosa supraclavicular, infraclavicular y
en espacios intercostales: sonido submate.
A auscultacin:
Murmullo vesicular conservado en vrtices y bases
pulmonares en trax anterior y posterior; respiracin
brnquica a nivel de C7 conservada.
CARDIACO
A inspeccin:
Pulsaciones a nivel de arteria cartida fuertes, sin soplos.
Presin venosa yugular de 5 mmHg (determinado por
maniobra de uso de reglas).
Palpacin:
Se palpa arteria temporal (der e izq.), carotidea (der e izq.),
braquial (der e izq.), radial (der e izq.), popltea (der e izq.),
pedia (der e izq.). No se evidencia cambios en frecuencia,
ritmo, volumen o carcter. Femoral no se evala.
Latido de la punta se localiza en 5to espacio intercostal en
Lnea Medio Clavicular.
R1 y R2 de fuerte intensidad, rtmicos, evaluados en foco
artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral. No se ausculta R3 ni

R4. R2 ms fuerte en la base, y R1 ms fuerte en punta. No


se ausculta soplos.
No se ausculta desdoblamiento fisiolgico A2 y P2 normales
en foco pulmonar.
Percusin:
Matidez cardiaca se ubica en lnea media clavicular en 3er;
4to y 5to espacio intercostal.
Permetro abdominal:
60 cm
ABDOMEN
Inspeccin:
Abdomen normal, No se evidencia cicatrices, no se ven
redes venosas; no hay estras ni lesiones cutneas.
Auscultacin:
Ruidos hidroareos conservados entre 23-28/min en todos
los cuadrantes abdominales.
No se auscultan soplos en el trayecto de arteria aorta,
arterias ilacas, arterias femorales ni en arterias renales.
Percusin:
Se percute sonido timpnico.
Palpacin:
Abdomen suave, blando y depresible.
A maniobra de esfuerzo no se evidencia herniaciones ni
masas abdominales de la pared.
No hay dolor a la palpacin profunda, y no se evidencias
masas.
Signos: McBurney: Positivo; Dumphi: Positivo. Rovsing:
Positivo; Maniobra de Guyon: Se palpa polo inferior del
rin (der e izq.). Maniobra de Mathieu: Se palpa borde
inferior del hgado.
EXTREMIDADES
SUPERIORES
o Color acorde el resto del cuerpo
o Tono, fuerza, elasticidad y movimientos conservados.
o No hay lesiones en articulaciones
metacarpofalngicas
o Presenta inflamacin en brazo izquierdo y equimosis,
producto de haberse golpeado cuando se desmay.
INFERIORES
o Tono, fuerza, elasticidad y movimientos conservados.
o No edema, ni artralgias
o Presenta inflamacin en tobillo izquierdo, debido a
que se golpe cuando se desmay.
o No se evidencia lesiones.
APARATO GENITO-URINARIO
o No evaluado.