UNIVERSIDAD CATÓLICA DE EL SALVADOR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DOCTORADO EN MEDICINA

HISTORIA CLINICA DE APENDICITIS AGUDA

ASIGNATURA:
DIAGNOSTICO FISICO
II

TUTOR:

DR. WILSON MENENDEZ

ALUMNA:

DANIELA XIOMARA GUIROLA MEJIA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha: 29 de julio del 2022

• Nombre: Karla Geraldine Rodríguez Valencia

• Edad: 32 años
• Sexo: Femenino
• Escolaridad: Bachillerato
• Nacionalidad: Salvadoreña
• Fecha de Nacimiento: 14 de enero de 1990
• Lugar de nacimiento: Hospital Nacional San Juan De Dios, Santa Ana.
• Domicilio: Barrio Santa cruz casa #25, Santa Ana, El Salvador
• Estado civil: Casada
• Ocupación: Comerciante
• Confiabilidad: Muy buena

MOTIVO DE CONSULTA: “Dolor”

PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente femenino de 32 años de edad refiere que hace 24 horas aproximadamente
presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio lo
cual se automedico en dos ocasiones con buscapina vía oral de 20 mg cada 6 horas
con lo que cede aparentemente el dolor, al cabo de 3 horas aproximadamente el dolor
se hace presente nuevamente pero esta vez localizándose en fosa iliaca derecha de
tipo continuo intenso con un valor de 8/10 que no cede con medicamento, se
acompaña de anorexia, náuseas, vómitos y fiebre no cuantificada. Motivo por el cual
el paciente es ingresado en este nosocomio Hospital San Juan de Dios, Santa Ana.
ANTECEDENTES PERSONALES

A. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Enfermedades pediátricas: Neumonia
• Enfermedades de la adolescencia: Bronquitis
• Enfermedades de adultez: Hipentensión Arterial
• Medicamentos habituales: Amlodipina (5mg) 1 tableta v.o cada 12 horas,
Irbesartan (150mg) 1 tableta v.o cada 12 horas, Furosemida (40mg) 1 tableta
cada 12 horas.
• Antecedentes quirúrgicos: Ninguno a la fecha
• Enfermedades psiquiátricas: No contributorios
• Traumatismos: No contributorios
• Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo.
• Alergias: Champiñones

B. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• Ejercicio: Ocasionalmente
• Etilista: No contributorios
• Tabaquista: No contributorios
• Cafeísta: 3 tazas por día
• Otras drogas: Ninguna
• Patrón de hidratación: 2.5 litros de agua por día
• Patrón de alimentación: 3 veces al día
• Patrón de micción y diuresis: 5 veces al día
• Patrón de defecación: 2 veces al día
• Patrón de sueño: Duerme entre 6 y 7 horas.
• Hábitos higiénicos: Buenos

C. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

• Menarquía: 14 años
• Telarquia: 11 años
 • Ciclos menstruales: Regular, Ciclo de 28 a 30 días, duración de 5 días con
abundante sangrado.

• Menopausia: -
• Anticonceptivos: Si
• Esterilización: No
• Edad de la primera relación sexual: 17 años
• Parejas sexuales: Esposo
• Vida sexual activa: Si
• ETS: No
• Formula Obstétrica: G:1;P:1;A:0;C:1
• Vía de partos: Vaginal.
• Citología: Cada año
• Mamografía: No

ECOLOGICO-SOCIAL
▪ Vivienda: Urbana
▪ Número de habitantes en casa: 3 personas
▪ Paredes: Cemento
▪ Techo: Lamina
▪ Piso: Cerámica
▪ Número de ventanas: 6
▪ Número de puertas: 3
▪ Tipo de cocina: Gas
▪ Agua: Potable
▪ Electricidad: Si
▪ Tren de aseo: Si
▪ Baño: Lavable
▪ Mascotas: Si, un gato.
▪ Vectores: Si, zancudos y moscas
▪ Relación con familiares: Buena
▪ Relación con vecinos: Buena
ANTECEDENTES FAMILIARES.

• No contributarios

EXAMEN FÍSICO

✓ Apariencia General:
Paciente femenino de 32 años de edad, cuya edad aparente concuerda con la
real, orientada en tiempo, lugar y persona. Viste ropa casual y con un grado de
higiene bueno, no deshidratada. Lenguaje claro y fluido, paciente se muestra
colaboradora al interrogatorio y al examen físico.

✓ Signos Vitales
Presión Arterial: 145/90 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 105 latidos por minuto.
Pulso Arterial: 90 ppm.
SpO2: 96%
Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones por minuto.
Temperatura: 37.5 °C por vía axilar

✓ Medidas Antropométricas
Peso: 71 kg
Talla: 1.62 cm
IMC: 27.1 (sobrepeso)

• Piel y Faneras:
Piel blanca, no presenta palidez, no máculas, no petequias, no cicatrices. Uñas
largas con una limpieza buena, buen estado de mucosas, distribución de vello
acorde a edad y sexo.

• Cabeza:
Inspección: Normocráneo, simétrico, sin lesiones o cicatrices evidentes,
cabello fino y abundante, sin descamaciones, no edemas, no presenta alopecia.
 Palpación: Niega dolor a la palpación, no se detecta presencia de masas,
lipomas o quistes, no presencia de hundimientos craneales.

• Cara:
Inspección: Normocrómica, simétrica, no presenta movimientos involuntarios.
Palpación: No existe presencia de dolor o masas al tacto.

• Ojos:

✓ Agudeza Visual: Paciente no presenta complicaciones en la agudeza de

la visión.
✓ Posición y Alineación de los ojos: Ambos ojos posicionados y
alineados adecuadamente.
✓ Cejas: Simétricas, abundantes, implantación regular y sin presencia de
cicatrices.
✓ Párpados: Normales, sin presencia de ptosis palpebral u otro tipo de
inflamación.
✓ Aparato Lagrimal: No hay presencia de resequedad, ni lagrimeo.
✓ Conjuntiva y Esclerótica: Sin presencia de inflamación, ictericia u otra
anomalía.
✓ Iris: Color café, sin presencia de anomalías.
✓ Pupilas: Reactivas a la luz, sin presencia de anoftalmo, discoria o miosis.

• Oídos:
Pabellones auriculares simétricos bien implantados, no lesiones. No presenta
dolor a la palpación. Al realizar otoscopia de la membrana timpánica no
presenta anormalidades. No se observan perforaciones, ni hemorragias.

• Nariz:

Nariz pequeña en posición central, color acorde al resto del cuerpo, fosas
nasales simétricas sin dolor al tacto, mucosas hidratadas, tabique nasal sin
 complicación. No hay presencia de cuerpos extraños, adecuada
transiluminación de senos paranasales, no dolorosos al tacto. No se
evidencia perdida de olfato.

• Boca y Faringe:
Evidencia de labios simétricos, color normal, hidratados, sin presencia de
lesiones, herpes u otra anomalía. Presencia de todas las piezas dentarias,
lengua en posición normal, simétrica, mucosa hidratada, sin anomalías en los
movimientos, paladar sin lesiones. Faringe en buen estado sin presencia de
amigdalitis, úvula en posición adecuada.

• Cuello:

✓ Inspección: Largo, movimientos sin dificultades, simetría, no se

evidencia presencia de masas, no presenta ingurgitación yugular, no
cicatrices.
✓ Palpación: Ganglios linfáticos normales, posición adecuada de
tráquea, no presenta dolor al tacto.
✓ Auscultación: No se evidencia la presencia de soplos a este nivel.

• Tórax:
• Posterior:

✓ Inspección: Simétrico, sin presencia de masas o depresiones, sin

cicatrices, no se evidencia presencia de alteraciones óseas,
movimientos respiratorios normales.
✓ Palpación: No presenta dolor a la palpación, no presencia de masas.
✓ Percusión: Resonancia normal en campos pulmonares
✓ Auscultación: Murmullo vesicular normal.

● Anterior:

✓ Inspección: Simétrico, sin presencia de masas o depresiones, sin

cicatrices.
 ✓ Palpación: Expansión y retracción costal normal, sin masas palpables
y sin dolor a la palpación.
✓ Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.

✓ Auscultación: Murmullo vesicular normal.

• Corazón

✓ Inspección: Choque de punta no visible, no hay presencia de

yugularesingurgitadas.
✓ Palpación: PMI en el quinto espacio intercostal a nivel de la línea
mediaclavicular izquierda.
✓ Auscultación: Ruidos cardíacos regulares, no hay presencia evidente
de soplo.

• Mamas
✓ Inspección: Color acorde al resto del cuerpo, simetría normal, no
presenta depresiones, ni retracciones, con evidencia de secreción
láctea, sin hematomas ni cicatrices, no hay presencia de eritema y
pezones agrietados.
✓ Palpación: No presenta de dolor al tacto, calor local, no se observa
inflamación en el tejido mamario ni endurecimiento en el cuadrante
superior externo.

• Abdomen

✓ Inspección: Simétrico, ombligo en forma de T con buena higiene, no

se observan cicatrices, fistulas, hernias, eventraciones ni circulación
colateral
✓ Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos 6 por minuto, no hay
presencia de soplos.

✓ Percusión: Hipocondrio derecho matidez, hipocondrio izquierdo

timpanismo, fosa ilíaca izquierda submatidez.
 ✓ Palpación: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda a nivel de fosa iliaca derecha, signo de
Blumberg (+), signo de McBurney (+), signo de Murphy (+).

• Genitales

Genitales normales y sin presencia de lesiones, no hay presencia de

secreciones, no se evidencia dolor a la palpación.

EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES

✓ I, Olfatorio: Buena percepción de olores, se descarta presencia de

anosmia, hiposmia o hiperosmia.
✓ II, Óptico: Agudeza y campo visual normal, visión de colores
normal.
✓ III, Oculomotor: Movimientos oculares normales.

✓ IV, Troclear: Movimientos oculares normales.

✓ V, Trigémino: Sensibilidad y reflejo presentes, fuerza y movimiento de

los músculos de la mandíbula normales.
✓ VI, Abducens: Movimientos oculares normales.

✓ VII, Facial: Movimientos faciales sin dificultad, expresiones faciales

presentes, no hay alteración de nivel del sentido del gusto.
✓ VIII, Vestibuloclocear: Agudeza auditiva normal, sin complicaciones
en el equilibrio.
✓ IX, Glosofaringueo: Movimiento de paladar y úvula, reflejo de vomito
presente, no presenta dificultada para hablar, no hay presencia de
✓ disfagia.
✓ X, Vago: Movimiento de paladar y úvula, reflejo de vomito presente,
no presenta dificultada para hablar, no hay presencia de disfagia.
✓ XI, Accesorio: Adecuado movimiento de los músculos trapecios, no
hay presencia de fasciculaciones.
 ✓ XII, Hipogloso: Movimientos adecuados de la lengua, no presenta
desviaciones o asimetrías.

DIAGNÓSTICO:

• APENDICITIS AGUDA