HISTORIA CLINICA Fecha: 17/07/2023.

Nombre: Jean Rey Amundaray González.

Cédula: V-31.061.739
Fecha de Nacimiento: 05/12/2005
Edad: 17 Sexo: M Raza: Blanca
Lugar de nacimiento: Hospital Luis Ortega, Municipio Mariño, Estado Nueva Esparta.
Estado civil: Soltero Ocupación: Estudiante
Dirección: Urb. Bicentenario, Juan griego, Nueva Esparta.

MOTIVO DE CONSULTA: Refiere “Lesión en el pene”.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente Masculino de 17 años de edad,

de raza blanca, procedencia urbana. Quien acude a consulta por presentar desde hace 5 días
una lesión ulcerosa ubicada en el surco balano-prepucial, de bordes sobreelevados e
indurados de 1cm de diámetro, no doloroso a la palpación, sin presencia de exudado
purulento, concomitantes adenopatía inguinal. Paciente refiere tener relaciones sexuales sin
protección. Por lo ya antes expuesto acude a consulta para diagnóstico y tratamiento.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Niega

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Padres vivos APS, 2 Hermanos
vivos APS.
HÁBITOS TÓXICOS: Toma 1 taza de café semanalmente, Niega alcohol, cigarrillo y
drogas.
REACCIÓN DE MEDICAMENTOS: No refiere
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: No refiere
TRAUMATISMO RECIENTE: No refiere
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: No refiere
INMUNIZACIÓN: Actualizado
(No muestra carnet de vacunación.)
GENERO DE VIDA: Estudia 8 horas al día, resto de tiempo para recreación propia.
ALIMENTACIÓN: Balanceada.
HISTORIA PSICOSOCIAL:

Paciente Masculino de 17 años de edad, nacido por parto eutócico en el Hospital Luis
Ortega. Segundo hijo de tres hermanos, quien tuvo una infancia normal y tranquila junto a
sus padres con buen desarrollo psicomotor. Realizo su preescolar y primaria en donde no
presentó ningún tipo de anomalías en su adolescencia y desarrollo, se graduó de bachiller a
los 17 años con buenas calificaciones y conducta aceptada por la sociedad, Actualmente es
estudiante universitario en la UNEFA. Vivienda tipo casa, con paredes de cemento frisadas
y pintadas, techo de machimbrado, piso de cerámica, cuenta con 2 habitaciones y 2 baño,
con todos sus servicios básicos de luz, agua, gas, aseo público y aguas negras, tiene
presencia de vectores.

Paciente niega dengue, chikunguya, paludismo, covid-19 u otra enfermedad

epidemiológica. Refiere Covid-19 en la comunidad.
INTERROGATORIO POR SISTEMA:

1. Respiratorio: No refiere disnea, no tos, no expectoración, no vómica, no cianosis, no

hemoptisis y no epistaxis.
2. Cardiovascular: No refiere dolor, no palpitaciones, no astenia, no palidez, no
taquicardia, no refiere disnea, no cefalea, no lipotimias, no sincope, y no
acroparestesia.
3. Digestivo: No refiere: Dolor abdominal, nauseas, vómitos, ictericia, aerocolia,
halitosis, reflujo estomacal, aerofagia, borborigmos, melena, diarrea, acidez
estomacal, hipo, hematemesis.
4. Genitourinario: Refiere: lesión ulcerosa de bordes sobreelevados e indurados de
1cm de diámetro, no doloroso a la palpación, sin presencia de exudado purulento.
No refiere dolor lumbar, hematuria, uretorragia, nicturia, disuria, incontinencia,
tenesmo vesical, cálculos renales, poliquiauria, poliuria.
5. Hemolinfopoyetico: Refiere: adenopatía inguinal.
No refiere fragilidad capilar, equimosis, petequias, purpura.
6. Nervioso: No refiere cefalea, vómitos, alteración visual, convulsiones, o
alteraciones señoriales o motoras.
7. Endocrina: No refiere pérdida de apetito ni pérdida de peso.
8. Otros síntomas: No refiere fiebre, escalofríos astenia, ni otra sintomatología.

EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente longilíneo que deambula sin dificultad, con facie no característica de proceso
patológico, con una actitud decúbito supino intranquilo, actitud de pie buena tipo B.
Piel: propia de su edad, sexo y raza, blanca, normohídrica y normotérmica, grosor y
elasticidad normal, con presencia de nevus.
Mucosa: normocoloreada y normohídrica.
Pelo: cabello abundante y de buena distribución, buena implantación de color negro, lacio y
fino con higiene conservada. Sin presencia de vello facial, poca abundancia de vellos en
miembros superiores, inferiores y axilar por depilación.
Uñas: borde convexo, color rosado excepto las lúnulas, llenado capilar < 3 segundos, sin
lesiones.
Tejido celular subcutáneo: no infiltrado
Panículo adiposo: Conservado.
Peso habitual: 72kg Peso actual: 71kg IMC: 22.18%
Talla: 1.79cm Temperatura: 36.5 ºC
EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza: De acorde a su biotipo, raza, sexo y edad.

Cráneo: De aspecto y configuración normal. Buena implantación y distribución del cabello,
textura acorde a su edad, raza y sexo. Sin lesiones.
Cara: Simétrica, cejas completas, pestañas de buena implantación, ojos color marrón
oscuro, sin lesiones de la iris, conjuntiva y cornea, no dolor al parpar, mucosa conservada.
Sin desviación del tabique, permeabilidad de las fosas nasales, sin desviación de la
comisura labial derecha. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin
deformidad, conducto auditivo externo sin obstrucciones y secreciones, no presenta dolor a
la palpación.

Cuello: Largo y delgado, flexible, no doloroso a los movimientos de anteflexión,

retroflexión y lateralidad. No adenopatías y no ingurgitación yugular. Pulsos carotideos
débiles y sincrónicos. Tiroides no visible ni palpable. Sin desviación de la tráquea.

Tórax: Normoconfigurado, propio de su biotipo, no retracciones y sin circulación colateral.

Axilar: sin tumoraciones
Mamas: Mamilas sin alteraciones ni dolor al palpar.

Abdomen:
Inspección: abdomen plano que sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos. No
presenta alteraciones umbilicales. No hernias.
Auscultación Ruidos hidroaéreos positivos.
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no viceromegalia, suave,
depresible.
Percusión: Sonoridad abdominal normal.

Columna vertebral:
Inspección: No deformidades, no tumefacción ni edemas de partes blandas y piel sin
cambios de coloración.
Palpación: No dolorosa a la palpación, no aumentos de volumen o depresiones óseas,
movilidad normal y no crepitación.
Extremidades: Simétricas, bien proporcionadas y sin deformidades. No edema
EXAMEN FÍSICO POR SISTEMA.

Sistema respiratorio:
Inspección: Tórax Normoconfigurado propio de su biotipo, respiración rítmica con buena
expansibilidad torácica, FR: 17 respiraciones por minutos
Palpación: Movimientos expansivos de base y vértice normales, vibraciones vocales
conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
Auscultación: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares sin agregados.

Sistema cardiovascular:
Inspección:
Estática: Tórax normoconfigurado de acuerdo a su biotipo.
Dinámica: Latido de la punta visible.

Palpación: Latido de la punta palpable.

Percusión: Área de matidez cardiaca absoluta y relativa dentro de límites normales.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos presentes, de buen tono, intensidad y timbre, sin
soplos ni galope. FC: 85 latidos por minuto.
Sistema arterial periférico: Pulsos periféricos presentes y sincrónicos, de buena amplitud
y ritmo. Frecuencia del pulso de 85 latidos por minuto. Tensión arterial (120/80 mmhg).
Sistema venoso periférico: Pulso venoso yugular visible. Prueba de vaciamiento y llenado
venoso de los miembros inferiores dentro de los límites normales. No várices ni
microvárices.

Sistema osteomioarticular: Extremidades simétricas y eutróficas. Huesos resistentes, no

doloroso a la palpación, no depresiones ni deformidades óseas. Sin presencia de edema.
Sistema Digestivo:
Labios: Normocoloreados, normohídricos y sin lesiones. No desviación de la comisura
labial.
Mucosa oral: Normocoloreada, normohídrica y sin lesiones.
Encías: Sin alteraciones.
Dentadura: Conservada.
Lengua: Húmeda, bien papilada y sin lesiones.
Glándulas Salivales: No aumento de volumen de glándulas parótidas, submandibular y
sublingual.
Bóveda Palatina: Paladar duro de forma y configuración conservada. Paladar blando de
coloración rosada, forma y movilidad conservada, úvula de forma conservada y situación
central.
Amígdalas Palatinas: De tamaño conservado, coloración rosada y sin lesiones en su
superficie.
Orofaringe: Normocoloreada, normohídrica y sin lesiones en su superficie.

Hígado: No palpable. A la percusión: Borde superior en 5to espacio intercostal derecho y

borde inferior se oculta por detrás del reborde costal derecho. Maniobras negativas
Vesícula Biliar: No dolorosa a la palpación. Punto de Murphy negativo.
Páncreas: No palpable, no doloroso, maniobras pancreáticas negativas.
Apéndice: Puntos apendiculares negativos. Maniobra de Blumberg y Rowsing negativas.
Región anal y perianal: No se realiza porque paciente se niega
Tacto Rectal: No se realiza.

Sistema genitourinario:
Aparato Renal:
Inspección: No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios. No signos inflamatorios ni
tumoraciones en la región lumbar.
Palpación: Riñones no palpables, pinzables ni peloteables. Puntos renoureterales anteriores
(superiores y medios) y posteriores (costomusculares y costovertebrales) no dolorosos.
Percusión: Maniobra de Puño – Percusión negativa en ambas fosas lumbares.
Auscultación: No soplos de la arteria renal.

Genitales Externos: Se evidencia lesión ulcerosa ubicada en el surco balano-prepucial, de

bordes sobreelevados e indurados de 1cm de diámetro, no doloroso a la palpación, sin
presencia de exudado purulento.

Sistema Hemolinfopoyetico:
Ganglios Linfáticos: Presencia de adenopatía inguinal derecha.
No adenopatías occipitales, cervicales, axilares ni poplíteas.
Bazo: No palpable ni percutible en decúbito supino ni en posición de Schuster.
Sistema Nervioso:
Conciencia: Paciente consiente orientado en tiempo, espacio y persona, con memoria
inmediata, anterógrada y retrógrada conservada, que responde al interrogatorio con un
lenguaje claro, preciso y coherente.
Facies: No característica de proceso patológico.
Actitud: En el lecho y actitud de pie Buena, sin características patológicas.
Marcha: No característica de procesos neurológicos.

Taxia: Coordinación estática; maniobra de Romberg simple y Romberg sensibilizado

negativa.
Coordinación dinámica; pruebas de dedo-dedo, índice-índice, índice-nariz, índice de
Barany, talón-rodilla, diadocosenia sin alteraciones presentes.

Praxia: Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados y sin alteraciones

presentes.

Motilidad:
Voluntaria activa: movimientos activos y fuerza segmentaria conservados. Maniobras de
barré y Mingazzini de miembros superiores y miembros inferiores negativas.
Voluntaria Pasiva: tono muscular conservado, signos meníngeos como rigidez de nuca no
se aprecia, maniobras de Kerning y Brudzinski negativos.
Involuntaria: No hay presencia.

Trofismo: Explorado en examen de piel y sistema osteomioarticular (SOMA).

Reflectividad:
Reflejo osteotendinoso o profundo: Reflejo superciliar, nasopalpebral, maseterino, bicipital,
tricipital, oleocraneano, reflejo braquiorradial, cubitopronador, flexores de los dedos de la
mano, rotuliano, aquiliano, medioplantar conservados sin alteraciones.
Reflejo Cutaneomucosa: Conjuntival, Corneal, Estornutatorio, Cutaneomucosa, Nauseoso,
Cutaneoabdominales superior, medio e inferior, Cremasteriano, Cutaneoplantar
conservados sin alteraciones.

Sensibilidad:
Superficial: Táctil, térmica y dolorosa sin alteraciones presentes.
Profunda: Barognosia (sentido del peso), Barestesia (sentido de la presión), Batiestesia
(sentido de la posición), Palestesia (sentido de la vibración) y Estereognosia (sentido de la
asociación) conservadas y sin alteraciones.
Pares Craneales:
I Par craneal (Olfatorio): sentido del olfato conservado y sin alteraciones presentes.

II Par craneal (Óptico): Agudeza visual cuenta dedos con lentes, visión de colores
conservada, perimetría y campimetría dentro de límites normales Fondo de ojo conservado.

III, IV y VI PARES (MOTOR OCULAR COMÚN, TROCLEAR O PATÉTICO Y

ABDUCTOR O MOTOR OCULAR EXTERNO): Porción extrínseca; Hendidura palpebral
sin alteraciones, no ptosis palpebral y globos oculares simétricos. Movimientos oculares
conservados. Porción intrínseca; Pupilas isocóricas. Reflejos fotomotor, consensual, de
acomodación y de convergencia conservada y sin alteraciones.

V Par craneal (Trigémino): Porción sensitiva; Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la

piel de la cara conservadas. Reflejos corneal, nauseoso, mandibular y estornutatorio
conservados y sin alteraciones. Porción motora; Fuerza y tono musculares de los maseteros
conservados.

VII Par craneal (Facial): Porción sensitiva; Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de
la lengua conservada y sin alteraciones. Porción motora; No desviación de las comisuras
labiales. Movimientos de los músculos de la mímica (facial superior y facial inferior)
conservados y sin alteraciones.

VIII Par craneal (Vestíbulococlear): Rama vestibular; No nistagmo. Marcha fluida y

coordinada. No estrella de Babinski. Maniobras de Romberg simple y Romberg
sensibilizada negativas. Rama coclear; Audición conservada. Pruebas de Weber, Rinne y
Schwabach dentro de los límites normales.

IX Par craneal (Glosofaríngeo): Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada,

deglución normal, reflejo faríngeo y del seno carotídeo conservados y sin alteraciones. La
úvula se contrae cuando se pronuncia la letra ¨ A ¨.

X Par craneal (Vago): Examen del velo del paladar normal, reflejos faríngeo, del seno
carotídeo y oculocardíaco conservados y sin alteraciones.

XI Par craneal (Espinal o trapecio): Hombros paralelos. Movimientos del cuello normales.
Tono y fuerza musculares de los músculos Esternocleidomastoideos y Trapecio
conservados.
XII Par craneal (Hipogloso): Lengua central, simétrica, con buena tonicidad y fuerza
muscular segmentaria de la lengua conservada.
Discusión Diagnostica:

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
1. Sífilis primaria.
DIAGNOSTICO SINDROMICO:
 Síndrome Dermatológico.
 Síndrome ulceroso genital.
 Síndrome infeccioso de Transmisión Sexual.
 Síndrome Adenomegalico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Chancroide: Presenta al igual que la sífilis una lesión ulcerosa en genitales,
se diferencia debido a que la lesión son úlceras superficiales, blandas y
dolorosas, de bordes irregulares. Se descarta ya que en la sífilis no son
dolorosas ni blandas. Además el Chancroide es producido por Haemophilus
ducreyi.

 Granuloma Inguinal: A diferencia de la sífilis este comienza con una

lesión por nódulos de color rojo carnoso y olor desagradable que al cabo de
unas semanas se ulcera. Se descarta debido a que la sífilis nunca comienza
como nódulo, además el germen causante del granuloma inguinal es
Klebsiella granulomatis.

 Linfogranuloma Venéreo: La úlcera presenta bordes regulares, puede ser

dolorosa y se acompaña de inflamación de ganglios inguinales, se descarta
ya que la sífilis no es dolorosa. Pero su principal diferencia va ser por el
germen causal, el linfogranuloma venéreo es causado por Clamydia
Trachomatis.

 Herpes genital: Comienzan como vesículas que se ulceran a los días, de

diferencia de la sífilis, debido a que son muy dolorosas y son causadas por el
virus de herpes humano 1 o 2, por ello se descarta.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 Hematología Completa.
 FTA ABS (anticuerpos absorbidos fluorescentes anti- treponema)
 VDLR
 Hemaglutinación: TPHA
 ELISA de anticuerpos treponémicos.
 Uroanálisis.

TRATAMIENTO:
Conducta a seguir no farmacológica:
 Dieta completa.
 Evitar consumo de alcohol.
 Evitar relaciones sexuales.
 Uso de preservativos después de cumplir tratamiento médico.
 Cumplir indicaciones médicas.
Conducta a seguir farmacológica:
 Penicilina G benzatínica: 2.400.000 UI IM dosis única.

En caso de alergia a las penicilinas:

 Doxiciclina 100mg VO c/12h por 14 días.
Ó
 Ceftriaxona 500mg EV por 10 días.
Ó
 Azitromicina 2g dosis única.