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EXAMEN FISICO

Nombre: Gabriel Nicolas Aranibar Duran Edad: 19 Aos Sexo: Masculino Profesin: Trabajador- Estudiante. Lugar de procedencia: Arica-Robinson rojas #3428 Valoracin Aspecto general: Paciente de 19 Aos mide aproximadamente 1metro 83 musculatura proporcionada se presume una buena alimentacin y ejercicio fsico. No se observa. Posicin activa sin alteracin. Deambulacin normal. Arreglo personal Normal Limpio y pulcro Ausencia del olor corporal y aliento Respiracin Normal, no presenta muecas faciales respecto a dolor. Aspecto saludable.

Estado mental: -Inters de y Humor del cliente reservado a la situacin. - Forma, calidad y organizacin al hablar comprensible ritmo y rpido. - Organizacin de pensamiento Lgico
Sistema tegumentario .Piel: Inspeccin partes expuestas: -Ausencia de palidez. -Temperatura uniforme. -Turgengencia de la piel Normal. Edema difcilmente detectable Se observa a simple vista una higiene eficiente. Tomo moreno de piel, poca vellosidad facial y normal en extremidades. Ausencia de ictericia.

Macula facial primitiva normal. Macula facial extendida en el cuello. Presencia de ppulas faciales (cara cuello en minima cantidad). Cicatriz secundaria en la ceja derecha. Ppulas primitivas en extremidades superiores hasta el brazo. Roncha secundaria facial en la zona exterior de la extremidad superior. Presencia de barias costras secundarias en la zona distal del antebrazo y codo. Cicatriz primitiva en la zona distal de la extremidad superior izquierda derecha. Cicatrices secundarias mnimas y pequeas en ambas extremidades superiores. Erosin secundaria en Zona proximal de la palma de la mano. Macula primitiva pequea en interdigitales. Presencia de fisuras secundarias en los dedos de la mano derecha. Erosin secundaria en la extremidad inferior distal izquierda en la rodilla. Cicatriz secundaria en la zona distal de la rodilla. Hematoma secundario en la parte frontal del gemelo o pantorrilla derecha. Erosin circular del primer cortejo del pie. Cicatriz en el tabique nasal. Macula pequea en la zona lateral de la nariz.

Inspeccin zona abdominal y zonas no expuestas: Vellosidad normal en el pecho Piel grasa, presenta un mnimo signo de maculas pequeas en minima cantidad Presencia de petequias en la espalda (hemlisis) causada por golpe. Vellosidad en ambas zonas axilares. Ausencia de hiperhidrosis y bromhidrosis. Humedad normal en pliegues axilares.

Cabello: Uas: Cuerpo de la ua completamente corto. Matriz ungueal sana. Lamina ungueal incolora en forma curva convexa Textura de la ua completamente lisa. Ua en textura normal semigruesa. Color de matriz ungueal altamente bascula risada. Cabello Limpio y largo en la parte posterior Color Negro intenso Presencia de una macula en la zona proximal del cuero cabelludo. Cabello resistente y distribuido de modo uniforme. Ausencia definitiva de parsitos externos. Finura de cabello grosor. Cantidad visible de cabello. Ausencia se invasin infecciosa.

Cabeza: Simetra del crneo normal. -facciones de la cara : ( Sejas , pestaa) . observacin de bello facial en distribucin normal

-Simetra en los movimientos faciales normales. - Mejillas simtricamente Normales. - Parpados Iguales Ojos: Pelo Distribuido de forma uniforme. Cejas alineadas de forma simtrica movimiento idntico. Contraccin y relajacin muscular de los parpados superiores normal. Dientes: mandibula superior semi disparejos. Ausencia de sarro y caries visuales.

Conjuntiva con una irrigacin normal. Ausencia de cuerpos extraos sin infeccin, irritacion y fluido o secrecin anormal. Ausencia de edema lagrimal e hipersensibilidad lagrimal. Iris de color caf oscuro. Textura de la cornea transparente brillante y lisa (normal). Dimetro pupilar de aproximadamente de 6 Mm. Ausencia de de sombras de luz sobre el iris. Contraccin y relajacin de la pupila en regulacin de luz Normal. VALORACION PERIFERICA:

Paciente no presenta ninguna complicacin en la evaluacin perifrica. -VALORACION DE LA ALINEACION OCULAR: Paciente presenta una normal alineacin ocular simtricamente. - ALICION DE LA AGUDESA VISUAL: Paciente tiene la capacidad completa de leer el escrito sin ninguna complicacin se observa una agudeza ocular normal .No necesita la utilizacin de gafas correctoras para leer y descansar. Nariz y senos: Enfoque de enfermera: - No presenta antecedentes de alegias. -Sin complicacin en la respiracin - Sin infecciones de senos. - Presencia de hemorragias nasales tratadas. Valoracin: -Desacuerdo a la palpacin de la zona externa de la nariz se puede observar una fractura antigua asintomtico. -Color uniforme. -Palpacin sin dolor. -Deacuerdo a la permeabilidad de las cavidades el aire pasa sin dificultad mientras respira atravs de la narinas.

- cilios gruesos filtradores de aire. -Mucosa rosada sin lesiones. -Secrecin clara como agua. -Tabique nasal intacto y situado normalmente en la lnea media. -Senos nasales sin dolor. Odos y Audicin: Enfoque en la historia de la enfermera: -Antecedentes farmacolgicos nulos. - Antecedentes familiares no existentes. - Paciente no ase uso de correctivo de audicin. Valoracin: Posicin del la oreja alineada simtricamente Se obtiene el mismo color de piel. Pabellones auriculares mviles firmes y sin dolor ya que vuelve a su posicin cuando se dobla Asia adelante. Niveles de tonos de voces Normales audibles. Deacuerdo a la valoracin de tonos de voces bajos, el paciente resulta audible con normalidad. Deacuerdo a la valoracin de nueceros no consecutivos, el paciente es capas de repetir los Nmeros no consecutivos. El paciente es capas de or el TIC - TAC en ambos odos.

Boca y orofaringe: - Enfoque en la historia de la enfermera: -Molestia en la dentadura. - Dolor e inflamacin en algunas muelas. - Sangramiento despus de algunas comidas. - Ultima visita al dentista fue aproximadamente a los 13-14 aos. Valoracin:

Coloracin uniforme normal de los labios. Textura suave hmeda y lisa. Presenta simetra en ambos contornos. Capacidad de fruncir los labios. La parte interna de los labios se encuentra de color rosado con una textura suave y lisa.

-La mucosa bucal se encuentra hidratada normalmente. Presenta una leve marca muy parecida a la de una cicatriz producto de algn golpe fuerte. Deacuerdo a la reexaminacin se puede observar que faltan dientes. Las encas se encuentran en ptimas condiciones rozadas con textura firme y Hmeda. Sin retraccin de las encas. La superficie de la lengua indica que se encuentra con un color rosado con pigmentaciones marrones en los bordes, hmeda completamente, ligeramente spera y con una delgada capa blanquecina. Movimientos de la lengua desplazndola de un lado a otro sin ninguna complicacin ni dolor. Observando la base de la lengua el suelo y el frenillo se encuentra normal con venas vrices diminutas. Las glndulas salivales se encuentran del mismo color que la mucosa bucal y el suelo de la boca. Paladar blando se observa de un tono rojo o rosado uniforme. El paladar duro se encuentra de un color mas oscuro y de contextura mas irregular. Color de amgdalas rosado Normal. Ausencia de secrecin en las amgdalas se encuentras normales. Grado 1 Tamao normal de las amgdalas ausencia de inflamacin.

Cuello: Enfoque en la historia de la enfermera:

No presenta ninguna complicacin respecto al hipotiroidismo. Se administro medicamento ya q presento una contraccin en el msculo trapecio provocando torticolis leve. No presenta ningn antecedente quirrgico.

Valoracin: - Reexaminacin de los Msculos del cuello se observa de igual medida y Cabeza centrada. - Examinacion de movimiento de cabeza coordinados suaves y sin ningn tipo de molestias. - En la examinacion de barbilla asa el pecho flexin de 45 grados sin complicacin. - Examinacion hacia tras de 60 grados sin compilacin. - Rotacin letal de 40 grados sin complicacin. - Fuerza Muscular Normal e Igual. - Presencia de ganglios linfticos No palpables. - En la palpacin de la traquea se localiza central en la lnea media de cuello sin desviacin en ambos lados. - En la valoracin de la glndula tiroidea no es visible su palpacin. Trax y los pulmones: Enfoque en la historia de la enfermera: Paciente no presenta hbitos de tabaco. Antecedentes familiares indican que poseen tipos de enfermedades crnicas pero no relacionadas con enfermedades o infecciones de tipo respiratorias.

Valoracin: En la regin posterior al trax existe relacin en cuanto a dimetro. Columna vertebral verticalmente alineada. En la regin posterior al trax se encuentra la piel intacta con una temperatura normal. Pared torcica intacta No presenta sensibilidad ni masas extraaos. Expansin torxico completa en la respiracin profunda.

Desplazamiento del diafragma normal de 5cm sube un poco ms lado derecho ms que el izquierdo. Respiracin normal 18 RPM

Sistema cardiovascular y sistema vascular perifrico:

Enfoque de la historia de la enfermera:

Antecedentes familiares presentan que existi parlisis cerebral en un integrante directo del paciente. Existe integrante de la familia directa que presenta hipertensin arterial. Diabetes.

Valoracin: -Inspeccin y palpacin en la zona tricspide Sin Pulsaciones ni vibraciones con impulsos. - Inspeccin en la zona epigstrica Normal o aorticas. -En la auscultacin del corazn se Puede auscultar que se oyen los focos de la sstole y la distole normal del corazn. - Paciente presenta una frecuencia cardiaca de 64 pulsaciones por minuto. Conclusin: El paciente Gabriel Nicolas Aranibar Duran no presenta ninguna complicacin y se encuentra en ptimas condiciones. Sistema vascular perifrico: Enfoque en la historia de la enfermera: -Paciente no presenta ninguna complicacin respecto a enfermedades cardiacas. - En los antecedentes familiares existen familiares directos que presentan problemas con la hipertensin, parlisis cerebrales, diabetes. - Paciente No tiene hbitos con el tabaco realiza mucho ejercicio fsico y una buena alimentacin diaria.

Valoracin: Deacuerdo a la palpacin del pulso perifrico se encuentran amplitudes simtricas. En la palpacin de las arterias carititas con extrema precaucin se encuentra una amplitud de forma simtrica. Deacuerdo a la palpacin de la arteria cartida para detectar soplo no se encuentra ninguna anormalidad de pulso. En la valoracin de la venas de las piernas no se presenta dolor. En las pantorrillas no se encuentran ningn signo de inflamacin sobre la localizacin de las venas. Examinando el color de las manos y pies se observa un color rosado con una temperatura normal ni caliente ni fra. Valoracin de la suficiencia del flujo en 9 segundos desaparece color original en venas de los pies y manos y se recupera rpidamente en el llenado capilar en ptimas condiciones.

El Abdomen: Valoracin: Se Observan contorno alineados simtricamente normales. Existen movimientos simtricos originados por la respiracin normal. En la palpacin del abdomen no se encuentran reas sensibles al dolor. Se observa un abdomen apretado simtricamente con la presencia de una macula en la zona lateral distal del abdomen. Se observa un tatuaje en la zona lateral distal del abdomen asta la zona pubica. No se observa vello. No se observa ninguna cicatriz de ciruga quirrgica. Palpacin superficial Sin sensibilidad abdominal. Palpacin profunda paciente no presenta sensibilidad ni dolor abdominal.

Palpacin del hgado No palpable. Palpacin de vejiga No palpable sin dolor.

El sistema msculo esqueltico: Enfoque de la historia de la enfermera: -Paciente no presenta complicaciones con limitaciones que evite realizar sus actividades de la vida diaria. - paciente solo presenta lesiones drmicas en el aspecto deportivo. Valoracin: Todos los msculos estn de igual tamao en ambos lados del cuerpo. Los tendones se encuentran normales. No existe tendinitis. No tiene fracturas ni tampoco temblores las extremidades estn bien proporcionadas y firmes. El tono muscular de los msculos de reposo estn bien proporcionados y normalmente firmes. Paciente realiza movimientos pasivos y se determina movimientos coordinados. Se valora la fuerza muscular y se encuentra la misma cantidad de fuerza en amos msculos de los dos lados del cuerpo en las extremidades superiores e inferiores. En Los huesos en las extremidades superiores e inferiores no se observan deformidades. En la palpacin no se observo sensacin de dolor ni tampoco inflamacin.

El sistema neurolgico: Aspecto Bsico de la historia de la enfermera: Paciente no presenta sntomas de dolores de cabeza fuertes solamente leves. No presenta hormigueos, sensibilidad temblores, etc.

Paciente no presenta sntomas de perdida de Con cada dedo de la mano toca rpidamente el pulgar. No presenta complicaciones respecto a la orientacin, lenguaje y desmayo.

Valoraciones de funciones motoras: Paciente posee postura derecha camina sin ninguna dificultad ni ayuda de ningn implemento necesario. Mantiene su equilibrio completo. Se mantiene bien sobre un pie con los ojos cerrados sin complicaciones durante 5 segundos. Mantiene el caminar taln punta por la lnea recta sin complicaciones. Paciente es capas de caminar con pasos de puntilla y talones. Puede tocarse la nariz de forma continua Deacuerdo al ritmo sn problemas. Con cada dedo toca en forma rpida el pulgar con cada dedo de la mano. Demuestra coordinacin bilateral. Puede realizar movimientos suaves coordinados sin complicaciones.

Funcin sensorial: Valoracin: Paciente tiene un ligero cosquilleo al la reaccin tctil. Paciente responde a las reacciones de cosquilleo con ayuda de un algodn en la zona abdominal y extremidades inferiores. Es capas de discriminar las sensaciones difusas y agudas fcilmente. Es capas de diferenciar las sensaciones de calor y de fro sin ninguna dificultad. Puede determinar correctamente la proporcin de los dedos de las manos y de los pies. Paciente completamente capas de diferenciar un objeto con otro. Identifica numero o letras y escritos con normalidad LA MAYORIA DE LOS PROCEDIMIENTOS SE REALIZARON CON LOS OJOS CERRADOS DEL PACIENTE.

Los genitales masculinos y el rea inguinal:

Valoracin:

-Paciente presenta una cantidad uniforme de vello pubiano normal. -Piel del pene intacta sin lesiones. -Facil retraccin del prepucio al glande. -Se observa una pequea macula en prepucio. -presenta una coloracin normal y parecida al resto del cuerpo. -Meato uretral sin complicaciones. -Deacuerdo a la palpacin se observa un pene blando y semifirme. -La piel del escroto es ms oscura que el resto del cuerpo y es hper laxa. -Los testculos estn recubiertos de vellosidad son lisos y no tienen ningn tipo de masa. -El epiddimo es flexible sensible y mas blando. -El cordn espermtico es normalmente firme. El recto y el ano: Enfoque en la historia de la enfermera: -Paciente no tiene ninguna complicacin ni dolores a la defecacin normal, no presenta heces, deposiciones negras ni rojas estreimiento ni dolor abdominal solamente cuando es necesario. Valoracin: -Piel peri anal intacta no presenta enrojecimiento, es mas pigmentada que la zona de las nalgas. - La piel de la zona anal esta mas pigmentada. -zona anal mas gruesa y mas hmeda que la regin peri anal. - Esfnter anal tiene un tono normal. -Zona anal sin vello.