UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Facultad de ciencias medicas

Semiología II

Nombre: Andrade Angélica

Grupo: 6to subgrupo 6

HISTORIA CLİNICA

1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Norma Alexandra N° cédula: no refiere
Tapia Barros
Género: femenino Religión: católica
Edad: 35 años Etnia: mestiza
Estado Civil: casada Nivel de instrucción: superior
Ocupación: odontóloga Tipo de sangre: A Rh+
Procedencia: cuenca Residencia: cuenca
Fecha de ingreso: 14/10/2019 Fecha de realización: 10/11/2019
Fuente de información: mixta Realizado por:
Confiabilidad: 85% (debe estar alta, Hora:10:30
media o baja)

2. MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre, cefalea y vómito.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 8 meses sin causa aparente presenta dolor en
hipocondrio derecho de tipo opresivo intermitente con una intensidad de 10/10 en
escala numérica, el cual se exacerba al comer y con el contacto, automedicada con
paracetamol 500mg dos tabletas en caso de dolor, con lo cual el dolor disminuye a
una intensidad de 8/10 en escala numérica, concomitantemente presentó edema de
miembros inferiores que posteriormente se exacerbó hacia la región abdominal, tórax,
miembros superiores y cara, junto con lo anteriormente mencionado presenta dolor en
miembros inferiores de tipo opresivo continuo con una intensidad de 8/10 en escala
numérica; el cual se exacerba con la marcha y remite con el reposo, disminuyendo a
una intensidad de 3/10 en escala numérica
Adicionalmente presenta astenia, la cual empora con el transcurso del día, se exacerba
con el ejercicio y no remite con el reposo, concomitantemente presenta disnea, refiere
necesitar detenerse a tomar aire al caminar en un terreno plano al paso normal de
otras personas (Disnea funcional grado 3), a lo cual se suma disnea con predominio
nocturno, la cual la lleva a despertar en repetidas ocasiones y la obliga a dormir
utilizando dos almohadas. Concomitantemente presenta tos no productiva y diaforesis
durante todo el transcurso del día, con predominio nocturno. Por lo cual acude a
médico particular quien le receta Quetoconazol, no refiere dosis, con lo cual los
síntomas se detienen momentáneamente y presenta mejoría mínima.
Desde hace 6 meses, sin causa aparente, presenta acné localizado en región facial,
acompañado de múltiples zonas de hiperpigmentación, adicionalmente presenta
hirsutismo en la región mentoniana, nasolabial y supraciliar. Concomitantemente
presenta piel seca y descamativa, acompañada de múltiples petequias en la región
abdominal.
Adicionalmente refiere oligomenorrea, sensación de nerviosismo, taquicardia,
hiporexia y mucha sed. Por lo cual acude al Hospital Vicente Corral Moscoso en
donde se le realizan exámenes de laboratorio e imagen, llegando al diagnóstico de
adenoma hipofisiario, por lo cual hace 2 meses ingresa a cirugía para su extirpación.
Hace 1 mes por presencia de sondas presenta cefalea holocraneana de tipo pulsátil
continúa, con una intensidad de 7/10 en escala numérica, la cual se exacerba al
realizar esfuerzos y maniobra de Valsalva y disminuye al automedicarse tres tabletas
de Paracetamol 500mg a una intensidad de 6/10 en escala numérica.
Concomitantemente presenta alza térmica no cuantificada, fotofobia, sensación de
contractura y rigidez del cuello, acompañado de nauseas que llevan a vomito en
escopetazo durante repetidas ocasiones, vomito con contenido alimentario, Motivos
por los cuales acude al Hospital Vicente Corral Moscoso donde médico tratante
decide su ingreso.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
A. Patológicos Ninguno de importancia
A. Quirúrgicos 2 Cesáreas
Alergias No refiere.
A. Psiquiátricos No refiere.
A.Ginecoobstetras Menarquia: 13 años
Ciclos regulares 28x3
G2 P0C2 HV 2 HM 0
PAP hace 1 año, resultado normal
 Mamografía: no refiere.
Mantenimiento de la salud: Esquema de vacunación
completo
Antecedentes de la vida sexual

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo y tíos paternos hipertensos.

6. Hábitos y factores de riesgo

Horas de sueño: 7 horas de sueño poco reparador.
Actividad física Sedentaria.
Dieta: Hipercalórica
Alcohol: no ingiere
Tabaco: no fuma

7. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Tenencia de la vivienda: Propia
Material predominante Bloque
Número de habitaciones: 4
Personas por habitación: 1 persona
Toda la infraestructura sanitaria, cuenta con todos los servicios básicos
Paciente de clase media, vive con su pareja y sus dos hijos, tiene una buena relación
con todos.
Personalidad Introvertida estable.
Falta el riesgo socioeconómico

8. REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

General: ningún hallazgo de importancia.
Cabeza: ningún hallazgo de importancia.
Órganos de los sentidos: ningún hallazgo de importancia.
Cardiovascular: ningún hallazgo de importancia.
Digestivo: ningún hallazgo de importancia.
Genitourinario: ningún hallazgo de importancia.
Musculoesquelético: ningún hallazgo de importancia
Endocrino: ningún hallazgo de importancia.
Nervioso: ningún hallazgo de importancia

9. EXAMEN FISICO
Signos vitales
Al ingreso Actuales
Presión arterial: 130/90 mmHg 120/70mmllg
FC: 115 lmp. 91 pm regulares
FR: 23 rpm 15 rpm
T buccal: 38. 9 37.2 oral
Peso: no refiere Talla: no IMC: No registra Perímetro
refiere abdominal:
Aspecto Bueno
general: Facies: álgica
Posición: semifowler
Cabeza: Normocefälica
Piel: A la inspección, se observa coloración pálida, piel fría e hidrata,
turgencia y elasticidad normal, no se evidencia exantemas ni
cianosis.
Cabello: Implantación y distribución normal, no desprendible a la tracción
ni estiramiento. Cabello grueso entrecano, pestañas y cejas de
distribución normal. No se evidencia lesiones cutáneas
Unas: Uñas de morfología y coloración rosada, llenado capilar normal.
Ojos: Escleras blancas y conjuntivas pálidas. Campos visuales por
confrontación no valorados, la paciente no sigue órdenes. Pupila
ojo derecho miótica, reflejo fotomotor no valorado, paciente
presenta fotofobia. Ojo izquierdo no valorado por presencia de
isopo.
Movimientos extraoculares no valorados, la paciente no sigue
órdenes. Ptosis palpebral derecha, Agudeza visual disminuida en
ojo derecho. Prueba realizada con optotipo de Snellen modificado
a una distancia de 1 metro OD 20/40
Oído: Pabellón auricular de implantación y distribución normal,
conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica
izquierda no valorable por presencia de cerumen. Membrana
timpánica derecha no valorable por presencia de cerumen. Prueba
de susurro negativa en oído izquierdo.
Nariz: Simétrica, mucosa no valorable por presencia de sonda nasal, fosa
nasal derecha permeable, cornetes no valorados; tabique nasal no
valorado, senos paranasales no valorables por presencia de sonda
nasal.
Boca Simétrica, mucosa oral seca y pálida, paladar duro y blando de
color rosado, lengua depapilada, faringe normal, amígdalas
normales sin exudados.
Cuello: Simétrico, tráquea en la línea media, no se palpan adenopatias,
tiroides no palpable.
Tórax anterior: Simétrico con expansibilidad y elasticidad normal, frémito
conservado
Pulmones resonantes. Pulmones resonantes murmullo vesicular
normal, sin estertores, sibilancias o roncus. No hay broncofonia,
egofonia o pectoriloquia de susurro diafragma desciende 4 cm a
ambos lados
Corazón: R1 y R2 sincrónicos con el pulso Choque de punta a nivel de
 quinto espacio intercostal. En la base R2 es más fuerte que R1 R3
protodiastólico
Abdomen: A la inspección simétrica, se observa lipodistrofia peri umbilical
asociada al uso de insulina. Presencia panículo adiposo, presenta
estrías hipo pigmentadas. No existe hepato o esplenomegalia.
Hígado de 14 cm en la línea medio clavicular derecha con borde
liso y palpable por debajo del reborde costal derecho. Bazo y
riñones a la palpación normal. Puño percusión no valorable,
puntos uretrales superiores y medios indoloros a la palpación
profunda. No se evidencia ascitis, Singo de Murphy negativo:
Signo de Mc Burney, Rovsing, Del psoas, Del obturador
negativos.
Musculoesquel Amplitud de movimiento completa en todas las articulaciones en
ético: miembros superiores, miembros inferiores no valorables
Neurológico: Funciones mentales superiores:
Conciencia: Paciente somnolienta, responde a todas las preguntas
con dificultad desorientada en tiempo, espacio y persona
Estado de conciencia: Glasgow: 11/15
Nervios craneales:
NC 1: Agudeza olfatoria no valorable por la presencia de sonda
nasal
NCII, III, IV, VI: Agudeza visual de ojo derecho 20/40, ojo
izquierdo no valorable por la presencia de hisopo. Pupilas derecha
no valorable, presencia de fotofobia, pupila izquierda no valorable
Reflejo fotomotor izquierdo y derecho no valorable, movimientos
extraoculares no valorables. Ptosis palpebral derecha.
NC V: Motor: Fuerza temporal y maseterica conservada.
Sensitivo: Reflejo corneal no valorable
NC VII: Motor: No se encuentra desviación de la comisura labial,
el paciente puede silbar e inflar los carrillos, puede hacer mímicas
con las cejas, fruncir el ceño, cierre palpebral normal. (no
concuerda con el estado de conciencia, no podía obedecer
órdenes) Sensitivo: Intacto, reconoce los estímulos. Papilas
gustativas no valoradas
NC VIII: Audición bilateral intacta a la voz susurrada. No se pudo
realizar pruebas de Weber y Rinne por falta de diapasón
NC IV, X: Reflejo nauseoso ausente bilateral, el paciente presenta
una adecuada calidad y articulación de la voz, úvula desviada
ligeramente hacia la derecha, paciente presentadisfagia
NC XI: Fuerza de los esternocleidomastoideos y trapecios
conservados, es capaz de encoger los hombros, no presenta
desviaciones de la cabeza hacia ningún lado,
NC XII: Lengua asimétrica en la línea media, se conservan sus
movimientos y fuerza muscular
 Tono muscular en miembros inferiores disminuido, con
predominancia en el lado izquierdo
Fuerza muscular
Fuerza muscular en miembro superiores 4/5 bilateral.
Fuerza muscular en miembro inferior izquierdo 2/5, en miembro
derecho 4/5
MOTOR
SENSIBILIDAD
Superficial
Táctil: Conservada en miembros superiores e inferiores.
Dolor: Conservado en los segmenmtos corporales
Térmica: Conservada en los segmentos corporales.
Profunda
Dolor profundo:
Percepción normal del dolor.
Vibración: No valorada por falta de diapasón
Estereognosia: Normal, reconoce el objeto colocado (moneda y
lapicero)
Discriminación entre dos puntos: Paciente es capaz de diferenciar
dos puntos lejanos como cercanos.
Grafestesia: Al escribir sobre la palma de la mano reconocer los
números 3 y 8.
REFLEJOS
Bicipital Derecha Izquierda
Tricipital
Braquiorradial
Rotuliano
Calcánco

CEREBEL0
Nistagmo: no valorable
Coordinación: no valorable,
Marcha, Tandem y Romberg: no valorable.
Babinski y Clonus: Negativo
PRUEBAS MENÍNGEAS
Rigidez del cuello: positiva.
Kerning: positivo
Brudzinski: positivo

ANALISIS CLINICO
Lista de problemas

Activos Pasivos
Fiebre Dieta hipercalorica
Cefalea Sedentarismo
Vómito Sueño poco reparador
Dolor en hipocondrio derecho tipo opresivo intermitente
Edema generalizado
Dolor en miembros inferiores tipo opresivo
Astenia
Disnea nocturna
Tos
Diaforesis
Acné facial
Zonas de Hiperpigmentacion
Hirsutismo
Piel seca y descamativa
Petequias abdominales
Oligomenorrea
Nerviosismo
Taquicardia
Hiporexia
Sed
Cefalea holocraneana tipo pulsatil
Fotofobia
Contractura y rigidez del cuello
Nauseas
Vomito en escopetazo
Hipertensión
Taquipnea
Piel pálida, fría
Conjunticas pálidas
Pupila miótica
Mucosa oral seca y pálida
Lengua depapilada
panículo adiposo
estrías hipo pigmentadas
Somnolienta y desorientada
Ptosis palpebral derecha
Fuerza muscular en miembro inferiores disminuido
Pruebas meníngeas positivas

Diagnostico Sindrómico
1. Síndrome meníngeo
Ø Fiebre
Ø Cefalea
Ø Vómito
Ø Astenia
Ø Nerviosismo
Ø Fotofobia
Ø Contractura y rigidez del cuello
Ø Nauseas
Ø Somnolienta y desorientada
Ø Pruebas meníngeas positivas

2. Síndrome de hipertensión endocraneana

Ø Fiebre
Ø Cefalea holocraneana tipo pulsátil
Ø Vómito en escopetazo
Ø Astenia
Ø Nerviosismo
Ø Taquicardia
Ø Hiporexia
Ø Fotofobia
Ø Nauseas
Ø Somnolienta y desorientada
Ø Fuerza muscular en miembro inferiores disminuido
Ø Pruebas meníngeas positivas

3. Síndrome de Cushing
Ø Acné facial
Ø HHipertenión
Ø Zonas de Hiperpigmentación
Ø Hirsutismo
Ø Piel seca y descamativa
Ø Petequias abdominales
Ø Oligomenorrea
Ø Nerviosismo
Ø Sed
Ø Piel fría
Ø Lengua depapilada
Ø panículo adiposo
Ø Estrías hipo pigmentadas
Ø Edema generalizado
Ø Dolor en miembros inferiores
4. Síndrome febril
Ø Fiebre
Ø Cefalea
Ø Astenia
Ø Diaforesis
 Ø Taquicardia
Ø Taquipnea

5. Síndrome anémico
Ø Astenia
Ø Hiporexia
Ø Taquicardia
Ø Taquipnea
Ø Piel pálida, fría
Ø Conjunticas pálidas
Ø Mucosa palida
Ø Lengua depapilada

Diagnóstico topográfico
Meninges, hipófisis
Diagnóstico etiológico
1. Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas originadas en células de la
adenohipófisis. Representan el tumor más habitual en la silla turca y constituyen
un 10-15% de las neoplasias intracraneales, en uno de los cinco tipos celulares
que hay en la hipófisis anterior. Dependiendo de las células afectadas, el tumor
fabricará un determinado tipo de hormonas u otro no fabrican ningún tipo de
hormona o causan la pérdida de fabricación de alguna de las hormonas de la
hipófisis. El tumor que produce exceso de fabricación de la hormona que
estimula a las glándulas suprarrenales producirá un síndrome de Cushing.
A medida que el tumor crece, los síntomas están relacionados con el efecto de
masa del tumor sobre las estructuras vecinas.

2. Meningitis bacteriana: La meningitis postquirúrgica es una complicación

infrecuente pero puede ocasionar el fallecimiento del paciente. La presentación
clínica de estos enfermos suele consistir en fiebre, meningismo y/o alteraciones
del nivel de conciencia  Los síntomas suelen aparecer durante las tres primeras
semanas después de la cirugía, la bacteria que más frecuentemente encontrada
es el streptococo cuagulasa negativo y el aureus luego de una cirugía.

3. Diagnóstico diferencial
Síndrome hipotiroideo
Exámenes complementarios
Biometría: para confirmar la posible anemia, fe, hematocrito, hemoglobina, índices
hemáticos, leucocitos que se encontrarían elevados en caso que la causa del síndrome
meníngeo sea infecciosa.
Hormonas en sangre: hormonas hipofisarias por el tumor.
Tomografía computarizada: permite localizar la obstrucción y detectar las lesiones
causadas.
RM: esta prueba nos permite ver las lesiones respecto al tejido nervioso cercano.