Leucemia mieloide crónica, BCR-ABL1-positivo

Definición
La leucemia mieloide crónica (LMC), BCR-ABL1-positiva, es una neoplasia
mieloproliferativa (NMP) en la que los granulocitos son el principal componente
proliferativo. Surge en una célula madre hematopoyética y se caracteriza por la
translocación cromosómica t(9;22) (q34.1;q11.2), que da lugar a la formación del
cromosoma Filadelfia (Ph), que contiene el gen de fusión BCR-ABL1 (282,2620,2905,
3433). En la LMC, el BCR-ABL1 se encuentra en todos los linajes mieloides y en algunas
células linfoides y endoteliales (1210,1496). La historia natural de la LMC sin tratar es
difásica o trifásica: una fase inicial indolente crónica (CP) es seguida por una fase acelerada
(AP), una fase de explosión (BP), o ambas. El diagnóstico requiere la detección del
cromosoma Ph y/o BCR-ABL1 en los entornos clínicos y de laboratorio apropiados.

Sinónimos
Leucemia mielógena crónica, BCR-ABL1-positivo; leucemia granulocítica crónica, BCR-
ABL1-positivo (9863/3); leucemia mielógena crónica, Philadelphia cromosomo-positivo
(Ph+); leucemia mielógena crónica, t(9;22)(q34;q11); leucemia granulocítica crónica,
positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+); leucemia granulocítica crónica, t(9;22)
(q34;q11); leucemia granulocítica crónica, BCRIABL1: leucemia mieloide crónica
(9863/3).

Epidemiología
En todo el mundo, la LMC tiene una incidencia anual de 1-2 casos por cada 100 000
habitantes, con un ligero predominio masculino. La incidencia anual aumenta con la edad,
de <0,1 casos por cada 100 000 niños a >2,5 casos por cada 100 000 ancianos (1662.1749).
No se han notificado variaciones étnicas o geográficas significativas en la incidencia, pero
se ha informado de una edad más temprana del paciente al inicio en zonas donde la
situación socioeconómica es más baja (2626). Debido al éxito de la terapia con inhibidores
de la tirosina cinasa (TKI) en la reducción de las tasas de mortalidad (hasta sólo un 2-3% al
año), se espera que la prevalencia de la LMC aumente considerablemente (1725).

Etiología
Los factores que predisponen a la LMC son en gran parte desconocidos. Se ha implicado la
exposición aguda a la radiación, en gran parte debido a la mayor incidencia de LMC que se
ha informado entre los supervivientes de la bomba atómica (387.815). A diferencia de
otras LMP, existe una ligera, o ninguna, predisposición hereditaria (2209.3306).
Localización
En la PC, las células de la leucemia son mínimamente invasivas y en su mayoría se limitan
a la sangre, la médula ósea, el bazo y el hígado; en la BP, los blastos pueden infiltrarse en
cualquier sitio extramedular, con predilección por el bazo, el hígado, los ganglios linfáticos,
la piel y los tejidos blandos (822.1810.2776).

Características clínicas
La mayoría de los pacientes con LMC son diagnosticados en CP, que generalmente tiene un
inicio insidioso. Casi el 50% de los casos recién diagnosticados son asintomáticos y se
descubren cuando un recuento de glóbulos blancos (GB) realizado como parte de un
examen médico de rutina se encuentra anormal (822.1809). Los hallazgos comunes en la
presentación incluyen fatiga, malestar, pérdida de peso, sudores nocturnos y anemia, y
alrededor del 50% de los pacientes tienen esplenomegalia palpable (822,1662,1809,3534).
Las presentaciones atípicas incluyen trombocitosis marcada sin leucocitosis que imita la
trombocitopenia esencial u otros tipos de MPN (512,618,3732). Alrededor del 5% de los
casos se diagnostican en AP o BP sin una CP reconocida (1662,3534). Sin una terapia
efectiva, la mayoría de los casos de LMC progresan de PC a PA (directamente o vía AP)
dentro de los 3-5 años posteriores al diagnóstico (822,1602). Estas etapas transformadas se
caracterizan clínicamente por un estado de rendimiento decreciente, signos constitucionales
como fiebre y pérdida de peso, y síntomas relacionados con anemia grave, trombocitopenia,
aumento del recuento de glóbulos blancos, agrandamiento del bazo y, en la PA, un
resultado funesto (1601.1809). Con alquitrán
La terapia de TKI y la cuidadosa enfermedad monitorización, la incidencia de AP y BP ha
disminuido, y los 10 años en general La tasa de supervivencia de la LMC es del 80-90%
(207, 573,1602,1904).
Diagnóstico de laboratorio
Microscopía
Fase crónica
En la PC, la sangre periférica muestra leucocitosis (12-1000 X 10 9/L, mediana: ~80 X
109/L) debido a los neutrófilos en varias etapas de maduración, con picos en las
proporciones de mielooytes y neutrófilos segmentados {1662,3534,3753); los niños suelen
tener recuentos de glóbulos blancos más altos que los adultos (mediana: ~250 x 10 9/L)
(1374,2665,3836). No existe una displasia granulocítica significativa. Los blastos
representan típicamente <2% de los glóbulos blancos. La basofilia absoluta y la eosinofilia
son comunes (1662,3753). La monocytosis absoluta puede estar presente, pero la
proporción de monocitos suele ser <3% (339), excepto en casos raros con la isoforma p190
BCR-ABL1, que a menudo imita la leucemia mielomonocítica crónica (2623). El recuento
de plaquetas es normal o ha aumentado a >1000 X 10 9/L; la trombocitopenia marcada es
poco común en la PC (1662). La mayoría de los casos de LMC se pueden diagnosticar
sobre la base de los hallazgos de sangre periférica combinados con la detección del
cromosoma Ph y/o BCR-ABL1 mediante técnicas citogenéticas y de genética molecular.
Sin embargo, la aspiración de la médula ósea es esencial para asegurar el material
suficiente para un cariotipo completo y para que la evaluación morfológica confirme la fase
de la enfermedad. La biopsia de médula ósea no es necesario para diagnosticar la LMC en
la mayoría de los casos, pero debe hacerse si los hallazgos en la sangre periférica son
atípicos o si no se puede obtener un aspirado celular (1662, 2911).
En la PC, las muestras de médula ósea son hipercelulares, con una marcada proliferación
granulocítica y un patrón de maduración similar al de la sangre, incluida la expansión en el
estadio de los mielocitos (822), No existe una displasia significativa. Los blastos suelen
representar <5% de las células de la médula; >10% sugiere enfermedad avanzada (817). La
proporción de precursores de los eritrocitos suele disminuir significativamente. Los
megacariocitos pueden ser normales o estar ligeramente disminuidos en número, pero el
40-50% de los casos presentan una proliferación megacariocitaria de moderada a marcada
(495.3976.3982).
En la PC, los megacariocitos son más pequeños de lo normal y tienen núcleos
hiposegmentados; se denominan "megacariocitos enanos", pero no son verdaderos
micromegacariocitos como los que se observan en los síndromes mielodisplásicos
(853.3982). Los eosinófilos y los basófilos suelen ser más numerosos, y las células pseudo-
Gaucher son comunes. Estas características se reflejan en las secciones de biopsia de
médula, en las que es común una capa de granulocitos inmaduros (5-10 células de grosor)
alrededor de las trabéculas óseas, en contraste con el grosor normal de 2-3 células (853).
En el 30-40% de las biopsias en el momento del diagnóstico se ha informado de fibrosis de
reticulina moderada a marcada, que se correlaciona con el aumento del número de
megacariocitos y puede estar asociada con un aumento del tamaño del bazo
{490.495.1329.3982}. Aunque la presencia de fibrosis en el momento del diagnóstico se
informó de que estaba asociada con un peor resultado en la era pre-TKI, se informó de que
no tiene un impacto sustancial en el pronóstico de los pacientes tratados con TKI
{926,1932}. El agrandamiento del bazo en el CP se debe a la infiltración de los cordones
rojos de la pulpa por granulocitos maduros e inmaduros. Una infiltración similar puede
verse en los senos hepáticos y áreas de portal.

Fases de la enfermedad
Progresión de la enfermedad: fase acelerada y la fase de explosión
El reconocimiento de la progresión de la enfermedad es importante para el tratamiento y el
pronóstico, pero las fronteras clínicas y morfológicas entre CP, AP y BP no siempre son
nítidas, y los parámetros utilizados para definirlas difieren entre los investigadores. Estas
categorías fueron de importancia pronostica sustancial en la era pre-TKI, cuando no se
disponía de un tratamiento eficaz sin trasplante alogénico, pero la eficacia de los TKI ha
desdibujado aún más las líneas entre estas fases de la LMC. Por ejemplo, algunos estudios
muestran que los pacientes recién diagnosticados que se presentan inicialmente en la PA
pueden tener resultados similares, cuando son tratados con TKI, a los de los pacientes con
CP recién diagnosticados {2939,3324}. En contraste, la enfermedad de AP que se
desarrolla durante la terapia TKI tiene un resultado pobre. Además, los estudios de
expresión génica de CP, AP y BP sugieren que la progresión de CP a AP y/o BP es más
consistente con un proceso de dos pasos, con nuevos perfiles de expresión génica que
ocurren temprano en AP (o tarde en CP), antes de la acumulación de blastos y otras
características frecuentemente usadas para definir AP {3277}. La PA continúa teniendo un
resultado muy pobre, incluso con la terapia TKI (1601). La muerte ocurre debido a una
hemorragia o
complicaciones infecciosas, ya que la hematopoyesis normal se ve cada vez más alterada
por las células malignas. En la BP, el aumento de los blastos no sólo indica una pérdida de
respuesta al tratamiento, sino que también significa que la enfermedad ha adquirido
características de leucemia aguda.

Fase acelerada
En la cuarta edición original de la clasificación, se recomendó que se hiciera el diagnóstico
de AP si alguno de los siguientes parámetros estaba presente: (1) un recuento alto de
glóbulos blancos persistente o creciente (>10 X 109/L) y/o una esplenomegalia persistente o
creciente, que no responde a la terapia; (2) trombocitosis persistente (> 1000 X 10 9/L), que
no responde a la terapia; (3) trombocitopenia persistente (<100 X 109/L), que no responde a
la terapia; (4) evidencia de evolución citogenética clonal, definida por células que albergan
el cromosoma Ph y cambios citogenéticos adicionales; (5) >20% de basófilos en la sangre
periférica; y (6) 10-19% de blastos en la sangre periférica y/o la médula ósea. Además, se
consideró que los grandes grupos o láminas de megacariocitos pequeños y anormales
asociados con una marcada reticulina o fibrosis del colágeno eran una prueba presunta de la
FA, en particular si iban acompañados de cualquiera de los parámetros hematológicos
enumerados anteriormente. Aunque se han sugerido otros criterios definitorios de la FA
(817), estos parámetros clínicos, hematológicos, morfológicos y genéticos son prueba de la
progresión de la enfermedad (Tabla 2.01). Sin embargo, cuando se definen como arriba, la
PNA incluye un grupo muy heterogéneo de casos, por lo que estos parámetros por sí solos
son insuficientes para el pronóstico. Sin embargo, su utilidad puede verse aumentada por la
consideración de parámetros adicionales definidos por la respuesta {1535}. La respuesta a
la terapia (por ejemplo, TKIs o transplante alogénico) está vinculada a la fase de la
enfermedad. Por ejemplo, los casos raros definidos en el diagnóstico como AP únicamente
sobre la base de cambios citogenéticos adicionales {1124} pero que no tienen un aumento
de blastos responden a una terapia similar a la de los pacientes con enfermedad CP,
mientras que los pacientes con enfermedad AP recién diagnosticada con anormalidades
citogenéticas adicionales y aumento de los blastos empeoran apreciablemente {3324}.
Además, las facilidades en la PC clínica y morfológica que desarrollan mutaciones
resistentes BCR-ABL1 tienen patrones de expresión génica similares a los observados en la
enfermedad avanzada {2605,3277}. Por lo tanto, los parámetros de respuesta a la terapia se
incluyen ahora como eriterios provisionales para la PA, en espera de la verificación de su
validez. Según estos criterios provisionales, se puede considerar que los casos de CP están
funcionalmente en la PA (con bajas tasas de supervivencia a largo plazo, sin progresión) si
hay (1) resistencia hematológica al primer TKI, (2) cualquier grado de resistencia a dos
TKI secuenciales, o (3) la aparición de dos o más mutaciones BCR-ABL1 (Tabla 2.01).
En la PA, los especímenes de médula ósea suelen ser hipercelulares, y pueden observarse
cambios displásicos en cualquiera de los linajes mieloides {2776,4395}, Pueden estar
presentes grupos de pequeños megacariocitos (incluyendo verdaderos micromegacariocitos
similares a los que se observan en los síndromes mielodisplásicos) y pueden estar asociados
con una reticulina significativa y/o fibrosis de colágeno, que se evalúa mejor en las
secciones de biopsia. El aumento de la proporción de blastos en AP (10-19%) puede
destacarse con la tinción inmunohistoquímica para CD34 {2989,3960}. En la mayoría de
los casos, los blastos tienen un fenotipo mieloide {1131}. Pueden verse blastos linfoides,
pero algunos datos sugieren que el hallazgo de cualquier bona los linfoblastos en la sangre
y/o la médula ósea en CP o AP debe suscitar la preocupación de que una crisis linfoblástica
pueda ser inminente, porque se informa que la BP linfoblástica tiene a veces un inicio
abrupto, sin un AP precedente {66,619, 1087,1931}.

Fase de explosión
Los criterios para la PA incluyen (1) >20% de blastos en la sangre o en la médula ósea o (2)
la presencia de una proliferación extramedular de blastos. Algunos investigadores y
ensayos clínicos han usado un umbral de >30% de blastos en la sangre o en la médula ósea
para definir la PA, pero la mayoría de los pacientes con PA tienen un pronóstico muy pobre
sin importar el punto de corte que se use {817,1601}. En la mayoría de los casos de PA, el
linaje del estallido es mieloide, y puede incluir estallidos neutrófilos, monocíticos,
megacariocíticos, basófilos, eosinófilos o eritroides, o cualquier combinación de ellos
{1131,1601,1997, 2806}. En aproximadamente el 20-30% de los casos de BP, los blastos
son linfoblásticos (generalmente de origen de células B, aunque se han reportado casos de
linfoplastia T y transformación de NK-oell) (682,2015, 4261}. También se han notificado
crisis linfoblásticas y mieloblásticas secuenciales. En la PA, el linaje de los blastos puede
ser morfológicamente obvio, pero los blastos suelen ser primitivos y/o heterogéneos, y es
común la expresión de antígenos de más de un linaje (1997,3335}; por lo tanto, se
recomienda el análisis citoquímico e inmunofenotípico de los blastos.
Las proliferaciones de explosiones extramedulares son más comunes en la piel, los ganglios
linfáticos, el hueso y el SNC, pero pueden ocurrir en cualquier lugar; pueden ser de
fenotipo mieloide, linfoide o de linaje mixto (682.1810). En las muestras de biopsia de
médula ósea, las hojas de los blastos que ocupan áreas de la médula ósea (por ejemplo, todo
un espacio intertrabecular o más) pueden considerarse evidencia presunta de PA, incluso si
el resto de la médula muestra CP.

Inmunofenotipo
Los datos inmunofenotípicos sobre la LMC-PC sugieren que la expresión de CD7 en las
células CD34+ tiene una importancia pronosticativa adversa, mientras que una población
normal de células madre CD34+, sin expresión de marcadores anormales (por ejemplo,
CD7, CD56 o CD1 1b), predice una mejor respuesta a la terapia de TKI (2089.3393,4427}.
Sin embargo, el papel principal de la inmunofenotipificación en la LMC es el análisis de los
blastos en la PA. En la PA mieloide, los blastos tienen una actividad fuerte, débil o nula de
MPO pero expresan uno o más antígenos asociados con la diferenciación granulocítica,
monocítica, megacariocitaria y/o eritroide, como CD33, CD13, CD14, CDIIb, CDIIc, KIT
(CD117), CD15, CD41, CD61 y glicoforina A y C. Sin embargo, en muchos casos de
presión arterial mieloide, los blastos también expresan uno o más antígenos relacionados
con los linfoides (1997,3335,3480). La mayoría de los blastocitos linfoblásticos de la PA
son de origen de células B precursoras y expresan la desoxinucleotidil transferasa terminal
(TdT) además de los antígenos relacionados con las células B (por ejemplo, CD19, CD10,
CD79a, PAX5 y CD20), pero una minoría de los blastocitos linfoblásticos de la PA son de
origen de células T y expresan antígenos relacionados con las células T (por ejemplo, CD3,
CD2, CD5, CD4, CD8 y CD7). La expresión de uno o más antígenos relacionados con los
mieloides por las explosiones es común en las transformaciones de explosiones derivadas
de células B y T (2015,4261). Casos de bilinaje (es decir, con poblaciones distintas de
mieloides y los blastos linfáticos) también se producen (682, 3480), y el BP linfoblástico
secuencial y la presión arterial mieloblástica han sido reportados (525).
Un estudio reciente mostró una mayor frecuencia de tipos de explosiones e
inmunofenotipos inusuales (por ejemplo, explosiones de basófilos o megacarióbulos)
después de la introducción de la terapia de TKI (3647). Citometría de flujo Es la técnica
preferida para el análisis fenotípico a fin de detectar fenotipos mixtos, pero también se
pueden aplicar tinciones inmunohistoquímicas si no se puede obtener un aspirado de
médula y no hay un número suficiente de blastos en la sangre.
Diagnóstico molecular y alteraciones citogenéticas
Perfil genético
En el momento del diagnóstico, el 90-95% de los casos de LMC tienen la característica
t(9;22) (q34.1;q11.2) translocación recíproca que resulta en el cromosoma Ph, der(22)
t(9i22) {3433}. Esta translocación fusiona secuencias del gen BCR en el cromosoma 22
con regiones de ABU en el cromosoma 9 {282|. Los casos restantes tienen translocaciones
variantes que involucran un tercer o incluso un cuarto cromosoma además de los
cromosomas 9 y 22, o una translocación críptica de 9q34.1 y 22q11.2 que no puede ser
identificada por el análisis citogenético de rutina. En tales casos, el gen de fusión BCR-
ABL1 está presente y puede ser detectado por el análisis de FISH y/o RT-PCR (2619).
El lugar del punto de ruptura en el cromosoma 22 puede influir en el fenotipo de la
enfermedad (2619). En la LMC, la región del punto de ruptura en racimo (BCR) está casi
siempre en el BCR mayor (M-BCR), abarcando los exones 12-16 (anteriormente conocidos
como b1-b5) y se forma una proteína de fusión anormal, p210, que ha aumentado la
actividad de la tirosina cinasa. Rara vez, el punto de ruptura en el gen BCR ocurre en la
región µ-BCR, abarcando los exones 17-20 (anteriormente conocido como c1-c4), y una
proteína de fusión más grande, p230, está codificada. Los pacientes con esta fusión pueden
demostrar una maduración neutrofílica prominente y/o una trombocitosis evidente
{2619,3048}. Aunque las rupturas en la región del punto de ruptura menor, m-BCR
(exones 1-2) conducen a una proteína de fusión corta (p190) y es más frecuentemente
asociada con la LLA positiva para el cromosoma Ph, se pueden detectar pequeñas
cantidades de la transcripción p190 en más del 90% de los pacientes con LMC también,
debido al empalme alternativo del gen BCR (4140). Sin embargo, este punto de ruptura
también puede verse en casos raros de LMC asociados con un aumento en el número de
monocitos, que puede parecerse a la leucemia mielomonocítica crónica {2623}. Es
generalmente aceptado que el aumento de la actividad de la tirosina cinasa del BCR-ABL1
es necesario y suficiente para causar LMC-PC a través de la activación constitutiva de las
proteínas en varias vías de transducción de señales. Entre las muchas vías afectadas se
encuentran las vías JAK/STAT (crecimiento y supervivencia celular), PI3K/AKT
(crecimiento y supervivencia celular e inhibición de la apoptosis) y RAS/MEK (activación
de factores de transcripción, incluyendo NF-kB) {689,3771}. La comprensión de la
señalización anormal en las células de la LMC condujo al diseño y síntesis de pequeñas
moléculas que se dirigen a la actividad de la tirosina cinasa del BCR-ABL1, de las cuales el
mesilato de imatinib fue el primero en ser utilizado con éxito para tratar la LMC
{1041,1042}. El imatinib compite con el ATP por unirse al dominio de la cinasa BCR-
ABL1, por lo que evitando la fosforilación de los residuos de tirosina en sus sustratos. La
interrupción de la señal oncogénica de esta manera es efectiva para el control de la
enfermedad, particularmente cuando se usa al principio de la PC. Sin embargo, la aparición
de subclones de células progenitoras leucémicas que tienen mutaciones de punto BCR-
ABL1 que alteran los aminoácidos e impiden la unión del inhibidor al dominio de la cinasa
BCR-ABL1 puede conducir a la resistencia a los fármacos, particularmente en la AP y la
BP {122}. La segunda y tercera generación de TKIs (i.e. nilotinib, dasatinib, bosutinib, y
ponatinib) pueden evitar esta forma de falla de la droga en presencia de la mayoría de las
mutaciones del dominio de las quinasas {4281}.
La base molecular de la transformación es aún ampliamente desconocida {2620}. . La
progresión suele estar asociada a la evolución clonal; en el momento de la transformación a
AP o BP, el 80% de los casos demuestran cambios citogenéticos además del cromosoma
Ph, incluyendo un cromosoma Ph extra, el isocromosoma 17q, y la ganancia del
cromosoma 8 o 19, las llamadas anormalidades carotípicas de ruta principal. La presencia
de cualquiera de estas anormalidades en el cariotipo en el momento del diagnóstico inicial
de la LMC ha sido reportada como un hallazgo de pronóstico adverso, y coloca un caso en
la categoría AP {1161}. Los genes que se han reportado alterados en las etapas
transformadas incluyen TP53, RB1, MYC, CDKN2A (también llamado p16INK4a)^
NRAS, KRAS, RUNX1 (también llamado AMU).
MECOM (también llamado EVI1), TET2, CBL, ASXL1, IDH1 e IDH2, pero se desconoce
su papel exacto (si es que lo hay) en la transformación {2453,3743}. La introducción de
perfiles de expresión en todo el genoma mediante la tecnología de microarrays ha revelado
otros genes candidatos asociados con las etapas avanzadas, y también ha revelado patrones
de expresión génica similares en AP y BP, sugiriendo que los eventos genéticos que
conducen a la transformación en AP y BP ocurren en CP tardío o AP temprano {4426}.
Estos estudios también han demostrado que la progresión a la enfermedad de fase avanzada
a menudo comparte características biológicas asociadas con la resistencia a la terapia TKI
{3277}.

Trombocitemia esencial (TE)

Definición
La trombocitemia esencial (ET) es una neoplasia mieloproliferativa crónica (MPN) que
involucra principalmente al linaje megacariocítico. Se caracteriza por una trombocitosis
sostenida (recuento de plaquetas >450 X 109/L) en la sangre periférica y un aumento del
número de megacariocitos grandes y maduros en la médula ósea, y clínicamente por la
aparición de trombosis y/o hemorragias. Debido a que no se conoce ningún marcador
genético o biológico específico para la TE, deben excluirse otras causas de trombocitosis,
incluyendo otras NMP, trastornos inflamatorios e infecciosos, hemorragia y otros tipos de
enfermedades hematopoyéticas y no hematopoyéticas neoplasmas. La presencia de BCR-
ABL1. La fusión de genes excluye el diagnóstico de ET. Los criterios de diagnóstico para
el ET están listados en Tabla 2.12.

Sinónimos
Trombocitosis/trombocitosis idiopática; trombocitosis hemorrágica esencial; trombocitosis
hemorrágica idiopática; trombocitosis idiopática.

Epidemiología
Se desconoce la verdadera incidencia general de la ET, pero se estima que la incidencia
anual en Europa y los Estados Unidos de los casos diagnosticados según las directrices del
Grupo de Estudio de la Policitemia Vera (PVSG) (2791) es de 0,2 a 2,3 casos por cada
100.000 habitantes (2613.2764.4010). La mayoría de los casos se dan en pacientes de 50 a
60 años de edad, y se encontró una ligera predilección por las mujeres en una serie de casos
estrictamente definidos por la OMS (254.3933.3977). Hay un segundo pico de incidencia
entre los pacientes (en particular las mujeres) de unos 30 años de edad (1217.1563). La TE
también se produce (con poca frecuencia) en niños, en los que debe distinguirse de los raros
casos de trombocitosis hereditaria (1375.3302).

Etiología
En la mayoría de los pacientes, se desconoce la etiología del ET. Sin embargo, mutaciones
de la línea germinal en JAK2 ar\6 mutaciones del gen de la gelsolina (GSN) fueron
reportadas recientemente en varios pedigríes de trombocitosis hereditaria {1677,3457}.

Localización
La médula ósea y la sangre son los principales lugares de afectación. El bazo no muestra
una hematopoyesis extramedular significativa en el momento de su aparición, pero es un
sitio de secuestro de plaquetas {1217, 1563).