Hitoria Clínica 01

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CLÍNICA DEL ADULTO

Y ADULTO MAYOR
DOCENTE:
DRA. GUARATE CORONADO YEISY CRISTINA
INTEGRANTES:
 ACOSTA SANCHEZ JENNIFER NICOLE
 CHASILUISA VIVAS ANGELO JOEL
NIVEL:
TERCER SEMESTRE
PARALELO:
“B”
TEMA: RESOLUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
AMBATO- ECUADOR 2022

I. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
APELLIDOS Y NOMBRES N° HCL

GAVILANEZ GAGLAY KETTY JANETH 360829
EDAD TIPO DE SEXO LULAR Y C.L
CUMPLIDA SANGRE FEMENINO FECHA DE 1804227435
32 AÑOS O+ NACIMIENTO
29/03/1990
AMBATO
NACIONALIDAD INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN/ RAZA TELÉFONO
ECUATORIANA NINGUNA PORFESIÓN MESTIZA 0988627409
COSTURERA
A QUE ESTADO CIVIL ES TRANSFERIDA DE

RELIGIÓN CASADA OTRA INTITICIÓN DE
PERTENECE SALUD
CATÓLICA NO
SI c
PROVINCIA/DIRECCIÓN DOMICILIO
TUNGURAHUA/ AMBATO : CENTRO DE AMBATO CALLES: SIMÓN BOLÍVAR
DIRECCIÓN/FAMILIAR DE CONTACTO: SR. PAULINA MENOR TELÉFONO
PARENTESCO: NUERA 0987920499
II. MOTIVOS DE CONSULTA
La paciente llega a emergencia al hospital IEES de Ambato, presentando un

cuadro de dolor abdominal, irradiado en epigastrio e hipocondrio derecho de
intensidad grave.
III. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente refiere que desde el 5 de marzo del 2022 la hora de ingreso fue a las
10:00 am en donde presentaba un dolor leve que aumenta de intensidad
sustancialmente, informa que se automedicó con ibuprofeno de 800mg cada 12
horas por 5 días lo cual no disminuyo el dolor abdominal que presentaba.
IV. DIAGNÓSTICOS MEDICOS
DIAGNOSTICO DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN SIGNOS TRATAMIENTO COMPLICACIONES

Y SÍNTOMAS
Colelitiasis Formación Cálculos  Dolor en el Para los cálculos  Colecistitis.
de cálculos biliares abdomen asintomáticos:  Colangitis
en la asintomáticos. superior observación del  Coledocolitiasis.
vesícula Cálculos derecho o estado del  Síndrome de
biliar. biliares espalda. paciente sin Mirizzi.
Patología sintomáticos.  Indigestión tratamiento  Pancreatitis.
más  Náusea o asesoramiento  Colangiocarci-
frecuente vómitos dietético noma.
del aparato  Calambres Para los cálculos
digestivo. abdominales sintomáticos:
por cálculos colecistectomía
biliares. laparoscópica o
disolución de los
cálculos
utilizando ácido
ursodesoxicólico.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
 Administrar analgésicos según prescripción médica.

 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica
apropiada.
 Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
 Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el
baño o ducha.
 Enseñar a minimizar la tensión en el sitio de incisión.
 Enseñar a la paciente a cuidar la incisión incluyendo la observación de
signos y síntomas de infección.
 Cambiar apósitos según las necesidades.
 Colocar a la paciente en una posición semifowler.
V. ANTECEDENTES PERSONALES
La paciente refiere que a la edad de 8 años presento varicela, no presento

enfermedades infecciosas, traumatismos, ni antecedentes gineco-obstétricos.
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere.
VII. FASE DE VALORACIÓN: DATOS SUBJETIVOS (DOMINIOS).
DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

El aspecto general de la paciente es adecuado, realiza actividades físicas en
raras ocasiones, no tiene conocimiento sobre su enfermedad, no refiere
recomendaciones terapéuticas, no posee hábitos tóxicos, su inmunización en
la infancia se encuentra aplicada, se ha administrado la vacuna antitetánica en
su adolescencia y en la adultez se le ha aplicado las 3 dosis de la vacuna contra
el Covid, vacuna contra la fiebre amarilla y hepatitis b , acude a revisión médica
2 veces al año, convive en su hogar con cuatro miembros, manifiesta no tener
animales de granja, pero si un animal doméstico un perro.
DOMINIO 2 NUTRICIÓN
Ingiere las tres comidas al día, desayuna a las 7 am: pan, café negro, huevo,
almuerza a la 13:30 pm consiste en sopa, arroz, pollo o carne fritas o al vapor,
gaseosas y una vez al mes pescado, la merienda la consume a las 21:00 pm
consta de un agua aromática y un pan, en ocasiones arroz y utiliza aliños
naturales para condimentar sus alimentos, otros tipos de sazonadores le
provocan dolores estomacales. la forma de cocción es frita o al vapor,
consume 1 l de agua al día, tiene pérdida de cabello al peinarse, no presenta
problemas de piel ni uñas.
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Realiza una eliminación intestinal dos veces al día no sufre de estreñimiento
ni diarrea, no utiliza dispositivos que ayuden a su erradicación, su consistencia
es formada, su diuresis es de tres veces al día, no presenta ninguna
incontinencia urinaria, las características de la orina son normales y no utiliza
diuréticos.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Las horas de descanso nocturno son de 7 horas, no sufre de insomnio, ni utiliza
medicación para conciliar el sueño, tiene estadios de relajación 1 vez al día
cuando observa la televisión, en su hogar tiene tranquilidad no es una persona
sedentaria, pero si presenta fatiga y cansancio manifestada por los
quehaceres domésticos y el cuidado que da a sus hijos, realiza actividades que
consumen su energía como la rumba terapia en ocasiones, su gasto cardiaco y
respiración son normales, y tiene una adecuada actividad de auto cuidado
baño corporal, vestimenta, ejercicio.
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Presenta un nivel de conciencia normal, se encuentra orientada en las tres
esferas espacio, lugar, tiempo, no presenta alteraciones visuales, auditivas,
olfativas ni táctiles, no manifiesta retrasos intelectuales o pérdida de
memoria, tiene la capacidad de solucionar problemas y posee la capacidad de
juicio, tiene un lenguaje coherente y organizado.
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN
Manifiesta un estado de ánimo tranquilo, no refiere tener temor por lo que
está padeciendo sobre su enfermedad, no presenta alteraciones en la
autoestima, se encuentra satisfecha con su imagen corporal.
DOMINIO 7 ROL/ RELACIONES
Indica que vive con su esposo y sus dos hijos, es una mujer trabajadora, posee
una independencia física, psicosocial, y la económica su independencia es
parcial, el apoyo familiar, su relación y convivencia es buena, en las relaciones
sociales es participativa en actividades culturales y sociales, así como en
actividades de tiempo libre.
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Refiere que su menarquia inicio a los 14 años de edad, tuvo 2 embarazos y 2
partos de forma satisfactoria sin ninguna complicación. En la valoración de la
intimidad sexual refiere que es satisfactoria y no presentan ningún problema.
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

El estado de la paciente es controlado ante todas las situaciones que presenta,
no presenta ningún lado de incapacidad personal, el apoyo emocional
principalmente le brinda su familia, no refiere tener ningún trauma y su
adaptación en su entorno es aceptada.
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

Refiere tener creencias en dios, así como toda su familia es católica, no
pertenece a ninguna cultura, no tiene deseos de realizar prácticas religiosas.
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN
No presenta susceptibilidad a infecciones o a sufrir lesiones físicas o daño
corporal, no utiliza la violencia en ningún momento. Manifiesta que si existe
peligro en su entorno porque existe bares/discotecas y lugares de expendio de
comida rápida. En acciones de autoprotección, si conoce de las medidas frente
a desastres y tiene a disipación un kit de primeros auxilios, no tiene
conocimiento sobre medidas de factores ambientales nocivos, procesos
alérgicos y otros trastornos. En los procesos termorreguladores mantiene una
temperatura normal.
DOMINIO 12 CONFORT
Paciente refiere presenta dolor a nivel de epigastrio, el tipo de dolor es agudo,
mantiene una sensación de nauseas en ocasiones. Manifiesta no tener
sensación de abandono, ni aislamiento tanto emocional como espiritual.
Expresa que ambiente hospitalario es óptimo.
DOMINIO 13 CREENCIAS Y DESARROLLO

Indica que su crecimiento fue satisfactorio y normal, tenía un peso adecuado,
talla adecuada. en la actualidad en la edad de adulto conserva un peso
adecuado, talla adecuada y posee la capacidad de mantener su desarrollo.
VIII. FASE DE VALORACIÓN: DATOS OBJETIVOS
 EXAMEN FÍSICO
Paciente consiente orientado, afebril, hidratado, cabeza: normo cefálica,

ojos: pupilas isocoricas normo reactivas, boca: mucosas orales húmedas. Piel
diaforética. Cuello: móvil, sin adenopatías. Tórax simétrico, expansible.
Cardió pulmonar: conservado. Abdomen suave, depresible, doloroso a la
palpación profunda en mesogástrico en una escala de Eva de 5/10, ruidos
hidroaereos presentes. Extremidades: simétricas, tono y fuerza conservada,
no edemas.
SIGNOS VITALES
T.A: 130/ 70mmHg FC: 105Lpm SatO2: 93% T: 36.2 °C FR: 20rpm
TALLA: 1.60 cm PESO: 80 kg IMC: 31.25
 EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
1. CONJUNTIVAS: No alterado.
2. LABIOS: Rosados.
3. SISTEMA VASCULAR: No alterado.
4. ABDOMEN: Sin cicatrices, ni heridas.
5. GENITALES: Normales, sin secreciones.
6. EXTREMIDADES SUPERIORES: Tono y fuerza conservada.
7. EXTREMIDADES INFERIORES: No edemas.
IX. EXÁMENES DE LABORATORIO.
En el examen de laboratorio de (química sanguínea) que se realizó a la paciente

encontramos los siguientes resultados.
QUÍMICA SANGUÍNEA VALORES PARÁMETROS

NORMALES
GLÓBULOS BLANCOS 7890 células/micro litro 4500 a 11000

de sangre. células/micro litro de
sangre
HEMOGLOBINA (HB) 16.8 g/dl. Hombres: de 13.8 a
17.2 g/dl
Mujeres: de 12.1 a
15.1 g/dl
HEMATOCRITO (HTO) 52.6 % Hombres: de 35.5 a
44.9%
Mujeres: 38.3 a 48.6 %
PLAQUETAS 310000 mcL 150.000 a 400.000
microlitro (mcL)
GLUCOSA 90 mg/dL Ayunas: 70 -
100mg/dl
Cualquier hora del
día:
<140mg/dl
UREA 19.26 mg/ dL Es de 6 a 24 mg/dL
CREATININA 0.67 mg/ dL Hombres: de 0.7 a
1.3 mg/dL
Mujeres: de 0.6 a 1.1
mg/dL
 EXÁMENES DE TIEMPO DE COAGULACIÓN
TP 15.6 Segundos Es de 11 a 13.5

segundos
TTP 29.3 segundos Es de 22.2 segundos
INR 1.44 Normal
 PRUEBAS DE IMAGENOLOGÍA
RX tórax
ECG
 ANALISIS
Los resultados muestran que la paciente presenta una alteración en el examen

de química sanguínea (hemoglobina) 16.8 g/dl, con este valora ocasionaría una
poliglobulina, hematocritos de 52.6 %, causaría un inicio de enfermedades
pulmonares. Los tiempos de coagulación están alterados puede deberse a un
déficit de vitamina K o aun déficit de los factores de coagulación, provocando
que una hemorragia no se pueda detener fácilmente.
 TRATAMIENTO APLICADO A LA PACIENTE

(Administración de medicación que se dio a la paciente).
1. Lactato Ringer 700 ml IV pasar 80ml/h.

2. Tramadol 100mg IV diluido lento en 8h
3. Ketorolaco 60 mg IV en 8h.
4. Metoclopramida 10 mg IV en 8h.
5. Omeprazol 40mg QD.
X. FASE DE DIAGNÓSTICOS
DOMINIOS FUNCIONALES ALTERADOS.
1. Nutrición y Metabolismo.
Desequilibrio de la alimentación
2. Actividad y reposo.
Presenta fatiga y cansancio en ocasiones.
3. Confort
Dolor agudo en epigastrio, nauseas.
POSIBLES DIAGNÓSTICOS.
Diagnósticos Reales
Dominio 12: confort.

 Dx: Dolor agudo en epigastrio R/C obstrucción de las vías biliares con
la presencia de colelitiasis M/P expresión de dolor Escala de Eva 5/10.
Dominio 4 Actividad y Ejercicio

 DX: Disminución del gasto cardiaco R/C Alteración de la frecuencia
cardiaca M/P taquicardia y fatiga.
Dominio 2 alimentación y nutrición

 Dx: Deterioro de la nutrición R/C Desequilibrio en la nutrición M/P
Índice de masa corporal 31.17.
Diagnóstico de Riesgo
Dx: Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos
XI. FASE DE PLANIFICACIÓN

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Medicina general Emergencia CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA
(NOC)
DOMINIO 12: Confort RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
CLASE 1: Confort - Físico DIANA
CÓDIGO DE DX: 00132 MANTENER O
AUMENTAR
DEFINICIÓN: 1. Grave
Experiencia sensorial y emocional desagradable [210201] Dolor 2. Sustancial 3 4
asociada con daño tisular real o potencial, o referido 3. Moderado
descrita en términos de dicho daño (Asociación 4. Leve
Internacional para el Estudio del Dolor); aparición 5. Ninguno
repentina o lenta de cualquier intensidad desde [80206] Expresiones 3 4
leve a grave con un final anticipado o predecible, y [2102] Nivel de dolor faciales de dolor
con una duración inferior a 3 meses.
[80208] Diaforesis 3 4
3 4
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO: [2109] Nivel de [210901] Dolor 1. Grave

Dx: Dolor agudo en epigastrio R/C obstrucción de malestar 2. Sustancial
las vías biliares con la presencia de colelitiasis M/P [210902] Ansiedad 3. Moderado 3 4
expresión de dolor con una Escala de Eva de 5/10. 4. Leve
5. Ninguno
3 4
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
(NIC)
CLASE: H Control de fármacos CAMPO: 02 Fisiológico: complejo CLASE: T Fomento de la comodidad CAMPO: 3 Conductual
psicológica
INTERVENCIONES: [2210] Administración de analgésicos INTERVENCIONES: [5820] Disminución de la ansiedad
ACTIVIDDE FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
S S
Los profesionales de enfermería deben
221001.-Establecer patrones de conocer y reconocer los efectos, si 582001.-Utilizar un enfoque sereno que dé Por su frecuencia y complejidad
comunicación efectivos entre el aparecen esto permitirá transmitir la seguridad. INDEPENDIENTE asistencial es necesario que los
paciente, la familia y los información y, en todo caso siempre que profesionales de enfermería de los
cuidadores para lograr un sea posible, anticipar al paciente y a la servicios de urgencias sepan identificar
manejo adecuado del dolor. familia los efectos secundarios estos cuadros y actuar ante ellos de una
INDEPENDIENTE previsibles, su significado y pautas para forma adecuada para conseguir una
su control y / o comunicación. (1) prestación asistencial eficiente y con los
adecuados parámetros de calidad y
seguridad que la ciudadanía nos
El medico tiene la capacidad de revisar demanda. (5)
221004.- Elegir el analgésico o al paciente para prescribir medicación 582003.-Proporcionar información objetiva
combinación de analgésicos esto consiste es la administración respecto del diagnóstico, tratamiento y
adecuados cuando se prescriba continua y/o intermitente de pronóstico. INDEPENDIENTE En la actualidad, el deber del facultativo
más de uno. DEPENDIENTE analgésicos opioides y no opioides a es entregar información a su paciente,
través de un dispositivo con dosis a con miras a que éste lo autorice a
demanda y control del paciente según lo efectuar intromisiones en su integridad
prescriba. (2) física, ha dejado de ser un mero
formalismo, puesto que, a través de la
221006.-Determinar la selección Los medicamentos para el dolor información suministrada por el médico,
de analgésicos (narcóticos, no también se denominan analgésicos. dicho paciente puede escoger con amplia
narcóticos o AINE) según el tipo y Cada tipo de uno tiene sus propios libertad alguna de las opciones que la
la intensidad del dolor. beneficios y riesgos. Algunos tipos de ciencia médica le ofrece, e incluso optar
DEPENDIENTE dolor responden mejor a un tipo de por no someterse a tratamiento alguno.
medicamento que a otro. Un analgésico (6)
que proporciona alivio del dolor para
usted podría no aliviar el de otra 582004.- Permanecer con el paciente para
persona. (2) promover la seguridad y reducir el miedo.
221007.- Elegir la vía i.v., en vez El personal de enfermería tiene la INDEPENDIENTE Identificar estas situaciones y establecer
de i.m., para inyecciones capacidad de verificar la prescripción las acciones de cuidados necesarias para
frecuentes de medicación contra médica en la administración de una resolución satisfactoria que
el dolor, cuando sea posible. medicación, teniendo en cuenta que la mantenga los principios necesarios de
INDEPENDIENTE medicación administrada se debe integralidad holística de la persona,
observar y preguntar al paciente para constituyen una de las actuaciones a las
saber si el dolor está disminuyendo. (3) que la enfermera deberá hacer frente
con creciente intensidad tanto en el
221021.-Documentar la presente como en el futuro de las
respuesta al analgésico y El personal de enfermería que actuaciones de enfermería en los
cualquier efecto adverso. controla los pacientes juega un papel servicios de urgencias.(7)
INDEPENDIENTE preponderante en la seguridad y
consecuente factibilidad del
programa. En cada control verifica la
efectividad individual del programa
ajustando la dosificación y tratando
los efectos adversos. El registro
escrito de todo lo que sucede durante
el tratamiento tiene utilidad práctica
en la evaluación individual de los
tratamientos y es una fuente de
información fundamental para
individualizar problemas y aprender
de los propios errores.(4)
ELABORÓ: FECHA DE ELAVORACIÓN: 25/06/2022 FECHA DE REVISIÓN: 05/07/2022

 ACOSTA SANCHEZ JENNIFER NICOLE
 CHASILUISA VIVAS ANGELO JOEL
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LAS ACTIVIDADES
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http://scielo.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0874-02832021000100007&lng=pt. Epub 02-Jun-2021.
https://doi.org/10.12707/rv20088.
(NOC)
DOMINIO 04: Actividad/ Reposo RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
CLASE 04: Respuestas cardiovasculares/ DIANA
pulmonares.
AUMENTAR
DEFINICIÓN: 1.- Desviación grave del rango normal.
La cantidad de sangre bombeada por el corazón es 2.- Desviación sustancial del rango
inadecuada para satisfacer las demandas normal 2 4
metabólicas del cuerpo. [04002] Efectividad de [80206] Frecuencia 3. Desviación Moderada del rango
cardiaca normal.
la bomba cardiaca
4.- Desviación leve del rango normal.
5.- Sin desviación del rango normal.
2 3
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO: [0405] Perfusión [40515] Frecuencia cardiaca 1. Grave

Dx: Disminución del gasto cardiaco R/C tisular cardiaca Apical. 2. Sustancial
alteraciones de la frecuencia cardiaca M/P 3. Moderado 3 4
taquicardia, fatiga. 4. Leve
[210902] Diaforesis profusa 5. Ninguno
(NIC)
CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 04 Seguridad CLASE: N Control de la perfusión CAMPO: 02 Fisiológico
tisular Complejo
INTERVENCIONES: [2210] Administración de analgésicos INTERVENCIONES: [4150] Regulación Hemodinámica
S S
668001.-Monitorizar la presión La medida de las constantes vitales
arterial, pulso, temperatura, y comprende la medida fisiológica de la 415005.- Aliviar las preocupaciones de los Proporcionar información objetiva, según
estado respiratorio, según temperatura, el pulso, la presión pacientes proporcionando una información sea necesario y si procede. Favorecer la
corresponda. INDEPENDIENTE arterial las respiraciones y la precisa y corrigiendo cualquier idea errónea. expresión de sentimientos. Ayudar al
saturación de oxigeno los DEPENDIENTE paciente a identificar el problema o la
profesionales de enfermería evalúan situación causante del trastorno. Practicar
los cambios en las constantes vitales técnicas de reflexión y clarificación para
con otras observaciones de la facilitar la expresión de preocupaciones.
evaluación física, usando el juicio (3)
clínico para determinar la frecuencia
de las medidas. (1)
415007.-Explicar la finalidad de los cuidados
668014.-Monitorizar el ritmo y la La enfermera debe auscultar la y el modo en el que se medirán los La enfermera es la responsable de la
frecuencia cardiaca. frecuencia y el ritmo. Hay que contar la progresos. INDEPENDIENTE gestión del cuidado, al emplear el juicio
INDEPENDIENTE frecuencia durante 1 min. (1) profesional en la planificación,
organización y control de la prestación
668024- Identificar las causas Los factores de riesgo es la de los cuidados directos, oportunos,
posibles de los cambios en los enfermedad cardíaca, incluyendo la seguros, integrales, continuos y
signos vitales. INDEPENDIENTE alta ingesta dietética de grasas personalizados, en el contexto de la
saturadas o colesterol, la falta del atención a la salud. (2)
ejercicio aeróbico regular, fumar, el
exceso de peso, el estilo de vida
estresante, la hipertensión y los
antecedentes familiares de
enfermedad cardíaca. (1)

1. Suso L., Cuenca F., Arredondo A., Gil A.. Análisis comparativo de las constantes vitales en pacientes agudos hospitalizados en
función de la intensidad de dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2019 Ago [citado 2022 Jul 03] ; 26( 4 ): 215-220. Disponible
en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462019000400004&lng=es. Epub 23-Mar-2020.
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2. Escobar C, Henríquez B y I.,El cuidado de enfermería y la ética derivados del avance tecnológico en salud. Acta bioeth. [online].
2018, vol.24, n.1 [citado 2022-07-03], pp.39-46. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
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3. Rodrigues S. INTERPSIQUIS xlx Congreso virtual internacional de psiquiatria.2018;Disponible en:
https://psiquiatria.com/congresos/pdf/1-1-2018-23-pon3%20005.pdf
(NOC)
DOMINIO 2: Nutrición RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
CLASE 1: Ingestión DIANA
AUMENTAR
DEFINICIÓN: 1.- Desviación grave del rango normal. 2 3
Afección en la que un individuo acumula un exceso [100402] Ingesta de 2.- Desviación sustancial del rango
de grasa para la edad y el sexo que supera el alimentos normal
sobrepeso. 3. Desviación Moderada del rango
[100405] Relación normal. 4
3
peso/talla.
[1004] Estado 5.- Sin desviación del rango normal.
nutricional
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO: [1854] Conocimiento: [185402] Peso personal 1.- Conocimiento extenso 4 3
Dx: Deterioro de la nutrición R/C Desequilibrio en Dieta saludable óptimo 2.- Conocimiento sustancial
la nutrición M/P Índice de masa corporal 31.25 3. Conocimiento moderado
[185422] Estrategias para 4.- Conocimiento escaso 3 2
aumentar el cumplimiento de 5.-Ningún conocimiento
la dieta
(NIC)
CLASE: D Apoyo nutricional CAMPO: 01 Fisiológico: Básico CLASE: N Control de la perfusión CAMPO: 02 Fisiológico
tisular Complejo
INTERVENCIONES: [5246] Asesoramiento nutricional INTERVENCIONES: [4150] Regulación Hemodinámica
S S
524603.- Determinar la ingesta y los Esta identificación se realiza
hábitos alimentarios del paciente. preguntando al paciente cuales son si 110001.- Determinar el estado nutricional El personal de enfermería debe realizar
INDEPENDIENTE hábitos alimenticios y las horas en la del paciente y su capacidad para satisfacer un informe sobre el paciente en donde se
cual ingiere los alimentos, el tipo de las necesidades nutricionales. evidencie todos los hábitos alimenticos
alimentos que come durante el día, INDEPENDIENTE del paciente, de esta manera se idéntica
esto permitirá valorar el estilo de todos los alimentos que el paciente
alimentación que posee. (1) consume diariamente, esta ayuda para
brindar educación al paciente. (1)
524604.- Facilitar la identificación El personal de enfermería tiene la
de las conductas alimentarias que se capacidad de educar al paciente para
desean cambiar. INDEPENDIENTE qué mantenga una nutrición
adecuada y balanceada al momento
de consumir sus alimentos. (1) Se educa al paciente que mantener una
110024.- Enseñar al paciente a controlar las dieta saludable le permitirá tener una
calorías y la ingesta dietética. salud optima, sin ninguna complicación.
524611- Comentar las necesidades Explicar al paciente que tener una INDEPENDIENTE (1)
nutricionales y la percepción del buena nutrición le ayudara a mejorar
paciente de la dieta su estado de salud, así como su
prescrita/recomendada. imagen corporal, y sirve para prevenir
INDEPENDIENTE enfermedades manteniendo una
buena alimentación. (2)


1. Köncke F., Toledo C., Berón C., Carriquiry A.. El consumo de productos ultraprocesados y su impacto en el perfil alimentario de los
escolares uruguayos. Arch. Pediatr. Urug. [Internet]. 2021 Dic [citado 2022 Jul 03] ; 92( 2 ): e213. Disponible en:
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492021000301213&lng=es. Epub 01-Dic-2021.
https://doi.org/10.31134/ap.92.2.11.
2. Garipoğlu G., Aktaç Ş., Güneş F.. Contenido energético y nutricional de las dietas de adelgazamiento publicadas en periódicos de gran
circulación. Dieta Rev Esp Nutr Hum [Internet]. 2021 Sep [citado el 2022 Jul 03]; 25 (3): 337-346. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2174-51452021000300337&lng=es. Epub 17-ene-2022.
https://dx.doi.org/10.14306/renhyd.25.3.1328
(NOC)
DOMINIO 11: Seguridad/Protección RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
CLASE 01: Infección. DIANA
AUMENTAR
DEFINICIÓN: 1.- Desviación grave del rango normal. 3 4
Riesgo de ser invadido por organismos patógenos. [70307] Malestar 2.- Desviación sustancial del rango
general normal
3. Desviación Moderada del rango
[70333] Dolor normal. 4
3
0703 severidad de la 5.- Sin desviación del rango normal.
Infección.
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO: [1924] Control del [192405] Identificar signos y 1.-Nunca demostrado. 2 3
Dx: Riesgo de infección R/C Procedimientos Riesgo Proceso síntomas de infección. 2.-Raramente demostrado.
invasivos. Infeccioso. 3.-A veces demostrado.
[192401] Reconoce los 4.-Frecuentemete demostrado. 3 4
5.-Siempre demostrado.
factores de riego personales
de infección.
(NIC)
CLASE: L Control de la CAMPO: Fisiológico: complejo CLASE:B Control de Riesgos CAMPO: 0 4 seguridad
piel/heridas, 02
INTERVENCIONES: [2210] Administración de analgésicos INTERVENCIONES: [6540] Control de infecciones
ACTIVIDDES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
344002.- Inspeccionar el sitio o El personal de enfermería está en 655001.- Observar los signos y síntomas En la valoración de la herida que posee
de incisión por si hubiera la capacidad de observar al de infección sistémica y localizada. el paciente por la cirugía realizada, el
eritema, inflamación o signos de paciente después de la cirugía, INDEPENDIENTE personal de enfermería estará alerta en
dehiscencia o evisceración. cuando se realice la curación de la el momento de realizar la curación de la
INDEPENDIENTE herida se verificará que no herida observará que no exista riesgo
presente infección en la herida y si de una infección. (1)
al examinar posee un proceso
infeccioso tendrá que comunicar al
médico. (1) 655026.- Instruir al paciente y a la familia Se brindará educación al paciente y al
acerca de los signos y síntomas de acompañante, en donde se
344004.- Vigilar el proceso de El personal de enfermería en el infección y cuando debe informar de proporcionará una observación en el
curación en el sitio de la incisión. momento de realizar el ellos al profesional sanitario. sitio de la cirugía realizada que no
INDEPENDIENTE procedimiento de curación de INDEPENDIENTE presente fluidos de sangre o presente
herida, vigilara que no existan alguna otra alteración. (4)
procesos de infección o presencia
de sangre en los bordes de la
herida. (3)
655013 Inspeccionar el estado de El profesional de Enfermería debe
cualquier incisión/ herida quirúrgica. inspeccionar el sitio de incisión eritema,
INDEPENDIENTE dolor, edema, calor, supuración. Tomar
notas de las características que
presente y realizar la debida limpieza, si
344013.- Retirar las suturas, Existen zonas de la piel donde la el Enfermero encuentra alguna
grapas o clips, si está indicado. retirada de puntos supone anomalía en la herida se debe
DEPENDIENTE mayores molestias para el comunicar al médico para que aplique
paciente por la sensibilidad de la las debidas medidas. (1)
misma, el personal de Enfermaría
se encuentra capacitado para
realizar este procedimiento, si el
medico lo indica y autoriza.(3)
ELABORÓ: FECHA DE ELAVORACIÓN: FECHA DE REVISIÓN: 5/07/2022

 ACOSTA SANCHEZ JENNIFER NICOLE 2/07/2022
1. Bustos A., GuerreroS., Manrique E., Gomez G. Severidad de la colecistitis aguda en tiempos de COVID-19: ¿mito o
realidad? Rvdo. colombo. cir. [Internet]. 2022 Abr [consultado el 5 de julio de 2022]; 37(2): 206-213. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822022000200206&lng=en. Epub 25 de abril de
2022. https://doi.org/10.30944/20117582.1122 .
2. Molina G., Ramos L., Odionnys, Vieira R., Agustín, Pillkahn D., Werner, Moreno R., Gómez L. Infección de heridas quirúrgicas
en cirugía general. Cirugía y Cirujanos [Internet]. 2011;79(4):349-355. Recuperado de:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=66221384008.
3. Maestro S., Rodríguez S., Pedro R. Retirada traumática de suturas sintéticas en cirugía menor. Nuberos Científica. 2019;
3(27): 54-8. Disponible en: http://ciberindex.com/c/nc/2754nc.
4. Herrera A., Machado P., Tierra V., Coro E., Remache K. El profesional de enfermería en la promoción de salud en el segundo
nivel de atención. Rev Eug Esp [Internet]. 2022 Abr [citado 2022 Jul 05]; 16(1): 98-111. Disponible en:
http://scielo.senescyt.gob.ec/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2661-
67422022000100098&lng=es. https://doi.org/10.37135/ee.04.13.11.
XII. FASE DE EJECUCIÓN SOAPIE
Paciente refiere sentir dolor en el abdomen por motivo de la cirugía, por
S la noche no descansa correctamente y siente cansancio.
Paciente con Glasgow: 10/15. En el examen físico se evidencia facies

O algicas, las mucosas húmedas, abdomen a la palpación doloroso, la
herida sin signos o presencia de dolor, apósitos secos, miembros
inferiores sin edema. Presenta una vía periférica en miembro superior
izquierdo en donde recibe hidratación parenteral con solución salina
0.9% de 1000 ml. Signos vitales: P/A:125/80 mmHg. FC:85 lpm. R:15 rpm.
T:36.5 °C. SatO2: 95%.
A 1. Dolor Agudo R/C procesos invasivos M/P Facies de dolor.

2. Insomnio R/C dolor en epigastrio M/P somnolencia y cansancio
1. Administrar la medicación según prescripción medica

P 2. Pedir al familiar la medicación para administrar al paciente
3. Realizar cambios de posición para que el paciente este más
cómodo (Semi-Fowler).
4. Observar el sitio de la herida.
5. Valorar la alimentación de la paciente.
1. Se administró la medicación prescrita para aliviar el dolor
I 2. Se colocó a la paciente en una posición cómoda(Semi-Fowler).
3. Se realizaron cambios de posición cada 2 horas
4. Se valoró la herida por la cirugía que le realizaron
5. Se valoró la dieta que a la paciente ingiere.
Paciente queda tranquilo. Presentando una disminución de dolor.

E
XIII. FASE DE EVALUACIÓN
Con respecto al diagnóstico priorizado sobre el dominio de confort
relacionado con el dolor.
La paciente presentaba Dolor referido a nivel de epigastrio y expresiones faciales
de dolor, en donde en la valoración de la escala de medición presentaba un grado
3 Moderado, como objetivos nos propusimos llegar a una escala 4, en donde la
paciente quedo en grado 4 leve. Por medio de la medicación administrada de
ketorolaco 100 mg I.V en 8h, etc. El objetivo propuesto se cumplió.
Paciente presentaba Diaforesis, su escala de medición era de grado 3 moderado,
el objetivo que nos propusimos llegar a una escala 4, donde la paciente quedo
en un grado 4 leve, llegamos al objetivo propuesto.
Tomando en cuenta la valoración de la paciente presentaba ansiedad, con una
escala de 3 Moderado, el objetivo que nos propusimos llegar a una escala de 4,
donde la paciente quedo en grado 4 cumpliendo con nuestros objetivos
planteados.
En la valoración del diagnóstico dominio actividad y ejercicio:

Disminución del gasto cardiaco
Paciente presentaba una frecuencia cardiaca que no está en los rangos normales,
en la valoración de la escala de medición era de grado 2 Desviación sustancial del
rango normal, al realizar las actividades nos propusimos llegar a una escala de 4,
paciente queda en grado 4 en una desviación leve del rango normal, el objetivo
se cumplió.
En la frecuencia cardiaca apical, el paciente estaba en una escala de 2 Sustancial,
nos propusimos llegar a una escala de 3, en donde nuestra paciente quedo en
una escala 3, en donde el objetivo propuesto se cumplo.
Por consiguiente, el paciente presentaba una diaforesis profusa, en una escala
de medición de 3 moderada, las diversas actividades propuestas para mejorar el
estado de la paciente es llegar a una escala de 4, el paciente queda en escala 4,
cumpliendo los objetivos propuestos.
De acuerdo al diagnóstico del domino alimentación y nutrición:
Deterioro de la nutrición
La paciente presenta una ingesta de alimentos alto con una escala de 2 sustancial
la meta es llegar a 3 moderado, se logró conseguir el objetivo planteado.
La talla y el peso son importantes para poder calcular la masa corporal, en este
caso nuestra paciente tenía un peso que no era acorde a su talla se encontraba
de una escala de 3 Desviación Moderada, el objetivo es llegar a 4 Leve el cual se
mantiene en la escala de 3 desviación moderada.
En el caso de la paciente se busca un peso personal óptimo con una escala de 4
conocimiento escaso, el objetivo a alcanzar es una escala de 3 conocimiento
moderado, el paciente mantiene la escala de 3 moderado.
Las estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta se encontraban en una
escala de 3 moderado y el objetivo planteado es una escala de 2 sustancial
logrando su cumplimiento
El diagnostico priorizado fue por la intervención quirúrgica que le
realizaron: Riesgo de infección
Al valorar a la paciente presentaba malestar general y dolor, las escalas de
valoración se identificó un grado 3 Desviación moderado del rango normal, el
objetivo propuesto ayudar a minimizar estas alteraciones en la paciente es llegar
a una escala de 4, al momento la paciente queda en una escala de 4, donde se
cumplió el objetivo propuesto.
Se observó al paciente para identificar signos y síntomas de infección, la escala
de valoración es de 2 Realmente demostrado, el objetivo planteado fue llegar a
una escala de 3, donde la paciente queda en una escala de 3, las actividades
propuestas se cumplieron satisfactoriamente.
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Arzabe J. Incidencia de colelitiasis [En Línea]. Buenos Aires (Argentina): El Cid
Editor | apuntes, 2009 [consultado 18 Jun 2022]. Disponible en:
https://elibro.net/es/ereader/uta/31489?page=7.
2. GarcíaJ. y Lifshitz A. Síntomas y signos cardinales de las enfermedades (7a.
ed.) [En Línea]. Bogotá: Editorial El Manual Moderno, 2017 [consultado 05
Jul 2022]. Disponible en: https://elibro.net/es/lc/uta/titulos/39762.
XV. ANEXOS
EXÁMENES REALIZADOS ANEXOS

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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ENFERMERÍA CLÍNICA DEL ADULTO

AMBATO- ECUADOR 2022

APELLIDOS Y NOMBRES N° HCL

A QUE ESTADO CIVIL ES TRANSFERIDA DE

II. MOTIVOS DE CONSULTA

La paciente llega a emergencia al hospital IEES de Ambato, presentando un

III. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

IV. DIAGNÓSTICOS MEDICOS

DIAGNOSTICO DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN SIGNOS TRATAMIENTO COMPLICACIONES

 Administrar analgésicos según prescripción médica.

La paciente refiere que a la edad de 8 años presento varicela, no presento

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

VII. FASE DE VALORACIÓN: DATOS SUBJETIVOS (DOMINIOS).

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

DOMINIO 13 CREENCIAS Y DESARROLLO

VIII. FASE DE VALORACIÓN: DATOS OBJETIVOS

Paciente consiente orientado, afebril, hidratado, cabeza: normo cefálica,

 EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

IX. EXÁMENES DE LABORATORIO.

En el examen de laboratorio de (química sanguínea) que se realizó a la paciente

QUÍMICA SANGUÍNEA VALORES PARÁMETROS

GLÓBULOS BLANCOS 7890 células/micro litro 4500 a 11000

 EXÁMENES DE TIEMPO DE COAGULACIÓN

TP 15.6 Segundos Es de 11 a 13.5

Los resultados muestran que la paciente presenta una alteración en el examen

 TRATAMIENTO APLICADO A LA PACIENTE

1. Lactato Ringer 700 ml IV pasar 80ml/h.

DOMINIOS FUNCIONALES ALTERADOS.

Dominio 12: confort.

Dominio 4 Actividad y Ejercicio

Dominio 2 alimentación y nutrición

Dx: Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos

XI. FASE DE PLANIFICACIÓN

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO: [2109] Nivel de [210901] Dolor 1. Grave

ELABORÓ: FECHA DE ELAVORACIÓN: 25/06/2022 FECHA DE REVISIÓN: 05/07/2022

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO: [0405] Perfusión [40515] Frecuencia cardiaca 1. Grave

ELABORÓ: FECHA DE ELAVORACIÓN: 26/06/2022 FECHA DE REVISIÓN: 05/07/2022

ELABORÓ: FECHA DE ELAVORACIÓN: 27/06/2022 FECHA DE REVISIÓN: 05/07/2022

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LAS ACTIVIDADES

ELABORÓ: FECHA DE ELAVORACIÓN: FECHA DE REVISIÓN: 5/07/2022

Paciente con Glasgow: 10/15. En el examen físico se evidencia facies

A 1. Dolor Agudo R/C procesos invasivos M/P Facies de dolor.

1. Administrar la medicación según prescripción medica

Paciente queda tranquilo. Presentando una disminución de dolor.

En la valoración del diagnóstico dominio actividad y ejercicio:

XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

EXÁMENES REALIZADOS ANEXOS

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