UNIVERSIDAD NACIONAL “SIGLO XX”

ÁREA: SALUD
CARRERA: ENFERMERÍA SUB SEDE COLQUIRI

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PEDIATRICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
 NOMBRE Y APELLIDOS DEL NIÑO: Ammy Mamani Mejía

 EDAD: 1 año

 SEXO: Femenino

 DIRECCIÓN: Alto San pedro

 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Oruro 16/10/2022
 PROCEDENCIA: Oruro
 NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS PADRES Y APODERADOS: Martin Mejía
Mariana y María Isabel Mamani Barreto
 FECHA DE INGRESO: 29/10/2023
 FUENTE DE INFORMACIÓN: La madre María Isabel Mamani Barreto fuente
indirecta poco confiable
 Secreción nasal
 Alzas térmicas
 Tos no productiva
 Disminución del apetito
 Debilidad

II. MOTIVO DE CONSULTA

• Secreción nasal
• Alzas térmicas
• Dificultad respiratoria
• Hipoactivo
III. PROBLEMA ACTUAL
Madre refiere cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por presentar rinorrea
hialina en abundante cantidad, acompañado de alzas térmicas no cuantificadas pero
percibidas al tacto materno y tos no productiva esporádica, motivo por el cual madre
administra ibuprofeno 5ml cada 8 horas, sin mejoría del cuadro con persistencia de alzas
térmicas madre aplica en frente, tórax y abdomen clara de huevo batido y paños con agua
tibia, sin mejoría del cuadro abuela materna realiza parches con molle, y otras plantas
medicinales, sin embargo, el cuadro persiste. Horas antes de su internación el cuadro
exacerba con hiporexia además de astenia y adinamia por lo que es llevada a Clínica San
Agustín donde evidencian alza térmica (al momento madre no recuerda dato exacto)
donde prescriben metamizol IM (aparentemente 1 ampolla) en una oportunidad, después
de valoración se indican internación, al no contar con recursos económicos suficientes,
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deciden acudir a nuestro nosocomio. Paciente ingresa acompañado de su padre tras

valoración por médico de guardia se decide su internación
a) Síndrome dismórfico
b) Cardiopatía congénita probable
c) Neumonía muy grave
d) Desnutrición aguda moderada
e) Retraso en el desarrollo psicomotor
IV. PERFIL DEL PACIENTE
a) SOCIOCULTURAL
- Vivienda: Alquiler (vive con sus padres)
- Techo: Adobe y ladrillo
- Familia(integrantes): Madre y padre
- Grado de instrucción: No estudia
V. DATOS SOCIOECONOMICOS
- Ambos padres (comerciantes)
- Con recursos económicos bajos
VI. ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATAL = Madre refiere que realizo aproximadamente 9 controles prenatales
en centro de salud yuguslavo, sin complicaciones. No se cuenta con datos de
carnet de salud prenatal
PARTO = Hospital de segundo nivel barrios mineros a las 39 semanas, hora, peso
al nacer 3.100, talla al nacer no recuerda
- ALERGIAS = No refiere
- ACCIDENTES = Ninguna
- ENFERMEDADES = Enfermedad actual (Neumonía muy grave)
- CIRUGÍAS ANTERIORES = Ninguna
- INMUNIZACIONES = No cuenta con carnet de salud infantil, refiere que no cuenta
con vacunación completa
- NUTRICIÓN = madre refiere que da lactancia materna hasta la fecha, con
ablactación de papillas, gelatina y sopa desde sus 6 meses
- HÁBITOS: ninguna
CONTROL DE ESFÍNTERES (edad): 1 Año
SUEÑO: Refiere sueño continuo de 21:00 a 06:00, despierta durante la noche para
lactancia materna y cambio de pañal, con dos siestas 11:00 – 13:00 y 16:00 – 18:00
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ALIMENTACIÓN: madre refiere que da lactancia materna hasta la fecha, con ablactación
de papillas, gelatina y sopa desde sus 6 meses
PRÁCTICAS DE HIGIENE: Refiere baños de cuerpo completo cada 3 días con cambios
de ropa cada día.
ELIMINACION: Refiere hábitos catárticos una vez al día de características semipastosas,
hábitos diuréticos de 4 – 5 veces al día según refiere la madre
VII. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Retraso en el desarrollo psicomotor
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Familiares completamente sanos

ENFERMEDADES FAMILIARES: No refieren ninguna enfermedad

IX. REVISIÓN DE SISTEMAS

S.N.C Referido en antecedentes del desarrollo

A. ESTADO GENERAL: Peso actual, modificaciones del peso, y sus razones,
debilidad, decaimiento, mal estar, fiebre, escalofríos, sudoración, palidez,
anorexia.
B. CABEZA: Normocéfalo, sin presencia de protrusiones ni depresiones patológicos

C. OJOS: Asimetría facial, escleras claras, mucosas tarsales normocoloreadas, con

presencia de lagañas en ambos ojos, pupilas isocóricas foto reactivas, con diámetro
pupilar 2x2mm

D. OIDOS: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo

permeable en su tercio externo.

E. NARIZ: Puente Nasal ancho, fosas nasales permeables.

F. CAVIDAD ORAL: Mucosa oral y lingual húmedas, lenguaje normoglosicas cianosis

peribucal

G. SISTEMA RESPIRATORIO: Referido en la enfermedad actual y examen físico

H. SISTEMA CARDIOVASCULAR: No refiere
I. SISTEMA GASTROINTESTINAL: No refiere
J. SISTEMA GENITO-URINARIO: No refiere
K. SISTEMA NEURO-MÚSCULO ESQUELÉTICONERVIOSO: No refiere
L. SISTEMA ENDOCRINO: No refiere
LL. PIEL: Piel y mucosas húmedas y pálidas con turgencia y elasticidad conservada,
cabello lacio y fino, uñas lisas en pies y manos
M. ESTADO MENTAL
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 Orientación: en tiempo y espacio

 Lucidez mental: claridad y orden de pensamiento y acción
 Lenguaje: capacidad de recibir, enviar e interpretar mensajes
X. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO ESTADO GENERAL
1. Constitución: Paciente con desnutrición aguda moderada
2. Conformación: Paciente con Miembros superiores e inferiores)
3. Características del Lenguaje: Paciente con lenguaje
4. Posición o Postura que Adopta el/la Niñ@: Paciente acostada, decúbitos: supino,
lateral.
5. Movimientos Corporales: Paciente no presenta ninguna convulsión y ningún
ataque.
6. Estado Nutricional: Desnutrición aguda moderada
7. Estado Emocional: Paciente manifiesta fascies de: tristeza y depresión
XI SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA:
 Peso: 7.1kg
 Talla (estatura): 73cm
 Perímetro cefálico: 49cm
 Perímetro torácico: 44cm
 Presión arterial: SpO2; 85% c/a
 Temperatura: 36.1ºc
 Respiración: 53 r x min
 Pulso: 102 1pm
XII. LA PIEL Y UÑAS:
1. Color general: Blanca, presenta palidez, cianosis.

2. Decoloración: Sin existencia

3. Erupciones: sin existencia

4. Textura: piel suave

5. Turgencia: Sin existencia

6. Temperatura: Paciente con temperatura de parámetros normales 36.1ºC

7. Uñas: uñas lisas en pies y manos

XIII. EXAMEN FÍSICO POR REGIONES:

1. Cabeza: Normocéfalo, sin presencia de protrusiones ni depresiones patológicos cabello
lacio y fino
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Cara: Simetrica, relación craneofacial conservada. Eritema en zona periorbitaria, Blanca,

presenta palidez, cianosis.
2. Ojos: Asimetria facial, escleras claras, mucosas tarsales normocoloreadas, con
presencia de lagañas en ambos ojos, pupilas isocóricas foto reactivas, con diámetro
pupilar 2 x 2 mm.

 Párpados: caídos
 Conjuntivas palpebral y bulbar: mucosas tarsales normocoloreadas
 Presencia de estrabismo: sin presencia
 Pupilas: isocóricas foto reactivas, con diámetro pupilar 2 x 2 mm

3. OIDOS
 Pabellón auricular, Normoimplantados, conducto auditivo externo
permeable en su tercio externo
 Nariz: puente nasal ancho, fosas nasales permeables
4. Tórax:
Examen Físico de Pulmones:
 Forma de tórax: simetrico, con movimientos respitratorios aumentados con
retracción subcostal, intercostal y supraclavicular marcada
 Respiración: acelerada, con una sustancia espesa y pegaj
Examen Físico del Corazón:
 Ruidos cardiacos rítmicos, poco valorable a la auscultación por presencia de
estertores pulmonares, llenado a menor de 2 segundos
5. ABDOMEN
 Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, RHA (+)
normoactivo

6. GENITO-URINA RIO

a. Genitales Niñas:
 Puntos uretrales negativos con genitales de características femeninas, labios
mayores cubren labios menores

XIV. DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA: DEFINICIÓN. SIGNOS Y SÍNTOMAS,

TRATAMIENTO, INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

- EXÁMENES COMPLEMETARIOS:
 Hemocultivo y antibiograma (6/7)
 Gasometría arterial
 Ecografía abdominal
 Ecografía transfontanelar
 Ecografía transtorácica
- DIAGNÓSTICO MÉDICO DEFINITIVO
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 Sospecha de sepsis
 Neumonía muy grave
 Desnutrición aguda moderado
 Uropatía congénito probable

-TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS (desarrollo)

 Oxigeno húmedo por mascarilla

 Posición semisentada
 Control cada 4 hrs de signos vitales
 Curva térmica
 Sol. Dextrosa 5% 200ml + CLK 2.1ml + CLNa 2.1ml p/8hrs
 Cefotaxima 250mg EV C/6hrs
 Cloxacilina 250mg EV C/6hrs
 Metamizol 150mg PRN
 Salbutamol 2 ouff c/2hrs
 Nebulizaciones 3 cc de sol. Hipertónica
 Nebulizaciones con acetilcisteína 300mg QUID
 Cloruro de sodio (rinofrin) 2 gts en cada fosa nasal para permeabilizar fosas
nasales PRN
 ACD vimin 10gts vo cada 24 hrs

-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 Vancomicina 100mg EV C/6hrs

 Imipenem 150mg EV C/6hrs
 Azitromicina 35mg VO C/24hrs
 Metamizol 150 mg PRN
 Salbutamol 2 puff cada 2hrs
 Cloruro de sodio 2 gts en cada fosa nasal
 ACD vimis 10 gts VO C/24hrs
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XV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: Ammy Mejia Mamani

EDAD: 1año SEXO: Femenino
SALA: Neumología Nº DE CAMA: C – 14
DIAGNOSTICO MEDICO:
 Neumonía muy grave
 Desnutrición aguda moderado

INTERVENCIÓNES
DIAGNOSTICO FUNDAMENTACION EVALUACIÓN
CRITERIOS DE DE
DE DE LAS DEL LOGRO
VALUACION NOC ENFERMERÍA
ENFERMERÍA INTERVENCIONES DEL NOC
NIC

Patrón ESTADO MANEJO DE LA VÍA Reservas de energía 1. desviación

respiratorio RESPIRATORIO AÉREA disminuidas, resultando grave del rango
ineficaz R/C  Vías aéreas  Administrar en incapacidad para normal
Fatiga E/P permeables tratamientos mantener la respiración 2. desviación
Disnea  Saturación con independiente y sustancial del
de oxigeno nebulizador adecuada para para rango normal
 Disnea de ultrasónico,
sustentación de la vida 3. Desviación
pequeños según
corresponda moderada del
esfuerzos rango normal
 Administrar
aire u oxigeno 4. Desviación leve
humidificados, del rango normal
según 5. Sin desviación
corresponda del rango normal
 Colocar al
paciente en
DIANA
una posición
que que alivie (MA) mantener a
la disnea 2
(AA) aumentar a
OXIGENOTERAPIA 4
 Mantener la La diana se
permeabilidad mantuvo en 3 el
de las vías
tiempo que la
aéreas
 Preparar el paciente peciente
equipo de estuvo en la
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oxigeno y
administrar a
través de un
sistema
calefactado y
humidificado
 Proporcionar
oxigeno
durante los
traslados del
paciente

MONITORIZACION
RESPIRATORIA
 Observar si se
producen unidad
respiraciones
ruidosas
como estridor
o ronquidos
 Auscultar los
sonidos
pulmonares
después de
los
tratamientos
para apreciar
los resultados
 vigilar las
secreciones
respiratorias
del paciente
Respuesta ESTADO DE Capacidad alterada de 1.gravemente
ineficaz de DEGLUSION ALIMENTACION un lactante para comprometido
succión y  Tos  Identificar la succionar o coordinar la 2.sustancialmente
deglución del  Incomodidad presencia del respuesta de succión – comprometido
lactante R/C de la reflejo de deglución 3.Moderadamente
Postura deglución deglución si comprometido
inapropiada E/P  Producción fuera 4.levemente
incapacidad para de saliva necesario comprometido
coordinar la  Animar a los 5.no
succión, la padres que comprometido
deglución y la alimenten al
respiración paciente. DIANA
(MA) Mantener a
TERAPIA DE 2
DEGLUSION (AA) aumentar a
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 Observar
si hay
signos y
síntomas
de 4
aspiración La Diana se
 Enseñar a mantuvo en 4 el
la familia / tiempo que la
cuidador a paciente se
cambiar quedo en la
de unidad
posición,
alimentar
y vigilar al
paciente