ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

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MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES COORDINADORES RESPONSABLES EDITORES Y COORDINADORES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

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PATOLOGÍA FETAL 14. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. EMBARAZO MÚLTIPLE 12. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 . COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. CESÁREA 13.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8.C. EMBARAZO POSTÉRMINO 10.1 10.

Raúl. Olga.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. Guillermo. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. Ana. Gerardo. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . Wilfredo. Carlos. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. • HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. Rómulo. Luis. • ABORTO VILELA MARTINEZ.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. ABORTO 2. están incluidas. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. EMBARAZO POSTÉRMINO 8. SÍNDROME DE HELLP 9. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR.

Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. de cuantía variable. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. Antecedentes de abortos previos. Esclerodermia. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). Enfermedades autoinmunes: LES. Consumo de Tabaco. con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal. sin modificaciones del cuello uterino. Sindrome Antifosfolipídico.A. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5.0 Presencia de sangrado vaginal. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar. Infección del tracto urinario 2. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. Tratamiento previo de infertilidad. Diabetes Mellitus. La etiología no responde a una sola causa. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I .1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Vaginosis bacteriana. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico. Uso de AINES. ITU recurrente. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. Hipertiroidismo. 7 . ABORTO GUÍA 1.

generalmente de aspecto rojo rutilante. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. 2. Cervicitis – Vaginitis. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. Pólipo cervical. 6. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. Sangrado genital de cantidad variable. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. 7. 2. 8. 3. 3. Orificio cervical externo abierto o cerrado. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. 6. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. 3. Abstinencia sexual. 2. pero el interno cerrado. Hemorragia uterina disfuncional. mioma submucoso abortivo. Criterios Diagnósticos 1. Utero grávido. es controversial. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. 5. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. desde manchas a sangrado franco. 4. tejido ovular o fetal. endovaginal o intramuscular. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . 5. mioma cervical. ocupado.• Presencia de DIU y embarazo. 4. doloroso. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). 7. No historia de pérdida de líquido amniótico. 4. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. Miomatosis uterina.

para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre. para evaluar y tratar integralmente a la paciente. Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II. Criterios de Alta 9 .Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología.

* Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. INMINENTE. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *. INMINENTE. luego del registro y la atención respectiva. CIE-10: O02. INEVITABLE. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV). Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación.1 de Amenaza de Aborto. III. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. al nivel hospitalario que le corresponda.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro. de acuerdo a protocolos establecidos. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas.2: ABORTO RETENIDO. EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO.GUIA 1. 10 . transferir a nivel IV. INEVITABLE. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas.

3. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. Gestación Inicial. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. el diagnóstico se debería diferir por una semana. Solicitar perfil de coagulación completo.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. se debe iniciar • • • • 11 .Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg). se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. Hospitalización y vía de requerirla. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. 2. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento. Embarazo Ectópico 1. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto). Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica).

toda paciente debe ser hospitalizada. Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 . Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. según experiencia en cada Centro Asistencial.la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. Uso de AMEU.

descompensada o para estudio citogenético. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. En caso de paciente RH negativa.1. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata. bajo anestesia general ultracorta. 3. 3. Sangrado vaginal activo.GUIA 1. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. vía vaginal. 2.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. 4. Canal cervical abierto. mediante aspiración o curetaje. Dolor pélvico tipo cólico. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. Vía permeable con abocath N° 18. IDEM a los descritos en la Guía 1.1 Amenaza de Aborto 1. Tratamiento Amenza de Aborto. Estabilización hemodinámica. 4. Se realiza evacuación uterina.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. IDEM a las anotadas en la Guía 1.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03. tejido placentario y/o ovular. Criterios de Referencia Criterios de Alta . Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. 2.

flemones y abscesos del ligamento ancho. . Infección del tracto urinario. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido. 7. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. 2. absceso tubo ovárico.Tromboflebitis pelviana. Canalicular. Ruptura prematura de membranas. embolias sépticas. 3..GUIA 1. entre otros. peritonitis difusa. pelviperitonitis. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. 5. Factores de Riesgo 1. salpingitis. Linfática.Miometritis. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos.endometritis. 8. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). Vías de Propagación: 1. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. panmetritis. 2. Inmunodeficiencia de diversa etiología. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. Vaginosis bacteriana. .4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. 3. Embarazo con DIU. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Hemática. 4. parametritis. Vulvovaginitis mixta. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. . Perforación uterina. 6. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes.

Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° antecedentes de maniobras abo rtivas. f. Ooforitis. infección c. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. disociación pulso/temperatura). Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. signos de shock (hipotensión. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. Masa palpable j. Sepsis.. secreción purulenta por orificio cervical externo. Hipotensión. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. Mal estado general. oliguria. .8) y provocar Endometritis.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: . Endometritis. sistemática y dinámica. Embolia séptica o septicopiémica (O08. Taquípnea. tamaño uterino superior a las 12 semanas.2). Placentitis. manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal.Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° tamaño uterino menor de 12 se manas. Pelviperitonitis (O00-O07). Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). Características Clínicas: a.Salpingitis. Parametritis. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa. perfringes. que se extiende mas allá del útero. c. e. Salpingooforitis. El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08. b. d.Choque séptico. Septicemia. Panmetritis. oligoanuria. Fiebre mayor de 38° en presencia de aborto en C cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. infección por C. g.. . infección c. 2. localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. Flujo vaginal mal oliente.

presencia de acidosis metabólica.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. d..Individualizado y dinámico. b.. balance hidroelectrolítico. otoxicidad controlable y de diverso costo.Antibiótico terapia parenteral. Tratamiento de focos persistentes. Tratamiento de la diseminación hemática. corregir anemia aguda. diuresis horaria. Apendicitis aguda complicada. tranvaginal y de abdomen superior. el perfil de coagulación puede estar alterado.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda. evaluará la posibilidad de restos endouternos. absceso pélvico. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia.Contempla la Reevacuación del contenido uterino. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior. granulaciones tóxicas. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias. . entre otras alteraciones que puedan surgir. 4. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. corregir trastornos hemodinámicas. Tratamiento del compromiso sistémico. Tratamiento del foco séptico. Trauma + embarazo. 1. 3. La Ecografía pélvica. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. de baja toxicidad.. Diagnóstico Diferencial 1. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. 4. Infección urinaria + embarazo.Evacuación del contenido uterino. anemia. 3.. la ureay la creatinina pueden estar elevados. 5. Embarazo ectópico complicado. 2.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. la velocidad de sedimentación aumentada. c.

La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs. 6. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5. PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico.. . Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves. 2. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico.5 mg/Kg/día EV c/8hrs. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7. 4.El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso. 6. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1. Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 .5 .5 . para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas.5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. 5..8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente.

. douglas. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. De este modo. c.Laparotomía exploratoria. Atención siempre en nivel III . Objetivos de la laparotomía: a. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. Evolución postoperatoria adecuada. Reparación de heridas viscerales. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia.IV. b. En todo caso de aborto séptico. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional. Paciente hemodinamicamente estable. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . a los 45 minutos. Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. 7. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. entre asas. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos. subfrénicas.

1 a 1.4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico . su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1.abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.

pag. Tratado de ginecología. E. 1987. 8. The Brazilian experience with cytotec. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal. Editorial Interamericana. 23. Berek JS. Novak.F. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. . Contracepción2001. Williams. 17. J. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. 5. 10. Edic Mediterráneo 3º edición. Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions.F. Marban. Congénital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor. 18. Dao TN. 19. JAMWA... 6º edition. 2000. Beer . et al. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage. 6. 13. 24. 4. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. 14. ectopic pregnancy. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B. Quebberermann J. Carbon ell J. Wong E. Katz. 75:511. Barter HR. De Cherney A.Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion. Afr. Ann Emer Med 2003. Fertil steril 2001. Ñañez H. Tratado de Obstetricia y Ginecología.BIBLIOGRAFÍA 1. 11. 5. 2000.L. 1993. Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990. 2000 De brackeleer M. Editorial Salvat 2000. 16. 2. England: Blacwell scientific . de la Fuente. Eur JEmerg. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy..J. 109 – 129. Pérez Sánchez. S. Schwarcz. Obst. Mode of action of medical methods of abortion. Barboza RM. Suat so. III Tomo. 12. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. 21. Usandizaga. Amer. 3. Editorial Interamericana.1999. 15. Bajo Arenas J. a diagnostic challenge in the emergency department. Dusbabek J.Medd 1973.Medic 2000. JM CARRERA Macia y colab. Ginecología. Texto de Obstetricia y perinatología. Bugalho A. Salvat editores. Obstet and gynecol. Ginecología.A. Bogotá. en Edmond D. Contracepcion2000. Gonzáles Merlo. 519.A. 4º edition. 22.1958. Obstetricia. Obstetricia.K. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol. 8º edition. 20. Barnhart. Jack A Pritchard. 47. Ecografía en Ginecología y reproducción. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy. Ruiz A. 7. Riva H. Semprini A. Editorial Salvat4º edición 1998. Craig CIT. Baird A. Madrid. Ginec. Norwalk 2002. 9.

9. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. Enfermedades de transmisión sexual. antecedentes de peritonitis. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. 4. 2. • Alteraciones hormonales.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. 3. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. Factores de Riesgo 1. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. EPI. • Número de óvulos liberados o fecundados. • Tumores extrínsecos. . IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida. 5. Edad: entre 35-45 años. 7. 8. Anticoncepción hormonal con progestágenos. 6. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. Operación tubaria previa. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna.2. Embarazo ectópico anterior. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. endometriosis pélvica severa. Empleo actual de dispositivo intrauterino. Esterilización tubaria. excepto en el caso explicado líneas arriba. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2.

. • c. Anomalías del desarrollo.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea. hasta llegar al shock hipovolémico. Afebril. Historia de infertilidad 12.10.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz. abdominal). útero blando. o Ístmico 30%. . ausencia de ruidos hidroaéreos.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%. Otros: 2% (ovárico. trastornos de conciencia. abdomen distendido con signos peritoneales. hipotensión arterial. o Intersticial 3%. intraligamentrio. 11. cervical.Factores de riesgo B. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a.-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A.-Antecedentes: . o Fímbrico 5%. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. Sangrado vaginal como manchas.

Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. • • • Diagnóstico Diferencial 1. cada vez se indica menos. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. es el procedimiento preferido. Apendicitis.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. se debe proceder lo más pronto posible. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. lo que alarga el tiempo de duplicación. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. 2. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. con endometrio secretor. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción. Una vez confirmado el diagnóstico. perfil hepático.C. pruebas . Administrar Ag anti D. 5. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. Análisis de laboratorio. 4. Anexitis. se puede apreciar útero vacío. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. Miomas. 3. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. perfil de coagulación con recuento plaquetario. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio. Tumores de ovario. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. Aborto. aumentando la morbilidad. ya que además. si paciente es Rh negativa. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico.

La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable. • Programar para sala de operaciones. . los cuales requieren tratamiento quirúrgico. de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. EE no complicado: Nivel III o IV. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM.cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. El índice de fracasos es aproximadamente 5%. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis.

SV. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria . dolor pélvico Evaluar estado general. Ex Ginecológico. β-HCG.FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. Progesterona.

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Etiopatología Aún es desconocida. de severidad variable. usando la fase V de Korotkoff. por lo menos 6 horas. vasculares. para definir la presión diastólica. a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. con repercusión en la salud materna y fetal. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos. renales y hepáticos. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). Se considera hipertensión.B.

e. f. etc.Clasificación 1. g. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. 2. dolor epigástrico. trombocitopenia. 3. 4. 2. 2. i. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. 4. . 1. c. oligohidramnios b. Pre-Eclampsia Severa 1. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. RCIU. PA ≥ 160/110 mmHg. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. 3. j. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. 2. h. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. 2. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. Ausencia de proteinuria. 3. trombocitopenia RCIU. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. Pre-Eclampsia Leve 1. d.

En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. . es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. c. Pruebas de bienestar fetal normales. a pesar de no tener una evidencia contundente. particularmente si va acompañada de cefalea. visión borrosa o epigastralgia.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. Recuento plaquetario menor de 100000 d. se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). en mujeres que estuvieron controlando presiones. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). Elevación rápida de la proteinuria b. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica.eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. 2. S. PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo.Pre. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria). • Manejo Ambulatorio. 2.

epigastralgia. sangrado vaginal. vómitos. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. 2.3. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. 8. hospitalizar para estudio y reevaluación. * En cuanto al Misoprostol. aumento de peso. Control de movimientos fetales diarios. 6. 4. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. dolor en hipocondrio derecho. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . tinnitus. a. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. disminución del volumen urinario. nauseas. 7. normosódica. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. aumento del edema. 9. disminución de movimientos fetales. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. 5. b. Dieta hiperproteica. contracciones uterinas frecuentes. 2. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. Si hay mejoría continuar el embarazo. escotomas. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. Control de peso diario en ayunas de ser posible. Control de presión arterial diario. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. • Tratamiento Específico: 1. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. 3. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. incremento de presión arterial.

edemas y signos premonitorios). No dar sedantes ni tranquilizantes 13. Exámenes de laboratorio: a. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. peso. factor Rh Perfil de coagulación. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. BT. c. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. • Medidas Generales 1. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. Electrocardiograma 15. g. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. creatinina. Interconsultas: UCI. hematocrito. grupo sanguíneo. Nefrología y otros servicios de ser necesario. UVI. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. b. NST-CST 11. e. f. Oftalmología. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. Perfil biofìsico ecogràfico 10. Balance hidroelectrolìtico 9.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. 8. Neonatología. BD. 5. BI. 6. Hemoglobina. Radiografía de tórax 14. Abrir vía EV 3.Plaquetas Perfil hepático (TGO. diuresis. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. TGO. Flujometrìa Doppler 12. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. Cardiología. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. d. 2. ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas .

Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . 5. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). 2. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. 3. Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. hasta dosis máxima de 50 mg. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol).HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. dosis máxima de 30 mg. añadido al tratamiento de hipertensión crónica. dosis máxima 220 mg. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. Si no se controla la presión arterial. dosis diaria máxima 4 g. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. Nifedipino: 10-20 mg VO. 3. De producirse alguna convulsión: 1. se puede usar: 1. se puede usar diuréticos o nifedipino. según corresponde. Monitorear crecimiento y estado fetal. 2. 4.

policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. Las pacientes con preeclampsia leve. más alla de las 12 semanas postparto.minutos.. posta médica.. con paciente estable. según el caso. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada. 3. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes. se le considerará como una paciente hipertensa crónica. del parto. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio.. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos.En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional. 1. de laboratorio. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos. . hipertensión gestacional. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos.Centro médico.

Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M. Anticonvulsivante Conducto Expectante P. Antihipertensivo Tto.A. de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación. Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto. Autocontrol de Mov. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P.

Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. Previo Con Tto. .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación. / Regular/Disminuir dosis de Antih. Antihih. Previo No Tto. .

≥ 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss.

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

TPT.000 y 150.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP.000 Clase III: plaquetas entre 100.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50. fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos). esquistocitos y policromasia. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías . También se puede hallar bilirrubina ≥1.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.000 y 100.000 Clase II: plaquetas entre 50.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50.

En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta.Tratamiento Identificación temprana de los casos. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. Hellp tipo II o III. Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. ecografía hepática de ser necesario. luego de maduración cervical. asegurar el flujo urinario. hemoterapia juiciosa. tratamiento anticonvulsivo. ECO-PBE. es una opción para las pacientes con S. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. de no existir alguna contraindicación obstétrica. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. Hellp tipo I. . Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. fluidos EV.

se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos. transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp .0000 para un parto por cesárea y menores de 20. La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel. CID. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100. falla renal.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50. De presentarse ruptura hepática. hematoma subcapsular. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas. edema pulmonar.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis.0000/mm3.000 para parto vaginal. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50.

SINDROME DE HELLP Hemolisis. H. elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II . del E.III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV .

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La Diabetes Mellitus gestacional. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. e. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. c. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. d. etc.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. aparece en el 2do. b. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. trimestre (después de las 22 semanas). hermanos. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales.

Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años.• • • • • • • f. Es una diabetes gestacional no insulina dependiente. Es uina diabetes gestacional insulina dependiente. Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 .28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa. Retinopatía benigna. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl. si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO .19 años de evolución. o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución. Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl.

2 y 3 horas posteriores a la ingesta. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. C. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. de proteínas de 20% y de grasa 30%.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. B. D. realizándose glicemia seriada a 1. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. Isulinoterapia 1. Glicemia en ayunas 2. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal. Resultados: 1.. A. B. Es una hormona anabólica . Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas.comidas. Dos horas 4. Una hora 3. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl.

NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 .. duración efectiva de 3 a 6 h.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6.. almuerzo y cena. pico de 2 a 3 h. considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5.7 h. 4.Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0.. Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día.8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0.0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia.7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0.Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días. duración máxima de 14 a 18 h. duración efectiva de 10 a 16 h..Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3..3 a 0. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1. pico de 6 a 10 h.Tratamiento 2.

En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. compromiso fetal o indicación materna asociada. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. Hemoglobina glicosilada mensualmente. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales.Tratamiento C. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. proteinuria de 24 horas. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. Solicitar evaluación cardiológica. electrocardiograma. ácido úrico y fibrinógeno. pruebas de función hepática. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. A partir de las 36 semans NST y PBE. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. .

Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. 3. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). Incremento ponderal de paciente.MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. hipoglicemia. Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente. 2. Polihidramnios. tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. etc). de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. . Amniocentesis (índice L/E alterado). luego cada 4 horas. tanto post cesárea como post parto vaginal. Falta de equipo para monitoreo fetal. Criterios de Referencia 1. Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. Criterios de Hospitalización No regula glicemia. No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. etc). Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad.

FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. ECO c/mes a partir de 28-32 ss. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal. si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler.R. D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea . CPN más extricto.

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C.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno). (2005-2006). que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. el polihidramnios. .2%. amnionitis o corioamnionitis. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento.COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. El Nivel III. CIE-10: O42 En Nivel II. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir.. sino transferir a Nivel III ó IV. Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto. contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada).. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11.. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios. disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina.

Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. 9. infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). deficiencia de cobre. deficiencia de Zinc. 11. 2. Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. coito. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. 3. Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. 4. 8.Factores de Riesgo 1. deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. Tabaco. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. Coli). Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. 6. Disminución de líquido amniótico por ecografía. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). 3. 2. Criterios para establecer RPM 1. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. 7. Criterios Diagnósticos A. Traumatismos: tactos vaginales. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. monitoreo intrauterino. amniocentesis tardía. incompetencia cervical 3. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). 4. 10. Estado socioeconómico bajo 12. Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). Infecciones: Infección urinaria (E. 5. 4. . 2.

Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. 3. 4. los rangos van de 0. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. es mínimo. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs.7 a 2 mg/dl) 3. .B. Hidrorrea.7 mg/dl. 4. PCR >0. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. (no existe un consenso en la literatura. 6. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. 2. Hemocultivo positivo. Flujo vaginal específico. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³. 5. 2. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2. 7.

Cesárea. frecuencia cardiaca fetal normal. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. c. en ausencia de RCIU. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. b. progresión adecuada del trabajo de parto. Gestación entre 32 y 34 semanas a. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. 50 mcg. • Tratamiento alternativo: cesárea. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. Parto vaginal: presentación de vértice. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e.. . más Eritromicina igual. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. por dos dosis. c. d. e. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. • Ecografía . el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. b. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. seguidos de Amoxicilina 250 mg. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. cesárea. trabajo de parto espontáneo.PBE. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. e. de no cumplirse los anteriores requisitos. por 48 hrs. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. 2 mu/min. VO c/8hrs. EV c/ 6 hrs. Inducción del trabajo de parto. d. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal.

Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. Efectuar hemograma. Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³. pulso. f.Gestación entre 26 y 31 semanas a. PBE y NST con EVA. Oligoamnios persistente. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. e. h. d. sin tener en cuenta otras consideraciones. gram.). NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0. . Parámetros biofísicos: PBE (Mov. no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura.7 mg/dl). PCR. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). b. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección. Distrés fetal. c. FCF. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm).. Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. g. etc. Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min.

Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. d. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. j.i. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. No usar oxitocina. c. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. Existe alto riesgo de infección materna. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. Se debe individualizar el manejo. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). b. para vigilar signos de compresión DIPs III severos. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. Valoración de la necesidad de episiotomía. la presentación es de vértice. Gestación menor de 26 semanas a. Tomar cultivos de placenta. .

. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV.Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. si ese fuera el caso. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico.

26 – 31 ss.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T. ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex.

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4. Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino.5% de todos los nacimientos de RN vivos. Edad Gestacional. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. Los recién nacidos pretérmino representan el 11. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. . Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino. 3. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. 1. 2. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal.

no tienen una definición clara en la literatura revisada. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. . El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. células endoteliales y amnios fetal. 3. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. células malignas. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. fibroblastos. Este mismo investigador en 1994. el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. En contraste. Estos términos. 4. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo.2. sin embargo. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. según la medición ecográfica.

* No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. 2.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. Revise la Guía 10. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos. 5. 3. Edad Gestacional 2. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). y/o el útero esté muy doloroso. 3. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. . Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. 2. aunque sea escaso. 6. 4.

Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). 4. Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. 5. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2. ninguno debería ser emprendido como una práctica general. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. . 3. 2. Tratamiento con antibióticos 3. NIVEL A 1. 2.

Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. la hidratación. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal.3. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente. . Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario. • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología.

hipotonía. letargia. Enfermedad cardiaca. hipotensión transitoria. Función tiroidea alterada. cefalea. Ninguno anotado hasta ahora . antidiuresis. diplopia. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. edema pulmonar. alucinaciones. Hiperglicemia Metabólica. Flushing.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. palpitaciones. hiperinsulenemia. Tremor fisiológico. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. hipocalemia. hiperbilirubinemia. hiperinsulinemia. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. paro cardiaco. Arritmias Cardiacas. hipocalcemia. Taquicardia Neonatal. nauseas o vómitos. isquemia miocárdica ** Terbutalina. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). sequedad de boca. hipotensión. depresión respiratoria. Letargia. hipotensión.6 use con precaución en hr enfermedad renal. edema pulmonar. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . Sulfato de Magnesio 4 . cefalea. Diabetes Mellitus pobremente controlada. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. fiebre. nausea. nerviosismo. mareo. demineralización con el uso prolongado. hiperglicemia.6 g en bolo durante 20 minutos. debilidad muscular. taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal. hipertrofia miocárdica y septal. hipoglicemia. Dosis Máxima = 350 µg/min. intraventricular hemorrhage.

si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. asma sesible-AINES. . disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. hiperbilirubinemia. acidez Cierre del ductus arterioso. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. hemorragia intraventricular. 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia. pulmonar hipertensión.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex. Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .

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Más frecuente en la raza blanca. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos. . Primigrávidas adolescentes. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. 4. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. pérdida de peso mayor al 10%. 7. 9. Enfermedad poco entendida. 2. Peso mayor de 77 Kgs. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. conduciendo en los casos graves a deshidratación. ictericia. 3. cetoacidoss. 8. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. Fumadoras. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. hipokalemia. oliguria y shock. que impide la alimentación oral. Embarazo gemelar. ansiedad. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. 5. 6. hiponatremia. Enfermedad del trofoblasto. menos frecuente en la negra. Factores de Riesgo 1. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. Producto de sexo femenino. Enfermedad hepática crónica.

b. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. Tumoral: Ca Gástico.. alteración hidroelectrolítica severa. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. d. úlcera gástrica. Mola hidatiforme . c. e. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. reflujo gastroesofágico. d.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. j. f. b. d. Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . c. h. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. f. confusión mental. K. f. insuficiencia renal aguda. i. g. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. g. e. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. b. neuritis periférica. e. cetosis con trastorno neurológico. c. g.

Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia). que contengan calorías y sal (galletas saladas.. 4.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar. papas enteras ó en puré con mantequilla. frituras. en invierno se pueden dar helados. Infecciones Urinarias severas A.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas. evitar alimentos grasos.. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua. galletas de soda. gelatinas) 5.Tanquilizar a la paciente 2. pequeñas y frecuentes. metoclopramida 10 mg c/8horas.. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático. 1.. caramelos de limón. . metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina.. condimentos y dulces..Comidas frías.• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato. domperidona.

8. 3. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso. baja de peso o estado general seriamente comprometido.. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico. 5.B. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. 4.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. 7. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. 6. 2. . Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. ganancia de peso. indicar alta.

USNA . Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría. Gastroenterología.HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. UCI.

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Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. inicialmente fisiológicas. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado. Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997). se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. La Organización Mundial de la Salud (1977). tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. según lo describe Naeye. concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días. Sin embargo. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia.

Tradicionalmente. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. En el manejo del parto postérmino. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. y esto no es fácil. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. La regularidad. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. pareciera existir un factor genético en su producción. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. sin . Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. de existir condiciones para parto vaginal. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto.

Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. con los resultados de los exámenes realizados. se asocia con un feto en buenas condiciones. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. pero con variabilidad de tipo silente. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. y que hubieran sido remitidas a cesárea. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. . con frecuencia cardiaca basal normal. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones.

Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva. Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina .Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex.

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En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo. O44. 8. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. III. 2. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). representa del 23 al 31% de los casos. Reaparece a intervalos variables . 2. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos). 5. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años. Sin contractura uterina. Criterios Diagnósticos 1. 7. 3. 6. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario. sobre o cerca del orificio cervical interno.0. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. 3. a veces estando en reposo.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. 4. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. Cantidad generalmente moderada 5. Sangrado de aparición brusca.1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44. sin coágulos y sin dolor. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. O44.10. Sangre roja rutilante. IV 1. a veces durante el sueño. quedando a 3 cm. 4. después de las 30 semanas.

PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. sea la hemorragia repetida o no. El acto se hará con sangre a la mano. después de las 32 semanas. • Gestación pretérmino. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama .Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa.. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares. En su inmensa mayoría antes del ITP. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior.. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. Pólipos del cuello. pero autolimitada. Cervicitis sangrante.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. Neoplasia del cuello uterino. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida.6. La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica.

Criterios de Referencia Nivel III o IV. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). Irritabilidad Uterina. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Se ha completado evaluación prequirúrgica. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. No contar con disponibilidad de banco de sangre. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. Criterios de Alta • • • • .o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. Nivel III a Nivel IV. Trabajo de parto. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos.

No dolor. Episodios Previos. incluso en reposo.PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante. antes de inicio de T. Parto Hospitalizar. Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog. Utero blando. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea .

anomalías uterinas.8. doloroso a la palpación.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. maniobra de Kristeller. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. pero con lisis parcial después de una hora. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente. . latidos fetales presentes. ausencia de shock materno. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora.GUIA 10. Endometritis. tetania uterina moderada. O45. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo. ausencia de shock materno. uso inadecuado de oxitócicos. parcial o total de la placenta normalmente inserta. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios.O45. pero pulso generalmente acelerado.9 Es la separación. útero tetánico. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos. Utero irritable pero no tetánico. No hay lisis de los mismos.O. shock materno importante. O45.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. a veces ausente. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada. tabaquismo.

6. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. Medidas Generales: 1. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. Conducta obstétrica: 5. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. 7. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. Metrorragia generalmente no muy abundante. Se dará oxígeno permanente 3. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. con dolor intenso y continuo en el abdomen. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. 3. . Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. 7. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. 1. 4. 6. b. 2. 2. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. 5. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías.

. Dolor agudo localizado en el abdomen B. C. D. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Aumento del tono uterino. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea. Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre.Criterios de Hospitalización A.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro. Vía EV Ex. Dolor abdominal Hipertonía uterina. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a . Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar.

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Estos gemelos. dentro de un saco amniótico común. no son siempre idénticos. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. y todos dependientes de una sóla placenta. es decir antes de 72 horas pot fecundación. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. multiamnióticos y multicoriónicos. multiamnióticos y monocoriónicos. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. 3 ó 4 corion.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. 2. el embrioblasto se divide formando 2. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. Serán embarazos múltiples monocigoticos. Son monocigotos también. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. corión. sin embargo. 3. se desarrollarán 2. o idénticos. 3 ó 4 embriones. 3 ó 4 amnios. o 4 embriones. monoamnióticos y monocoriónicos. Serán embarazos monocigóticos. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. y 2. los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . Serán embarazos múltiples monocigoticos. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses.

Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos). Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados.De acuerdo a la Corionicidad 1. entre el 4to a 8vo día post fecundación. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza. . puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. como en la mujer en tratamiento de infertilidad. * Como se ha mencionado. 2.Embarazo Monocoriónico.De acuerdo a la cigocidad 1. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes. B.Clasificación A... b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados. pero no se ha demostrado. son también posibles. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente. para todos los casos descritos líneas arriba.El embarazo doble. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano.Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta.. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos. a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo... *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea..

. sin embargo en este tipo de embarazos. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta..Embarazo Triamniótico. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos. 2. Cuatriamniótico.Embarazo Biamniótico. C.. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples.2. D.. 3. 3. Pentaamniótico Hexaamniótico. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades).....De acuerdo al tipo de fecundación 1.Si cada feto tiene su bolsa amniótica. Cuatricoriónico. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo). a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico...Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta. o Hexacoriónico.Se establece en la fertilización de ovocitos independientes..Embarazo Tricoriónico.Embarazo Bicoriónico. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico.. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico.Embarazo Monoamniótico...Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2.Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o .De acuerdo a la Amnionicidad 1.Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3.Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica.Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes. Pentacoriónico.

y posteriormente 2 o más fetos.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta. Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible..Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. son más altas de lo esperado para un embarazo único. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple. . • • Detección de las complicaciones. b) Fechado preciso de la edad gestacional. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta.

. Superfetación 2. 3. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. actividades militares.Diagnóstico Diferencial 1. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. estrés ambiental: frío. • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. Miomatosis uterina 4. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. Superfecundación 3. pintar. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. cargar pesos mayores de 9 kilos. lavar. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. Sin embargo. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. mantenerse de pie. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. Polihidramnios 5. máquinas con vibraciones. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1.

y este será de acuerdo a criterio clínico. ruptura prematura de membranas. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada. fetales. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. Ruptura prematura de membranas. . HIE: Preeclampsia. la gestación puede y debería llegara término. ni disconfort de la madre.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. De no haber complicaciones obtétricas.

DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .

3. 1984. 5. Obstey Gynecol 1993. Yip R. 1996. Daw E. J Obstet Gynaecol. (39) 665-805. 2. 11. S Afr Med J. Elective cervical suture in preventing premature delivery in multiple pregnancies. Irish Med J. 7. Bull N Y Acad Med J. Triplet and quadruplet pregnancies and management Obst Gynecol. Byme BM. Rasmussen MJ. Weisman A. Leurgans S. 81: 200-205. Emergency cervical Br. Maternal weight gain in ideal twin pregnancies. Wolf EJ. 80: 436-439. Br J Obstet Gynaecol. 1995. Rosenkrantz TS et al. A comparasion of predischarge survival and morbidity in singleton and twin very low birth weith infants. London: Parthenon Publishing Group. Jewell SE. 14. 1991. 8. Vinzileos AM. 86 (2): 55-57. 6. A review of triplet pregnancy. Med Sci 1977. Kiely JL. Keith DM. 86: 23-28. 8: 333-337. 96: 178-181. Luke B. Management of triplets in the 80’s – are we doing better? Am J Perinatol.Papiernik E. Stronge JM. 12. et al. J Am Dietet Assoc. 85: 505-509. 4. 13. 1994. Increasing trends in plural births in the Inited States. 1990. Whweler Dg: Preterm birth prevention J Nurse Midwif. Multiple Pregnancy: Epidemiology. 85: 229-232. Papernik E. 1979. Zakut H. Eds. Jacobi P. et al. Cronje HS A review of 367 triplet pregnancies. Israel J. Scheyrer P. Reducing the risk of prterm delivery in: Keith LG. Luke B. 66: 618-637. The epidemilogy of perinatal mortality in multiple births. 1992. Maternal Edge: An independent risk factor for cesarean delibery. Insler V. Triplet pregnancy. A survey of 59 triplet pregnancies. Caspi F.BIBLIOGRAFÍA 1. Peipert JL. 15. 1991. Obstet Gyneol. 66: 9294. Deale CJC. 1995: 437-451. 1981. Serr DM. Yoffe N. Itzkowic. Ron-EL R. 1987. Siddle N. 9. Obstet Gynecol. Bracken MB. Mac Dougall J. 1993 Mar. 10. 57: 458-463. 13: 488-492. Br J Obstet Gynaecol. Gestation and Perinatal outcome. . 98: 12341238.

Se le denomina también presentación pelviana o podálica. .1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. la cabeza. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. en la parte más estrecha. es decir en la pelvis materna. septo. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3. a partir de las fechas antes referidas. O64. o unicorne). Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. la placenta previa.5 a 4%. implantación de la placenta en un cuerno uterino.1. el hidramnios y el cordón corto. Estas circunstancias probablemente determinan que. miomas. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne. el oligoamnios.

Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona.. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo.La nariz con sus ventanas.La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el . Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. 3. Anecéfalo.. blanda e irregular con depresiones y prominencias. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1. 2. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. en el centro del triángulo formado por estos puntos. Cuando la paciente esta en trabajo de parto. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa.Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas).no es secilla su diferenciación.. Presentación de cara. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. si la presentación es franca de nalgas. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. Presentación de hombros. puede ayudar a distinguir la presentación de cara. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal. está el ano. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él.

la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. cesárea solo por indicación materna. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. pues prima el interés del feto. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. Sin embargo. dado que las alteraciones fetales. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. se podrá intentar el parto vaginal. basado en la evidencia científica disponible y vigente. Sin embargo. en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. Por ello. es importante descartarlas durante el control gestacional. .embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. tanto para el control como para la atención al mismo. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual.

En ocasiones puede ser útil para lograr la versión.Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. La relajación del útero. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. semi-Fowler y ligero Trendelenburg. Vejiga vacía. Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. abdomen y piernas. oligoamnios. rotura de membranas. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. El primer objetivo a conseguir. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. anomalías uterinas . Uso de tocolíticos.Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). placenta previa. Gestante en decúbito dorsal. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. sensibilización Rh. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. muerte fetal intraútero. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. recomendando un reposo relativo de 24 horas. gestación múltiple. Bienestar fetal comprobado. Ausencia de contraindicaciones. la paciente puede ser enviada a su domicilio. malformaciones graves. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación.

Muerte fetal. peso estimado mayor de 3. la versión externa está contraindicada. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía.000 gramos. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. sospecha de crecimiento fetal retardado. Circular de cordón Desprendimiento de placenta.y trastornos de la coagulación. con peso fetal estimado inferior a 3. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible. Transfusión feto-materna. y la gestante. cabeza fetal deflexionada. .8004. cardiopatía materna. Rotura de membranas. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo.

Estimulación oxitócica Analgesia epidural. La monitorización cardiotocográfica es básica. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. . Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante.5 cm/hora). las nalgas no apoyan en el periné. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. Puede emplearse analgesia epidural. Cabeza flexionada o indiferente. debe recurrirse a la cesárea.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. bien dudosa. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal. La existencia de un reborde cervical. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. Ausencia de anomalías fetales. Cualquier anomalía cardiotocográfica. y realizar una cesárea. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. Al distender las nalgas el periné materno. nunca menor a 0. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). El expulsivo debe ser rápido y fácil. de no ser así. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. Si es preciso estimulación oxitócica. Modalidad de nalgas puras o completas.

Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante.• El fórceps de Piper o semejantes. con dilatación completa. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. Otra alternativa posible. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. sin precipitación. ejercida a través de la pared uterina. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. hecha la extracción de las nalgas. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. Caso especial Un caso especial. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . se consigue la extracción de la cabeza. dado que el parto vaginal puede ser inminente. es coger el feto por la cintura pelviana. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. con los pulgares sobre el sacro.

inicio o trabajo de parto. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset). . La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º. si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV.o Gran extracción En resumen. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. 2º. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. Por lo tanto. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. Por emergencia en caso de presentar pródromos.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. ya que el cordón está pinzado 3º. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht.Extracción de los hombros.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

13. 8ª Ed. 1999. 171:35-42. Hall M. Lancet 1999. IJGO 2004. 18:407-429. Hofmeyr GJ. 2001. 12. Hewson SA. Recent trends in breech delivery in the Netherlands. 1. Grrundsell H. 15. In: The Cochrane Library. European Journal Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2003. Madrid. External cephalic version for breech presentation before term (Cochrane review). Maternal mortality and mode of delivery. BJOG: an International Journal of Obstet and Gynecol 2003. BJOG: an International Journal Obstetric and Gynecology. Médica Panamericana. Bujold E. 19:287-294. Di Saia P. Am J Obtet Ginecol 2004. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 189:740-745. Ino Reproducciones. 16: 419-441. Monleón J. Hammond C. Oxford: Update Software. Tratado de Obstetricia y Ginecología. The Lancet 1997. 2001. Hemminki E. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. Willan AR. 354:776. Ochoa G. Hannah WJ. 1996. 18. 2000. Elferink-Stinkens. 6. S. 110:948951. In: The Cochrane Library. Boe N. 16. et al. Hicks S. Perales A. McLeod L. Impact of caesarean section on future pregnancy: a review of cohort studies. Gallo M. 2001.500 g) wiht a breech presentation. 4. En Scott J. Oxford: Update Software. Vezina Y. Ed. Vaginal Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population – Based Study. Presentación y parto en pelviana. 14. Texto Integrado. External cephalic version facilitation for breech presentation at term (Cochrane review). Hellsten Ch. Mínguez J. Am J Obstet Gynecol 1994. Impact of caesarean section on future pregnancy Hemminki E. Hodnet ED. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane review). 10. En: Williams Obstetricia. 1. Brown L. 5. Zaragoza. 102:911-917. Parto de nalgas o pelviana. Spellacy W. Modo of delivery for breech presentation in grandmultiparous women. Molkenboer J. 3. Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. 8. Kulier R. Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. Domínguez R. Cruikshank D. Presentaciones anormales y complicaciones del cordón umbilical. ACOG practice bulletin. 1. Gilbert W. 72:198204. Oxford: Update Softwar 11. Lindqvist P. External cephalic version. Roumen F. 9. 17. Karrison T. Am J Obstet Ginecol 2003. Term breech presentation in the Netherlands from 1995 to 1999: mortality and morbidity in relation to the modo of delivery of 33824 infants. Damele B. Rietberg C. Kumari AS. Bewley S. Su M. En: Obstetricia y Ginecología. Júbiz A. June 2003. Hofmeyr GJ. Int J Gynecol Obstet 2001.BIBLIOGRAFÍA 1. Asistencia al parto pretérmino. 356:1375-1383. Danforth. En Fabre E. et al. Factors influencing neonatal outcome in the over and low birth weight fetus (<1. 1997. et al. 1998. Cibils LA. 10:366-379. Lancet 2000. In: The Cochrane Library. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Mc Graw-Hill Interamericana. México. Obstet Gynecol 2003. . Editorial. 2. 190: 763-768 19.A. Universidad de Antioquia. 11:122-128. 27:437-455. 110:604-609. 7. Saigal S. 85:234-239. 6ª ed. 20ª ed. Hannah ME. Hofmeyr GJ. Bouckaert P. 349:815.

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hospital de IV nivel. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. que podrían ser sucesivamente. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. Por lo tanto es indispensable. la mayor parte de los protocolos de investigación.D. han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 . para cumplir con este objetivo. Sin embargo. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. de la madre o de ambos. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). sea esta a favor del feto. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. Adicionalmente. el médico de guardia. esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más.

si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10.III Nivel.000 PVCA: 35/10. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10. Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5. Información obligatoria a 1.000).000 3. La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10.000 igual que para el/un primer embarazo). Toda paciente Cesareada anterior. Nivel Atención II . 4. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2. .No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión.000 Inducción con prostaglandinas 240/10. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10.

.Debe ofrecerse una Cesárea. 5.. NIVEL A: 1.Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica. rotura de membranas. compromiso fetal. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa. 3. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6.La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional... 2. son candidatas para un parto vaginal.La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*. Presentación en podálica 4.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**.. . con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal... presenten cicatriz o anomalía uterina. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*.Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial.

Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias. 4.Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica.. Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto.. son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea.La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica. 3..El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*.Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años. Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos.. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4. basadas .Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA.. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*. 2.. NIVEL B: 1. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas. 2.. NIVEL C: 1. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*.

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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de los RN de término que se consideran PEG y por tanto.5% de los RN como RCIU.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. en cambio. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. consecuencia de un supuesto RCIU. . Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. Por esto. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). Tal como se señala en el rubro factores de riesgo. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso.E. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. y que por lo tanto. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. pero con RCIU. La mayoría. algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. Utilizar. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. Nivel socioeconómico bajo. entonces. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU.

agenesia páncreas. Mesenquimopatías. rubéola. heroína. metadona. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. diabetes. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. • • • . Embarazo prolongado. Drogas: alcohol. atresia duodenal. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. Enfermedad renal crónica. citomegalovirus. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Por otra parte. herpes virus). gastrosquisis. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. osteogénesis imperfecta. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. Embarazo extrauterino. Anomalías uterinas: miomas. 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. Turner y síndromes por deleción. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. útero septado.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. 18 y 21. útero bicorne. Malformaciones: Secuencia de Potter. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. Cuando coexisten RCIU y retardo mental.

y supone un compromiso precoz del crecimiento. a infecciones virales. a drogas o a cromosomopatías). por ejemplo. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. placenta previa. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. se reducen a aneuploidía. la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". arteria umbilical única. acreta o circunvalada. Anomalías del cordón: inserción velamentosa. la asociación a malformaciones llega al 30%. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . "desproporcionado" o "asimétrico". El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. conservándose la musculatura. pico de la ganancia de talla = 20 semanas). Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. En el tipo II. que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. siendo el II el más frecuente. El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. En ausencia de factores maternos identificables.FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. Entre los no constitucionales. al disminuir la entrega de nutrientes. a diferencia del tipo I. corioangioma. lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". de inicio precoz. "proporcionado" o "simétrico".

En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. como patología materna o placentaria. feto en transversa. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. etc. En este grupo de pacientes es aconsejable. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. y a RN de índice ponderal bajo. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). RCIU intrínseco. extrínsecos e d. eventualmente. sin embargo. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. diabetes mellitus. En el RCIU tipo II. Es posible. RCIU combinado. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. c. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU.muscular. oligohidramnios. No se reconocen elementos causales. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. RCIU extrínseco.). RCIU idiopático. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. calculado por ecografía. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. diferir el momento de interrupción. b. bajo peso genético. si la UFP está indemne y de . Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial.

y. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. La monitorización estricta es. entonces. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones.acuerdo a las condiciones obstétricas. visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. es nuestra opinión. En ausencia de desaceleraciones. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. para beneficiarlas de un parto vaginal. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. Por otra parte. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). la asfixia es la principal causa de muerte. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. . indispensable. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes.

numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. a dosis de 81 mg/día. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. experimental y humana.A pesar de lo anterior. A pesar de que esta terapia parece atractiva. por falta de estudios randomizados que lo avalen. demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. existe evidencia. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. Sin embargo. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. Por otra parte. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. más que de bajo aporte calórico. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. de que la suplementación puede no ser segura. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. en poblaciones con bajo aporte calórico. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. en pacientes de alto riesgo. Hasta ahora.

Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. Criterios de Alta . Oligoamnios y/o patología materna asociada.exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido. y que hubieran sido remitidas a cesárea. La paciente será dada de alta luego del parto. Feto con crecimiento bajo percentil 5. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada.

ARO Ecog. seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler. Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T.RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea . 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C.

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MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. •Los estudios fueron revisados. aunque también se consultaron los artículos de revisión. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. basadas en su experiencia clínica. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. •Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. Para la elaboración de este Boletín. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención. III Opinión de autoridades respetadas. Cuando el artículo original no estuvo disponible. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003.

Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización. estudios caso-control y series de casos. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. metodología que ha sido descrita líneas arriba. 2. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. Al menos un ensayo controlado randomizado. Regent´s Park. Para la elaboración de este Boletín. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias.uk páginas 118-137. London NW1 4RG. tal como un estudio de cohorte.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. estudios de correlación. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. 27 Sussex Place. Reportes de comité de expertos. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados.org. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. Ib IIa IIb III IV . Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado.rcog. tal como los estudios comprarativos. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas.

El Comité . Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1.Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó. 2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3.