ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

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MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES COORDINADORES RESPONSABLES EDITORES Y COORDINADORES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

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HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. CESÁREA 13. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 . HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7.C. EMBARAZO MÚLTIPLE 12. PATOLOGÍA FETAL 14.1 10. EMBARAZO POSTÉRMINO 10.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11.

Wilfredo. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. Luis. Olga. Raúl. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. Rómulo. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. Ana. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. • HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . Gerardo. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. Guillermo. Carlos. • ABORTO VILELA MARTINEZ. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. EMBARAZO POSTÉRMINO 8. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. ABORTO 2. SÍNDROME DE HELLP 9. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . están incluidas.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia.

con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal. Vaginosis bacteriana. Infección del tracto urinario 2. Uso de AINES. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. Diabetes Mellitus.A. Tratamiento previo de infertilidad.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. de cuantía variable. Sindrome Antifosfolipídico.0 Presencia de sangrado vaginal. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . Consumo de Tabaco. La etiología no responde a una sola causa. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. ABORTO GUÍA 1. Antecedentes de abortos previos. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. sin modificaciones del cuello uterino. Esclerodermia. 7 . ITU recurrente. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Enfermedades autoinmunes: LES. Hipertiroidismo.

Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. 2. 4. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. es controversial. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. 4. Miomatosis uterina. Cervicitis – Vaginitis. Sangrado genital de cantidad variable. Pólipo cervical. No historia de pérdida de líquido amniótico. mioma submucoso abortivo. desde manchas a sangrado franco. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. generalmente de aspecto rojo rutilante. 2. 6. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. Hemorragia uterina disfuncional. 3. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. 3. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. 3. Orificio cervical externo abierto o cerrado. 5. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. 4. tejido ovular o fetal. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. Criterios Diagnósticos 1.• Presencia de DIU y embarazo. 7. 2. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. pero el interno cerrado. mioma cervical. Utero grávido. 5. endovaginal o intramuscular. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . 8. Abstinencia sexual. doloroso. ocupado. 7. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. 6.

Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas. para evaluar y tratar integralmente a la paciente. Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II. Criterios de Alta 9 . para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología.

INMINENTE. INEVITABLE. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. CIE-10: O02. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1. INMINENTE. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. de acuerdo a protocolos establecidos. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto.1 de Amenaza de Aborto. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten. luego del registro y la atención respectiva.GUIA 1. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. al nivel hospitalario que le corresponda. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV). que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas.2: ABORTO RETENIDO. 10 . III. INEVITABLE. transferir a nivel IV. EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro.

el diagnóstico se debería diferir por una semana. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre.Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. Solicitar perfil de coagulación completo. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto). 2. En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg). Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. Hospitalización y vía de requerirla. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. se debe iniciar • • • • 11 . Gestación Inicial. 3. Embarazo Ectópico 1. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos.

Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. Uso de AMEU. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario. según experiencia en cada Centro Asistencial. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 .la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. toda paciente debe ser hospitalizada.

3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. bajo anestesia general ultracorta. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. Criterios de Referencia Criterios de Alta . serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. 2. Se realiza evacuación uterina. 3. 3. Dolor pélvico tipo cólico. IDEM a los descritos en la Guía 1. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. mediante aspiración o curetaje. Estabilización hemodinámica. Vía permeable con abocath N° 18. 4. vía vaginal. Tratamiento Amenza de Aborto. 2. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. Canal cervical abierto. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata.1 Amenaza de Aborto 1. En caso de paciente RH negativa. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. descompensada o para estudio citogenético. 4.1. Sangrado vaginal activo.GUIA 1. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material. tejido placentario y/o ovular.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. IDEM a las anotadas en la Guía 1. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina.

7. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. Factores de Riesgo 1. Infección del tracto urinario. . Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana.endometritis. flemones y abscesos del ligamento ancho. Perforación uterina. Hemática. 8. 2.. Inmunodeficiencia de diversa etiología. . pelviperitonitis. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido. 5. Vaginosis bacteriana. salpingitis.Tromboflebitis pelviana. Ruptura prematura de membranas. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). 6. embolias sépticas. Embarazo con DIU. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. absceso tubo ovárico. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. entre otros. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. . 3. Vulvovaginitis mixta. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. panmetritis. 2.Miometritis. 3. parametritis.GUIA 1. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. Vías de Propagación: 1.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. peritonitis difusa. Canalicular. 4. Linfática.

. Características Clínicas: a. Parametritis. Masa palpable j. d. secreción purulenta por orificio cervical externo. Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h.. disociación pulso/temperatura).Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° tamaño uterino menor de 12 se manas. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. infección c. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). e. Panmetritis. signos de shock (hipotensión. f. infección por C.8) y provocar Endometritis. g. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa.Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° antecedentes de maniobras abo rtivas. perfringes.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: .Choque séptico. Ooforitis. localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. Embolia séptica o septicopiémica (O08. oligoanuria. Hipotensión. Sepsis. El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08. tamaño uterino superior a las 12 semanas.Salpingitis. oliguria. b.2). . Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. Flujo vaginal mal oliente. Placentitis. Mal estado general. Pelviperitonitis (O00-O07). Endometritis. c. Fiebre mayor de 38° en presencia de aborto en C cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. que se extiende mas allá del útero. Salpingooforitis. . manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma. Taquípnea. sistemática y dinámica. infección c. 2. Septicemia.

Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro. entre otras alteraciones que puedan surgir. la velocidad de sedimentación aumentada. Apendicitis aguda complicada.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. Tratamiento del compromiso sistémico. Tratamiento de focos persistentes. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico. tranvaginal y de abdomen superior.Antibiótico terapia parenteral. 4. Tratamiento del foco séptico. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias. Diagnóstico Diferencial 1. Trauma + embarazo. Embarazo ectópico complicado... de baja toxicidad. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia. balance hidroelectrolítico. anemia.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda. la ureay la creatinina pueden estar elevados. 4. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. 1. 3. 5.. d.Individualizado y dinámico. otoxicidad controlable y de diverso costo. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior.Contempla la Reevacuación del contenido uterino. 2. La Ecografía pélvica.. corregir trastornos hemodinámicas. c. presencia de acidosis metabólica. b.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. 3.Evacuación del contenido uterino. corregir anemia aguda. el perfil de coagulación puede estar alterado. Infección urinaria + embarazo. diuresis horaria. evaluará la posibilidad de restos endouternos. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. Tratamiento de la diseminación hemática. granulaciones tóxicas. .Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. absceso pélvico.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a.

Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs. 2. . La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas.5 .5 mg/Kg/día EV c/8hrs. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves.. 6.. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5.8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico.El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso.5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3.5 . para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs. 6. Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 . 4. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico. 5. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3.

lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. Objetivos de la laparotomía: a. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. Evolución postoperatoria adecuada. De este modo. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos.. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos. Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. Atención siempre en nivel III .Laparotomía exploratoria. douglas. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. 7. subfrénicas. a los 45 minutos. entre asas. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional.IV. Reparación de heridas viscerales. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. En todo caso de aborto séptico. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. c. Paciente hemodinamicamente estable. b.

1 a 1.abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico . su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1.

en Edmond D.A. III Tomo. Edic Mediterráneo 3º edición. 2000. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B. Ruiz A. 6º edition. 13. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. The Brazilian experience with cytotec. 4º edition. Katz. Fertil steril 2001. 11. Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions. 22. 2000.F. 18. Mode of action of medical methods of abortion. 16. Obstetricia.. 5. Berek JS. England: Blacwell scientific . Obst.Medd 1973. Madrid. Editorial Salvat4º edición 1998. Baird A. 9. Pérez Sánchez. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. E. 20. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. 5. Obstet and gynecol. Barnhart. Semprini A. 4. Bogotá. Usandizaga. Beer . 109 – 129.L. Bugalho A. Novak. 519. Contracepción2001. 75:511. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. S. ectopic pregnancy.F. Obstetricia. J. 19. 2. . 10. et al. 24. 47. Congénital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor. Craig CIT.A. Jack A Pritchard. JM CARRERA Macia y colab. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion. 7. Tratado de ginecología.Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy. JAMWA. Schwarcz. Bajo Arenas J. Ann Emer Med 2003. 23. Salvat editores. Barter HR. de la Fuente. Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990. Tratado de Obstetricia y Ginecología.. Ginecología. Eur JEmerg. Gonzáles Merlo. 2000 De brackeleer M. 1993. Norwalk 2002.BIBLIOGRAFÍA 1. Suat so. 8.. 3. 6. Contracepcion2000. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy.Medic 2000. Carbon ell J. pag. 1987.1958. Afr. 17. a diagnostic challenge in the emergency department. Ecografía en Ginecología y reproducción. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol. 8º edition. Williams. Quebberermann J. Amer. Ñañez H.1999. Dao TN. Dusbabek J. Marban. Texto de Obstetricia y perinatología. Editorial Interamericana. Editorial Salvat 2000. 15.J. De Cherney A. Riva H. Barboza RM.K. Ginec. 14. Wong E. 21. 12. Editorial Interamericana. Ginecología. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage.

2. • Tumores extrínsecos. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna. Edad: entre 35-45 años. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida. antecedentes de peritonitis. 3. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. 8. Empleo actual de dispositivo intrauterino. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. 5. Anticoncepción hormonal con progestágenos. . Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. 7. • Alteraciones hormonales. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. 9.2. Embarazo ectópico anterior. 6. 4. Enfermedades de transmisión sexual. Operación tubaria previa. EPI. Esterilización tubaria. • Número de óvulos liberados o fecundados. Factores de Riesgo 1. excepto en el caso explicado líneas arriba. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. endometriosis pélvica severa. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej.

Afebril.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz. cervical. hasta llegar al shock hipovolémico. ausencia de ruidos hidroaéreos. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. útero blando. Historia de infertilidad 12.. abdominal).-Antecedentes: . trastornos de conciencia. intraligamentrio. Sangrado vaginal como manchas. Otros: 2% (ovárico. Anomalías del desarrollo.10. . o Ístmico 30%. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. abdomen distendido con signos peritoneales.-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b.Factores de riesgo B.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea. o Intersticial 3%. hipotensión arterial. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. o Fímbrico 5%. 11. • c.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%.

• • • Diagnóstico Diferencial 1. 5. Una vez confirmado el diagnóstico. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. Apendicitis. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. Administrar Ag anti D. Análisis de laboratorio. 4. Miomas. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio. se puede apreciar útero vacío. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. ya que además. 2. Aborto. perfil de coagulación con recuento plaquetario. es el procedimiento preferido. perfil hepático. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. pruebas . tienen alto índice de falsos positivos y negativos. cada vez se indica menos. lo que alarga el tiempo de duplicación. 3. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. si paciente es Rh negativa. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. aumentando la morbilidad. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. Anexitis. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. se debe proceder lo más pronto posible. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. con endometrio secretor. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción. Tumores de ovario.C.

si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. los cuales requieren tratamiento quirúrgico. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. • Programar para sala de operaciones. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. El índice de fracasos es aproximadamente 5%. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. EE no complicado: Nivel III o IV. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. .cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios.

β-HCG.FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. Progesterona. dolor pélvico Evaluar estado general. Ex Ginecológico. SV. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria .

MD and Deborah Levine. 107:399-413 9. Fertility and Steility. Obstetrics and Gynecology 2006. Bossuyt PNM.BIBLIOGRAFIA 1. Ectopic Pregnancy and Medical Abortion. 1. The role of laparoscopy in the management of ectopic pregancy. Ultrasound Quarterly Volume 20. Guideline No 21. Evidence-based management of ectopic pregnancy. Hajenius OJ. Kurt T. 105-117 3. Mary Sammel. S146-S148. 2007 Número 1 . Beverly winkoff Obstetrics and Gynecology 2004. September 2004. Number 3. Current Obsttics & Gynecology (2002) 12. Suppl. Joseph Pena. Rajesh Varma and Lawrence Mascarenhasw. Kurt Barnhart. 1345-1351 6. ANkum WM. Jesse Chittams. Amy Hummel 5. Van der Veen F. Reviews in Gynaecological Practice 2 (2002) 73-82 Martin Christopher Sowter. Royal College of Obstricians and Gynaecologsts. Paolo Rinaudo. MD. December 2003. 1-10 8. Vol 80 No 06. Seeber. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2. Barnhart. Suspected Ectopic Pregnancy. La Bibloteca Cochrane Plus. September 2004. Mol BWJ. The Management of Tubal Pregnancy. Fertility and Sterility. Caitlin Shannon. Andana Dialani.191-199 4. Early diagnosis and management of ectopic pregnancy. Vol 82. Acute and chronic presentation of ectopic preganncy may be twoclinical entities. May 2004. Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico. 104: 161-167 10. Jonathan Frappell 7. Perry Brothers. Ectopic Pregnancy: A Review. Beata E. Neena Philip.

Etiopatología Aún es desconocida. con repercusión en la salud materna y fetal. a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). vasculares. Se considera hipertensión. de severidad variable. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 .B. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos. usando la fase V de Korotkoff. por lo menos 6 horas. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. para definir la presión diastólica. renales y hepáticos.

2. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. 4. 3. j. RCIU. trombocitopenia RCIU. Pre-Eclampsia Severa 1. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. 2. 2. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. trombocitopenia. c. e. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. 3. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. oligohidramnios b. f. g. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. 2. d. dolor epigástrico. 2. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. i. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. etc. Ausencia de proteinuria. 4. PA ≥ 160/110 mmHg. 1. Pre-Eclampsia Leve 1. . 3.Clasificación 1. h.

leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. particularmente si va acompañada de cefalea. PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. a pesar de no tener una evidencia contundente. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. 2. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. • Manejo Ambulatorio. 2. Elevación rápida de la proteinuria b. Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. S. en mujeres que estuvieron controlando presiones. Pruebas de bienestar fetal normales. se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria).eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. . En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. c. visión borrosa o epigastralgia. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. Recuento plaquetario menor de 100000 d.Pre.

aumento de peso. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. Control de peso diario en ayunas de ser posible. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. * En cuanto al Misoprostol. Control de presión arterial diario. 3. 8. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. Si hay mejoría continuar el embarazo. dolor en hipocondrio derecho. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. Control de movimientos fetales diarios. epigastralgia. b. 9. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. escotomas. 7. hospitalizar para estudio y reevaluación. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. normosódica. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. • Tratamiento Específico: 1. aumento del edema. nauseas. 6. incremento de presión arterial. Dieta hiperproteica. 4. sangrado vaginal. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. disminución del volumen urinario.3. tinnitus. 2. contracciones uterinas frecuentes. disminución de movimientos fetales. a. 2. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. 5. vómitos.

Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. c. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. factor Rh Perfil de coagulación. No dar sedantes ni tranquilizantes 13.Plaquetas Perfil hepático (TGO. edemas y signos premonitorios). ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . Interconsultas: UCI. peso. UVI. Exámenes de laboratorio: a. 5. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. TGO. NST-CST 11. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. 2. b. BT. e. diuresis. Radiografía de tórax 14. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. Balance hidroelectrolìtico 9. Hemoglobina. hematocrito. Abrir vía EV 3. Perfil biofìsico ecogràfico 10. Oftalmología. 6. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. • Medidas Generales 1.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. 8. creatinina. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. Flujometrìa Doppler 12. Neonatología. BD. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. g. BI. Electrocardiograma 15. Nefrología y otros servicios de ser necesario. d. grupo sanguíneo. f. Cardiología.

Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. 2. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). según corresponde. añadido al tratamiento de hipertensión crónica. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. se puede usar: 1. Si no se controla la presión arterial. 5. dosis máxima 220 mg. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). 2. 3. Nifedipino: 10-20 mg VO. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. hasta dosis máxima de 50 mg. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. dosis diaria máxima 4 g. 4. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. 3. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. Monitorear crecimiento y estado fetal. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 .HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. se puede usar diuréticos o nifedipino. dosis máxima de 30 mg. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. De producirse alguna convulsión: 1. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial.

• NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada.minutos. Las pacientes con preeclampsia leve. .Centro médico. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos. policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. 3. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos.. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos. más alla de las 12 semanas postparto. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. según el caso. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio.. del parto. posta médica. con paciente estable.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes..En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. 1. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada. se le considerará como una paciente hipertensa crónica. hipertensión gestacional. de laboratorio.

* Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Anticonvulsivante Conducto Expectante P. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M. de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación.A. Antihipertensivo Tto. Autocontrol de Mov. Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación. Previo No Tto. Previo Con Tto. . Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. . Antihih. Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. / Regular/Disminuir dosis de Antih. Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación . ≥ 34 ss.

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

000 Clase III: plaquetas entre 100.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías .Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50. También se puede hallar bilirrubina ≥1. TPT. fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos). esquistocitos y policromasia.000 Clase II: plaquetas entre 50.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.000 y 100.000 y 150.

Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. ecografía hepática de ser necesario. luego de maduración cervical. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. ECO-PBE. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. es una opción para las pacientes con S. hemoterapia juiciosa. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. fluidos EV. de no existir alguna contraindicación obstétrica. Hellp tipo II o III. asegurar el flujo urinario. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. tratamiento anticonvulsivo. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. Hellp tipo I. .Tratamiento Identificación temprana de los casos. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva.

en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos. La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel.0000 para un parto por cesárea y menores de 20. falla renal. edema pulmonar. transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp .0000/mm3. hematoma subcapsular. CID.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical.000 para parto vaginal. De presentarse ruptura hepática.

del E. elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. H.III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV .SINDROME DE HELLP Hemolisis. Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II .

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etc. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. aparece en el 2do. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. b. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. trimestre (después de las 22 semanas). La Diabetes Mellitus gestacional. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. e.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. d. (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . c. hermanos.

Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . Es uina diabetes gestacional insulina dependiente. Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años. o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución. A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl.19 años de evolución. Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 . Retinopatía benigna.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa. si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO .• • • • • • • f. Es una diabetes gestacional no insulina dependiente.

el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. A. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. Una hora 3. de proteínas de 20% y de grasa 30%. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. Dos horas 4. C. D.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. B. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta.. Isulinoterapia 1. B.comidas. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. Es una hormona anabólica . Glicemia en ayunas 2. realizándose glicemia seriada a 1. Resultados: 1.

. 4.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1. almuerzo y cena.Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0.8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0.Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días. duración efectiva de 3 a 6 h.7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0... duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h. pico de 2 a 3 h.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día. duración efectiva de 10 a 16 h.7 h.3 a 0. considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6.Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3. pico de 6 a 10 h.0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 . Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno.Tratamiento 2... duración máxima de 14 a 18 h. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5.

A partir de las 36 semans NST y PBE. Solicitar evaluación cardiológica. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. Hemoglobina glicosilada mensualmente. ácido úrico y fibrinógeno. . se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal.Tratamiento C. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. electrocardiograma. proteinuria de 24 horas. compromiso fetal o indicación materna asociada. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. pruebas de función hepática.

Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. Polihidramnios. Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. 2. Criterios de Referencia 1. tanto post cesárea como post parto vaginal. Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. Criterios de Hospitalización No regula glicemia. .MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. Incremento ponderal de paciente. 3. Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. etc). etc). Falta de equipo para monitoreo fetal. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. Amniocentesis (índice L/E alterado). No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. hipoglicemia. tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente. luego cada 4 horas.

NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss. si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler. CPN más extricto. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea .R.FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. ECO c/mes a partir de 28-32 ss. D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal.

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El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios. contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación. El Nivel III.2%. el polihidramnios.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir. sino transferir a Nivel III ó IV.. CIE-10: O42 En Nivel II.C. (2005-2006). que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas.COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas.. amnionitis o corioamnionitis. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11. . disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina.. Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno). Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada).

Criterios para establecer RPM 1. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. Infecciones: Infección urinaria (E. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. 10. Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. 4. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. amniocentesis tardía. 5. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. 2. coito. Traumatismos: tactos vaginales. Coli). 8. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. 4. Criterios Diagnósticos A. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. 3. . deficiencia de Zinc. incompetencia cervical 3.Factores de Riesgo 1. Disminución de líquido amniótico por ecografía. 2. 6. mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. Estado socioeconómico bajo 12. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. 2. deficiencia de cobre. 3. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. Tabaco. 4. 9. 7. infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). monitoreo intrauterino. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. 11.

generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. 6. Flujo vaginal específico.B.7 a 2 mg/dl) 3.7 mg/dl. (no existe un consenso en la literatura. 5. 7. Hemocultivo positivo. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. 4. 4. Hidrorrea. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. los rangos van de 0. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. 2. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³. 2. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. PCR >0. . es mínimo. 3.

frecuencia cardiaca fetal normal. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. Parto vaginal: presentación de vértice. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. c. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. seguidos de Amoxicilina 250 mg. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. Cesárea. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. por dos dosis. 2 mu/min. trabajo de parto espontáneo. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis.PBE. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. c. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. Inducción del trabajo de parto. cesárea. • Ecografía . Gestación entre 32 y 34 semanas a. e. b. d. de no cumplirse los anteriores requisitos. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. e. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol.. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. en ausencia de RCIU. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. . previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. b. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. por 48 hrs. progresión adecuada del trabajo de parto. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. EV c/ 6 hrs. VO c/8hrs. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. más Eritromicina igual. d. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. 50 mcg. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. • Tratamiento alternativo: cesárea.

Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). b.Gestación entre 26 y 31 semanas a. Oligoamnios persistente. Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. e. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. .7 mg/dl). La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura. FCF. sin tener en cuenta otras consideraciones. Parámetros biofísicos: PBE (Mov. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. f. Distrés fetal. Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³. no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. h. etc. gram. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0. Efectuar hemograma.). NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. pulso. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma.. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. PBE y NST con EVA. d. c. PCR. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección. g.

la presentación es de vértice. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). d. No usar oxitocina. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. c. Se debe individualizar el manejo. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. Gestación menor de 26 semanas a. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. Valoración de la necesidad de episiotomía. . Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . para vigilar signos de compresión DIPs III severos. Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. j. Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. b.i. Existe alto riesgo de infección materna. Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. Tomar cultivos de placenta.

Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. si ese fuera el caso. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV.Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. . no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada.

Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T. ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss. 26 – 31 ss. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex.

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Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. 2. Edad Gestacional. Los recién nacidos pretérmino representan el 11. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino. 4. 1.5% de todos los nacimientos de RN vivos. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. . 3.

fibroblastos. no tienen una definición clara en la literatura revisada. . La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. Estos términos. según la medición ecográfica. el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. sin embargo. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. células malignas. En contraste. 3. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. 4. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. Este mismo investigador en 1994. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas. células endoteliales y amnios fetal. Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud.2. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente.

Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos. 2. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. 3. 4. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. y/o el útero esté muy doloroso. 5. . 2. Revise la Guía 10. Edad Gestacional 2. aunque sea escaso. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. 6. 3.

Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino. 2. Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. Tratamiento con antibióticos 3. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2. NIVEL A 1. 3. 4. Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. 2. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. ninguno debería ser emprendido como una práctica general. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). . Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. 5.

no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente. . Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis.3. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal. • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología. la hidratación.

paro cardiaco. Dosis Máxima = 350 µg/min.6 g en bolo durante 20 minutos. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing.6 use con precaución en hr enfermedad renal. diplopia. hipertrofia miocárdica y septal. palpitaciones. hiperinsulenemia. edema pulmonar. hiperbilirubinemia. isquemia miocárdica ** Terbutalina. Función tiroidea alterada. hipotensión transitoria. sequedad de boca. hiperinsulinemia. depresión respiratoria. nausea. Letargia. intraventricular hemorrhage. Ninguno anotado hasta ahora . Hiperglicemia Metabólica. Enfermedad cardiaca. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. mareo. letargia. nerviosismo. antidiuresis. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. debilidad muscular. Flushing. hipocalemia. edema pulmonar. fiebre. demineralización con el uso prolongado. Diabetes Mellitus pobremente controlada. hipotensión. hipotensión. Tremor fisiológico. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. Sulfato de Magnesio 4 . cefalea. Taquicardia Neonatal. alucinaciones. cefalea. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. hipocalcemia. hiperglicemia. hipoglicemia. hipotonía. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. nauseas o vómitos. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). Arritmias Cardiacas.

200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. pulmonar hipertensión. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. hemorragia intraventricular. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. asma sesible-AINES.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. acidez Cierre del ductus arterioso. . luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. hiperbilirubinemia.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex. Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .

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Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. Embarazo gemelar. 8. Fumadoras. 3. . Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. hipokalemia. Peso mayor de 77 Kgs. menos frecuente en la negra. Factores de Riesgo 1. Enfermedad hepática crónica. conduciendo en los casos graves a deshidratación. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. 7. oliguria y shock. que impide la alimentación oral.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. 9. ansiedad. 4. 2. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. Más frecuente en la raza blanca. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. Enfermedad poco entendida. Enfermedad del trofoblasto. cetoacidoss. hiponatremia. Primigrávidas adolescentes. 6. ictericia. pérdida de peso mayor al 10%. Producto de sexo femenino. 5.

i. f. Mola hidatiforme . colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. g. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. h. g. d. b. insuficiencia renal aguda. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. d. e. c. b. e. reflujo gastroesofágico. c.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . c. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. K. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. g. alteración hidroelectrolítica severa. f.. j. e. confusión mental. cetosis con trastorno neurológico. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. d. f. úlcera gástrica. Tumoral: Ca Gástico. b. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. neuritis periférica.

pequeñas y frecuentes.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3. gelatinas) 5. . caramelos de limón.Tanquilizar a la paciente 2. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín.. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar. evitar alimentos grasos. papas enteras ó en puré con mantequilla.. en invierno se pueden dar helados.Comidas frías.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático. 4.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas.Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia). metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina.. 1. que contengan calorías y sal (galletas saladas. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato.. Infecciones Urinarias severas A. metoclopramida 10 mg c/8horas. galletas de soda..• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua. domperidona. frituras.. condimentos y dulces.

ganancia de peso. 6. 4. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada.. baja de peso o estado general seriamente comprometido. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso.B. 2. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. 5. indicar alta. 7. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. 3. . 8.

HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. USNA . Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría. UCI. Gastroenterología.

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Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. La Organización Mundial de la Salud (1977). a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. según lo describe Naeye. concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . Sin embargo. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997). quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. inicialmente fisiológicas. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino.

de existir condiciones para parto vaginal. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. pareciera existir un factor genético en su producción. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. En el manejo del parto postérmino. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. Tradicionalmente. La regularidad. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. sin . para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. y esto no es fácil.

pero con variabilidad de tipo silente.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. y que hubieran sido remitidas a cesárea. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. . Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. con los resultados de los exámenes realizados. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. con frecuencia cardiaca basal normal. se asocia con un feto en buenas condiciones. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada.

Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina . Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva.Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex.

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8. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10.0. O44. Sangrado de aparición brusca. quedando a 3 cm. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos). después de las 30 semanas. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años. Sangre roja rutilante. Sin contractura uterina. En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. 2. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario. a veces estando en reposo. a veces durante el sueño.1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44. Cantidad generalmente moderada 5. 5. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. 4. 7. III. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. representa del 23 al 31% de los casos. 3. O44. sobre o cerca del orificio cervical interno. sin coágulos y sin dolor.10. 4. Criterios Diagnósticos 1. IV 1. Reaparece a intervalos variables . 6. 3. 2.

Neoplasia del cuello uterino. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. sea la hemorragia repetida o no. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. pero autolimitada. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal..Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. • Gestación pretérmino. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior.6. después de las 32 semanas. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . En su inmensa mayoría antes del ITP. Cervicitis sangrante. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa. La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica.. Pólipos del cuello. El acto se hará con sangre a la mano.

Se ha completado evaluación prequirúrgica. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. Criterios de Alta • • • • . Criterios de Referencia Nivel III o IV.o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Nivel III a Nivel IV. No contar con disponibilidad de banco de sangre. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. Irritabilidad Uterina. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). Trabajo de parto. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl.

Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog. Episodios Previos.PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea . antes de inicio de T. No dolor. incluso en reposo. Utero blando. Parto Hospitalizar.

O.8. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora. latidos fetales presentes. .9 Es la separación. Utero irritable pero no tetánico. útero tetánico. Endometritis. parcial o total de la placenta normalmente inserta. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada. No hay lisis de los mismos. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. tetania uterina moderada. O45. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. shock materno importante.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos. O45. ausencia de shock materno. a veces ausente.GUIA 10. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo. doloroso a la palpación. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente. maniobra de Kristeller. tabaquismo. pero pulso generalmente acelerado. uso inadecuado de oxitócicos. anomalías uterinas. pero con lisis parcial después de una hora.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento.O45. ausencia de shock materno. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante.

Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. 2.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. 6. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. 1. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. . 7. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. 5. Metrorragia generalmente no muy abundante. 3. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. Medidas Generales: 1. 6. b. Conducta obstétrica: 5. 2. 7. con dolor intenso y continuo en el abdomen. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. 4. Se dará oxígeno permanente 3.

Criterios de Hospitalización A. Aumento del tono uterino. C. . Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. Dolor agudo localizado en el abdomen B. D.

Dolor abdominal Hipertonía uterina. Vía EV Ex.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a . Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar.

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El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. 2. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. 3. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación. Serán embarazos múltiples monocigoticos. el embrioblasto se divide formando 2. y todos dependientes de una sóla placenta. Son monocigotos también. se desarrollarán 2. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. o idénticos. los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . es decir antes de 72 horas pot fecundación. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. o 4 embriones. 3 ó 4 corion.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. 3 ó 4 embriones. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. sin embargo. Serán embarazos monocigóticos. Estos gemelos. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. 3 ó 4 amnios. dentro de un saco amniótico común. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses. multiamnióticos y multicoriónicos. monoamnióticos y monocoriónicos. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. corión. multiamnióticos y monocoriónicos. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. y 2. Serán embarazos múltiples monocigoticos. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. no son siempre idénticos.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero.

De acuerdo a la Corionicidad 1.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos).Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta. .De acuerdo a la cigocidad 1. son también posibles.Embarazo Monocoriónico. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente.. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza.Clasificación A... B. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado. como en la mujer en tratamiento de infertilidad. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea. a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados. para todos los casos descritos líneas arriba.. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes. puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. entre el 4to a 8vo día post fecundación. * Como se ha mencionado. Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. 2.El embarazo doble... pero no se ha demostrado.

Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica. 3.De acuerdo al tipo de fecundación 1. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples.2.. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta. sin embargo en este tipo de embarazos... b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico..Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2.Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o .Embarazo Biamniótico..Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes.. Cuatricoriónico.Se establece en la fertilización de ovocitos independientes. 2.Si cada feto tiene su bolsa amniótica. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades).Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta. D..Embarazo Triamniótico... Pentacoriónico. 3. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo).. Cuatriamniótico. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico. C. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos. Pentaamniótico Hexaamniótico.Embarazo Bicoriónico. o Hexacoriónico.Embarazo Tricoriónico..Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3.Embarazo Monoamniótico....De acuerdo a la Amnionicidad 1.

Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”. son más altas de lo esperado para un embarazo único. b) Fechado preciso de la edad gestacional. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales. • • Detección de las complicaciones.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. . Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta.. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano. y posteriormente 2 o más fetos. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple.

Superfetación 2. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. Miomatosis uterina 4. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. Superfecundación 3. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. estrés ambiental: frío. actividades militares. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. 3. cargar pesos mayores de 9 kilos. . Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. máquinas con vibraciones. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. lavar. Sin embargo. • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. pintar. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. mantenerse de pie. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. Polihidramnios 5. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal.Diagnóstico Diferencial 1.

ni disconfort de la madre.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. Ruptura prematura de membranas. fetales. De no haber complicaciones obtétricas. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. ruptura prematura de membranas. y este será de acuerdo a criterio clínico. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. HIE: Preeclampsia. . la gestación puede y debería llegara término.

DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .

1996. (39) 665-805. A review of triplet pregnancy. Elective cervical suture in preventing premature delivery in multiple pregnancies. Med Sci 1977. The epidemilogy of perinatal mortality in multiple births. 96: 178-181. A survey of 59 triplet pregnancies. 10. Obstet Gyneol. Emergency cervical Br. 2. 81: 200-205. Keith DM. Kiely JL. A comparasion of predischarge survival and morbidity in singleton and twin very low birth weith infants. J Am Dietet Assoc. Vinzileos AM. Increasing trends in plural births in the Inited States. Gestation and Perinatal outcome. Luke B. Br J Obstet Gynaecol. Luke B. Whweler Dg: Preterm birth prevention J Nurse Midwif. 6. Israel J. Wolf EJ. Triplet pregnancy. Bracken MB. Weisman A. Leurgans S. Eds. 15. 8. Jewell SE. Management of triplets in the 80’s – are we doing better? Am J Perinatol. 1995. et al. Ron-EL R. 57: 458-463. 7. 80: 436-439. London: Parthenon Publishing Group. Yoffe N. 5. Mac Dougall J. Insler V. Obstet Gynecol. 1991. et al. Bull N Y Acad Med J. Yip R. 98: 12341238. 85: 229-232. Rasmussen MJ. Stronge JM. 1979. 3. 1995: 437-451. 1984. 13. 66: 9294. 14. 1992. Cronje HS A review of 367 triplet pregnancies. Serr DM. 1981. Br J Obstet Gynaecol. 1994. Maternal Edge: An independent risk factor for cesarean delibery. Daw E. . J Obstet Gynaecol. Caspi F. Papernik E. 86 (2): 55-57. Deale CJC. 1991. 66: 618-637. 1987. Jacobi P. 9. 86: 23-28. 85: 505-509. 13: 488-492. Byme BM. Obstey Gynecol 1993. Siddle N. Rosenkrantz TS et al. 11. 8: 333-337. Itzkowic. Scheyrer P. 4. S Afr Med J. Multiple Pregnancy: Epidemiology. 1990. Triplet and quadruplet pregnancies and management Obst Gynecol. Maternal weight gain in ideal twin pregnancies. Reducing the risk of prterm delivery in: Keith LG. Zakut H. 12. 1993 Mar.BIBLIOGRAFÍA 1. Irish Med J. Peipert JL.Papiernik E.

septo.1. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. miomas. .5 a 4%. implantación de la placenta en un cuerno uterino. el oligoamnios. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3. es decir en la pelvis materna.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. Se le denomina también presentación pelviana o podálica.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. o unicorne). O64. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación. en la parte más estrecha. Estas circunstancias probablemente determinan que. el hidramnios y el cordón corto. a partir de las fechas antes referidas. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. la cabeza. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. la placenta previa. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero.

. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el . 2. blanda e irregular con depresiones y prominencias. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. Cuando la paciente esta en trabajo de parto.Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas). puede ayudar a distinguir la presentación de cara.. está el ano.La nariz con sus ventanas. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona. si la presentación es franca de nalgas. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. 3. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada.La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo.no es secilla su diferenciación.. Presentación de hombros. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa. en el centro del triángulo formado por estos puntos. Anecéfalo. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1. Presentación de cara. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio.

embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. basado en la evidencia científica disponible y vigente. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. Sin embargo. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. cesárea solo por indicación materna. pues prima el interés del feto. la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. Por ello. en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. . placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. tanto para el control como para la atención al mismo. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. dado que las alteraciones fetales. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. se podrá intentar el parto vaginal. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. Sin embargo. es importante descartarlas durante el control gestacional.

Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. oligoamnios. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. Vejiga vacía. semi-Fowler y ligero Trendelenburg. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. la paciente puede ser enviada a su domicilio. Uso de tocolíticos. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo.Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. recomendando un reposo relativo de 24 horas. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. Bienestar fetal comprobado. gestación múltiple. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. rotura de membranas. El primer objetivo a conseguir. Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. placenta previa. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. abdomen y piernas. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. muerte fetal intraútero. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. sensibilización Rh. anomalías uterinas . malformaciones graves. Gestante en decúbito dorsal. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. La relajación del útero. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. Ausencia de contraindicaciones.

Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. . sospecha de crecimiento fetal retardado. cabeza fetal deflexionada. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. cardiopatía materna. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. peso estimado mayor de 3. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales.000 gramos. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal. Muerte fetal. Transfusión feto-materna.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. Rotura de membranas. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones. la versión externa está contraindicada.y trastornos de la coagulación. con peso fetal estimado inferior a 3. y la gestante. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. Circular de cordón Desprendimiento de placenta. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias.8004. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible.

Cabeza flexionada o indiferente. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. Ausencia de anomalías fetales. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal. * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. las nalgas no apoyan en el periné. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). debe recurrirse a la cesárea.5 cm/hora). . Modalidad de nalgas puras o completas. Si es preciso estimulación oxitócica. El expulsivo debe ser rápido y fácil. La monitorización cardiotocográfica es básica. La existencia de un reborde cervical.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. bien dudosa. Al distender las nalgas el periné materno. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. y realizar una cesárea. nunca menor a 0. de no ser así. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. Cualquier anomalía cardiotocográfica. Puede emplearse analgesia epidural. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa.

se consigue la extracción de la cabeza. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. sin precipitación.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. con los pulgares sobre el sacro. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro.• El fórceps de Piper o semejantes. con dilatación completa. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. dado que el parto vaginal puede ser inminente. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. hecha la extracción de las nalgas. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. Caso especial Un caso especial. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. ejercida a través de la pared uterina. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. Otra alternativa posible. es coger el feto por la cintura pelviana. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea.

La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía. ya que el cordón está pinzado 3º. si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones.Extracción de los hombros. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva. Por emergencia en caso de presentar pródromos. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset). extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. inicio o trabajo de parto. Por lo tanto. 2º.o Gran extracción En resumen. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea. .

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

Hicks S. 189:740-745. Hofmeyr GJ. Monleón J. 2000. Oxford: Update Softwar 11. Impact of caesarean section on future pregnancy Hemminki E. Perales A. Oxford: Update Software. 85:234-239. 18:407-429. 14. Danforth. In: The Cochrane Library. 8ª Ed. En Fabre E. Term breech presentation in the Netherlands from 1995 to 1999: mortality and morbidity in relation to the modo of delivery of 33824 infants. Domínguez R. et al. 13. 5. 1997. Paediatric and Perinatal Epidemiology. México. Presentación y parto en pelviana. 110:604-609. 10:366-379. Rietberg C. 1999. 6ª ed. 2001. Kumari AS. 1. 11:122-128. In: The Cochrane Library. 4. Hellsten Ch. 17. Obstet Gynecol 2003. Presentaciones anormales y complicaciones del cordón umbilical. Am J Obstet Ginecol 2003. Médica Panamericana. 1996. Cruikshank D. 3. Madrid. June 2003.A. 16: 419-441. Elferink-Stinkens. En: Obstetricia y Ginecología. Am J Obstet Gynecol 1994. Júbiz A. 1. et al. . Lancet 2000. Bewley S. 19:287-294. 12. Hall M. Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. 6. Asistencia al parto pretérmino. S. In: The Cochrane Library. Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. Hofmeyr GJ. Grrundsell H. Lancet 1999. Ochoa G. Ino Reproducciones. Hannah ME. IJGO 2004. Su M. Factors influencing neonatal outcome in the over and low birth weight fetus (<1. Hodnet ED. 1. 190: 763-768 19. Impact of caesarean section on future pregnancy: a review of cohort studies. En: Williams Obstetricia. Parto de nalgas o pelviana. 354:776. Cibils LA. BJOG: an International Journal of Obstet and Gynecol 2003. En Scott J. European Journal Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2003. 171:35-42. Oxford: Update Software. Ed. Spellacy W. 10. Roumen F.BIBLIOGRAFÍA 1. Hammond C. Mc Graw-Hill Interamericana. Universidad de Antioquia. Editorial. 356:1375-1383. Willan AR. 110:948951. Int J Gynecol Obstet 2001. Damele B. 2001. et al. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. 7. Maternal mortality and mode of delivery. The Lancet 1997. External cephalic version.500 g) wiht a breech presentation. Vezina Y. 2001. 8. 1998. Vaginal Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population – Based Study. 72:198204. Recent trends in breech delivery in the Netherlands. 9. 2. Gilbert W. Boe N. External cephalic version for breech presentation before term (Cochrane review). Am J Obtet Ginecol 2004. Hannah WJ. Hofmeyr GJ. 16. 15. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane review). 349:815. Gallo M. Saigal S. BJOG: an International Journal Obstetric and Gynecology. Molkenboer J. Brown L. Tratado de Obstetricia y Ginecología. McLeod L. Modo of delivery for breech presentation in grandmultiparous women. Zaragoza. Texto Integrado. Bujold E. Bouckaert P. Hewson SA. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. 20ª ed. Karrison T. External cephalic version facilitation for breech presentation at term (Cochrane review). Di Saia P. 18. Lindqvist P. ACOG practice bulletin. Kulier R. Hemminki E. 102:911-917. 27:437-455. Mínguez J.

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Adicionalmente. esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. que podrían ser sucesivamente. de la madre o de ambos. Por lo tanto es indispensable.D. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). sea esta a favor del feto. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. hospital de IV nivel. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. el médico de guardia. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. para cumplir con este objetivo. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. la mayor parte de los protocolos de investigación. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. Sin embargo. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 . han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior.

000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso.No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión. Nivel Atención II .III Nivel. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10. 4.000 igual que para el/un primer embarazo). Información obligatoria a 1.000). La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10. La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10. Toda paciente Cesareada anterior. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2. . Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel.000 3.000 Inducción con prostaglandinas 240/10. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10.000 PVCA: 35/10.

Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja..Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*. rotura de membranas. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**..Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica... presenten cicatriz o anomalía uterina..Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**. NIVEL A: 1.. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*. 5.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**. 3. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto. Presentación en podálica 4. 2. compromiso fetal.Debe ofrecerse una Cesárea. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7. .La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial. son candidatas para un parto vaginal..La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa.

Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos. 2.Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años.La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**. NIVEL C: 1. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica.Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4... la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias. son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas. Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*. NIVEL B: 1.Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*...Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica. 4... 3.. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*. 2. basadas .

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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Por esto. Tal como se señala en el rubro factores de riesgo. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. pero con RCIU. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. Nivel socioeconómico bajo. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. . Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología.E. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. consecuencia de un supuesto RCIU. entonces.5% de los RN como RCIU.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. La mayoría. Utilizar. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso. algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). y que por lo tanto. de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. en cambio. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones.

Cuando coexisten RCIU y retardo mental. herpes virus). • • • . El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Embarazo extrauterino. rubéola. agenesia páncreas. citomegalovirus. heroína. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. metadona. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. gastrosquisis. Drogas: alcohol. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. Embarazo prolongado. Por otra parte. Mesenquimopatías. Malformaciones: Secuencia de Potter. diabetes. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Anomalías uterinas: miomas. 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. útero septado. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. osteogénesis imperfecta. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. Enfermedad renal crónica. útero bicorne. atresia duodenal. 18 y 21. Turner y síndromes por deleción.

siendo el II el más frecuente. el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. por ejemplo. a infecciones virales. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . Anomalías del cordón: inserción velamentosa. y supone un compromiso precoz del crecimiento. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. a diferencia del tipo I. El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. acreta o circunvalada. "desproporcionado" o "asimétrico". corioangioma. El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. "proporcionado" o "simétrico". la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. placenta previa. En ausencia de factores maternos identificables. al disminuir la entrega de nutrientes.FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. se reducen a aneuploidía. la asociación a malformaciones llega al 30%. que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. Entre los no constitucionales. de inicio precoz. arteria umbilical única. transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. En el tipo II. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. a drogas o a cromosomopatías). pico de la ganancia de talla = 20 semanas). Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". conservándose la musculatura.

calculado por ecografía. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. c. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales).). El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. RCIU idiopático. y a RN de índice ponderal bajo. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. En el RCIU tipo II. sin embargo. b. RCIU extrínseco. eventualmente. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. como patología materna o placentaria. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. etc. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. RCIU intrínseco. si la UFP está indemne y de . extrínsecos e d. No se reconocen elementos causales.muscular. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. diferir el momento de interrupción. oligohidramnios. RCIU combinado. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. feto en transversa. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. diabetes mellitus. bajo peso genético. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. Es posible. En este grupo de pacientes es aconsejable.

Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. es nuestra opinión. En ausencia de desaceleraciones. La monitorización estricta es. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. indispensable. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. . la asfixia es la principal causa de muerte. Por otra parte. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. entonces. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. para beneficiarlas de un parto vaginal.acuerdo a las condiciones obstétricas. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. y. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente].

FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. de que la suplementación puede no ser segura. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. a dosis de 81 mg/día. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. en pacientes de alto riesgo. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. en poblaciones con bajo aporte calórico. demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. Hasta ahora. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. por falta de estudios randomizados que lo avalen. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. experimental y humana. Sin embargo. Por otra parte. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento.A pesar de lo anterior. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. más que de bajo aporte calórico. existe evidencia. disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. A pesar de que esta terapia parece atractiva.

y que hubieran sido remitidas a cesárea. Oligoamnios y/o patología materna asociada. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. La paciente será dada de alta luego del parto. Feto con crecimiento bajo percentil 5.exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. Criterios de Alta . deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido.

seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler. Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T. 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C.RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea . ARO Ecog.

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•Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. aunque también se consultaron los artículos de revisión. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada. •Los estudios fueron revisados. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. Para la elaboración de este Boletín. Cuando el artículo original no estuvo disponible. III Opinión de autoridades respetadas. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. basadas en su experiencia clínica. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1.

Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. 2.uk páginas 118-137. estudios de correlación. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización. 27 Sussex Place. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Ib IIa IIb III IV .rcog. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado. Reportes de comité de expertos. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998.org. London NW1 4RG. Para la elaboración de este Boletín. estudios caso-control y series de casos. tal como un estudio de cohorte. tal como los estudios comprarativos. Al menos un ensayo controlado randomizado. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. metodología que ha sido descrita líneas arriba. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. Regent´s Park. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas.

las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1. Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. 2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3.Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó. El Comité .

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