ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

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MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES COORDINADORES RESPONSABLES EDITORES Y COORDINADORES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

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C. EMBARAZO MÚLTIPLE 12. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7.1 10. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. CESÁREA 13. EMBARAZO POSTÉRMINO 10. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 . PATOLOGÍA FETAL 14.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10.

• HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. Luis. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ. Guillermo. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. Olga. Rómulo. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. • ABORTO VILELA MARTINEZ. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . Carlos. Ana. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. Raúl. Gerardo. • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. Wilfredo.

PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. EMBARAZO POSTÉRMINO 8. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. SÍNDROME DE HELLP 9. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. ABORTO 2. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. están incluidas.

mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. Sindrome Antifosfolipídico. Enfermedades autoinmunes: LES. Uso de AINES.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. Vaginosis bacteriana. Tratamiento previo de infertilidad. La etiología no responde a una sola causa. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. de cuantía variable. con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . Consumo de Tabaco. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1.A.0 Presencia de sangrado vaginal. La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. 7 .II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. Esclerodermia. ITU recurrente. Infección del tracto urinario 2. sin modificaciones del cuello uterino. ABORTO GUÍA 1. Diabetes Mellitus. Hipertiroidismo. Antecedentes de abortos previos.

doloroso. 7. ocupado. Hemorragia uterina disfuncional. generalmente de aspecto rojo rutilante. Utero grávido. desde manchas a sangrado franco. 7. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. 2. 5. Abstinencia sexual. 3. tejido ovular o fetal. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. mioma submucoso abortivo. 2.• Presencia de DIU y embarazo. 4. 5. 3. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. 8. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. mioma cervical. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). Criterios Diagnósticos 1. pero el interno cerrado. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. es controversial. Miomatosis uterina. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . Sangrado genital de cantidad variable. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. Cervicitis – Vaginitis. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. 4. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. endovaginal o intramuscular. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. 3. 4. Orificio cervical externo abierto o cerrado. 6. 6. Pólipo cervical. No historia de pérdida de líquido amniótico. 2.

para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II. Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas. Criterios de Alta 9 . para evaluar y tratar integralmente a la paciente. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología.

INEVITABLE. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. al nivel hospitalario que le corresponda. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. INMINENTE. luego del registro y la atención respectiva. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia. de acuerdo a protocolos establecidos. INEVITABLE. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. CIE-10: O02. transferir a nivel IV.2: ABORTO RETENIDO. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto. 10 . si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten. III. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro.1 de Amenaza de Aborto. INMINENTE.GUIA 1. EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV). es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido.

Hospitalización y vía de requerirla. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto). citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. 3.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento.Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. el diagnóstico se debería diferir por una semana. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg). En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. 2. Embarazo Ectópico 1. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. se debe iniciar • • • • 11 . Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. Gestación Inicial. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. Solicitar perfil de coagulación completo. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea.

I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Uso de AMEU. Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. toda paciente debe ser hospitalizada.la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 . según experiencia en cada Centro Asistencial. Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario.

Sangrado vaginal activo. Se realiza evacuación uterina.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino.1 Amenaza de Aborto 1. 4. vía vaginal. descompensada o para estudio citogenético. IDEM a las anotadas en la Guía 1. En caso de paciente RH negativa. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.1. mediante aspiración o curetaje. Tratamiento Amenza de Aborto. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. 2. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material.GUIA 1. Dolor pélvico tipo cólico.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. 2. tejido placentario y/o ovular. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. 3. IDEM a los descritos en la Guía 1. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. 4. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. 3. Vía permeable con abocath N° 18. Canal cervical abierto. Estabilización hemodinámica. bajo anestesia general ultracorta. Criterios de Referencia Criterios de Alta .

5.GUIA 1.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. . 2. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana. Ruptura prematura de membranas.Tromboflebitis pelviana. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. Infección del tracto urinario. Vaginosis bacteriana. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido.endometritis. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. 7. Linfática. Embarazo con DIU. parametritis. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ.. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. pelviperitonitis. 2. .Miometritis. embolias sépticas. salpingitis. 3. . entre otros. peritonitis difusa. 6. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. Hemática. Perforación uterina. absceso tubo ovárico. 4. Factores de Riesgo 1.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. 8. Inmunodeficiencia de diversa etiología. Canalicular. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. flemones y abscesos del ligamento ancho. 3. Vulvovaginitis mixta. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. Vías de Propagación: 1. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). panmetritis. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III.

disociación pulso/temperatura). Endometritis. signos de shock (hipotensión. Fiebre mayor de 38° en presencia de aborto en C cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. Pelviperitonitis (O00-O07). . infección c. g. que se extiende mas allá del útero. Hipotensión. b.8) y provocar Endometritis. Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. Flujo vaginal mal oliente. localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. Salpingooforitis.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: . El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08.Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° antecedentes de maniobras abo rtivas. . Sepsis.Salpingitis. Placentitis. Ooforitis. perfringes. sistemática y dinámica. manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma. oligoanuria. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa. Masa palpable j. Parametritis. Taquípnea. 2. infección c. secreción purulenta por orificio cervical externo. Panmetritis.. infección por C. oliguria. Septicemia. Embolia séptica o septicopiémica (O08. tamaño uterino superior a las 12 semanas. e.. Características Clínicas: a.2). c. d. f.Choque séptico. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo.Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° tamaño uterino menor de 12 se manas. Mal estado general. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal.

Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. anemia. c. absceso pélvico. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior. evaluará la posibilidad de restos endouternos. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico. el perfil de coagulación puede estar alterado. Tratamiento del foco séptico. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias. de baja toxicidad... otoxicidad controlable y de diverso costo. Apendicitis aguda complicada. corregir trastornos hemodinámicas.Contempla la Reevacuación del contenido uterino.. diuresis horaria. . 3. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. Tratamiento de la diseminación hemática. 3. entre otras alteraciones que puedan surgir.. Tratamiento del compromiso sistémico. Infección urinaria + embarazo. balance hidroelectrolítico. La Ecografía pélvica.Individualizado y dinámico. tranvaginal y de abdomen superior.Antibiótico terapia parenteral.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda. corregir anemia aguda. Embarazo ectópico complicado. Trauma + embarazo. la velocidad de sedimentación aumentada. presencia de acidosis metabólica.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia. granulaciones tóxicas. 5. 4.Evacuación del contenido uterino. 2. Tratamiento de focos persistentes. b. d. Diagnóstico Diferencial 1. la ureay la creatinina pueden estar elevados. 4. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. 1. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro.

PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3.5 . Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5.. para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado. .El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3. Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 .5 .5 mg/Kg/día EV c/8hrs. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs.. 4.5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas. 6.8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido. 6. 2.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente. 5. La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7.

ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos. En todo caso de aborto séptico. a los 45 minutos. b. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional.. Paciente hemodinamicamente estable. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. c. Atención siempre en nivel III . subfrénicas.IV. douglas. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. De este modo. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas.Laparotomía exploratoria. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales. 7. Objetivos de la laparotomía: a. Evolución postoperatoria adecuada.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. entre asas. Reparación de heridas viscerales. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso.

su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.1 a 1.FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1.4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .

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2. Enfermedades de transmisión sexual. Edad: entre 35-45 años. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna. 4.2. 9. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. excepto en el caso explicado líneas arriba. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. 3. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. . • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. EPI. Embarazo ectópico anterior. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. endometriosis pélvica severa. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. • Alteraciones hormonales. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. Operación tubaria previa. Esterilización tubaria. Factores de Riesgo 1. 8. Empleo actual de dispositivo intrauterino. 7.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. 5. • Tumores extrínsecos. antecedentes de peritonitis. • Número de óvulos liberados o fecundados. Anticoncepción hormonal con progestágenos. 6.

. Otros: 2% (ovárico. hipotensión arterial. • c. hasta llegar al shock hipovolémico.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%. abdomen distendido con signos peritoneales. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. útero blando. . o Ístmico 30%. ausencia de ruidos hidroaéreos. Sangrado vaginal como manchas. trastornos de conciencia. Historia de infertilidad 12. o Intersticial 3%. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. Afebril.-Antecedentes: . Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz.Factores de riesgo B.-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b. Anomalías del desarrollo. o Fímbrico 5%. abdominal). 11.10.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea. intraligamentrio. cervical.

puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. con endometrio secretor. Análisis de laboratorio. perfil hepático. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. Una vez confirmado el diagnóstico. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. 4. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. Tumores de ovario. 3. • • • Diagnóstico Diferencial 1. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. 2. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. lo que alarga el tiempo de duplicación. si paciente es Rh negativa. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. se debe proceder lo más pronto posible.C. Miomas. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. Administrar Ag anti D. perfil de coagulación con recuento plaquetario. aumentando la morbilidad. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. se puede apreciar útero vacío. Apendicitis. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. Anexitis. pruebas . es el procedimiento preferido. cada vez se indica menos. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. 5. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. ya que además. Aborto.

El índice de fracasos es aproximadamente 5%. • Programar para sala de operaciones. de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. . La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable. EE no complicado: Nivel III o IV. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. los cuales requieren tratamiento quirúrgico. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM.cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG.

dolor pélvico Evaluar estado general. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria . Progesterona.FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. β-HCG. SV. Ex Ginecológico.

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La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . para definir la presión diastólica. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. Etiopatología Aún es desconocida. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos. usando la fase V de Korotkoff. por lo menos 6 horas. Se considera hipertensión. de severidad variable.B. renales y hepáticos. vasculares. con repercusión en la salud materna y fetal.

RCIU. 1. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. e. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. c. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. 3. Pre-Eclampsia Leve 1. i. h. 2. trombocitopenia RCIU. j. d. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. 3. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. f. 2. 2. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. dolor epigástrico. g. . 4. 3. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. Pre-Eclampsia Severa 1. 2. oligohidramnios b.Clasificación 1. 2. Ausencia de proteinuria. etc. 4. PA ≥ 160/110 mmHg. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. trombocitopenia.

eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. en mujeres que estuvieron controlando presiones. Recuento plaquetario menor de 100000 d. Pruebas de bienestar fetal normales. a pesar de no tener una evidencia contundente. . S. c. • Manejo Ambulatorio. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1.Pre. 2. Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). Elevación rápida de la proteinuria b. 2. visión borrosa o epigastralgia. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria). Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. particularmente si va acompañada de cefalea. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento.

Control de peso diario en ayunas de ser posible. • Tratamiento Específico: 1. dolor en hipocondrio derecho. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. incremento de presión arterial. aumento de peso. 7. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. 3. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . aumento del edema. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. sangrado vaginal. 6. tinnitus. normosódica. 4. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. 9. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. disminución del volumen urinario. nauseas. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. Control de movimientos fetales diarios. 5. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. disminución de movimientos fetales. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. Dieta hiperproteica. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. b. 2. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. hospitalizar para estudio y reevaluación. a. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. vómitos. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. contracciones uterinas frecuentes.3. * En cuanto al Misoprostol. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. epigastralgia. 2. escotomas. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. Si hay mejoría continuar el embarazo. Control de presión arterial diario. 8.

Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. 2. Balance hidroelectrolìtico 9. diuresis. Oftalmología. NST-CST 11. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. hematocrito. Neonatología. Nefrología y otros servicios de ser necesario. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. peso. b. 8. BT. d. 5. Abrir vía EV 3. Exámenes de laboratorio: a. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea.Plaquetas Perfil hepático (TGO. Perfil biofìsico ecogràfico 10. Radiografía de tórax 14. BD. creatinina. BI. TGO. Electrocardiograma 15. factor Rh Perfil de coagulación. g. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. e. ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . Interconsultas: UCI. edemas y signos premonitorios). Flujometrìa Doppler 12. c. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. • Medidas Generales 1. UVI. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. 6. Cardiología. f. grupo sanguíneo. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. Hemoglobina.

dosis máxima de 30 mg. 5. De producirse alguna convulsión: 1. dosis máxima 220 mg. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. 3. se puede usar diuréticos o nifedipino. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. Nifedipino: 10-20 mg VO. según corresponde. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. Monitorear crecimiento y estado fetal. 2. hasta dosis máxima de 50 mg. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). añadido al tratamiento de hipertensión crónica. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. 2. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. 3. Si no se controla la presión arterial.HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. dosis diaria máxima 4 g. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . se puede usar: 1. 4. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa.

y habiendo tomado las medidas generales correspondientes. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio.. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. 1.Centro médico. de laboratorio. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos..Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional. 3. se le considerará como una paciente hipertensa crónica. según el caso. . CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos. del parto. más alla de las 12 semanas postparto. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos. policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada. posta médica. con paciente estable. hipertensión gestacional.. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada.minutos. Las pacientes con preeclampsia leve.En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado.

Autocontrol de Mov.A.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Antihipertensivo Tto. Anticonvulsivante Conducto Expectante P. de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea . Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto.

Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación. / Regular/Disminuir dosis de Antih. . Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. Antihih. Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. . Previo Con Tto. Previo No Tto.

≥ 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss.

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S.000 Clase III: plaquetas entre 100. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías . TPT. esquistocitos y policromasia.000 y 150.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50. También se puede hallar bilirrubina ≥1.000 Clase II: plaquetas entre 50.000 y 100.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos).2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50.

ecografía hepática de ser necesario. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. tratamiento anticonvulsivo. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. Hellp tipo II o III. Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia.Tratamiento Identificación temprana de los casos. asegurar el flujo urinario. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. Hellp tipo I. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. hemoterapia juiciosa. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. luego de maduración cervical. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. . se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. de no existir alguna contraindicación obstétrica. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. fluidos EV. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. ECO-PBE. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. es una opción para las pacientes con S.

transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp . De presentarse ruptura hepática.0000 para un parto por cesárea y menores de 20. hematoma subcapsular. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina.000 para parto vaginal. La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel.0000/mm3. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos. falla renal. edema pulmonar. CID.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas.

SINDROME DE HELLP Hemolisis. elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. H. del E.III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV . Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II .

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b. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. trimestre (después de las 22 semanas). El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. La Diabetes Mellitus gestacional. aparece en el 2do. (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . e. hermanos. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. d. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. etc. c. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial.

19 años de evolución. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución. si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO . Retinopatía benigna.• • • • • • • f. Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa. Es uina diabetes gestacional insulina dependiente. Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 . Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. Es una diabetes gestacional no insulina dependiente. A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl.

Isulinoterapia 1.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta. D. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas. B. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. Es una hormona anabólica . Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. A.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. Resultados: 1. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible.comidas.. realizándose glicemia seriada a 1. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos. B. de proteínas de 20% y de grasa 30%. Una hora 3. Dos horas 4. C. Glicemia en ayunas 2.

considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0. almuerzo y cena.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1..Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0.Tratamiento 2. pico de 6 a 10 h.3 a 0. duración efectiva de 10 a 16 h.0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5. 4. duración efectiva de 3 a 6 h.. duración máxima de 14 a 18 h.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6.7 h. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h.7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0.8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 . pico de 2 a 3 h.Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3.... Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno.Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días.

A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. Solicitar evaluación cardiológica.Tratamiento C. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. pruebas de función hepática. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. A partir de las 36 semans NST y PBE. compromiso fetal o indicación materna asociada. electrocardiograma. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. proteinuria de 24 horas. . Hemoglobina glicosilada mensualmente. ácido úrico y fibrinógeno. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea.

Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente. hipoglicemia. tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. 2. . Criterios de Hospitalización No regula glicemia. Incremento ponderal de paciente. Falta de equipo para monitoreo fetal. Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. tanto post cesárea como post parto vaginal. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. Criterios de Referencia 1.MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. Amniocentesis (índice L/E alterado). etc). de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. etc). luego cada 4 horas. Polihidramnios. 3.

R. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea .FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss. si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal. ECO c/mes a partir de 28-32 ss. D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición. CPN más extricto.

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Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas. CIE-10: O42 En Nivel II. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada). disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina.. (2005-2006). El Nivel III.C. amnionitis o corioamnionitis. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología.. contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios.2%. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas. sino transferir a Nivel III ó IV. Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno). el polihidramnios.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11.. .COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación.

La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. 8. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. 7. 2. Coli). mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). 4. . 3. 4. Traumatismos: tactos vaginales. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. Disminución de líquido amniótico por ecografía. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). amniocentesis tardía. Tabaco. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. Criterios para establecer RPM 1. 10. 3. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. 4. deficiencia de Zinc. Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). 2. deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. monitoreo intrauterino. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. Criterios Diagnósticos A. 11. Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. 2. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. 9. deficiencia de cobre. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. 6. Estado socioeconómico bajo 12.Factores de Riesgo 1. infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). Infecciones: Infección urinaria (E. 5. Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. coito. incompetencia cervical 3. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto.

2. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. Hidrorrea. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria.7 a 2 mg/dl) 3. los rangos van de 0. Flujo vaginal específico. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. 2. 4. es mínimo.B. (no existe un consenso en la literatura. Hemocultivo positivo. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. 4. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. 3. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. . 5. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. 6. PCR >0. 7. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³.7 mg/dl.

Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. por 48 hrs. b. b. EV c/ 6 hrs. frecuencia cardiaca fetal normal. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada.PBE. Inducción del trabajo de parto. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. d. e. 50 mcg. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. trabajo de parto espontáneo. Parto vaginal: presentación de vértice. . cesárea. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. en ausencia de RCIU. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. seguidos de Amoxicilina 250 mg. 2 mu/min. • Ecografía . • Si Bishop ≤ 5: misoprostol.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. de no cumplirse los anteriores requisitos. e. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. progresión adecuada del trabajo de parto.. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. por dos dosis. Gestación entre 32 y 34 semanas a. más Eritromicina igual. c. VO c/8hrs. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. d. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. c. Cesárea. • Tratamiento alternativo: cesárea. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio.

Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³. NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. d. no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). sin tener en cuenta otras consideraciones. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. e.Gestación entre 26 y 31 semanas a. . Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección.. La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura. Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. Efectuar hemograma. Parámetros biofísicos: PBE (Mov. g. gram. pulso. Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. PBE y NST con EVA. Oligoamnios persistente. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). FCF. c. etc. PCR. f. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0.). Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. h. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente.7 mg/dl). Distrés fetal. b. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección.

Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo.i. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. c. j. Se debe individualizar el manejo. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. Gestación menor de 26 semanas a. No usar oxitocina. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. d. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. Existe alto riesgo de infección materna. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. b. Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. para vigilar signos de compresión DIPs III severos. . previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. la presentación es de vértice. Valoración de la necesidad de episiotomía. Tomar cultivos de placenta.

si ese fuera el caso. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. . Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto.Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento.

de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . 26 – 31 ss. ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T. ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex.

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Los recién nacidos pretérmino representan el 11.5% de todos los nacimientos de RN vivos. . Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. 1.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. 4. Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino. Edad Gestacional. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. 2. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. 3. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal.

la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. 3. células malignas. según la medición ecográfica. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. células endoteliales y amnios fetal. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. sin embargo. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. 4. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. En contraste. . no tienen una definición clara en la literatura revisada. Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. Este mismo investigador en 1994. Estos términos.2. fibroblastos. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas.

Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. Edad Gestacional 2. Revise la Guía 10. y/o el útero esté muy doloroso. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos. 3. 3. aunque sea escaso.2 para detalles del Diagnóstico de DPP.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. 5. Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto. 6. 4. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. 2. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). . 2.

2. 2. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. 3. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. 5. Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. NIVEL A 1. . Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. 4. ninguno debería ser emprendido como una práctica general. Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino. Tratamiento con antibióticos 3.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2.

evitar las relaciones sexuales y los orgasmos.3. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. la hidratación. . • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario.

hipocalemia. Enfermedad cardiaca. paro cardiaco. letargia. hipotensión. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . hipotensión. hipotonía. demineralización con el uso prolongado. diplopia. debilidad muscular. Flushing. Taquicardia Neonatal. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. mareo. depresión respiratoria. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. hiperinsulenemia. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. isquemia miocárdica ** Terbutalina. hipertrofia miocárdica y septal. fiebre. Función tiroidea alterada. hipoglicemia. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. Letargia. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. alucinaciones. edema pulmonar. Dosis Máxima = 350 µg/min.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. palpitaciones. Diabetes Mellitus pobremente controlada. hiperglicemia. intraventricular hemorrhage.6 g en bolo durante 20 minutos. cefalea. hiperbilirubinemia. edema pulmonar. nerviosismo. Tremor fisiológico. Arritmias Cardiacas. cefalea. hipotensión transitoria. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). antidiuresis.6 use con precaución en hr enfermedad renal. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). hipocalcemia. Ninguno anotado hasta ahora . Sulfato de Magnesio 4 . nauseas o vómitos. nausea. taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal. sequedad de boca. Hiperglicemia Metabólica. hiperinsulinemia.

200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. hiperbilirubinemia. asma sesible-AINES. luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. pulmonar hipertensión.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. hemorragia intraventricular. . acidez Cierre del ductus arterioso. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular.

Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex.

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Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. menos frecuente en la negra. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos. hipokalemia. oliguria y shock. Factores de Riesgo 1. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. que impide la alimentación oral. Embarazo gemelar. 6. . 8. 3. Fumadoras. 5. 2. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. Peso mayor de 77 Kgs. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. Enfermedad poco entendida. Enfermedad del trofoblasto. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. ansiedad. conduciendo en los casos graves a deshidratación. cetoacidoss. 4. Producto de sexo femenino. Más frecuente en la raza blanca. ictericia. 7. Primigrávidas adolescentes. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. hiponatremia. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. 9. Enfermedad hepática crónica. pérdida de peso mayor al 10%.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo.

e. e. h. c. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. neuritis periférica. j. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. confusión mental. g. úlcera gástrica. f. i. e. reflujo gastroesofágico. c. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. f. insuficiencia renal aguda.. alteración hidroelectrolítica severa. b. b. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. Tumoral: Ca Gástico. d. b. c. cetosis con trastorno neurológico. d. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. K.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. d. Mola hidatiforme . f. Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . g. g.

frituras.Tanquilizar a la paciente 2. . Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar. papas enteras ó en puré con mantequilla.. que contengan calorías y sal (galletas saladas.Comidas frías. metoclopramida 10 mg c/8horas. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas...• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple. galletas de soda.Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia). metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina. en invierno se pueden dar helados. evitar alimentos grasos. gelatinas) 5.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3. condimentos y dulces. Infecciones Urinarias severas A. pequeñas y frecuentes. 4.. 1. domperidona.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático... caramelos de limón. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín.

Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1.. 7.B. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada. indicar alta. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. 2. . 3. 6. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada. 8. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico. 4. baja de peso o estado general seriamente comprometido. 5. ganancia de peso.

HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. UCI. USNA . Gastroenterología. Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría.

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Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado. La Organización Mundial de la Salud (1977). Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. inicialmente fisiológicas. se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. según lo describe Naeye. quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. Sin embargo. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997).

primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. de existir condiciones para parto vaginal. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. pareciera existir un factor genético en su producción. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. y esto no es fácil. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. Tradicionalmente. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. En el manejo del parto postérmino. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. sin . Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. La regularidad. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional.

frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. y que hubieran sido remitidas a cesárea. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. con frecuencia cardiaca basal normal. Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. se asocia con un feto en buenas condiciones. . como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. pero con variabilidad de tipo silente. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. con los resultados de los exámenes realizados.

Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex. Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina . Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva.

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lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. Sangrado de aparición brusca. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario.10. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). 3. 2. quedando a 3 cm. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. sobre o cerca del orificio cervical interno. a veces estando en reposo. sin coágulos y sin dolor. En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo. representa del 23 al 31% de los casos.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. 6. O44. Cantidad generalmente moderada 5. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos).1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44. 4. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años. 2.0. 3. a veces durante el sueño. Criterios Diagnósticos 1. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. después de las 30 semanas. 8. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. 4. 7. III. Reaparece a intervalos variables . 5. O44. Sangre roja rutilante. IV 1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. Sin contractura uterina.

Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa. La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.. Pólipos del cuello.. pero autolimitada. sea la hemorragia repetida o no. • Gestación pretérmino. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares.6. Neoplasia del cuello uterino. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. En su inmensa mayoría antes del ITP.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . Cervicitis sangrante. El acto se hará con sangre a la mano. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. después de las 32 semanas.

No contar con disponibilidad de banco de sangre. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar.o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. Criterios de Alta • • • • . Trabajo de parto. Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Irritabilidad Uterina. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Nivel III a Nivel IV. Criterios de Referencia Nivel III o IV. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. Se ha completado evaluación prequirúrgica. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral).

antes de inicio de T.PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante. Utero blando. Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog. No dolor. Episodios Previos. Parto Hospitalizar. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea . incluso en reposo.

9 Es la separación. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. . ausencia de shock materno.GUIA 10. tabaquismo. ausencia de shock materno.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. maniobra de Kristeller. No hay lisis de los mismos. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente. latidos fetales presentes. Utero irritable pero no tetánico. pero con lisis parcial después de una hora. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. shock materno importante. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora. doloroso a la palpación. Endometritis. anomalías uterinas. uso inadecuado de oxitócicos. O45. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos. tetania uterina moderada. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada. O45.O. pero pulso generalmente acelerado. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante.8. parcial o total de la placenta normalmente inserta. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. útero tetánico.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. a veces ausente.O45. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo.

Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. 6. Se dará oxígeno permanente 3. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. Conducta obstétrica: 5. 2. Medidas Generales: 1. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. 5. 1. b. 3. . siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. 4. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. con dolor intenso y continuo en el abdomen.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. 7. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. 6. 7. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. 2. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. Metrorragia generalmente no muy abundante. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales.

Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea. C. . D. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Dolor agudo localizado en el abdomen B. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. Aumento del tono uterino.Criterios de Hospitalización A. Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes.

Dolor abdominal Hipertonía uterina. Vía EV Ex. Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a .

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no son siempre idénticos. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación. el embrioblasto se divide formando 2. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. corión. se desarrollarán 2. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. y 2. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. y todos dependientes de una sóla placenta. monoamnióticos y monocoriónicos. sin embargo. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. es decir antes de 72 horas pot fecundación. Serán embarazos monocigóticos. multiamnióticos y monocoriónicos. 3 ó 4 embriones. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. o 4 embriones. Serán embarazos múltiples monocigoticos. los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. Son monocigotos también. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. Estos gemelos. 3. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. dentro de un saco amniótico común. 2. multiamnióticos y multicoriónicos. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. 3 ó 4 amnios. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . o idénticos. 3 ó 4 corion. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. Serán embarazos múltiples monocigoticos. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico.

puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos.. 2.. para todos los casos descritos líneas arriba. Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. como en la mujer en tratamiento de infertilidad. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos. . *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea. entre el 4to a 8vo día post fecundación. * Como se ha mencionado.El embarazo doble... b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados..De acuerdo a la Corionicidad 1. B. a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo..Embarazo Monocoriónico. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza. son también posibles. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados.Clasificación A. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente.De acuerdo a la cigocidad 1. pero no se ha demostrado.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos). la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano.Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta.

.. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico.Embarazo Tricoriónico.Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico..Embarazo Bicoriónico. Pentacoriónico.. sin embargo en este tipo de embarazos. Cuatricoriónico.Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o .Embarazo Triamniótico.Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3. 2. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo).. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico..Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos.Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes... Cuatriamniótico.Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta..Embarazo Biamniótico..Si cada feto tiene su bolsa amniótica. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades).. D.. 3. 3. C.Se establece en la fertilización de ovocitos independientes.. Pentaamniótico Hexaamniótico.De acuerdo al tipo de fecundación 1.De acuerdo a la Amnionicidad 1.. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples.Embarazo Monoamniótico.2. o Hexacoriónico.

Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales. son más altas de lo esperado para un embarazo único. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano. • • Detección de las complicaciones. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible. b) Fechado preciso de la edad gestacional. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. y posteriormente 2 o más fetos.. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. . Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta.

Superfecundación 3. . Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. Superfetación 2. máquinas con vibraciones. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. actividades militares. • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. mantenerse de pie. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. Sin embargo. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. 3. cargar pesos mayores de 9 kilos. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples.Diagnóstico Diferencial 1. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. estrés ambiental: frío. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. Polihidramnios 5. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. pintar. Miomatosis uterina 4. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. lavar.

. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. Ruptura prematura de membranas.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. ruptura prematura de membranas. la gestación puede y debería llegara término. ni disconfort de la madre. De no haber complicaciones obtétricas. HIE: Preeclampsia. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada. Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. fetales. y este será de acuerdo a criterio clínico.

FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .

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Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3.5 a 4%. a partir de las fechas antes referidas. Se le denomina también presentación pelviana o podálica. es decir en la pelvis materna.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. o unicorne). . Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. Estas circunstancias probablemente determinan que. en la parte más estrecha. el oligoamnios. la cabeza. O64. implantación de la placenta en un cuerno uterino. septo. el hidramnios y el cordón corto. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación. la placenta previa. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. miomas. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico.1.

• • • • • Diagnóstico Diferencial 1. 3. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa. Presentación de cara. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. está el ano. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el .. 2.no es secilla su diferenciación. Cuando la paciente esta en trabajo de parto. Presentación de hombros. Anecéfalo. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular.. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. si la presentación es franca de nalgas.La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio..Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas). en el centro del triángulo formado por estos puntos.La nariz con sus ventanas. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada. puede ayudar a distinguir la presentación de cara. blanda e irregular con depresiones y prominencias.

en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. cesárea solo por indicación materna. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. es importante descartarlas durante el control gestacional. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. basado en la evidencia científica disponible y vigente. la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. Sin embargo. . En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. tanto para el control como para la atención al mismo. se podrá intentar el parto vaginal.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. Por ello. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. pues prima el interés del feto. en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. dado que las alteraciones fetales. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. Sin embargo. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal.

la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. semi-Fowler y ligero Trendelenburg. malformaciones graves. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. oligoamnios. sensibilización Rh. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. rotura de membranas. Bienestar fetal comprobado. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. Vejiga vacía. muerte fetal intraútero. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. Gestante en decúbito dorsal. La relajación del útero.Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). El primer objetivo a conseguir. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. recomendando un reposo relativo de 24 horas. abdomen y piernas. la paciente puede ser enviada a su domicilio. gestación múltiple. placenta previa. anomalías uterinas .Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. Ausencia de contraindicaciones. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. Uso de tocolíticos. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal.

con peso fetal estimado inferior a 3. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). la versión externa está contraindicada. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. peso estimado mayor de 3. Muerte fetal. Transfusión feto-materna. y la gestante.000 gramos. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. cabeza fetal deflexionada. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm.y trastornos de la coagulación. Circular de cordón Desprendimiento de placenta. Rotura de membranas.8004. . A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. sospecha de crecimiento fetal retardado. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. cardiopatía materna. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible.

supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. La existencia de un reborde cervical. nunca menor a 0. bien dudosa. Modalidad de nalgas puras o completas. * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. La monitorización cardiotocográfica es básica. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis).5 cm/hora).• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. Al distender las nalgas el periné materno. de no ser así. las nalgas no apoyan en el periné. Cualquier anomalía cardiotocográfica. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. . Ausencia de anomalías fetales. Puede emplearse analgesia epidural. El expulsivo debe ser rápido y fácil. Cabeza flexionada o indiferente. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal. y realizar una cesárea. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. debe recurrirse a la cesárea. Si es preciso estimulación oxitócica.

deben estar siempre presentes en la mesa de partos. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. es coger el feto por la cintura pelviana. dado que el parto vaginal puede ser inminente. hecha la extracción de las nalgas. Caso especial Un caso especial.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. con dilatación completa. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. ejercida a través de la pared uterina. traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. con los pulgares sobre el sacro. sin precipitación. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. Otra alternativa posible. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. se consigue la extracción de la cabeza.• El fórceps de Piper o semejantes.

Por emergencia en caso de presentar pródromos. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. Por lo tanto. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones.o Gran extracción En resumen. ya que el cordón está pinzado 3º.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad. 2º.Extracción de los hombros. . La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º. inicio o trabajo de parto. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset).

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

1.500 g) wiht a breech presentation. BJOG: an International Journal of Obstet and Gynecol 2003.A. Bujold E. 16. Universidad de Antioquia. Di Saia P. 19:287-294. 6ª ed. 190: 763-768 19. Hellsten Ch. Bewley S. 72:198204. 11:122-128. En: Obstetricia y Ginecología. S. Damele B. 2001. Molkenboer J. Gilbert W. Hodnet ED. Presentación y parto en pelviana. Gallo M. Term breech presentation in the Netherlands from 1995 to 1999: mortality and morbidity in relation to the modo of delivery of 33824 infants. 8. Hemminki E. Oxford: Update Software. Oxford: Update Software. Impact of caesarean section on future pregnancy: a review of cohort studies. Perales A. Su M. June 2003. 1. et al. Ochoa G. Madrid. Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. 16: 419-441. Am J Obstet Gynecol 1994. Domínguez R. 1999. 189:740-745. 2. 110:948951. Hannah WJ. 10. Ed. 20ª ed. Hofmeyr GJ. BJOG: an International Journal Obstetric and Gynecology. 1998. Spellacy W. Kumari AS. IJGO 2004. En Fabre E. Zaragoza. European Journal Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2003. 17. Editorial. Paediatric and Perinatal Epidemiology. Mínguez J. Hewson SA. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane review). Roumen F. et al. Cruikshank D. 9. 12. México. Kulier R. In: The Cochrane Library. 14. Asistencia al parto pretérmino. Cibils LA. In: The Cochrane Library. Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. 110:604-609. Lancet 1999. Brown L. Hofmeyr GJ. 1996. Lindqvist P. Presentaciones anormales y complicaciones del cordón umbilical. 2001. Maternal mortality and mode of delivery.BIBLIOGRAFÍA 1. Vezina Y. 15. Parto de nalgas o pelviana. External cephalic version facilitation for breech presentation at term (Cochrane review). Mc Graw-Hill Interamericana. Willan AR. Am J Obstet Ginecol 2003. Danforth. Oxford: Update Softwar 11. Júbiz A. Obstet Gynecol 2003. Hofmeyr GJ. The Lancet 1997. External cephalic version for breech presentation before term (Cochrane review). In: The Cochrane Library. Rietberg C. 6. et al. Factors influencing neonatal outcome in the over and low birth weight fetus (<1. 18. Grrundsell H. 85:234-239. 5. Hannah ME. Hall M. En: Williams Obstetricia. Lancet 2000. McLeod L. . 4. Am J Obtet Ginecol 2004. 10:366-379. 2000. 349:815. 3. 354:776. 171:35-42. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. ACOG practice bulletin. Texto Integrado. Monleón J. 1. 8ª Ed. Int J Gynecol Obstet 2001. Elferink-Stinkens. 102:911-917. Hicks S. En Scott J. Impact of caesarean section on future pregnancy Hemminki E. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Bouckaert P. Ino Reproducciones. External cephalic version. Boe N. Recent trends in breech delivery in the Netherlands. 18:407-429. 2001. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 27:437-455. Saigal S. Hammond C. 1997. Karrison T. Vaginal Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population – Based Study. 7. Médica Panamericana. 13. Modo of delivery for breech presentation in grandmultiparous women. 356:1375-1383.

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han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. Sin embargo. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. la mayor parte de los protocolos de investigación. Adicionalmente. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. el médico de guardia. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 . CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. que podrían ser sucesivamente. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”.D. Por lo tanto es indispensable. hospital de IV nivel. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. sea esta a favor del feto. para cumplir con este objetivo. de la madre o de ambos. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica.

No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso. La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10. Nivel Atención II .000 Inducción con prostaglandinas 240/10.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5. .000).000 3. 4. Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel. Información obligatoria a 1.000 PVCA: 35/10.000 igual que para el/un primer embarazo). si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10. Toda paciente Cesareada anterior.III Nivel. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10.

. 3.. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*.Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**.Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa. presenten cicatriz o anomalía uterina. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial...La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*.Debe ofrecerse una Cesárea. compromiso fetal. . Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*... Presentación en podálica 4.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones. 5. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto. rotura de membranas.. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6. son candidatas para un parto vaginal. 2. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**. NIVEL A: 1. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**.La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal.

Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto.. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*.Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*.Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica. NIVEL B: 1. 4. 3... Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos.Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA.La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*.. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas. 2.. NIVEL C: 1.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA. basadas ..Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica. son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea. 2..Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años.

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. entonces. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. y que por lo tanto. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. Tal como se señala en el rubro factores de riesgo. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. Por esto. en cambio. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología. Utilizar. pero con RCIU. consecuencia de un supuesto RCIU. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. Nivel socioeconómico bajo.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm.5% de los RN como RCIU. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso. . La mayoría.E.

Malformaciones: Secuencia de Potter. • • • . herpes virus). Turner y síndromes por deleción. agenesia páncreas. Enfermedad renal crónica. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. Drogas: alcohol. metadona. osteogénesis imperfecta. Por otra parte. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. útero bicorne. citomegalovirus. Embarazo prolongado. Anomalías uterinas: miomas. Embarazo extrauterino. diabetes. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. útero septado. 18 y 21. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. atresia duodenal. heroína.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. rubéola. gastrosquisis. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. Mesenquimopatías.

FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. placenta previa. En el tipo II. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. siendo el II el más frecuente. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". la asociación a malformaciones llega al 30%. Entre los no constitucionales. transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. "proporcionado" o "simétrico". conservándose la musculatura. El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. Anomalías del cordón: inserción velamentosa. por ejemplo. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . se reducen a aneuploidía. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. al disminuir la entrega de nutrientes. de inicio precoz. el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. acreta o circunvalada. El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. a drogas o a cromosomopatías). "desproporcionado" o "asimétrico". y supone un compromiso precoz del crecimiento. En ausencia de factores maternos identificables. pico de la ganancia de talla = 20 semanas). corioangioma. arteria umbilical única. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. a infecciones virales. la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". a diferencia del tipo I.

RCIU idiopático. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. diabetes mellitus. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. si la UFP está indemne y de . Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. RCIU combinado. En este grupo de pacientes es aconsejable. RCIU intrínseco. En el RCIU tipo II. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. b. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. como patología materna o placentaria. oligohidramnios. Es posible. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. No se reconocen elementos causales. diferir el momento de interrupción. calculado por ecografía. etc. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. y a RN de índice ponderal bajo. feto en transversa. extrínsecos e d. RCIU extrínseco. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). c.muscular. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. eventualmente. bajo peso genético.). sin embargo. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla.

• • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. En ausencia de desaceleraciones. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. Por otra parte. para beneficiarlas de un parto vaginal. indispensable. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. la asfixia es la principal causa de muerte. que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. y. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). entonces. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. . La monitorización estricta es. es nuestra opinión. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz.acuerdo a las condiciones obstétricas. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina).

demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . existe evidencia. Hasta ahora. experimental y humana. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. en pacientes de alto riesgo. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. A pesar de que esta terapia parece atractiva. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. más que de bajo aporte calórico. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. Sin embargo. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. Por otra parte. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. por falta de estudios randomizados que lo avalen. a dosis de 81 mg/día. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo.A pesar de lo anterior. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. de que la suplementación puede no ser segura. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. en poblaciones con bajo aporte calórico. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal.

Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Oligoamnios y/o patología materna asociada. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. y que hubieran sido remitidas a cesárea. La paciente será dada de alta luego del parto. Feto con crecimiento bajo percentil 5.exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. Criterios de Alta .

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20. Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T. seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler. 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C. ARO Ecog. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea .

Revista de la 1. RIZZO G. BURKE G. “Flujometría Doppler en la enfermedad hipertensiva severa del embarazo con retardo en el crecimiento intrauterino”.24 . “Complicaciones materno perinatales de la preeclampsia. CARRERA y colab. “Doppler velocimetría de dos compartimentos arterial e venoso da circulacäo fetal e umbilical em gestacäo de alto-risco: analise dos resultados perinatais/ Doppler veloncimetry of the arterial and venous compartments of the fetal and umbilical circulation in high-risk pregnancy: perinatal results”. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. ADOLFO PINEDO Y LUIS ORDERIQUE. 12. Bras.. GUIOT C. Am J Obstet Gynecol. ROBERT CREASY. JOSÉ QUISPE.eclampsia”. “Performance of Doppler ultrasonography by as a screening test in low risk pregnancies: results of a multicentric study”. . TCHIRIKOV. Editorial Panamericana 1988. 6. BONAZZI R. 2. PRIMROSE MH. NEILSON JP. 14. RYBAKOWSKY. CLEIDE MARA MAZZOTI. FRANZIN. NEALES K ET AL. ”Crecimiento fetal y patológico”. 7. 1998. Ginecol. Fetal Medicine”. “Improved prediction of pre-eclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging”. “Evaluación del Bienestar fetal con la velocimetría Doppler . Rev. CONCYTEC 1998. Am J Obstet Gynecol.color ”. 1992. FERRAZZI E.Tratamiento”. TODROS T. ANDRADE. SILVA. 2003. SCIARRONE A. W. JOAO. 13. Ginecol. Editorial MASSON 1997. Obs: 21 1: 7 –12 Jan – Fev 1999. Rev. 9.Marzo 2002-12-29 JOSÉ M. 8. 16.” Vol 20 Issue 6 December 2000. JOELMA QUEIROZ. PrevenciónDiagnóstico.Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 48 N° 1 Enero. ARDUINI D. “Ginecología y Obstetricia” Editorial MAD Corp S. 5. JOSÉ PACHECO ROMERO. C. 15. STUART B. Saunders Company. BEZZECHERI V. Vol XLVII N° Ener o 2001. BASTONERO S. M. NOMURA. J Ultrasound Med 1995. 17. SCANAIL S. 1994. 4. Bras. “Ginecología y Obstetricia. Obstet Gynecol 1993. PILU GL. NEILSON JP. DRUMM J. ABRAHAM LUDMIR GRIMBERG. “Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies”. SEIKO. 10. 11. CAMPBELL S. BOLCATTI M. “Does Doppler ultrasound alter the management of high risk pregnancy? J Perinat Med. RUSSO R. GALECIELI S.A. ANGELA ALMANDOZ. PETER CALLEN. 1995. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 45 N° Octubre 4 de 1999 RICHARD URVIOLA “Valoración diagnóstica de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical en la predicción de resultados perinatales en el embarazo de riesgo alto” . 3. “Maternal. “Umbilical vein blood volume flow rate and umbilical artery pursatility as venous arterial index in the prediction of neonatal compromise ultrasound in obstetrics and Gynecology. DANS ALFIREVIC Z. HANRETTY KP. “Ecografía en Obstetricia y Ginecología”. “Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies : systematic review with meta-analysis”. MIYADAHIRA.B.BIBLIOGRAFIA 1. “Investigation of placental stem villi arteries in fetally growth-restri pregnancies: a multivariate analysis” Gynecol Obstet Invest. Año 1999 . WHITTLE MJ. CROWLEY P. Obstet.

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Cuando el artículo original no estuvo disponible. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención. Para la elaboración de este Boletín. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. •Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. •Los estudios fueron revisados. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. basadas en su experiencia clínica. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. aunque también se consultaron los artículos de revisión. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. III Opinión de autoridades respetadas. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE.

estudios de correlación. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. tal como un estudio de cohorte. Reportes de comité de expertos. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas.uk páginas 118-137. Ib IIa IIb III IV . el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. 27 Sussex Place. estudios caso-control y series de casos. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998.rcog. Al menos un ensayo controlado randomizado. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Para la elaboración de este Boletín. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización.org. London NW1 4RG. 2. tal como los estudios comprarativos. Regent´s Park. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. metodología que ha sido descrita líneas arriba. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados.

Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó. 2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3. El Comité . las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1. Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados.