ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

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MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES COORDINADORES RESPONSABLES EDITORES Y COORDINADORES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

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C. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. PATOLOGÍA FETAL 14.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11. EMBARAZO MÚLTIPLE 12. EMBARAZO POSTÉRMINO 10. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 . TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9.1 10. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. CESÁREA 13. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D.

Wilfredo. Raúl. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. Olga. Guillermo. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. Luis. • ABORTO VILELA MARTINEZ. • HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. Gerardo. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. Ana. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. Carlos. Rómulo. • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO.

EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. EMBARAZO POSTÉRMINO 8. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. ABORTO 2. están incluidas. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. SÍNDROME DE HELLP 9.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5.

Enfermedades autoinmunes: LES. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. Antecedentes de abortos previos. Vaginosis bacteriana. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. de cuantía variable. ABORTO GUÍA 1.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar. Tratamiento previo de infertilidad. ITU recurrente. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. Hipertiroidismo. Esclerodermia. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico. La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. Diabetes Mellitus. Uso de AINES. 7 . La etiología no responde a una sola causa. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). sin modificaciones del cuello uterino. con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal.A. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. Sindrome Antifosfolipídico.0 Presencia de sangrado vaginal. Infección del tracto urinario 2. Consumo de Tabaco.

Abstinencia sexual. Pólipo cervical. 2. Cervicitis – Vaginitis. 4. 6. 2. Miomatosis uterina. generalmente de aspecto rojo rutilante. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. es controversial. endovaginal o intramuscular. Utero grávido. mioma submucoso abortivo. 6. ocupado. 7. 4. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. Sangrado genital de cantidad variable. Hemorragia uterina disfuncional. Orificio cervical externo abierto o cerrado. Criterios Diagnósticos 1. 3.• Presencia de DIU y embarazo. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. mioma cervical. 7. tejido ovular o fetal. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . desde manchas a sangrado franco. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. 5. No historia de pérdida de líquido amniótico. 2. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. doloroso. 5. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. 3. 4. 8. pero el interno cerrado. 3.

Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas. para evaluar y tratar integralmente a la paciente. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre. Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II. Criterios de Alta 9 .

El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV). III. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. 10 . INMINENTE. INEVITABLE. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. de acuerdo a protocolos establecidos. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. al nivel hospitalario que le corresponda.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro. luego del registro y la atención respectiva. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. INMINENTE. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1.GUIA 1. EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido.1 de Amenaza de Aborto. CIE-10: O02. transferir a nivel IV. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto.2: ABORTO RETENIDO. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *. INEVITABLE. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia.

en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto). 3. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. se debe iniciar • • • • 11 . En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg). el diagnóstico se debería diferir por una semana. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). Embarazo Ectópico 1. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento. 2. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. Solicitar perfil de coagulación completo.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. Hospitalización y vía de requerirla. se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. Gestación Inicial. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una.

Uso de AMEU. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 . Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario. Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. toda paciente debe ser hospitalizada. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios.la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. según experiencia en cada Centro Asistencial.

Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. Sangrado vaginal activo.1 Amenaza de Aborto 1. Dolor pélvico tipo cólico. En caso de paciente RH negativa. Se realiza evacuación uterina. IDEM a las anotadas en la Guía 1. Vía permeable con abocath N° 18. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03.1. 2. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. 3. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. descompensada o para estudio citogenético. 3. Criterios de Referencia Criterios de Alta .4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. mediante aspiración o curetaje. 4. Estabilización hemodinámica.GUIA 1. IDEM a los descritos en la Guía 1. 2. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. vía vaginal. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. tejido placentario y/o ovular. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material. bajo anestesia general ultracorta. Tratamiento Amenza de Aborto. 4. Canal cervical abierto. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata.

6.Tromboflebitis pelviana. Perforación uterina. embolias sépticas. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido. 8. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. Canalicular. 4. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. 2. Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia.. 7.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. Vulvovaginitis mixta. . entre otros. . de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. Embarazo con DIU.GUIA 1.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. . peritonitis difusa. Vías de Propagación: 1. 3. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). Inmunodeficiencia de diversa etiología. Vaginosis bacteriana. pelviperitonitis. Factores de Riesgo 1. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. 3. 2. salpingitis. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. Ruptura prematura de membranas. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. flemones y abscesos del ligamento ancho.Miometritis. Infección del tracto urinario. parametritis. absceso tubo ovárico. 5. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III.endometritis. panmetritis. Linfática. Hemática.

Choque séptico. 2. Embolia séptica o septicopiémica (O08. Placentitis. Endometritis. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa. Características Clínicas: a.Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° antecedentes de maniobras abo rtivas. . f. Pelviperitonitis (O00-O07). perfringes. g. infección por C. Sepsis. Salpingooforitis. oliguria. El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08. Taquípnea. tamaño uterino superior a las 12 semanas. Flujo vaginal mal oliente. Septicemia. Fiebre mayor de 38° en presencia de aborto en C cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general.. disociación pulso/temperatura). c. infección c.8) y provocar Endometritis. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. d.Salpingitis.2).. b. Mal estado general. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal. Panmetritis. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). secreción purulenta por orificio cervical externo.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: . Hipotensión. manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma. infección c. sistemática y dinámica. Ooforitis.Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° tamaño uterino menor de 12 se manas. e. Masa palpable j. que se extiende mas allá del útero. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. oligoanuria. Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. Parametritis. . signos de shock (hipotensión.

balance hidroelectrolítico. corregir trastornos hemodinámicas. c.. Infección urinaria + embarazo. entre otras alteraciones que puedan surgir.Individualizado y dinámico. Diagnóstico Diferencial 1.. 3. granulaciones tóxicas. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro. Tratamiento del compromiso sistémico. otoxicidad controlable y de diverso costo. Apendicitis aguda complicada. Tratamiento del foco séptico. Tratamiento de la diseminación hemática.. la velocidad de sedimentación aumentada. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias.Contempla la Reevacuación del contenido uterino. Trauma + embarazo. 2. . corregir anemia aguda.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico. de baja toxicidad. la ureay la creatinina pueden estar elevados. absceso pélvico. Embarazo ectópico complicado.Evacuación del contenido uterino.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. 4. 4. 1. b. La Ecografía pélvica. presencia de acidosis metabólica. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda. evaluará la posibilidad de restos endouternos. d. Tratamiento de focos persistentes. 3..Antibiótico terapia parenteral. tranvaginal y de abdomen superior. el perfil de coagulación puede estar alterado. anemia.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior. 5. diuresis horaria.

es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1. 6. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas.. La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda. 5. . PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs. Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 .El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso.5 . 6..5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente. 2. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3. para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado.8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7. 4.5 mg/Kg/día EV c/8hrs.5 .

entre asas. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . a los 45 minutos. Atención siempre en nivel III . Reparación de heridas viscerales.IV. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves.. Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. Paciente hemodinamicamente estable. b.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. subfrénicas. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos.Laparotomía exploratoria. 7. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional. De este modo. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos. Evolución postoperatoria adecuada. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. c. Objetivos de la laparotomía: a. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. douglas. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales. En todo caso de aborto séptico.

su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1.1 a 1.abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .

Ruiz A. J. Pérez Sánchez. 7. Wong E. Riva H. 8º edition. 8. 15. Ginecología.1958. de la Fuente. Obst. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B. Quebberermann J. 5. Mode of action of medical methods of abortion.K. Ñañez H. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Berek JS. Beer . en Edmond D. Eur JEmerg.A. 11.1999. 19. 18. 6º edition. England: Blacwell scientific . 2. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion. et al. Congénital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor.. 75:511. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy.L. 20. Afr. Obstetricia. 4º edition. Fertil steril 2001. E. Dusbabek J. .J. a diagnostic challenge in the emergency department. The Brazilian experience with cytotec. 10. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage. 5. Amer. Editorial Interamericana. III Tomo. Editorial Salvat4º edición 1998. 109 – 129. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Katz. Dao TN. De Cherney A. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. 519.Medic 2000. Contracepcion2000. Novak. Barnhart. Craig CIT. Norwalk 2002. ectopic pregnancy.BIBLIOGRAFÍA 1. 22. Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990.F. Bogotá. Suat so. Schwarcz. pag. 16. S. Bajo Arenas J. Ann Emer Med 2003. 2000 De brackeleer M. 47. 12. Salvat editores. Editorial Salvat 2000.F. 13.Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy. Williams. Texto de Obstetricia y perinatología. Editorial Interamericana. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol.. 1987.A. Contracepción2001. 2000. 9. Jack A Pritchard. 1993. Ginec. JM CARRERA Macia y colab. Bugalho A. 23. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Ginecología. 6. Tratado de ginecología. Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions. 3. Carbon ell J. Obstet and gynecol.Medd 1973. 24. Obstetricia. Edic Mediterráneo 3º edición. Madrid.. 21. JAMWA. 4. Gonzáles Merlo. 2000. Barter HR. 17. Baird A. Semprini A. Usandizaga. Barboza RM. Ecografía en Ginecología y reproducción. 14. Marban. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal.

Anticoncepción hormonal con progestágenos. EPI. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. 9. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. • Número de óvulos liberados o fecundados. Embarazo ectópico anterior. • Tumores extrínsecos. 8. endometriosis pélvica severa. . Empleo actual de dispositivo intrauterino. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. 7. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. • Alteraciones hormonales. Edad: entre 35-45 años. antecedentes de peritonitis. 5. 3. Factores de Riesgo 1. 2.2. Esterilización tubaria. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. 4. Operación tubaria previa. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. excepto en el caso explicado líneas arriba. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna. Enfermedades de transmisión sexual. 6.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina.

útero blando.. 11. o Fímbrico 5%. abdominal). Historia de infertilidad 12. intraligamentrio. Otros: 2% (ovárico. Anomalías del desarrollo.-Antecedentes: . doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. cervical.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz. o Intersticial 3%. trastornos de conciencia. .10. hasta llegar al shock hipovolémico. Afebril.-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b. Sangrado vaginal como manchas. o Ístmico 30%.Factores de riesgo B. abdomen distendido con signos peritoneales. hipotensión arterial. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. • c. ausencia de ruidos hidroaéreos. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea.

Apendicitis. 4. es el procedimiento preferido. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. Anexitis. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. cada vez se indica menos. Tumores de ovario. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. perfil hepático. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio. Una vez confirmado el diagnóstico. Aborto. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. si es tributaria de tratameinto quirúrgico.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. lo que alarga el tiempo de duplicación. perfil de coagulación con recuento plaquetario. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. Miomas. se puede apreciar útero vacío. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. si paciente es Rh negativa. ya que además. pruebas . 3. se debe proceder lo más pronto posible. 2.C. aumentando la morbilidad. • • • Diagnóstico Diferencial 1. Administrar Ag anti D. Análisis de laboratorio. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. 5. con endometrio secretor.

cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. EE no complicado: Nivel III o IV. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. • Programar para sala de operaciones. de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable. . El índice de fracasos es aproximadamente 5%. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. los cuales requieren tratamiento quirúrgico.

β-HCG. Progesterona. Ex Ginecológico. dolor pélvico Evaluar estado general. SV. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria .FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación.

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asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos.B. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). vasculares. renales y hepáticos. de severidad variable. Etiopatología Aún es desconocida. con repercusión en la salud materna y fetal. Se considera hipertensión. por lo menos 6 horas. para definir la presión diastólica. usando la fase V de Korotkoff. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas.

3. RCIU. e. 2. j. Pre-Eclampsia Leve 1. Pre-Eclampsia Severa 1. g. trombocitopenia RCIU. d.Clasificación 1. f. 1. etc. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. 2. oligohidramnios b. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. 2. 4. 3. h. i. 2. trombocitopenia. PA ≥ 160/110 mmHg. Ausencia de proteinuria. c. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. 3. 2. dolor epigástrico. . 4.

S. a pesar de no tener una evidencia contundente. En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. 2. en mujeres que estuvieron controlando presiones. Recuento plaquetario menor de 100000 d. visión borrosa o epigastralgia.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. 2. Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria). Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. • Manejo Ambulatorio. c. Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. Elevación rápida de la proteinuria b. .Pre. particularmente si va acompañada de cefalea. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve.eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. Pruebas de bienestar fetal normales. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco.

Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. 2. contracciones uterinas frecuentes. 8.3. incremento de presión arterial. tinnitus. 5. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. 4. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. 6. nauseas. normosódica. vómitos. • Tratamiento Específico: 1. Control de movimientos fetales diarios. aumento de peso. 7. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. 3. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. b. escotomas. Control de peso diario en ayunas de ser posible. Dieta hiperproteica. a. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. 9. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. dolor en hipocondrio derecho. disminución del volumen urinario. aumento del edema. Control de presión arterial diario. * En cuanto al Misoprostol. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. disminución de movimientos fetales. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. epigastralgia. Si hay mejoría continuar el embarazo. sangrado vaginal. hospitalizar para estudio y reevaluación. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. 2. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro.

e. peso. g. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. hematocrito. c. Abrir vía EV 3. Nefrología y otros servicios de ser necesario. Electrocardiograma 15. Flujometrìa Doppler 12. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva.Plaquetas Perfil hepático (TGO. d. BI. 8. Cardiología. grupo sanguíneo. f. BD. Hemoglobina. edemas y signos premonitorios). Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. TGO. Perfil biofìsico ecogràfico 10. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. 6. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. factor Rh Perfil de coagulación. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. Oftalmología. 2. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. Interconsultas: UCI. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. 5. • Medidas Generales 1. Balance hidroelectrolìtico 9. NST-CST 11. Radiografía de tórax 14. creatinina. Exámenes de laboratorio: a. UVI. diuresis. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. b. ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . BT. Neonatología.

Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . dosis diaria máxima 4 g. hasta dosis máxima de 50 mg. dosis máxima de 30 mg. añadido al tratamiento de hipertensión crónica. Nifedipino: 10-20 mg VO. 3. dosis máxima 220 mg. según corresponde. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). Si no se controla la presión arterial. 3. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. 2. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. Monitorear crecimiento y estado fetal. Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo.HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. 5. 4. se puede usar diuréticos o nifedipino. 2. De producirse alguna convulsión: 1. se puede usar: 1. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo.

..En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. hipertensión gestacional.minutos. de laboratorio.. . • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos. según el caso. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes. Las pacientes con preeclampsia leve. 1. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos. se le considerará como una paciente hipertensa crónica. más alla de las 12 semanas postparto. posta médica. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2.Centro médico. con paciente estable. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio. del parto. 3.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos.

Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto.A. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea . de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación. Antihipertensivo Tto. Anticonvulsivante Conducto Expectante P. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Autocontrol de Mov.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación. / Regular/Disminuir dosis de Antih. Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. Antihih. Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. Previo No Tto. . Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. . Previo Con Tto.

≥ 34 ss.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación .

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

También se puede hallar bilirrubina ≥1. fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S.000 y 150.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos).000 Clase II: plaquetas entre 50. TPT. esquistocitos y policromasia.000 Clase III: plaquetas entre 100.000 y 100. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías .000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP.

El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. luego de maduración cervical.Tratamiento Identificación temprana de los casos. asegurar el flujo urinario. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. de no existir alguna contraindicación obstétrica. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. es una opción para las pacientes con S. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. . El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. ecografía hepática de ser necesario. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. fluidos EV. hemoterapia juiciosa. ECO-PBE. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. Hellp tipo I. Hellp tipo II o III. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. tratamiento anticonvulsivo. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales.

La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical. transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp .0000 para un parto por cesárea y menores de 20. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas.0000/mm3.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina. CID. edema pulmonar. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis. falla renal. De presentarse ruptura hepática. hematoma subcapsular. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100.000 para parto vaginal.

elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E.SINDROME DE HELLP Hemolisis.III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV . del E. Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II . H.

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El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . d. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. b.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. etc. e. c. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. aparece en el 2do. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. hermanos. La Diabetes Mellitus gestacional. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. trimestre (después de las 22 semanas). Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a.

Retinopatía benigna. si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO . Es una diabetes gestacional no insulina dependiente. Es uina diabetes gestacional insulina dependiente. A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl. Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 .19 años de evolución. o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución. Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años.• • • • • • • f.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa.

Isulinoterapia 1. C.. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta. Es una hormona anabólica . B. Resultados: 1. D. B. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos. de proteínas de 20% y de grasa 30%. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. realizándose glicemia seriada a 1. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. Dos horas 4.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. Glicemia en ayunas 2.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas. A. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. Una hora 3.comidas.

Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3.Tratamiento 2.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6. Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno. duración efectiva de 10 a 16 h..7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0. almuerzo y cena.Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días.3 a 0. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 .0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia. pico de 2 a 3 h. pico de 6 a 10 h. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5.7 h.8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día. considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0. duración efectiva de 3 a 6 h...9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1.Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0. 4... duración máxima de 14 a 18 h.

INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. Hemoglobina glicosilada mensualmente. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. compromiso fetal o indicación materna asociada.Tratamiento C. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. proteinuria de 24 horas. ácido úrico y fibrinógeno. . Solicitar evaluación cardiológica. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. pruebas de función hepática. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. electrocardiograma. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. A partir de las 36 semans NST y PBE.

luego cada 4 horas. tanto post cesárea como post parto vaginal. Incremento ponderal de paciente. tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. 2. etc). Falta de equipo para monitoreo fetal. Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente. Polihidramnios. 3. Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). . etc). Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. Criterios de Referencia 1. Criterios de Hospitalización No regula glicemia. Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. hipoglicemia. Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. Amniocentesis (índice L/E alterado).MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato.

corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea . si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss.R.FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. ECO c/mes a partir de 28-32 ss.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal. D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición. CPN más extricto.

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Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto.. contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos.C.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada). disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. El Nivel III. Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno). .2%. CIE-10: O42 En Nivel II..COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. (2005-2006).. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11. sino transferir a Nivel III ó IV. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. amnionitis o corioamnionitis.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. el polihidramnios.

7. monitoreo intrauterino. 2. Disminución de líquido amniótico por ecografía. . Coli). 2. deficiencia de cobre. Criterios Diagnósticos A. Estado socioeconómico bajo 12. incompetencia cervical 3. Traumatismos: tactos vaginales. Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. Infecciones: Infección urinaria (E. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. 8. 10. infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). 6. 3. coito. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. amniocentesis tardía. 3. 5. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. 9. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. 4. deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5.Factores de Riesgo 1. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. 11. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. 4. Tabaco. deficiencia de Zinc. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). Criterios para establecer RPM 1. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. 2. 4. mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico).

es mínimo. 4. 7.B. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1.7 mg/dl. 5. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³. Hemocultivo positivo. Hidrorrea. 4. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. Flujo vaginal específico. 3.7 a 2 mg/dl) 3. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. 6. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. 2. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. . los rangos van de 0. 2. PCR >0. (no existe un consenso en la literatura. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2.

c. por dos dosis. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. progresión adecuada del trabajo de parto. • Tratamiento alternativo: cesárea. frecuencia cardiaca fetal normal. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. Parto vaginal: presentación de vértice. 2 mu/min. Cesárea. b. más Eritromicina igual. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. b. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. • Ecografía . el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. 50 mcg. d. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. c. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. e. cesárea. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. . e. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. Gestación entre 32 y 34 semanas a. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. en ausencia de RCIU.PBE. trabajo de parto espontáneo. seguidos de Amoxicilina 250 mg. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. • Cualquier presentación diferente a la de vértice.. por 48 hrs. VO c/8hrs. d. EV c/ 6 hrs. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. de no cumplirse los anteriores requisitos.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. Inducción del trabajo de parto.

Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. g. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. b. gram. NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar).7 mg/dl). Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min.). Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). pulso. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). PBE y NST con EVA. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. Efectuar hemograma. FCF. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura. f. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. Distrés fetal. Oligoamnios persistente. sin tener en cuenta otras consideraciones. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. PCR. d. .. h.Gestación entre 26 y 31 semanas a. c. etc. e. Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. Parámetros biofísicos: PBE (Mov. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0.

Tomar cultivos de placenta. . Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. Se debe individualizar el manejo. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. c. Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. b. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. para vigilar signos de compresión DIPs III severos. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. j. la presentación es de vértice. d.i. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. Existe alto riesgo de infección materna. Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. No usar oxitocina. Valoración de la necesidad de episiotomía. Gestación menor de 26 semanas a.

Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. si ese fuera el caso. instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta.Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. . Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada.

ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss. 26 – 31 ss. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . Físico / Clínico Materno y Fetal Ex.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T. ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss.

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Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. 2. Edad Gestacional. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. 4. Los recién nacidos pretérmino representan el 11. Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. 1.5% de todos los nacimientos de RN vivos. 3. .

utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. sin embargo. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. En contraste. según la medición ecográfica. Este mismo investigador en 1994. fibroblastos. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. . La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto.2. Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. no tienen una definición clara en la literatura revisada. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. 4. Estos términos. el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. 3. células malignas. células endoteliales y amnios fetal. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas.

Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. 2. Edad Gestacional 2. 4. y/o el útero esté muy doloroso. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. aunque sea escaso.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. 2. Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto. 6. .Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. 5. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos. 3. Revise la Guía 10. 3.

3. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2. Tratamiento con antibióticos 3. Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. ninguno debería ser emprendido como una práctica general. Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. 4. 5. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. 2. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. . los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). 2. NIVEL A 1.

de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario. • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama.3. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. . La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. la hidratación.

hipoglicemia. isquemia miocárdica ** Terbutalina. Enfermedad cardiaca. hipotensión. diplopia. mareo. fiebre. hiperbilirubinemia. hiperinsulenemia. hipotonía. hipocalemia. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). hiperglicemia. letargia. Taquicardia Neonatal. Diabetes Mellitus pobremente controlada.6 g en bolo durante 20 minutos. debilidad muscular. edema pulmonar. paro cardiaco. Función tiroidea alterada. taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. nausea. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. sequedad de boca.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. Arritmias Cardiacas. nerviosismo. edema pulmonar.6 use con precaución en hr enfermedad renal. cefalea. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . Hiperglicemia Metabólica. demineralización con el uso prolongado. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. palpitaciones. Sulfato de Magnesio 4 . Letargia. hipertrofia miocárdica y septal. depresión respiratoria. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. Tremor fisiológico. Ninguno anotado hasta ahora . ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. nauseas o vómitos. hipocalcemia. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). alucinaciones. hipotensión transitoria. cefalea. Flushing. Dosis Máxima = 350 µg/min. antidiuresis. hipotensión. hiperinsulinemia. intraventricular hemorrhage.

hemorragia intraventricular. 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. pulmonar hipertensión. luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. acidez Cierre del ductus arterioso. . hiperbilirubinemia. asma sesible-AINES.

Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex.

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pérdida de peso mayor al 10%. Enfermedad poco entendida. ictericia. 3. 7. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. Factores de Riesgo 1. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. que impide la alimentación oral. cetoacidoss. Producto de sexo femenino. Fumadoras. Más frecuente en la raza blanca. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. Primigrávidas adolescentes. conduciendo en los casos graves a deshidratación. . 9. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos. oliguria y shock. ansiedad. menos frecuente en la negra.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. 2. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. 5. Enfermedad hepática crónica. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. Peso mayor de 77 Kgs. hiponatremia. Enfermedad del trofoblasto. hipokalemia. Embarazo gemelar. 4. 6. 8. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa.

d. e. reflujo gastroesofágico. e.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. b. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. b. Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . Mola hidatiforme . Tumoral: Ca Gástico. g. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. f. f. c. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. c. d. cetosis con trastorno neurológico. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. g. h. f. g. neuritis periférica. e. confusión mental.. K. i. úlcera gástrica. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. j. c. alteración hidroelectrolítica severa. b. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. d. insuficiencia renal aguda.

los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar. papas enteras ó en puré con mantequilla.• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple. condimentos y dulces. galletas de soda. en invierno se pueden dar helados..Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas. que contengan calorías y sal (galletas saladas. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3.Comidas frías..Tanquilizar a la paciente 2. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín..Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia). caramelos de limón. 4.. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua. Infecciones Urinarias severas A. metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina. metoclopramida 10 mg c/8horas. 1. evitar alimentos grasos.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático. frituras.. domperidona. gelatinas) 5. .. pequeñas y frecuentes.

6. 4. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada. 2. 5. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada.B. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. baja de peso o estado general seriamente comprometido. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso.. 3. ganancia de peso. indicar alta. . 8. 7. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos.

Gastroenterología.HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. UCI. USNA . Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría.

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Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. inicialmente fisiológicas. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. La Organización Mundial de la Salud (1977). Sin embargo. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. según lo describe Naeye. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997). a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado.

primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. Tradicionalmente. sin . El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. y esto no es fácil. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. pareciera existir un factor genético en su producción. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. La regularidad. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. de existir condiciones para parto vaginal. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. En el manejo del parto postérmino.

Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. con frecuencia cardiaca basal normal. se asocia con un feto en buenas condiciones. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. . con los resultados de los exámenes realizados. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. pero con variabilidad de tipo silente.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. y que hubieran sido remitidas a cesárea.

Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex. Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva. Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina .

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Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años. En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario.10. representa del 23 al 31% de los casos. quedando a 3 cm. 7. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. 4.1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. Cantidad generalmente moderada 5. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos). 2. Reaparece a intervalos variables . IV 1. 3. a veces estando en reposo. sin coágulos y sin dolor. 8. III. O44. Criterios Diagnósticos 1. 4.0. después de las 30 semanas. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. a veces durante el sueño. Sangre roja rutilante. 6. Sangrado de aparición brusca. 2. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. sobre o cerca del orificio cervical interno. 5. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). Sin contractura uterina. 3. O44.

La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . Pólipos del cuello. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.. sea la hemorragia repetida o no.6. En su inmensa mayoría antes del ITP. • Gestación pretérmino. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. pero autolimitada. Neoplasia del cuello uterino. después de las 32 semanas. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior. Cervicitis sangrante. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. El acto se hará con sangre a la mano.Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa.

Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Criterios de Referencia Nivel III o IV. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. No contar con disponibilidad de banco de sangre. Nivel III a Nivel IV. Irritabilidad Uterina. Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. Trabajo de parto. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado.o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Criterios de Alta • • • • . Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). Se ha completado evaluación prequirúrgica. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud.

Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea . Utero blando. Parto Hospitalizar. Episodios Previos. antes de inicio de T. incluso en reposo. No dolor.PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante.

O45. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. ausencia de shock materno.O.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. latidos fetales presentes. pero con lisis parcial después de una hora. parcial o total de la placenta normalmente inserta. Endometritis. No hay lisis de los mismos. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada. ausencia de shock materno. uso inadecuado de oxitócicos. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante. a veces ausente. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora. útero tetánico. maniobra de Kristeller. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo. tabaquismo.O45. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente.GUIA 10. pero pulso generalmente acelerado. O45. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo.9 Es la separación.8. . Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. doloroso a la palpación. anomalías uterinas.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. shock materno importante. tetania uterina moderada. Utero irritable pero no tetánico. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos.

Conducta obstétrica: 5. Medidas Generales: 1. 4. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. Metrorragia generalmente no muy abundante. 2. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. 2. 7. 3. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. 6. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. b. 6. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías. 5. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. 1. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. . se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. Se dará oxígeno permanente 3. 7. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. con dolor intenso y continuo en el abdomen. El reemplazo de la sangre debe ser rápido.

siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. C. Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes. D. Dolor agudo localizado en el abdomen B. Aumento del tono uterino. .Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre.Criterios de Hospitalización A. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro. Vía EV Ex. Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a . Dolor abdominal Hipertonía uterina.

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Serán embarazos monocigóticos. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. o idénticos. Serán embarazos múltiples monocigoticos. y 2. 3. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. 2. 3 ó 4 amnios. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación. 3 ó 4 corion. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. y todos dependientes de una sóla placenta.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. 3 ó 4 embriones. corión. Son monocigotos también. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. es decir antes de 72 horas pot fecundación. multiamnióticos y monocoriónicos. Estos gemelos. sin embargo. se desarrollarán 2. dentro de un saco amniótico común. los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. el embrioblasto se divide formando 2. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. no son siempre idénticos. o 4 embriones. multiamnióticos y multicoriónicos. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . trillizos o cuatrillizos monocigóticos. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. Serán embarazos múltiples monocigoticos. monoamnióticos y monocoriónicos.

como en la mujer en tratamiento de infertilidad.. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos. para todos los casos descritos líneas arriba.Clasificación A...El embarazo doble. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos).. son también posibles. a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo.Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta.Embarazo Monocoriónico.. entre el 4to a 8vo día post fecundación.De acuerdo a la Corionicidad 1.De acuerdo a la cigocidad 1. puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados. 2. Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. . Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados. *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea.. pero no se ha demostrado. B. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. * Como se ha mencionado.

cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta.Embarazo Bicoriónico. C....Se establece en la fertilización de ovocitos independientes.Embarazo Monoamniótico.Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3.De acuerdo al tipo de fecundación 1. Cuatricoriónico. o Hexacoriónico.Embarazo Triamniótico. sin embargo en este tipo de embarazos.. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo). 2. Pentacoriónico.De acuerdo a la Amnionicidad 1.Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o .Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta... Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos...Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica.. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades)..Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2..2. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico..Embarazo Tricoriónico.. Pentaamniótico Hexaamniótico. D. Cuatriamniótico.Embarazo Biamniótico. 3. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples.. 3.Si cada feto tiene su bolsa amniótica.Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes.

Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. b) Fechado preciso de la edad gestacional. y posteriormente 2 o más fetos. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible. Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre. • • Detección de las complicaciones. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. son más altas de lo esperado para un embarazo único.. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta. . Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta.

estrés ambiental: frío. Polihidramnios 5. . • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. mantenerse de pie. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. Sin embargo. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. Superfecundación 3. Superfetación 2. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. 3. Miomatosis uterina 4. máquinas con vibraciones. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. pintar. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente.Diagnóstico Diferencial 1. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. lavar. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. actividades militares. cargar pesos mayores de 9 kilos. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico.

Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. . ni disconfort de la madre.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. la gestación puede y debería llegara término. De no haber complicaciones obtétricas. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada. fetales. y este será de acuerdo a criterio clínico. ruptura prematura de membranas. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. Ruptura prematura de membranas. HIE: Preeclampsia.

Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .

Peipert JL.BIBLIOGRAFÍA 1. Eds. A review of triplet pregnancy. et al. 6. et al. Leurgans S. Maternal Edge: An independent risk factor for cesarean delibery. Whweler Dg: Preterm birth prevention J Nurse Midwif. 96: 178-181. Maternal weight gain in ideal twin pregnancies. Scheyrer P. (39) 665-805. A survey of 59 triplet pregnancies. Yoffe N. Deale CJC. 3. Israel J.Papiernik E. 57: 458-463. 80: 436-439. Vinzileos AM. Multiple Pregnancy: Epidemiology. Wolf EJ. Obstey Gynecol 1993. Keith DM. Caspi F. Yip R. 1994. 85: 229-232. 7. 66: 618-637. A comparasion of predischarge survival and morbidity in singleton and twin very low birth weith infants. Rosenkrantz TS et al. Reducing the risk of prterm delivery in: Keith LG. Byme BM. Itzkowic. . 1991. Gestation and Perinatal outcome. Insler V. 85: 505-509. Med Sci 1977. 15. Obstet Gynecol. Jacobi P. Daw E. Papernik E. Kiely JL. Jewell SE. Increasing trends in plural births in the Inited States. 2. 86 (2): 55-57. J Obstet Gynaecol. 1992. London: Parthenon Publishing Group. Rasmussen MJ. 1990. Elective cervical suture in preventing premature delivery in multiple pregnancies. 1993 Mar. 5. Zakut H. 1996. Management of triplets in the 80’s – are we doing better? Am J Perinatol. 10. Cronje HS A review of 367 triplet pregnancies. Triplet and quadruplet pregnancies and management Obst Gynecol. Bracken MB. 1981. 98: 12341238. 81: 200-205. Triplet pregnancy. 8: 333-337. 9. Weisman A. 1995: 437-451. S Afr Med J. Bull N Y Acad Med J. Luke B. Emergency cervical Br. J Am Dietet Assoc. Br J Obstet Gynaecol. 66: 9294. 1987. 1979. 1984. Mac Dougall J. Br J Obstet Gynaecol. 1991. Ron-EL R. Serr DM. 86: 23-28. Luke B. 12. Obstet Gyneol. 11. 1995. Irish Med J. 4. 8. 14. Siddle N. 13: 488-492. The epidemilogy of perinatal mortality in multiple births. Stronge JM. 13.

1. O64. en la parte más estrecha. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. o unicorne). implantación de la placenta en un cuerno uterino. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne. Se le denomina también presentación pelviana o podálica. septo.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Estas circunstancias probablemente determinan que. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. el oligoamnios. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero. miomas. a partir de las fechas antes referidas.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación. . el hidramnios y el cordón corto. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3.5 a 4%. es decir en la pelvis materna. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. la placenta previa. la cabeza.

La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. en el centro del triángulo formado por estos puntos.. blanda e irregular con depresiones y prominencias. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el . se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. Cuando la paciente esta en trabajo de parto. Anecéfalo. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. Presentación de hombros. Presentación de cara. si la presentación es franca de nalgas. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. está el ano. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa.. puede ayudar a distinguir la presentación de cara.Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas). 3.no es secilla su diferenciación. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón.. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona.La nariz con sus ventanas. 2.

. placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. Sin embargo. la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica. pues prima el interés del feto. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. Sin embargo. se podrá intentar el parto vaginal.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. dado que las alteraciones fetales. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. cesárea solo por indicación materna. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. es importante descartarlas durante el control gestacional. en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal. Por ello. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. tanto para el control como para la atención al mismo. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. basado en la evidencia científica disponible y vigente. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual.

Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. malformaciones graves. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. oligoamnios. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. recomendando un reposo relativo de 24 horas. Bienestar fetal comprobado. El primer objetivo a conseguir. anomalías uterinas . Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. semi-Fowler y ligero Trendelenburg. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. rotura de membranas. muerte fetal intraútero. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. placenta previa. Uso de tocolíticos. Vejiga vacía. sensibilización Rh. abdomen y piernas. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. La relajación del útero. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión.Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Gestante en decúbito dorsal. gestación múltiple. Ausencia de contraindicaciones. la paciente puede ser enviada a su domicilio. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado.

Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). Transfusión feto-materna.y trastornos de la coagulación. cardiopatía materna. cabeza fetal deflexionada. . Muerte fetal. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. Rotura de membranas. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. Circular de cordón Desprendimiento de placenta. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible. la versión externa está contraindicada. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones.8004. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. y la gestante. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. sospecha de crecimiento fetal retardado. peso estimado mayor de 3. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías.000 gramos. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. con peso fetal estimado inferior a 3. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término.

Cualquier anomalía cardiotocográfica. . La monitorización cardiotocográfica es básica. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. Modalidad de nalgas puras o completas. * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. bien dudosa.5 cm/hora). La existencia de un reborde cervical. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. debe recurrirse a la cesárea. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. de no ser así. las nalgas no apoyan en el periné. Si es preciso estimulación oxitócica. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. y realizar una cesárea. Ausencia de anomalías fetales. Puede emplearse analgesia epidural. Cabeza flexionada o indiferente. El expulsivo debe ser rápido y fácil. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis).• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. nunca menor a 0. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. Al distender las nalgas el periné materno.

Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. dado que el parto vaginal puede ser inminente. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. Otra alternativa posible. se consigue la extracción de la cabeza. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. hecha la extracción de las nalgas. Caso especial Un caso especial. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. con los pulgares sobre el sacro. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. es coger el feto por la cintura pelviana. ejercida a través de la pared uterina. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . con dilatación completa. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. sin precipitación.• El fórceps de Piper o semejantes. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. No existe tiempo para una detenida valoración clínica.

Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. 2º. si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva.Extracción de los hombros. La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. ya que el cordón está pinzado 3º. inicio o trabajo de parto. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea.o Gran extracción En resumen. Por emergencia en caso de presentar pródromos. Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). . siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. Por lo tanto. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset). siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

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señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. la mayor parte de los protocolos de investigación. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. Sin embargo. esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. sea esta a favor del feto. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas.D. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. el médico de guardia. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 . Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). de la madre o de ambos. han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. Por lo tanto es indispensable. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. que podrían ser sucesivamente. hospital de IV nivel. para cumplir con este objetivo. Adicionalmente. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas.

La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10.000 igual que para el/un primer embarazo).000).III Nivel. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2. .000 Inducción con prostaglandinas 240/10.No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10.000 3. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales. Toda paciente Cesareada anterior. 4. Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel. Nivel Atención II .000 PVCA: 35/10. Información obligatoria a 1. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10.

La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*.. son candidatas para un parto vaginal.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**. presenten cicatriz o anomalía uterina.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*.Debe ofrecerse una Cesárea. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial.. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa.Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**... rotura de membranas. . Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja. compromiso fetal. Presentación en podálica 4. 3. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal. 2..Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica. NIVEL A: 1. 5. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*.La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional... a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones.

Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*.Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años. 3. 2. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias.. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas.. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA.. Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto.Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*. 2..La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**. basadas .El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*. NIVEL C: 1. Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos. 4.Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*.. NIVEL B: 1... son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**.

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. Utilizar. entonces. La mayoría. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36.E. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. Nivel socioeconómico bajo. consecuencia de un supuesto RCIU.5% de los RN como RCIU. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. Tal como se señala en el rubro factores de riesgo. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. pero con RCIU. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. y que por lo tanto. algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. . en cambio. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. Por esto. de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología.

útero bicorne. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. • • • . herpes virus). 18 y 21. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. Anomalías uterinas: miomas. atresia duodenal. Enfermedad renal crónica. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. diabetes. citomegalovirus. osteogénesis imperfecta. Malformaciones: Secuencia de Potter. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. Mesenquimopatías. Drogas: alcohol. rubéola. Embarazo prolongado. Embarazo extrauterino. Por otra parte. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. Turner y síndromes por deleción. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. metadona. agenesia páncreas. heroína. gastrosquisis. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. útero septado.

FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". En ausencia de factores maternos identificables. la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". placenta previa. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. a diferencia del tipo I. lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. por ejemplo. al disminuir la entrega de nutrientes. "desproporcionado" o "asimétrico". El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. la asociación a malformaciones llega al 30%. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). y supone un compromiso precoz del crecimiento. El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. a drogas o a cromosomopatías). conservándose la musculatura. Anomalías del cordón: inserción velamentosa. siendo el II el más frecuente. Entre los no constitucionales. en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. "proporcionado" o "simétrico". En el tipo II. acreta o circunvalada. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. a infecciones virales. el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. corioangioma. se reducen a aneuploidía. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. de inicio precoz. arteria umbilical única. pico de la ganancia de talla = 20 semanas).

subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. RCIU extrínseco. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. sin embargo.). bajo peso genético. b. como patología materna o placentaria. extrínsecos e d. En el RCIU tipo II. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. c. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. RCIU idiopático. etc. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. eventualmente. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). oligohidramnios.muscular. diferir el momento de interrupción. RCIU intrínseco. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. feto en transversa. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. No se reconocen elementos causales. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. si la UFP está indemne y de . RCIU combinado. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. calculado por ecografía. En este grupo de pacientes es aconsejable. Es posible. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. y a RN de índice ponderal bajo. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. diabetes mellitus.

Por otra parte. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. indispensable. y. entonces.acuerdo a las condiciones obstétricas. . La monitorización estricta es. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). En ausencia de desaceleraciones. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. es nuestra opinión. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. para beneficiarlas de un parto vaginal. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. la asfixia es la principal causa de muerte. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada.

the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. Por otra parte. de que la suplementación puede no ser segura. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. Sin embargo. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. en poblaciones con bajo aporte calórico. experimental y humana. Hasta ahora. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. más que de bajo aporte calórico. existe evidencia. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. por falta de estudios randomizados que lo avalen.A pesar de lo anterior. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. a dosis de 81 mg/día. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. A pesar de que esta terapia parece atractiva. disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. en pacientes de alto riesgo.

exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. La paciente será dada de alta luego del parto. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. Feto con crecimiento bajo percentil 5. y que hubieran sido remitidas a cesárea. Oligoamnios y/o patología materna asociada. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. Criterios de Alta . no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada.

seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler.RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea . Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T. 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C. ARO Ecog.

8. FERRAZZI E.24 . BOLCATTI M.Tratamiento”. 1992. DRUMM J. M. 2. CARRERA y colab. CROWLEY P. PETER CALLEN. Ginecol. Revista de la 1. RYBAKOWSKY. 14. STUART B. W. JOSÉ PACHECO ROMERO. ANGELA ALMANDOZ. Saunders Company.” Vol 20 Issue 6 December 2000.eclampsia”. FRANZIN. NOMURA. 1998. GUIOT C. Am J Obstet Gynecol. PrevenciónDiagnóstico. BEZZECHERI V. Obs: 21 1: 7 –12 Jan – Fev 1999. 1994. ABRAHAM LUDMIR GRIMBERG. “Does Doppler ultrasound alter the management of high risk pregnancy? J Perinat Med. Bras. Ginecol.BIBLIOGRAFIA 1. CAMPBELL S. ”Crecimiento fetal y patológico”. 16. “Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies”. HANRETTY KP. JOAO. Año 1999 . SILVA. Editorial Panamericana 1988. 1995. WHITTLE MJ. Vol XLVII N° Ener o 2001. Rev. “Doppler velocimetría de dos compartimentos arterial e venoso da circulacäo fetal e umbilical em gestacäo de alto-risco: analise dos resultados perinatais/ Doppler veloncimetry of the arterial and venous compartments of the fetal and umbilical circulation in high-risk pregnancy: perinatal results”. ADOLFO PINEDO Y LUIS ORDERIQUE. RUSSO R. “Investigation of placental stem villi arteries in fetally growth-restri pregnancies: a multivariate analysis” Gynecol Obstet Invest. JOSÉ QUISPE. “Evaluación del Bienestar fetal con la velocimetría Doppler . 5. “Flujometría Doppler en la enfermedad hipertensiva severa del embarazo con retardo en el crecimiento intrauterino”. Am J Obstet Gynecol. “Performance of Doppler ultrasonography by as a screening test in low risk pregnancies: results of a multicentric study”. 13. Fetal Medicine”. SCIARRONE A. RIZZO G. 17. 4. 2003. NEILSON JP. TODROS T. ARDUINI D. 9. 6. “Ecografía en Obstetricia y Ginecología”. CLEIDE MARA MAZZOTI. Bras.A. BURKE G. BASTONERO S. NEALES K ET AL. ANDRADE. PRIMROSE MH.color ”.. TCHIRIKOV. Rev. 12. “Umbilical vein blood volume flow rate and umbilical artery pursatility as venous arterial index in the prediction of neonatal compromise ultrasound in obstetrics and Gynecology. MIYADAHIRA. CONCYTEC 1998. 3. SCANAIL S. C. “Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies : systematic review with meta-analysis”. J Ultrasound Med 1995. . “Complicaciones materno perinatales de la preeclampsia. Obstet Gynecol 1993. 7. SEIKO. “Ginecología y Obstetricia” Editorial MAD Corp S.Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 48 N° 1 Enero. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. NEILSON JP. 10. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 45 N° Octubre 4 de 1999 RICHARD URVIOLA “Valoración diagnóstica de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical en la predicción de resultados perinatales en el embarazo de riesgo alto” . DANS ALFIREVIC Z. GALECIELI S. Obstet. “Ginecología y Obstetricia. “Maternal. 15.B. ROBERT CREASY. “Improved prediction of pre-eclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging”. BONAZZI R.Marzo 2002-12-29 JOSÉ M. PILU GL. 11. JOELMA QUEIROZ. Editorial MASSON 1997.

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•La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. basadas en su experiencia clínica. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. Para la elaboración de este Boletín. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. aunque también se consultaron los artículos de revisión. Cuando el artículo original no estuvo disponible. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. •Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. •Los estudios fueron revisados. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. III Opinión de autoridades respetadas. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135.

Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica.rcog. Para la elaboración de este Boletín. tal como los estudios comprarativos. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. metodología que ha sido descrita líneas arriba. 27 Sussex Place. estudios de correlación. Reportes de comité de expertos. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado. Ib IIa IIb III IV . estudios caso-control y series de casos. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. Regent´s Park.org. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados. London NW1 4RG. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. Al menos un ensayo controlado randomizado. 2. tal como un estudio de cohorte.uk páginas 118-137. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización.

Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó. El Comité . las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1. Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. 2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3.

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