ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

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MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES COORDINADORES RESPONSABLES EDITORES Y COORDINADORES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

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CESÁREA 13.C. PATOLOGÍA FETAL 14. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9. EMBARAZO MÚLTIPLE 12.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11.1 10. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. EMBARAZO POSTÉRMINO 10. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 .

• HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. Wilfredo. Raúl. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. Luis. Rómulo. Gerardo. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. • ABORTO VILELA MARTINEZ. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. Ana. Olga. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. Carlos. Guillermo.

están incluidas. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. EMBARAZO POSTÉRMINO 8. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. ABORTO 2. SÍNDROME DE HELLP 9. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo.

La fisiopatología por lo tanto no está bien definida.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. Enfermedades autoinmunes: LES. La etiología no responde a una sola causa. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1.0 Presencia de sangrado vaginal. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. Diabetes Mellitus. Uso de AINES. con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal. Infección del tracto urinario 2.A. Hipertiroidismo. 7 . Esclerodermia. Tratamiento previo de infertilidad. ABORTO GUÍA 1. Vaginosis bacteriana. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . Consumo de Tabaco. de cuantía variable. ITU recurrente. Antecedentes de abortos previos. Sindrome Antifosfolipídico. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico. sin modificaciones del cuello uterino.

3. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. 4. 3. 8. 4. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. 6. Abstinencia sexual. 4. 2. tejido ovular o fetal. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. Hemorragia uterina disfuncional. pero el interno cerrado. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. Utero grávido. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. desde manchas a sangrado franco. 3. No historia de pérdida de líquido amniótico. generalmente de aspecto rojo rutilante. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. 5. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. Miomatosis uterina. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. Criterios Diagnósticos 1. Cervicitis – Vaginitis. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. Pólipo cervical. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. 5. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. 2. ocupado. Sangrado genital de cantidad variable.• Presencia de DIU y embarazo. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). 2. doloroso. 7. es controversial. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . 7. Orificio cervical externo abierto o cerrado. mioma submucoso abortivo. mioma cervical. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. 6. endovaginal o intramuscular.

Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas. Criterios de Alta 9 . para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre. para evaluar y tratar integralmente a la paciente. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología.

los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. III. INEVITABLE. de acuerdo a protocolos establecidos. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV). 10 . CIE-10: O02. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas. EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO. INMINENTE. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1. luego del registro y la atención respectiva.2: ABORTO RETENIDO. INEVITABLE. INMINENTE. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro. transferir a nivel IV. al nivel hospitalario que le corresponda.GUIA 1. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto.1 de Amenaza de Aborto.

se debe iniciar • • • • 11 . Hospitalización y vía de requerirla.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. 3. Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino.Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento. Solicitar perfil de coagulación completo. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. 2. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg). se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. el diagnóstico se debería diferir por una semana. Embarazo Ectópico 1. Gestación Inicial. En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto).

Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario. según experiencia en cada Centro Asistencial. toda paciente debe ser hospitalizada.la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 . I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Uso de AMEU. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico.

Sangrado vaginal activo.1 Amenaza de Aborto 1. bajo anestesia general ultracorta. 4. mediante aspiración o curetaje. Criterios de Referencia Criterios de Alta . Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material. 2. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. 4.GUIA 1. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. IDEM a los descritos en la Guía 1. Dolor pélvico tipo cólico. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. 3. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. tejido placentario y/o ovular. descompensada o para estudio citogenético. Se realiza evacuación uterina. Tratamiento Amenza de Aborto. En caso de paciente RH negativa. vía vaginal. IDEM a las anotadas en la Guía 1. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. Canal cervical abierto. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa.1. Vía permeable con abocath N° 18. 2. Estabilización hemodinámica. 3. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata.

Embarazo con DIU. entre otros. . absceso tubo ovárico. . 3. Canalicular. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. 5. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. parametritis. 3. 7. Vulvovaginitis mixta.GUIA 1. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. Vaginosis bacteriana. panmetritis. Hemática. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. flemones y abscesos del ligamento ancho. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. Factores de Riesgo 1. salpingitis. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Linfática. 2. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). Ruptura prematura de membranas.endometritis.. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. . Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana. 6. Infección del tracto urinario. Vías de Propagación: 1. pelviperitonitis. embolias sépticas. 8. 2.Tromboflebitis pelviana. Perforación uterina. Inmunodeficiencia de diversa etiología. peritonitis difusa.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. 4.Miometritis.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos.

Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° tamaño uterino menor de 12 se manas.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: .8) y provocar Endometritis. e. infección por C. Salpingooforitis. Mal estado general. oligoanuria. localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma. tamaño uterino superior a las 12 semanas. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. perfringes. Ooforitis. infección c. disociación pulso/temperatura). . f. 2. Taquípnea.. . secreción purulenta por orificio cervical externo. Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. Pelviperitonitis (O00-O07).. Masa palpable j. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal).Choque séptico. signos de shock (hipotensión. Embolia séptica o septicopiémica (O08.Salpingitis. Flujo vaginal mal oliente. d.Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° antecedentes de maniobras abo rtivas. El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa. c. Sepsis. Endometritis.2). b. Características Clínicas: a. Fiebre mayor de 38° en presencia de aborto en C cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. infección c. oliguria. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. sistemática y dinámica. que se extiende mas allá del útero. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal. Parametritis. Panmetritis. Septicemia. g. Placentitis. Hipotensión.

anemia. 5. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda.Individualizado y dinámico. La Ecografía pélvica. absceso pélvico. 3. evaluará la posibilidad de restos endouternos. Diagnóstico Diferencial 1. el perfil de coagulación puede estar alterado. b. Trauma + embarazo. Tratamiento de focos persistentes. la velocidad de sedimentación aumentada. balance hidroelectrolítico.. Apendicitis aguda complicada. tranvaginal y de abdomen superior. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico. 2. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. Tratamiento del foco séptico. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. 1. granulaciones tóxicas. la ureay la creatinina pueden estar elevados.Evacuación del contenido uterino.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. Tratamiento de la diseminación hemática. c.Antibiótico terapia parenteral. 4. corregir anemia aguda.. d. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro. Tratamiento del compromiso sistémico. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. corregir trastornos hemodinámicas. 3.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. de baja toxicidad. .Contempla la Reevacuación del contenido uterino.. otoxicidad controlable y de diverso costo. Infección urinaria + embarazo.. entre otras alteraciones que puedan surgir. Embarazo ectópico complicado. diuresis horaria.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. 4. presencia de acidosis metabólica.

El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso. PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3. 2.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7. 6..5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3.5 mg/Kg/día EV c/8hrs. 5. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas. 4. para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado. 6.5 .5 . Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs. Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 .8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1.. La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5. .

puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. subfrénicas. b. Reparación de heridas viscerales. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales. Objetivos de la laparotomía: a. a los 45 minutos. Evolución postoperatoria adecuada. douglas.Laparotomía exploratoria. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional. entre asas.IV. Paciente hemodinamicamente estable. De este modo. Exámenes de laboratorio dentro de límites normales.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. 7. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. Atención siempre en nivel III . En todo caso de aborto séptico. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. c..

1 a 1.FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.

Bajo Arenas J.1999. Contracepción2001. Semprini A. Suat so.F. 47. Berek JS. 4. 13. Contracepcion2000.Medd 1973. Dao TN. Usandizaga. Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990. Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions. 4º edition.Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B. Schwarcz. 18. Marban. Ann Emer Med 2003. ectopic pregnancy. Editorial Salvat4º edición 1998. Bogotá. 12. Beer . Ginec. Carbon ell J.A. Editorial Interamericana.. Mode of action of medical methods of abortion. Ginecología. 15.J. 1987. Afr. Katz. 7. 19. JM CARRERA Macia y colab. Ñañez H.1958. 109 – 129. 11. Riva H. 2000. Obstetricia.. 23. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. en Edmond D. Obstetricia. 8º edition. Amer. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Ruiz A. Barnhart. Williams. Fertil steril 2001. 17. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Gonzáles Merlo. The Brazilian experience with cytotec.F.Medic 2000. Obstet and gynecol. S. Barboza RM. 75:511. de la Fuente. 20. 8. 2000. 21. Ecografía en Ginecología y reproducción. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol. 1993. 2..L. Eur JEmerg. 5. 3. Madrid.A. 9. Texto de Obstetricia y perinatología. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. a diagnostic challenge in the emergency department. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy. pag. 6. 6º edition. Jack A Pritchard. Congénital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor. 2000 De brackeleer M. Editorial Salvat 2000. et al.BIBLIOGRAFÍA 1. Norwalk 2002. JAMWA. Edic Mediterráneo 3º edición. Quebberermann J.K. 14. Ginecología. De Cherney A. J. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Tratado de ginecología. Craig CIT. E. Bugalho A. 22. England: Blacwell scientific . Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Barter HR. Baird A. 519. Pérez Sánchez. Obst. Dusbabek J. 16. Wong E. Editorial Interamericana. 5. 10. 24. . Novak. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal. III Tomo. Salvat editores.

3. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. 4. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. • Número de óvulos liberados o fecundados. 2. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna. 7. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. Enfermedades de transmisión sexual. 8. antecedentes de peritonitis. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida. 9. Factores de Riesgo 1. 6.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. . 5.2. excepto en el caso explicado líneas arriba. Edad: entre 35-45 años. EPI. Anticoncepción hormonal con progestágenos. Empleo actual de dispositivo intrauterino. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. • Tumores extrínsecos. Embarazo ectópico anterior. • Alteraciones hormonales. Esterilización tubaria. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. endometriosis pélvica severa. Operación tubaria previa. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV.

abdomen distendido con signos peritoneales. hasta llegar al shock hipovolémico.Factores de riesgo B. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a. Afebril. o Fímbrico 5%. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. Anomalías del desarrollo.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz. 11. hipotensión arterial. abdominal). Sangrado vaginal como manchas. útero blando.. • c. trastornos de conciencia. cervical. o Intersticial 3%.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%. o Ístmico 30%. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. . Otros: 2% (ovárico.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea.10.-Antecedentes: .-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b. Historia de infertilidad 12. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. intraligamentrio. ausencia de ruidos hidroaéreos.

Análisis de laboratorio. 3. Aborto. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. con endometrio secretor. aumentando la morbilidad. si paciente es Rh negativa.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. Administrar Ag anti D. se debe proceder lo más pronto posible. Anexitis. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio. se puede apreciar útero vacío. Se dosarán: Sub Unidad B hCG.C. Tumores de ovario. Miomas. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. perfil de coagulación con recuento plaquetario. cada vez se indica menos. 2. es el procedimiento preferido. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. 5. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. pruebas . lo que alarga el tiempo de duplicación. 4. Una vez confirmado el diagnóstico. perfil hepático. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. ya que además. • • • Diagnóstico Diferencial 1. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. Apendicitis.

La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. El índice de fracasos es aproximadamente 5%. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. • Programar para sala de operaciones. .cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. EE no complicado: Nivel III o IV. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. los cuales requieren tratamiento quirúrgico.

Ex Ginecológico. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria . SV. Progesterona.FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. β-HCG. dolor pélvico Evaluar estado general.

191-199 4. Beverly winkoff Obstetrics and Gynecology 2004. Paolo Rinaudo. Ectopic Pregnancy: A Review. Jonathan Frappell 7. Number 3. September 2004. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2. Current Obsttics & Gynecology (2002) 12. Ultrasound Quarterly Volume 20. May 2004. Hajenius OJ. 107:399-413 9. Ectopic Pregnancy and Medical Abortion. La Bibloteca Cochrane Plus. Fertility and Sterility. Mary Sammel. MD. The role of laparoscopy in the management of ectopic pregancy. Caitlin Shannon. Acute and chronic presentation of ectopic preganncy may be twoclinical entities. MD and Deborah Levine. Kurt Barnhart. Suspected Ectopic Pregnancy. September 2004. Joseph Pena. Perry Brothers. 1. Beata E. Rajesh Varma and Lawrence Mascarenhasw. 1345-1351 6. 105-117 3. Amy Hummel 5. Kurt T. Early diagnosis and management of ectopic pregnancy. Neena Philip. Jesse Chittams. Fertility and Steility. Barnhart. 2007 Número 1 . Andana Dialani. Evidence-based management of ectopic pregnancy. 1-10 8. Bossuyt PNM. Vol 82. The Management of Tubal Pregnancy. December 2003. Reviews in Gynaecological Practice 2 (2002) 73-82 Martin Christopher Sowter.BIBLIOGRAFIA 1. 104: 161-167 10. Seeber. ANkum WM. Obstetrics and Gynecology 2006. Van der Veen F. Vol 80 No 06. Guideline No 21. Suppl. S146-S148. Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico. Mol BWJ. Royal College of Obstricians and Gynaecologsts.

vasculares. renales y hepáticos. con repercusión en la salud materna y fetal. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos. a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . por lo menos 6 horas. para definir la presión diastólica. usando la fase V de Korotkoff. de severidad variable. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. Etiopatología Aún es desconocida. Se considera hipertensión. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales).B.

4. Ausencia de proteinuria. j. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. 2. dolor epigástrico. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. etc. e. 3. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. trombocitopenia RCIU. . oligohidramnios b. Pre-Eclampsia Severa 1. d.Clasificación 1. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. h. 2. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. 4. 1. f. Pre-Eclampsia Leve 1. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. 2. c. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. RCIU. 3. 3. g. 2. trombocitopenia. i. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. 2. PA ≥ 160/110 mmHg.

2. en mujeres que estuvieron controlando presiones. Elevación rápida de la proteinuria b. se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). particularmente si va acompañada de cefalea. Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. a pesar de no tener una evidencia contundente. .Pre. Pruebas de bienestar fetal normales. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria). PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. visión borrosa o epigastralgia. S. Recuento plaquetario menor de 100000 d. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. 2. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. • Manejo Ambulatorio.eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. c. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas.

5. nauseas. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. contracciones uterinas frecuentes. dolor en hipocondrio derecho. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. 3. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . tinnitus. Dieta hiperproteica. aumento de peso. sangrado vaginal. incremento de presión arterial. 9.3. b. 4. 2. 7. vómitos. Si hay mejoría continuar el embarazo. 2. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. normosódica. escotomas. Control de movimientos fetales diarios. Control de peso diario en ayunas de ser posible. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. aumento del edema. 8. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. * En cuanto al Misoprostol. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. a. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. • Tratamiento Específico: 1. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. disminución de movimientos fetales. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. hospitalizar para estudio y reevaluación. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. disminución del volumen urinario. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. Control de presión arterial diario. 6. epigastralgia.

Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. Nefrología y otros servicios de ser necesario. factor Rh Perfil de coagulación. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. Interconsultas: UCI. Flujometrìa Doppler 12. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. Electrocardiograma 15. 5. peso. BD. Cardiología. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. Balance hidroelectrolìtico 9. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. c. hematocrito. f.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. creatinina. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. grupo sanguíneo. ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . Perfil biofìsico ecogràfico 10. BT. UVI. 6. Radiografía de tórax 14. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. diuresis. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. Exámenes de laboratorio: a. Abrir vía EV 3. • Medidas Generales 1. NST-CST 11. g. b.Plaquetas Perfil hepático (TGO. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. TGO. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. Hemoglobina. e. d. edemas y signos premonitorios). 8. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. Neonatología. BI. 2. Oftalmología.

se puede usar: 1. 2. De producirse alguna convulsión: 1. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . dosis diaria máxima 4 g. hasta dosis máxima de 50 mg. Nifedipino: 10-20 mg VO. 3. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. 2. se puede usar diuréticos o nifedipino. Si no se controla la presión arterial.HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. según corresponde. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. 4. dosis máxima 220 mg. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. añadido al tratamiento de hipertensión crónica. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. 3. 5. Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. dosis máxima de 30 mg. Monitorear crecimiento y estado fetal.

con paciente estable. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada.minutos.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional..En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. hipertensión gestacional. de laboratorio. . posta médica.. más alla de las 12 semanas postparto. del parto. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos. 1. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio. Las pacientes con preeclampsia leve. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada..Centro médico. se le considerará como una paciente hipertensa crónica. según el caso. 3.

Anticonvulsivante Conducto Expectante P. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M. Antihipertensivo Tto.A.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto. de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación. Autocontrol de Mov. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea .

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación. Antihih. . Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. / Regular/Disminuir dosis de Antih. Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. Previo Con Tto. . Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. Previo No Tto.

Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss. ≥ 34 ss.

Hofmeyr GJ. Higgins J. Bergelb E. Sibai B. Chronic Hypertension in Pregnancy. (Cochrane Review). Abalos E. King JF. 98:177-185 5. Preeclampsia.BIBLIOGRAFÍA DE PREECLAMPSIA 1. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertension disorders and related problems. Mercer B. Issue 3. Obstet Gynecol 2002. Althabe F. Pre-eclampsia. 11. 102:181-192 6. Issue 3. Carroli G. Durnwald C. Lancet 2000. Issue 3. 40:139-156 4. Puschett J. full consensus statement of recommendations from the Council of the Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ASSHP). 2003. 12. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Ambulatory versus conventional methods for monitoring blood pressure during pregnancy. Pridjian G. Obstetrical and Gynecological Survey 2002. Duley L. 57(9):598-616 10. 2003. Oxford: Update Software. Chronic Hypertension in Pregnancy. Higgins J. (Cochrane Review). 100:369-377 8. Oxford: Update Software. Henderson-Smart DJ. Abalos E. (Cochrane Review). Roberts J. Issue 3. Am J Obstet Gynecol 2000. Mcowan L.183:S1-S22 2. Lancet 2001. Oxford: Update Software. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Issue 3. Blood-pressure measurement and classification in pregnancy. Brown MA. Henderson-Smart DJ. Lain K. (Cochrane Review). Hague WM. In: The Cochrane Library. Magee LA. 2003. Obstet Gynecol 2001. Contemporary Concepts of the Pathogenesis and Management of Preeclampsia. Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. de Swiet M. investigation and management of hypertension in pregnancy. Sibai B. Knight M. 13. 26(287):3183-3186 9. 189:848-852 17. 2003. Henderson-Smart DJ. Duley L. Oxford: Update Software. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. In: The Cochrane Library. Lowe S. The detection. In: The Cochrane Library. Duley L. CME Review Article. Steyn DW. 15. Duley L. A prospective comparison of total protein/creatinine ratio versus 24-hours urine protein in women with suspected preeclampsia. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Review). Obstet Gynecol 2002. JAMA 2002. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Steyn DLU. 356:1260-1265 14. Oxford: Update Software. Atallah AN. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000. Duley L. 2003. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. 357:131-135 7. In: The Cochrane Library. Part 1: Clinical and Pathophysiologic Considerations. 2003. Obstet Gynecol 2003. 99:159-167 3. Obstet Gynecol 2003. Oxford: Update Software. In: The Cochrane Library. . Issue 3. et al. Oates J. 16. Walker J.

18. Duley L, Henderson-Smart D. Reduced salt intake compared to normal dietary salt, or high intake, in pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 19. Crowther CA. Vitamina K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
20. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Antenatal Cortisteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol 2002; 99:871-873

21. National Institutes of Health. NIH Consensus Statement. Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. 2000; 17(2) 22. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 23. Moore L, Martin J. When betamethasone and dexamethasone are unavailable: hydrocortisone. J. Perinatol 2001; 21(7):456-458 24. Crowther CA, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 25. Aghajafari F, Murphy K, Willan A, Ohlsson A, Amankwah K, Matthews S, Hannah M. Multiple courses of antenatal corticosteroids: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1073-1080 26. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate. The Magpie Trial. A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002, 359, 1877-1890 27. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Swmart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsivants for women with preeclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 28. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 29. Duley L, Gulmezoglu AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 30. Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volumen expansion for treatment of preeclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 31. Norwitz E, Hsur Ch, RepkeJ. Acute Complications of Preeclampsia. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45(2):308-329 32. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre eclampsia before term. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 33. Isler C, Barrilleaux S, Magann E, Bass D, Martin J. A prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethaone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, ad low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1332-1339 34. Norwitz E, Hsu Ch, Repke J. Acute Complications of Preeclampsia. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45(2):308-329 35. Rahman T, Wendon J. Severe hepatic dysfunction in pregnancy. Oxford University Press 2002; 95(6):343-357

36. Isler C, Magann E, Rinehart B, Terrone D, Bass D, Martin J. Dexamethasone compared with betamethasone forglucocorticoid treatment of postpartum HELLP syndrome. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003; 80:291-297 37. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood presure during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.

GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

000 Clase II: plaquetas entre 50. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías . TPT. fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100. esquistocitos y policromasia.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP.000 y 100.000 Clase III: plaquetas entre 100.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50.000 y 150.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos). También se puede hallar bilirrubina ≥1.

Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. .Tratamiento Identificación temprana de los casos. ecografía hepática de ser necesario. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. Hellp tipo I. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. de no existir alguna contraindicación obstétrica. fluidos EV. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. hemoterapia juiciosa. Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. es una opción para las pacientes con S. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. luego de maduración cervical. tratamiento anticonvulsivo. asegurar el flujo urinario. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. ECO-PBE. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. Hellp tipo II o III. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal.

transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp .000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50. De presentarse ruptura hepática.0000 para un parto por cesárea y menores de 20. La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas. edema pulmonar. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50.0000/mm3. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical. falla renal. hematoma subcapsular. CID.000 para parto vaginal.

Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II . H. elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E.III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV . del E.SINDROME DE HELLP Hemolisis.

Weinstein. Am J Obstet Gynecol 2001. Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. Rodegerdts E. Dexamethasone compared with betamethasone for glucocorticoid treatment of postpartum HELLP syndrome. Oxford University Press 2002. Hsur Ch. In: The Cochrane Library. Crit Care Med 2005. Am J Obstet Gynecol 2002. 26(287):3183-3186 3. Barton J. Am J Obstet Gynecol 2001. CME Review Article. 80:291-297 11. O´Brien J. Maternal benefit of corticosteroid therapy in patients with HELLP (hemolysis. Obstetrical and Gynecological Survey 2002. Wendon J. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003. Issue 3. Antenatal Cortisteroid Therapy for Fetal Maturation. Puschett J. Guntupalli S. The utility of umbilical artery doppler investigation in women with the HELLP (hemolysis. 95(6):343-357 10. Pereira P. and low platelets) síndrome. Viera A. Pridjian G. Dieter H. Milligan D. Bush K. Bass D. JAMA 2002. 48(2):460-476 14. Contemporary Concepts of the Pathogenesis and Management of Preeclampsia. Corticosteroids for HELLP (haemolysis. 2000. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002. 184:1087-1089 13. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Crowley P. Terrone D. ad low platelet count) syndrome. Hepatic disease and pregnancy: An overview of diagnosis and management. Oxford: Update Software. O´Brien J. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Isler C. Rinehart B. Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome: Evaluation of diagnostic and therapeutic optionsA unicenter study. 45(2):308-329 8. 59(12):838-845 . Clinical Obstetrics and Gynecology 2005. Clenney T. Rahman T. Isler C. 58:860-863 17. Bass D. Wicke C. Barton J. Baxter J. Severe hepatic dysfunction in pregnancy. Obstet Gynecol 2002. 329:270-272 15. Magann E. 7. Controversies with the diagnosis and management of Hellp Syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004. Obstetrical and Gynecological Survey 2004. Norwitz E. Obstet Gynecol 2002. NIH Consensus Statement. elevated liver enzymes. 186:475-479 12. Shumate S. Barton J. 184:1332-1339 9. Preeclampsia.BIBLIOGRAFIA 1. Barrilleaux S. 2003. low platelets) syndrome. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Neeser E. Lain K. A prospective. Weinstein L. elevated liver enzymes. National Institutes of Health. Acute Complications of Preeclampsia. elevated liver enzymes. Am J Obstet Gynecol 2005. O´Brien J. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Martin J. (Cochrane Review). 33(10):S332-S339 16. Roberts J. RepkeJ. Martin J. Part 1: Clinical and Pathophysiologic Considerations. Steinfrup. BMJ 2004. It has been a great ride: The history of HELLP syndrome. randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethaone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis. 99:159-167 2. and low platelet count) syndrome: Impact on the rate of regional anesthesia. 57(9):598-616 4. elevated liver enzimes. 99:871-873 5. Satchwell S. 17(2) 6. Flesch I. HELLP Syndrome: The State of the Art. 190:106-112 18. Magann E.

Magann E. Reck T. 193:1587–1590 25. Amado J Revisión Sistemática de Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Cataño C. Schobben A. pregnancy. Sibai B. Beinder E. Fonseca J. Servicio de Obstetricia HNGAI. Lancet 2005. Ott R. Dexamethasone to improve maternal outcome in women with hemolysis. Sibai B. Critical Care Of Hellp Syndrome With Corticosteroids. Huisjes A. 17(8):417-422 24. Obstetrical and Gynecological Survey 2004. Dekker G. Arias F. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005. Martin J. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005.19. 21. Franx A. Müller V. Derks J. Kupferminc M. 2003. Bruinse H. and low platelets syndrome. 365: 785–99 22. Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: A double-blind. American Journal Of Perinatology 2000. Van Runard P. randomized clinical trial. Corticosteroids. elevated liver enzymes. Bussenius M. 99:57-65 . 193:1591–1598 23. Mendez F. Barton J. Hohenberg W. Surgical treatment of HELLP syndrome-associated liver rupture – an uptade. Europena Journal of Obstetrics and Gynecology 2001. Guerra L. and HELLP syndrome: A review. Pre-eclampsia. placebocontrolled. 60(1):57-70 20.

Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. c. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. etc. b. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. La Diabetes Mellitus gestacional. (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. hermanos. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. trimestre (después de las 22 semanas). La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. d. e.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. aparece en el 2do. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios .

Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 . Es uina diabetes gestacional insulina dependiente. o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución.• • • • • • • f. Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa. Retinopatía benigna. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . Es una diabetes gestacional no insulina dependiente.19 años de evolución. Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO . A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl.

Glicemia en ayunas 2.comidas. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. B. B. D. realizándose glicemia seriada a 1. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. de proteínas de 20% y de grasa 30%. Es una hormona anabólica . Resultados: 1. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. Isulinoterapia 1. A. Dos horas 4. Una hora 3. C. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas..Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal.

8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0. pico de 2 a 3 h. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h.Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días.Tratamiento 2.. duración efectiva de 3 a 6 h..Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3. pico de 6 a 10 h.0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6.3 a 0. duración efectiva de 10 a 16 h..7 h.. almuerzo y cena. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 . considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0..Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1. duración máxima de 14 a 18 h.7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5. Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno. 4.

A partir de las 36 semans NST y PBE. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. pruebas de función hepática. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. . De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana.Tratamiento C. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. Hemoglobina glicosilada mensualmente. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. compromiso fetal o indicación materna asociada. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. Solicitar evaluación cardiológica. electrocardiograma. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. ácido úrico y fibrinógeno. proteinuria de 24 horas.

etc). Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. 3. Criterios de Hospitalización No regula glicemia. tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. Criterios de Referencia 1. Amniocentesis (índice L/E alterado). Polihidramnios. . de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. luego cada 4 horas. tanto post cesárea como post parto vaginal. hipoglicemia. 2. Incremento ponderal de paciente. Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente.MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. etc). Falta de equipo para monitoreo fetal.

ECO c/mes a partir de 28-32 ss. CPN más extricto.R. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss.FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal. si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea .

Forsbach G. Evidence-Based Obstetrics: Diabetes. Conway DL. Guías Clínicas 2005. J. Diabetes Gestacional. Barbosa l. Fraser R.BIBLIOGRAFÍA 1. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. Ginecología y Obstetricia Basadas en las Evidencias: Diabetes Gestacional 2002. Villaquirán A. 27(1):S5-S10 3. Vazquez J. Escobar M. 27(1):S88-S90 10. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. 138-142 7. SOGC Clinical Practice Guidelines. Vásquez F. Carpenter J. Obstet Gynaecol Can 2002. Obstet Gynecol 2001. García F. Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologists. 98(3):525-538 2. 36:291–299. 24(11):894–903 4. Gómez G. 5(37): 1-3 5. Diaz Y. Calvache M. American Diabetes Association. Griffith J. 2003: 186-190 6. Gómez G. Obstericia Basada en las Evidencias: Diabetes Gestacional 2002. . Malo F. Care of diabetes in pregnancy. Tamez H. 2004. 9:285-290 8. Pérez J. Escobar A. 31(2):243-256 9. Diabetes and Pregnancy. Screening for Gestational Diabetes Mellitus. Plana R. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Fluiters E. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice BulletinsObstetrics. Archives of Medical Research 2005. Diabetes Care 2004. Diabetes Care 2004.

. el polihidramnios.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11. (2005-2006). Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno). Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios...COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación. disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina.2%. sino transferir a Nivel III ó IV. CIE-10: O42 En Nivel II.C. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas. amnionitis o corioamnionitis. El Nivel III. contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada). . Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto.

Criterios para establecer RPM 1. 7. incompetencia cervical 3. Traumatismos: tactos vaginales. 4. 5. deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. Criterios Diagnósticos A. infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas).Factores de Riesgo 1. 2. 9. deficiencia de Zinc. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). coito. Infecciones: Infección urinaria (E. 8. amniocentesis tardía. infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. deficiencia de cobre. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. 10. Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). 3. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. 3. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. Coli). 2. Disminución de líquido amniótico por ecografía. 4. Tabaco. monitoreo intrauterino. Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. 2. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. Estado socioeconómico bajo 12. . 6. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). 4. 11.

7 a 2 mg/dl) 3. Flujo vaginal específico. es mínimo. 2. los rangos van de 0. 7. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia.7 mg/dl. PCR >0. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. 5. 2. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. 4. 3. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. . 6. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. Hemocultivo positivo. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a.B. 4. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. (no existe un consenso en la literatura. Hidrorrea.

d. EV c/ 6 hrs. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. Gestación entre 32 y 34 semanas a. Inducción del trabajo de parto. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. por dos dosis. de no cumplirse los anteriores requisitos.PBE. Parto vaginal: presentación de vértice. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. b. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. • Tratamiento alternativo: cesárea. . c. b. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. en ausencia de RCIU.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. cesárea.. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. progresión adecuada del trabajo de parto. VO c/8hrs. • Ecografía . Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. Cesárea. d. e. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. por 48 hrs. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. 2 mu/min. más Eritromicina igual. frecuencia cardiaca fetal normal. c. trabajo de parto espontáneo. seguidos de Amoxicilina 250 mg. 50 mcg. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. e. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs.

Conducta expectante si no existiese evidencia de infección. etc. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. e. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura. h. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. b. no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). FCF. gram. c. Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. Efectuar hemograma. f. PCR.). d. PBE y NST con EVA. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0.. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. .7 mg/dl). sin tener en cuenta otras consideraciones. Oligoamnios persistente. Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. Distrés fetal. Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo.Gestación entre 26 y 31 semanas a. Parámetros biofísicos: PBE (Mov. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección. g. NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. pulso. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³.

Gestación menor de 26 semanas a. c. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . Existe alto riesgo de infección materna. b. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. j. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. . Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. d. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. Se debe individualizar el manejo. para vigilar signos de compresión DIPs III severos. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria).i. Tomar cultivos de placenta. No usar oxitocina. la presentación es de vértice. Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. Valoración de la necesidad de episiotomía.

Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. si ese fuera el caso. . El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección.Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta.

ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. 26 – 31 ss. Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex. ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea .

10. Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotic for preterm. Kenion SL. 5. Steer P. Creasy R. 2000. Am J Obtet Gynecol. Kenion S. Br J Obstet Gynaecol. 2001. 103: 1197 – 1200. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). 1998. Bocklehurrst P. Preterm labor and preterm premature rupture of the membranes: Dignosis and Management. Mercer BM et al. Cifuentes R. . Hodnett ED etaL. 6. 1998. Obtet Gynecol. 3. Am J Obstet Gynecol. Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. 15. Mercer BM. 14. 357: 979 – 988. WB Saunders Copmpany. Harding JE. Mercer B. 2001. 16. 18. Ruptura Prematura de Membranas. The Lancet. 8. Gyetvai K. Arias. 2da. Guía para el embarazo y el parto de alto riesgo. prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomized trial. 11. 2002: 80 – 87. 1996. 273: 872. Oxford: Update Software. Pang J. 184: 131 – 139. 94: 869 – 977. 1997. 183: 739 – 745. 2001. Escobar MF. 2000. Meis PJ. The preterm prediction study: risk factor for indicated preterm births. Knight DB et al. issue 3. Oxford: Update Software. Obstet Gynecol. 2001. Mosby Dogma Libros. issue 1. 101: 178 – 187. Weeks JW et al. Goldenberg RL. Lewis DF. En Obstetricia Basada en las Evidencias. Normas de Manejo. Hannah ME. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. 1999. Catorce. Neilson J. 11 (7). 12. 9. Lescano R. In: The Cachrane library. 13. 2003. Goldenberg RL. Am J Obstet Gynecol.Am J Obstet Gynecol. Boulvain M. Mc Donald et al. The Preterm Prediction Study: prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. 181: 1495 – 1499. Meiss PJ et al. Egarter C. Grant A. Concomitant use of glucocorticoids: a compparison of two meta-analysis on antibiotic treatment in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol. Adair CD. 7. Hofmeyr GJ. Leitich H. A systematic review of the controlled trials. Preterm Premature Rupture of the Membranes. ACOG Committee. ORACLE Collaborative Group. junio 2003. Reisenberger K et al. Oxford: Update Software. 1999. Infectious Disease Clinics of North America. In: The Cochrane library. A randomized clinical trial of daily non-stress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Ortiz E. 178: 562 – 567. Antibiotics for preterm premature rupture of membranes (Cochrane Review). Elective or selective caesarean delivery of the small baby?. Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. 4. Lewis DF. F. Arenas B. 4º Ed. In: The Cochrane library. 2.. Am J Obstet Gynecol. 2002. Ruptura Prematura de membranas. 1998. Guerrero C. Ed. Do antenatal corticoteroids help in the setting of preterm rupture de membranes?. issue 1. Hannah M. Preterm Labor and Delivery Maternal Fetal Medicine. Mercer BM. Penn ZJ. Ruptura Prematura de Membranas en el Servicio de Obstetricia del HNGAI. Resnik R. Tarnow-Mordi W. Ed. 2001. 1ra. 178: 899 – 908. 17. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour (Cochrane Review).BIBLIOGRAFÍA 1. Maternal-Fetal Medicine Units Network of the National Institute of Child Health and Human Development.

Mozurkewich EL. . 89: 1035 – 1043. 1997. Premature rupture of membranes at term: a metaanalysis of three management schemes. Obstet Gynecol. Wolf FM.19.

Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. 4. 3. 1. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. Edad Gestacional. . Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal.5% de todos los nacimientos de RN vivos. Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. 2. Los recién nacidos pretérmino representan el 11. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix.

Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. fibroblastos. sin embargo. . Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud.2. el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. según la medición ecográfica. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. Estos términos. 3. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. células malignas. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. Este mismo investigador en 1994. células endoteliales y amnios fetal. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. En contraste. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. 4. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. no tienen una definición clara en la literatura revisada. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas.

y/o el útero esté muy doloroso. 4.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. 3. Edad Gestacional 2. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto. aunque sea escaso. 5. Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. . Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. Revise la Guía 10. 2. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. 2. 3. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. 6.

Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. 5. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino. Tratamiento con antibióticos 3. 4. 3. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. 2. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. . ninguno debería ser emprendido como una práctica general. 2. NIVEL A 1.

3. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente. Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. la hidratación. . NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología.

Arritmias Cardiacas. intraventricular hemorrhage. hipocalcemia. hipoglicemia. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. demineralización con el uso prolongado. Taquicardia Neonatal. sequedad de boca. edema pulmonar. Enfermedad cardiaca. hipotensión. nausea. Hiperglicemia Metabólica. Flushing. cefalea. fiebre. nauseas o vómitos. Función tiroidea alterada. debilidad muscular. Diabetes Mellitus pobremente controlada. letargia. hiperbilirubinemia. hipertrofia miocárdica y septal. alucinaciones. nerviosismo. hiperglicemia. hipocalemia. Tremor fisiológico. Letargia. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. hiperinsulenemia. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. paro cardiaco. edema pulmonar. antidiuresis. diplopia. cefalea.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . hipotensión transitoria. Ninguno anotado hasta ahora . mareo. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal.6 g en bolo durante 20 minutos. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada.6 use con precaución en hr enfermedad renal. palpitaciones. hipotonía. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. isquemia miocárdica ** Terbutalina. depresión respiratoria. hipotensión. Dosis Máxima = 350 µg/min. Sulfato de Magnesio 4 . hiperinsulinemia.

luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. hemorragia intraventricular. asma sesible-AINES. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. . 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia. hiperbilirubinemia. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. pulmonar hipertensión. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. acidez Cierre del ductus arterioso.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex. Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .

Rouse DJ. 172:1546-52. 15. vol. 7. Leveno KJ. (Level I) . 5:35-56. 5:19-34. Romero R. Baker LS. 70: 227-32. 10. Andrews WW. (Level III) 6. Mathews TJ. et al. Cox SM. Hamilton BE. double-blinded. Am J Obstet Gynecol 1991. Am J Obstet Gynecol 1993. suppl. 9. Preventing preterm birth: are we making any progress? Yale J Biol Med 1997. Epidemiology 1998. Martin JA. 174:206-10. Sibai B. Clarke SC. Svare J. Ventura SJ. Advance report. Antibiotic treatment of preterm labor with intact membranes: a multicenter. Gibbs RS. 5. et al. Kryger-Baggesen N. Shiono PH. Sherman ML. Randomized investigation of antimicrobials for the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1991. 339:313-20. Martin JA.BIBLIOGRAFÍA 1. Kramer MS. Preterm labor: emerging role of genital tract infections. Gordon M. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity. Newton ER. Paul R. Taffel SM. Infect Agents Dis 1995. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics. 164:467-71. (Level I). Goldenberg RL. prospective study of adjunctive ceftizoxime in preterm labor. (Level I) 21. A randomized study of antibiotic therapy in idiopathic preterm labor. Davis RO. BERKUS md. (Level I). 1998. McCormick MC. Goldenberg RL. (Level III). no. Prevention of premature birth. 17. (Level I). (Level III). Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics. Andersen LF. Blackmore CA. Nail Vital Stat 18. 18. Am J Obstet Gynecol 1996. Finazzo M. The problem of low birth weight. Future Child 1995. The direct cost of low birth weight. Rep 2002. Caritis S. (Level III). Curtin SC. (Level II-2) 12. Ventura SJ. Etiologies of preterm birth in a 19. 9:279-85. (Level III). 46. Nadisauskiene R. no. 104:892-7. Shubert P. Combination antibiotics and indomethacin in idiopathic preterm labor: a randomized double-blind clinical trial. Johnson F. Bergstrom S. 19. blinded. suppl. Use of antibiotics to prevent preterm birth. Heisterberg L.165:1753-9 (Level I) 20. 74:562-6. Report of final natality statistics. Blackmore-Prince C. Savitz DA. Geabauer C. Am J Obstet Gynecol 1997. Corman H. Park MM. Borch-Christensen H. Ridgway LE 3rd. Sutton PD. Morales WJ. Paneth NS. Iams J.indigent population: is prevention a logical expectation? Obstct Gynccol 1991. 169:764-74. Samuels P. O'Brien WF. (Leverl III). 4:196-211. Dinsmoor MJ. Gynecol Obstet Invest 1996. 16. vol. Copper RL. (Level III). N Engl J Med 1985. Bohman VR. 177:375-80. Lapinski RH. Monthly vital statistics report. placebo-controlled trial of antibiotics in idiopathic preterm labor. Shields L. Br J Obstet Gynaecol 1997. Berkowitz GS. 51(2):1-104. Langhoff-Roos J. (Level I). Angel JL. Future Child 1995. Kilda A. (Level I1-3) 3. placebo-controlled trial. N Engl J Med 1998. randomized. 1994. Winkler CL. (Level III). (Level III) 2. 41:89-92. Ventura SJ. Depp R. Gibbs RS. Ampicillin in the treatment of preterm labor: a randomized. (Level III). Goldenberg RL. 14. 72:829-33. Menacker F. Ampicililin-metronidazole tratment in idiopathic preterm labour: a randomized controlled multicentre trial. Hauth JC. (Leverl III). Obster Gynecol 1989. 43. Obstet Gynecol 1988. Newton ER. Births: final data for 2001. 5. 11. 1996. 4. placebo-controlled study. 312:82-90. Tucker JM. Rosen M. Eschenbach DA. Knuppel RA. Thorp JM. Elliott BD. Mathews TJ. 8. Lewit EM. Hauth JC. 13. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. Martin JA. A randomized. (Level I). Risk factors for preterm birth subtypes. 77:343-7. Savitz DA. 11. Am J Obstet Gynecol 1995. A randomized.

Am J Obstet Gynecol 1980. Therapy for preterm labor: results of a double-blind. Seo K. 137:212-9. Management of preterm labor. Creasy RK. 41:85-8. Bergstrom S. Newman RB. et al. 173:254-62. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. lams JD. Lukes A. 2000. Ruckhaberle KE. Moller G. Oxford: Update Software. Am J Obstet Gynecol 1997. Thung SN. et al. McGregor JA. Senyei AE. Winkler M. Am J Obstet Gynecol 1995. Gabbe S. Kirsten G. Oxford: Update Software. KD. (Level I) 23. 325:669-74. and peripartum infection. Gynecol Obstet Invest 1996. 346:250-5. Obstet Gynecol 1990. Ballard RA. (Level II-2) 37. Canal 1). Rockville (MD): AHRQ. (Level I) 25. Iams JD. Ballard PL. et al. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. N Engl J Med 1996. Lockwood CJ. Iams JD. (Level II-2) 35. Meis PJ. Br J Obstet Gynaecol 1994. Pattinson RC.22. (Level I) 28. Impact of intrapartum intravenous ampicillin on pregnancy outcome in women with preterm labor: a randomised. Goldenberg RL. Moawad A. (Level II-2) 30. Assessment of risk factors for preterm birth. Obstet Gynecol 1996. AGOG Practice Bulletin No. (Level III) . Iams JD. 169: 798-804. 2003. Lockwood CJ. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Baumann L. Canal D. French JI. Obstet Gynecol 2001. Mueller-Heubach E. Sonek JD. Thom E. 87:656-60. 18. Berkowitz G. In: The Cochrane Library. Roberts J. (Level II-2) 33. et al. (Level I) 26. Caritis SN. 177:13-8. Flenady V Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes (Cochrane Review). Wcin R. 2003. (Level III) 31. 76:172-5. 165:867-75. J Petinat Med 1988. Parer JT. 334: 567-72. 27. Am J Obstet Gynecol 1991. Andrews WW. (Level III) 29. Roberts JM. Erythromycin therapy for subclinical intrauterine infections in threatened preterm delivery-a preliminary report. Agency for Healthcare Research and Quality. Goldenberg RL. Am J Obstet Gynecol 1993. Issue 1. Golbus MS. N Engl J Med 2002. 31. Peaceman AM. 16:253-6. (Level III) 36. Landon M. et al. Schiller EM. de Jong P. Das A. (Level I) 27. Norman K. (Level II-2) 34. Thorp JM. Evidence Report/Technology Assessment No. Alvarez M. AHRQ Publication No. Measurement of cervical length in pregnancy: comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. Moawad AH. placebo-controlled study. Cliver SP. Blumenfeld M. 98: 709-16. Mercer BM. (Level I) 24. bacterial vaginosis. Ampicillin and metronidazole treatment in pretetirt labour: a multicentre randomised controlled trial. N Engl J Med 1991. 101:404-8. (Level I) 32. Adjunctive clindamycin 36. The preterm prediction study: fetal 6bronectin. American College of Obstetricians and Gynecologists. placebo controlled trial. Laros RK Jr. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). Issue 1. Moawad A. King J. NICHD Maternal Fetal Medicine Units Network. 01-E021. In: The Cochrane Library. Johnson F. Dische MR. Thom EA. Nadisauskiene R. Crowley P. NICHD Maternal Fetal Medicine Units Network. (Level II-1) 38. Johnson F. de Souza J. Shah 47. Oral ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. Lapinski R. Goldenberg RL. The presence of cervical and vaginal fetal fibronectin predicts preterm delivery in an innercity obstetric population.

Hankins GD. 177:814-8. Obstet Gynecol 1989. Lynch L. Am J Obstet Gynecol 1997. Double-blind evaluation of ritodrine sustained release for oral maintenance of tocolysis after active preterm labour. 164:141-6. 62:135-9. 142:183-90. 8:365-9. Obstet Gynecol 1980. Eur J Obstet Gynecol. Greebon D. 90:230-4. Osler M. Owen J. A randomized double-dummy comparison between indomethacin and nylidrin in threatened preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1988. A randomized comparison of nifedipine and ritodrine for suppression of preterm labor. The effects of indomethacin and a beta-sympathomimetic agent on the fetal ductus arteriosus during treatment of premature labor: a randomized double-blind study. 78:1093-7. (Level I) 53. Am J Perinatol 1991. Efficacy and side effects of magnesium sulfate and ritodrine as tocolytic agents. Barden TP.1: 1293-6. 67:607-13. Bracero LA. Acta Obstet Gynecol Scand 1983. (Level I) 47. Brumfield C. (Level I) 56. Leikin E. Graves WL. (Level 1) 42. Nifedipine versus ritodrine for suppressing preterm labor. Obstet Gynecol 1991. Goepfert AR. (Level 1) 52. Manger PA. Kupferminc M. Pesonen E. Olsen JS. Am J Obstet Gynecol 1991. Br J Obstet Gynaecol 1996. Kurki T. Tejani N. Kurki T. Yaron Y. (Level I) 51. (Level I) 40. Evidence of efficacy. Williams ML. 74:567-72. O'Brien WF. Marpc:au L. Hauth JC. Eldon K> Lange Al? Leegaard M. Nicardipine versus salbutamol in the treatment of premature labor. 103:702-5. J Reprod Med 1990. Peter JB. Obstet Gynecol 1997. (Level I) 43. Abankwa A. Bleker OD. Dekker GA. Neldam S. 56:7-12. Gyetvai K. (Level I) 46. (Level I) 49. 94:869-77. Angel JL. Wilkins IA. Efficacy and safety of indomethaein versus ritodrine in the management of preterm labor: a randomized study. Morales WJ. Leveno KJ. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Caritis SN. Keirsc MJ. (Level I) . Berkowitz RL. Van Geijn HP. Knuppel RA. Koks CA. Lessing JB. (Level I) 44. Brolmann HA. Edelstone DI. (Level I-1) 55. Single-centre randomised trial of ritodrine hydrochloride for preterm labour. Merkatz IR. Klein VR. Mehalek KE. Larsen JF. Guyard B. Jannet D. Management options in women with preterm uterine contractions: a randomized clinical trial. van Elferen LW.39. Comparison of nifedipine and ritodrine for the treatment of preterm labor. Ader HJ. Randall HW. Am J Obstet Gynecol 1982. Eronen M. (Level I) 41. Carson D. Hannah ME. Young DC. Lancet 1986. de Kleine MJ. Eronen M. Obstet Gynecol 1999. A comparison of terbutaline and ethanol in the treatment of preterm labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. McCormick M. Lange FM. Holleboom CA. (Level I) 54. Peyser MR. Guinn DA. Reprod Biol 1998. Milliez J. A prospective randomized study. Ritodrine in the treatment of preterm labor: second Danish Multicenter Study. (Meta-analysis) 45. Papatsonis DN. (Level I) 48. Ylikorkala O. Hall man M. Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor: a randomized multicenter trial. Ylikorkala O. Kirshenbaum N. Carbonnc B. et al. Nifedipine versus ritodrine for suppression of preterm labour. 68. Mueller-Heubach E. 159:685-9. Ritodrine hydrochloride: a betamimetic agent for use in preterm labor. 73:11-6. 100:1090-4. Br J Obstet Gynaecol 1993. Ohlsson A. Obstet Gynecol 1986. 77:171-6. Hodnett ED. Meyer WR. Merkus JM. II. 35:649-53. Smith SG. Lumme R. Guzick DS. (Level I) 50. Premature rupture of the membranes and Ritodrine treatment. Berkowitz GS. Osler M.

Hatjis CG. (Level I) 65. 4th Ed. 171: 365-71. Kitzmiller JL. Obstetric. Owen J. In: The Cochrane Library. Pombar X. A prospective. (Level I) 59. Am J Obstet Gynecol 1991. Najem R. Issue 4. and Schuchat A. 173:849-62. Goepfert AR. 151:892-8. Gabbe SG.1 magnesium sulphate and nifedipine: a cause of neuromus cular blockade. N EngI J Med 1992. (Level II-3) 69. (Level III) 63. Ben-Ami M. Ernest JM. The combination of 7. Wenstrom KD. randomized trial of nifedipine vs. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 1987. et al. 2002. Meyer P. Sullivan GB. Doyle LW. Meis PJ.74_ fate and ritodrine in the treatment of premature labor. Scrag S. Efficacy of combined administration of magnesium sul. Nelson LH. MMWR Recomm Rep 2002. Am J Obstet Gynecol 1998. (Level III) 60. (Level II-2) 67. Strong S. Armstrong MA. Cardiovascular complications associated with terbutaline treatment for preterm labor. 164:756-62. p. and Oxford: Update Software. Can preterrrt deliveries be prevented? Am J Obstet Gynecol 1985. Main DM. 755-826. Am J Obstet Gynecol 1994. Shalev E. Garcia-Velasco JA. The Canadian Preterm Labor Investigators Group. 139:605-8. 179:874-8. Dyson DC. Richardson D.17(2):1-10. Gill P. and Katz M. 72:810-3. 51(RR-11):1-22. 61:239-44. Low amniotic Greig fluid glucose levels are a specific but not sensitive marker for subclinical intrauterine infections in patients in preterm labor with intact membranes. and amniotic fluid to serum glucose level ratio. (Level II-3) 74. (Level 111) 62. Ernest JM. Revised guidelines for CDC. Minogue J. Luke B. Munoz F. Prevention of perinatat group B streptococcal disease. 22:117-23. The association between occupational factors and preterm birth: a United States nurses' study. Strassner HT. 2002. amniotic fluid glucose level. In: Gabbe SG. Katz M. The use of ritodrine and magnesium sulfate in the arrest of premature labor. Hauth JC. Obstetrics: normal and problem pregnancies. Evaluating rapid diagnositic tests of infra-amniotic infection: Gram stain. Fultz-Butts K. (Level I) 64. (Level I) 73. Research Committee of the Association of Women's Health. (Level I) 71. Terbutaline pump maintenance therapy for prevention of preterm delivery: a double-blind trial. 69:317-22. Simpson JL. Br J Obstet Gynaecol 1994. Craparo FJ. and Neonatal Nurses. Int J Gynaecol Obstet 1998. Smith M. Keith L. 101:262-3. Am J Obstet Gynecol 1995. NIH Consensus Statement 2000. 327:308-12. Swain M. Guinn DA. Giladi Y. Hussey MJ. Preterm birth. Obstet Gynecol 1988. Lam F. Prevention of preterm birth in high-risk patients: the role of education and provider contact versus home uterine monitoring. Niebyl JR. . Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. Teot L. Papiernik E. Int J Gynaeco (Obstet 1984. (Level I) 61. (Level III) 66. (Level I) 58. Robertson PA.57. Crites YM. (Level 111) 72. Mamelle N. 179:650-6. (Level II-2). ritodrine in threatened preterm labor. Lams JD. Creasy RK. Goldenberg RL. Tchilinguirian NG. Gorwitz R. eds. Hiller JE. Levy ES. Gonzalez Gonzalez A. New York (NY): Churchill Livingstone. (Level I) 68. Am J Obstet Gynecol 1998. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm tabour (Cochrane Review). Ray DA. Am J Obstet Gynecol 1981. (Level I) 70. Treatment of preterm labor with the beta-adrenergic agonist ritodrine. C. Crowther CA. Use of the subcutaneous terbutaline pump for long-term tocolysis. Obstet Gynecol 2002:100:1020-37.

siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. Producto de sexo femenino. menos frecuente en la negra.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. pérdida de peso mayor al 10%. 5. Primigrávidas adolescentes. conduciendo en los casos graves a deshidratación. que impide la alimentación oral. oliguria y shock. Factores de Riesgo 1. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. . Peso mayor de 77 Kgs. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. cetoacidoss. ansiedad. 4. 2. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. 9. hiponatremia. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. Más frecuente en la raza blanca. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. 7. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos. Fumadoras. Enfermedad hepática crónica. 3. hipokalemia. Enfermedad del trofoblasto. Embarazo gemelar. 6. Enfermedad poco entendida. ictericia. 8. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%.

Mola hidatiforme . Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. Tumoral: Ca Gástico. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. insuficiencia renal aguda. alteración hidroelectrolítica severa. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. d.. g. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. K. c. b. j. e. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. cetosis con trastorno neurológico. úlcera gástrica. Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . h. g. e. i. g. d. b. confusión mental. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. c. b. f. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. d. f. c. f. e.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. neuritis periférica. reflujo gastroesofágico.

Infecciones Urinarias severas A. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3. papas enteras ó en puré con mantequilla.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín...Tanquilizar a la paciente 2.• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple..Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia). que contengan calorías y sal (galletas saladas.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático. metoclopramida 10 mg c/8horas. galletas de soda. 4. caramelos de limón. condimentos y dulces. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua. en invierno se pueden dar helados. metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina.Comidas frías. evitar alimentos grasos. pequeñas y frecuentes.. domperidona. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar.. frituras. 1. gelatinas) 5.. .

Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. indicar alta. 7. 5. 4. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada. 6. 2.B. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada. 3. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen.. ganancia de peso. . 8. baja de peso o estado general seriamente comprometido. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos.

HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. USNA . UCI. Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría. Gastroenterología.

2002. 352: 76-79. 7. Silva C. Chile 1999. Duverges C. Revista Obstetricia y Ginecología de Venezuela 61 (1). Iwasaki M. McGraw-Hill Interamericana. Gonzáles Merlo. Editorial Médica Panamericana. S. A. Jonathan S. Pacheco J. 8. 2003. 66(3): 175-183. Abulafia O. E. Saverbrei. Ginecología. Schwarcz. Callen P. otros. et al. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología . Koyuncu F. José Pacheco Romero y Mad-Corp. Sckizawa A. España 2002: 1080. Plasma adenosine concentrations increase in women with hyperemesis gravidarum. Uyanik B. . Segunda reimpresión 2006. 2000 19. Gynecol-Obstet. Var A. Tratado de Ginecología. Yildirim Y. Sten Clever. 21. 2. Ginecología. Primera Edición. Suzuki S. Morton A. Chim. 4. Droege Muller Williams. México 2000. Botero U. Saito H. Ruoti. J. Tercera edición 1999: 993-1008. Ginecología de Novak. otros. et al. 2003. Mishell Daniel. Sexta edición. Lima 2000: 502-210. 10. Obstetricia. 2000. et al. Hiperemesis Gravídica. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. Diaz A. Ultrasonografía en Ginecología y Obstetricia. Pagés G. Yoneyama Y. 17. Bonilla Ausoles F. Andres. Berek. Sugito Y. Obstetricia y Perinatología. 3. Decimotercera edición. Kuscu N. Jaime. R. Pérez Sánchez A. 20. Clin. 2004: 1084. Farina A. Obstetricia y Ginecología. et al. Buenos Aires 2003: 186195. Yukimoto Y. Williams Obstetricia. 1037-1041. Martínez. Hospital materno de Guanabacca 28 (3). Am J Perinatol. Acta. Araki T. Interleukin-6 levels in hyperemesis gravidarum. 9. L. 18. De Abreu Rodríguez. Volumen 68 (3). 14.BIBLIOGRAFIA 1. Colombia 2000. 269: 13-15. 16. Obstetricia-Ginecología Venezuela 2006. Mongrut Steane. Relationship between severity or hyperemesis gravidarum and fetal DNA concentration in maternal plasma. MERCOSUR Asunción Paraguay 2000:517-520. Rev. 13. Frescina R. 2005. 17: 207-218. Santiago 2003. Arch. Buenos Aires. Tratado de Endosonografía en Obstetricia y Ginecología 1992. Clin Chem. 5. Ecografía en Ginecología y Obstetricia. Antonio M. Barcelona. Hyperemesis gravidarum: A current review. 6. 12. 15. 49: 1667-1669. Argentina 2002. Eliakim R. 11. Ginecología y Obstetricia. 2001: 25-30. Sherer D. Tratado de Obstetricia. 21ª Edición. Herbert Arthur I.

No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. según lo describe Naeye. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. inicialmente fisiológicas. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. Sin embargo.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. La Organización Mundial de la Salud (1977). Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997). se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios.

Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. pareciera existir un factor genético en su producción. sin . para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. de existir condiciones para parto vaginal. Tradicionalmente. La regularidad. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. En el manejo del parto postérmino. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. y esto no es fácil. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal.

frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. . se asocia con un feto en buenas condiciones.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. con frecuencia cardiaca basal normal. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. y que hubieran sido remitidas a cesárea. con los resultados de los exámenes realizados. pero con variabilidad de tipo silente. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada.

Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva.Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex. Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina .

2002 7. Haylen Nguyen. A Randomized Controlled Trial.71:1935-41 6. Archivos de Ginecología y Obstetricia 2000. Lars Ake Mattson. Prolonged Pregnancy. Daniel Kalb. Revista en línea OMS. Curr Opin Obstet Gynecol 14:203-207. 2006. Boulvain M. September 2004 4. Ole Jakob Johansen. La Cuarta Visita. Neet Gautam. Obstet Gynecol 2007. José Carlos Cuadro. Ensayo Clínico Aleatorizado de Control Prenatal de la OMS: Manual para la puesta en la práctica del neuvo modelo de control prenatal. Oxford: Update Software 3. . Cochrane Review. IN: The Cochrane Library. Departament of Reproductive Health and Research (RHR) World Health Organization. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. Claudio Sosa. Management of Pregnancy Beyind 40 Week´s Gestation. 639-646 5. Irion O. Management of Postterm Pregnancy. Desgarro/ruptura de bolsas para inducir el trabajo de parto o prevenir el embarzo postérmino. Justoi Alonso. Issue 1. Induction of Labor or Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. Fam Physician 2005.BIBLIOGRAFÍA 1. 109:60917 8. 38(2):97-106 9. September 2004. Embarazo Cronológicamente Prolongado. AM. Brian Hollis. Melanie Mencer. Erik Skogvoll. Donald Briscoe. Jorge Martínez. No 3. Runa heimstad. Gonzalo Sotero. Revisión Sistemática. Jjell Salvesen. Actualización del manejo del embarazo prolongado. Vol 104. Sturla Eik-Ness. Obstetrics & Gynecolocy. CLAPOMS. Protocolo Actualizado en 2004 2. Number 55. SEGO (Sociedad Española de GO).

Sin contractura uterina. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). a veces durante el sueño. 3. Criterios Diagnósticos 1.0. IV 1. O44. 6. 4. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. representa del 23 al 31% de los casos. 2. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años.10. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. 2. O44. sin coágulos y sin dolor. En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo. III. a veces estando en reposo. 8. 4. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. sobre o cerca del orificio cervical interno. Reaparece a intervalos variables .1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos). después de las 30 semanas. Cantidad generalmente moderada 5. 7. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario. Sangre roja rutilante. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. Sangrado de aparición brusca. 5. quedando a 3 cm. 3.1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44.

Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior. En su inmensa mayoría antes del ITP. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. • Gestación pretérmino. Cervicitis sangrante. El acto se hará con sangre a la mano. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable.Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa. Pólipos del cuello. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica. Neoplasia del cuello uterino.6. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares.. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . pero autolimitada. después de las 32 semanas. sea la hemorragia repetida o no.

Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. Se ha completado evaluación prequirúrgica. Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. Criterios de Referencia Nivel III o IV. No contar con disponibilidad de banco de sangre. Irritabilidad Uterina. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral).o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar. Trabajo de parto. Nivel III a Nivel IV. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. Criterios de Alta • • • • . Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl.

No dolor.PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante. Episodios Previos. Parto Hospitalizar. Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea . Utero blando. incluso en reposo. antes de inicio de T.

después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. No hay lisis de los mismos. ausencia de shock materno. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. pero pulso generalmente acelerado. parcial o total de la placenta normalmente inserta. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante. anomalías uterinas. a veces ausente.O. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. latidos fetales presentes.GUIA 10. pero con lisis parcial después de una hora. uso inadecuado de oxitócicos. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora.9 Es la separación.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. tetania uterina moderada. maniobra de Kristeller.8. doloroso a la palpación. ausencia de shock materno.O45. O45. . muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos. Endometritis. Utero irritable pero no tetánico. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente. shock materno importante. tabaquismo. O45. útero tetánico. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada.

7. b. Conducta obstétrica: 5. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. . Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. Metrorragia generalmente no muy abundante. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías. 6. 2. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. 6. 3. Se dará oxígeno permanente 3. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. 7. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. 5. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. con dolor intenso y continuo en el abdomen. El reemplazo de la sangre debe ser rápido.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. 1. Medidas Generales: 1. 2. 4.

Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea.Criterios de Hospitalización A.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. . Aumento del tono uterino. Dolor agudo localizado en el abdomen B. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. D. C. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro. Dolor abdominal Hipertonía uterina. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a . Vía EV Ex. Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar.

Simpson and A. Bhide A. Semin Perinatol. Placenta Abruptio. 2006 Apr.16(6):447-51. Yinka Oyelese. Dabrowski . Thilaganathan B. 9. Hill. Placental Abruption. Placenta Accreta. 27. Smulian JC. Felice Md. Holmes. Washington Clark Md. Yinka Oyelese. N. Revised October 2005. and John C. 10. Management of obstetric hemorrhage. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology . Obstet Gynecol 2006. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 4. Recent advances in the management of placenta previa. Diagnosis Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome? L. placenta accreta. Volume 18 Issue 2 Page 100 .108(4): 1005–16 3. Guideline No. Diagnosis and management of placenta previa. Placenta previa. Sarasota Memorial Hospital. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Review. Florida. Oppenheimer L. Obstet Gynecol. 107(4):927-41. Placenta Praevia And Placenta Praevia Accreta: Diagnosis and Management. MPH. Placenta Previa. Shevell T. Smulian. and Cande V. 8. 2003 Feb. Oppenheimer. 2004 Dec. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Obstet Gynecol 2006. PhD. P. Sarasota. and vasa previa. Placenta Previa. Volume 41(3). Malone FD. and Vasa Previa. MD. Volume 18 Issue 2 Page 96 . Review. Review. MD.BIBLIOGRAFIA DE PP Y DPP 1. J Obstet Gynaecol Can. 27(1):86-104. MD.107(4): 927–41 2. Ananth. Baron. September 998 pp 527-532 7.August 2001 6.August 2001 5. MPH. . 2007 Mar.29(3):26173. Curr Opin Obstet Gynecol. Oyelese Y.

y todos dependientes de una sóla placenta. multiamnióticos y multicoriónicos.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. o 4 embriones. 3 ó 4 amnios. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. corión. 3. monoamnióticos y monocoriónicos. dentro de un saco amniótico común. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación. se desarrollarán 2. o idénticos. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. 2. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. Son monocigotos también. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. no son siempre idénticos. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. y 2. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. Serán embarazos múltiples monocigoticos. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. multiamnióticos y monocoriónicos. el embrioblasto se divide formando 2. 3 ó 4 corion. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. sin embargo. Estos gemelos. 3 ó 4 embriones. es decir antes de 72 horas pot fecundación. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. Serán embarazos múltiples monocigoticos. Serán embarazos monocigóticos.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero.

a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo. son también posibles.. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos. Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo.De acuerdo a la Corionicidad 1. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano.Clasificación A. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes. como en la mujer en tratamiento de infertilidad. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. para todos los casos descritos líneas arriba. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente.. 2.. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso.Embarazo Monocoriónico.El embarazo doble. B.. entre el 4to a 8vo día post fecundación.. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos). pero no se ha demostrado.. * Como se ha mencionado. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. .Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta. puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado. *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea.De acuerdo a la cigocidad 1.

Cuatricoriónico. o Hexacoriónico. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico..Embarazo Monoamniótico... b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples.. C...Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3.De acuerdo al tipo de fecundación 1.. 2. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades). D.Embarazo Triamniótico.Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta. Pentaamniótico Hexaamniótico. Cuatriamniótico. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo).Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2.Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o ..Se establece en la fertilización de ovocitos independientes.Si cada feto tiene su bolsa amniótica. sin embargo en este tipo de embarazos..2.Embarazo Tricoriónico..De acuerdo a la Amnionicidad 1. 3.. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos.Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica..Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico...Embarazo Bicoriónico. Pentacoriónico. 3.Embarazo Biamniótico.

Exploración Radiológica: evitarla en lo posible.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta. y posteriormente 2 o más fetos. son más altas de lo esperado para un embarazo único. .. Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre. b) Fechado preciso de la edad gestacional. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple. • • Detección de las complicaciones.

• • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. 3. máquinas con vibraciones. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. Polihidramnios 5. Sin embargo. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. actividades militares. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. lavar. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. . Superfecundación 3. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. cargar pesos mayores de 9 kilos. Superfetación 2. pintar. estrés ambiental: frío. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina.Diagnóstico Diferencial 1. mantenerse de pie. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. Miomatosis uterina 4. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples.

HIE: Preeclampsia. Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. fetales. Ruptura prematura de membranas. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. De no haber complicaciones obtétricas. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. ruptura prematura de membranas. ni disconfort de la madre. y este será de acuerdo a criterio clínico. . la gestación puede y debería llegara término.

FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .

Br J Obstet Gynaecol. Elective cervical suture in preventing premature delivery in multiple pregnancies. Rosenkrantz TS et al. 86: 23-28. 4. Keith DM. 10. Kiely JL. 81: 200-205. Papernik E. Bracken MB. Insler V. 6. Deale CJC. Gestation and Perinatal outcome. Scheyrer P. 9. Ron-EL R. Obstet Gyneol. 1987. Luke B. Cronje HS A review of 367 triplet pregnancies. 14. Wolf EJ. Jacobi P. Byme BM. 1990. Bull N Y Acad Med J. J Am Dietet Assoc. London: Parthenon Publishing Group. A comparasion of predischarge survival and morbidity in singleton and twin very low birth weith infants. . 1995. Management of triplets in the 80’s – are we doing better? Am J Perinatol. Maternal Edge: An independent risk factor for cesarean delibery. Increasing trends in plural births in the Inited States. Obstey Gynecol 1993. Weisman A. 8. et al. Yip R. 1979. 8: 333-337. Yoffe N. Peipert JL. The epidemilogy of perinatal mortality in multiple births. 13: 488-492. 11. Maternal weight gain in ideal twin pregnancies. Serr DM.BIBLIOGRAFÍA 1. Vinzileos AM. 66: 618-637. Israel J. 15. 1981. 1991. Br J Obstet Gynaecol. Med Sci 1977. 7. 1994. 1984.Papiernik E. Emergency cervical Br. Whweler Dg: Preterm birth prevention J Nurse Midwif. 85: 505-509. 66: 9294. 1993 Mar. 85: 229-232. et al. 86 (2): 55-57. 5. J Obstet Gynaecol. 3. 80: 436-439. Zakut H. A review of triplet pregnancy. 12. Triplet and quadruplet pregnancies and management Obst Gynecol. Caspi F. Itzkowic. S Afr Med J. 1992. 98: 12341238. Stronge JM. 13. 1996. A survey of 59 triplet pregnancies. Triplet pregnancy. 96: 178-181. Jewell SE. Eds. Obstet Gynecol. Leurgans S. Multiple Pregnancy: Epidemiology. Irish Med J. Daw E. 2. Reducing the risk of prterm delivery in: Keith LG. Luke B. 1995: 437-451. Mac Dougall J. 57: 458-463. Rasmussen MJ. Siddle N. 1991. (39) 665-805.

la placenta previa. . septo. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. es decir en la pelvis materna. implantación de la placenta en un cuerno uterino. en la parte más estrecha. el oligoamnios. Se le denomina también presentación pelviana o podálica.5 a 4%. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación.1. la cabeza. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. o unicorne). miomas. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. el hidramnios y el cordón corto. Estas circunstancias probablemente determinan que. a partir de las fechas antes referidas.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3. O64. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne.

La nariz con sus ventanas. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha.. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él.. en el centro del triángulo formado por estos puntos. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo. Cuando la paciente esta en trabajo de parto. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona. si la presentación es franca de nalgas. está el ano. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada. 3. 2. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el .La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal. Anecéfalo.Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas). blanda e irregular con depresiones y prominencias. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa. puede ayudar a distinguir la presentación de cara. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1. Presentación de cara..no es secilla su diferenciación. Presentación de hombros.

Por ello. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. Sin embargo. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. . la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica. se podrá intentar el parto vaginal. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. tanto para el control como para la atención al mismo. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. basado en la evidencia científica disponible y vigente. cesárea solo por indicación materna. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. es importante descartarlas durante el control gestacional. dado que las alteraciones fetales. pues prima el interés del feto. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. Sin embargo. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal.

Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). rotura de membranas. malformaciones graves. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. Gestante en decúbito dorsal. anomalías uterinas . pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. oligoamnios.Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. El primer objetivo a conseguir. Vejiga vacía. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión. sensibilización Rh. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. Uso de tocolíticos. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. semi-Fowler y ligero Trendelenburg. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. La relajación del útero. muerte fetal intraútero. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. gestación múltiple. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. Ausencia de contraindicaciones. abdomen y piernas. la paciente puede ser enviada a su domicilio. placenta previa. recomendando un reposo relativo de 24 horas. Bienestar fetal comprobado. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados.

sospecha de crecimiento fetal retardado. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. cabeza fetal deflexionada. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos.8004. cardiopatía materna. y la gestante. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. . Circular de cordón Desprendimiento de placenta. con peso fetal estimado inferior a 3. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. peso estimado mayor de 3. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal. Transfusión feto-materna.y trastornos de la coagulación. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). Muerte fetal. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía.000 gramos. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. Rotura de membranas. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías. la versión externa está contraindicada. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible.

bien dudosa. las nalgas no apoyan en el periné. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. nunca menor a 0. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. Ausencia de anomalías fetales. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal. Estimulación oxitócica Analgesia epidural.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. Al distender las nalgas el periné materno. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. de no ser así. El expulsivo debe ser rápido y fácil. Si es preciso estimulación oxitócica. Cualquier anomalía cardiotocográfica. Puede emplearse analgesia epidural. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. Modalidad de nalgas puras o completas. La existencia de un reborde cervical.5 cm/hora). Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. Cabeza flexionada o indiferente. La monitorización cardiotocográfica es básica. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. debe recurrirse a la cesárea. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. . y realizar una cesárea. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual.

ejercida a través de la pared uterina. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. con los pulgares sobre el sacro.• El fórceps de Piper o semejantes. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. con dilatación completa. hecha la extracción de las nalgas. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . es coger el feto por la cintura pelviana. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. Otra alternativa posible. se consigue la extracción de la cabeza. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea. sin precipitación. dado que el parto vaginal puede ser inminente. Caso especial Un caso especial.

La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht. Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía.Extracción de los hombros. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva. inicio o trabajo de parto. . Por lo tanto. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones. siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. ya que el cordón está pinzado 3º.o Gran extracción En resumen. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset). Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht. Por emergencia en caso de presentar pródromos.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. 2º. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

Hannah WJ. Saigal S. ACOG practice bulletin. Ed. Bujold E. Gallo M. Oxford: Update Softwar 11. Texto Integrado.500 g) wiht a breech presentation. Hofmeyr GJ. Editorial. 1. México. 190: 763-768 19. Kulier R. 8. In: The Cochrane Library. Lindqvist P. Oxford: Update Software. 15. Hofmeyr GJ. 6ª ed. Parto de nalgas o pelviana. Vaginal Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population – Based Study. Zaragoza. Hammond C. . June 2003. Am J Obtet Ginecol 2004. Elferink-Stinkens. Hall M. 102:911-917. 17. European Journal Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2003. Impact of caesarean section on future pregnancy: a review of cohort studies. 14. Roumen F. 2001. Hemminki E. Factors influencing neonatal outcome in the over and low birth weight fetus (<1. Am J Obstet Ginecol 2003. Brown L. 1997. En: Obstetricia y Ginecología.BIBLIOGRAFÍA 1. 110:604-609. Madrid. Karrison T. 1996. Di Saia P. Cibils LA. 85:234-239. Hellsten Ch.A. Int J Gynecol Obstet 2001. Vezina Y. Grrundsell H. McLeod L. 27:437-455. Mc Graw-Hill Interamericana. Hodnet ED. Perales A. Danforth. 110:948951. 13. Impact of caesarean section on future pregnancy Hemminki E. Spellacy W. et al. et al. 9. Am J Obstet Gynecol 1994. 6. Asistencia al parto pretérmino. 18:407-429. Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. Mínguez J. Lancet 1999. 16. 10:366-379. En Scott J. Hofmeyr GJ. 11:122-128. 1998. Cruikshank D. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. Molkenboer J. Obstet Gynecol 2003. IJGO 2004. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 16: 419-441. 1. Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. 354:776. Júbiz A. 2001. 2000. Bouckaert P. 2. 18. 4. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Hicks S. Bewley S. 1999. Oxford: Update Software. Maternal mortality and mode of delivery. 2001. External cephalic version. Hewson SA. 356:1375-1383. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Recent trends in breech delivery in the Netherlands. External cephalic version facilitation for breech presentation at term (Cochrane review). Boe N. Ochoa G. Universidad de Antioquia. In: The Cochrane Library. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane review). Kumari AS. Willan AR. Rietberg C. Damele B. BJOG: an International Journal of Obstet and Gynecol 2003. 12. Médica Panamericana. BJOG: an International Journal Obstetric and Gynecology. Su M. Gilbert W. Presentaciones anormales y complicaciones del cordón umbilical. External cephalic version for breech presentation before term (Cochrane review). et al. Ino Reproducciones. Modo of delivery for breech presentation in grandmultiparous women. 189:740-745. The Lancet 1997. 349:815. 5. En: Williams Obstetricia. 20ª ed. En Fabre E. S. Domínguez R. 7. 19:287-294. 1. 8ª Ed. Presentación y parto en pelviana. In: The Cochrane Library. 72:198204. 10. Monleón J. Term breech presentation in the Netherlands from 1995 to 1999: mortality and morbidity in relation to the modo of delivery of 33824 infants. Hannah ME. Lancet 2000. 171:35-42. 3.

29:1151-1154. 1999.20. MAD Corp SA´. Maradiegue E. En: Ginecología y Obstetricia. 1ª ed. Distocia. Lima. . Pacheco J.

se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. hospital de IV nivel. de la madre o de ambos. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. para cumplir con este objetivo. Adicionalmente. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). el médico de guardia. sea esta a favor del feto. la mayor parte de los protocolos de investigación. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. Sin embargo. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento.D. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. que podrían ser sucesivamente. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. Por lo tanto es indispensable. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 . La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen.

.000 PVCA: 35/10. La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso.000 3. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10. 4. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales.000 igual que para el/un primer embarazo). Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10. Información obligatoria a 1. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2.000 Inducción con prostaglandinas 240/10.No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5.III Nivel. Toda paciente Cesareada anterior.000). Nivel Atención II .

2. presenten cicatriz o anomalía uterina.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*.. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto.Debe ofrecerse una Cesárea.. compromiso fetal. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal. son candidatas para un parto vaginal. ..Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**.La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*. NIVEL A: 1..Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica.. rotura de membranas. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones.. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa. Presentación en podálica 4. 3. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**. 5.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7.La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional.. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6.

basadas .La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4.Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*.Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica.. Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto.. 2.. NIVEL C: 1.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*.. NIVEL B: 1... son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea.Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA. 4. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias.Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*. Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**.. 2. 3.

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

BIBLIOGRAFÍA

1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10. 11.

12.

13. 14.

15. 16.

17. 18. 19.

20.

Curtin SC. Rates of cesarean birth and Vaginal Birth after previous cesarean, 1991-95. Monthly Vital Statistics Report; Vol 45. No 11 (suppl 3). Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics, 1997 (Level II-3) Centers for Disease Control. Rates of cesarean delivery United States, 1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993; 42:285-289 (Level II-3) Stafford RS. Alternative strategies for controlling rising cesarean section rates. J AMA 1990; 263:683-687 (Level III) Schcller JM, Nelson KB. Does cesarean delivery prevent cerebral palsy or other neurologic problems of childhood? Obstet Gynecol 1994;83:624-630 (Level III) Lagrew DC Jr, Margan MA. Decreasing the cesarean section rate in a private hospital: success without mandated clinical changes. Am J Obstet Gynccol 1996;174:184-191 (Level II-3) Myers SA. Gleicher N. A successful program to lower cesarean-scction rates. N Engl J Med 1988;319:1511-1516 (Level II-3) Robson MS, Scudamore IW, WaIsh SM. Using themedical audit cycle to reduce cesarean section rates. Am J Obstet Gynecol 1996;174:199-205 (LeveI II-2) Cragin EB. Conservatism in obstetrics. N Y Med J 1916;104:1-3 (Level III) American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal delivery after previous cesarean birth. ACOG Practice Pattems 1. Washington, OC: ACOG, 1995 (Level III) Cowan RK. Kinch RA, Ellis B. Anderson R. Tria! Of labor following cesarean delivery. Obstet Gynecol 1994;83:933-936 (Level II-3) Flamm BL, Newman LA, Thomas SI, FaIlon D, Yoshida MM. Vaginal Birth aftet cesarean delivery: results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol 1990;76:750-754 (Level II-3) Flamm BL, Goiogs IR, Liu Y, Wolde-Tsadik G. Elective repeat cesarean delivery versus tria! of labor: a prospective multicenter study.Obstet GynecoI1994;83:927932(Level II-2) Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vagina! birth after cesarean: a 10 year experience. Obstet Gynecol 1994;84:255-258 (Level III) Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vagina! birth after cesarean: a metaanaIysis of morbidity and mortality. Obstet GynecoI1991;77:465-470 (Metaanalysis) Hawkins JL, Gibbs CP, Orleans M, Manin-Salvaj G, Beaty B. Obstetric anesthesia work force survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology 1997;87:135-143 (Level II-3) Holland JG, Dupre AR, Blake PG, Martin RW, Martin JN Jr. Trial of labor after cesarean delivery: experience in the non-university Ievel II regional hospital setting. Obstel Gynecol 1992;79:936-939 (Level II-3) Raynor BD. The experience with vagina! Birth after cesarean delivery in a small rural community practice. Am J Obstet GynccoI1993;168:60-.62 (Level III) Scott JR. Avoiding labor problems during vagina! Birth after cesarean delivery. Clin Obstet Gynccol1997;40:S33-541 (Level III) Farmer RM, Kirschbaurn T, Potter D, Strong TH, Medearis AL. Uterine rupture during trial of labor after previous cesarean seccion, Am J Obstet Gynccol 1991;165:996-1001 (Level II-2) Jones RO, Nagashima A W, Hartnett-Goodman MM, Goodlin RC. Rupture of low transverse cesarean scars during trial of labor. Obstet Gynecol 1991;77:815-817

21.

22. 23. 24.

25. 26.

27. 28.

29.

30.

31. 32. 33. 34. 35.

36.

37.

38.

39.

(Level III) Leung AS, Farmer RM, Leung EK, Medearis AL, Paul RH. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study. Am J Obstel Gynecol 1993;168:1358-1363 (Level II-2) Scottm JR. Mandatory trial of labor after cesarean delivery: an alternative viewpoint. Obstet Gynecol 1991;77:811-814 (Level III) Phelan IP. VBAC: time: to reconsider? OBG Manage 1996: 62-68 (Level III) Stalnaker BL, Maher JE, Kleinman GE. Mackscy JM, Fishman LA, Bernard JM. Characteristics of successful claims for payment by the Florida Neurologic Injury Compensation Association Fund. Am J Obstet Gynecol 1997;177:268-271 (Level III) Flamm BL. Once a cesarean, aIways a controversy. Obstet Gynecol 1997;90:312315 (Level llI) Granovsky - Grisaru S, Shaya M, Diamant YZ The managemet of labor in women with more than one uterine scar. is a repeat cesarean section really the only "safe" option? J Perinat Med 1994;22:13-17 (Level II-2) Pruett KM, Kirshon B, Cotton DB, Poindexter AN 3rd. is vagina! Birth after two or more cesarean sections safe? Obstet GynecoI 988;72:163-165 (Level llI) BeaIl M, Eglinton OS, Clarlk SL, Phelan JP. Vagina! Delivery after cesarean section in women with unknown types of uterine sear. J Reprod Med 1984;29:31-35 (Level II-2) Ophir E, Octtinger M, Yagoda A. Markovits Y. Rojansky N, Shapiro H. Brecch presentation after cesarean section: always a section? Am J Obstet Gynccol 1989;161:25-28 (Level III) Sarno AP jr, Plean JP, Ahn MO, Strong th jr Vaginal birth after cesarean delivery. Trial of labor in women with breech presentation. J Reprod Med 1989;34:831-833 (Level III) Miller DA, Mullin p, Hou D, Pau1 RH. Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1996;175:194-198 (Level II) Stron TH jr, Phelan JP, Ahn MO, Sarno AP jr. Vaginal birth after cesarean delivery in the twin gestation. Aro J Obstet Gyncco11989;161:29-32 (Level Ill) Yeh S, Huang X, Pbclan JP. Posttem pregnancy after previous cesarean section. J Reprod Med 1984;29:41-44 (Level II-2) Flamm BL, Goings IR. Vagina! Birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomía a contraindication? Obstet GynecoI 1989;74:694-697 (Level II-2) Phelan IP, Eglinton GS. Horenstein JM. Clark SL Yeh S. Previous cesarean birth. Trial of labor in women witb macrosomic infants. J Reprod Med 1984;29:36-40 (Level II-2) Martin JN Jr, Perry KG Jr, Roberts WE, Meydrech EF. The case for tria! Of labor in the patient with a prior low-segment vertical cesarean incision. Am Obstet Gynecol 1997; 177: 144-148 (Level III) Naef RW 3rd, Ray MA. Chauhan SP, Roach H. BIake PG. Martin JN Jr. Trial of labor after cesarean delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: is it safe? Am J Obstet Gynceol 1995;172:1666-1673; discussion 16731674 (Level II-2) Flamm BL. Vagina! birth after cesarean section. In: Flamm BL, Quilligan EJ, eds. Cesarean section: guidelines for appropriate utilization. New York: Springer-Verlag, 1995: 51-64 (LeveI Ill) Pridjian G. Labor after prior cesarean section. Clin Obstet Gynecol 1992;35:445456 (Level III)

44. In: Phelan JP. External cephalic version after previous cesarean section. Tríal of labor after previous cesarean section: prognostic indicators of outcome. 53. et al. Sanchez-Ramos J. 42. Clark SL.165:353-358 (Level II-2) Troyer LR. 56. Vaginal birth after cesarean delivery: are there useful and valid predictors of success or failure? Am J Obstet Gynecol 1992. Am J Obstet Gynecol 199I. Castillo I Rochelson BL. 48. Dwyer JF. Lonky NM Giles WS. Am J Obstet GynceoI1982. 22:155-160 (Level II-2) . Washington. Correlation between maximum cervical dilatation at cesarean delivery and subsequent vaginal birth after cesarean delivery. Combined fetal sonography and x –ray pelvimetry for early detection of cephalopelvic disproportion.36:369-373(level II-3) Krishnamurthy S. Amini SB. Gomez JL.177:1S471549 (Level Ill) American College of Obstetricians and Gynecologists. The role of postnatal x-ray pelvimetry after caesarean section in the management of subsequent delivery. Hadecy CB. Fried MW. Mackenzie JR. Hack M.142:64O-642 (Level II-3) Hoskins lA. Comparison of a tríal of labor with an elective second. Am J Obstet OynecoI 1992.167:1099-1104 (Level II-3) Bedoya C.' Yetman TJ. Henry OA. Cameron AD. Am J Perinatol 1986. Fontan 1. Blake PG.166:1811-1815. 45. 55. Fairlie F. Parisi VM. cesarean section. Obstetric parameters affecting success in a trial of labor: designation of a scoring system. Olshan AF.98:716-718 (Level III) Pickhardt MG. 89:591-593 (Level II-2) . Platt LD. Nolan TE. Perry KG Jr. Surur F. Hunter DJ. Int J Gynaecol Obstet 1984. Obstet Oynecol 1997. Am J Obstet Oyneco11989. Cesarean delivery. Bartha JL. 57.100:348-353 (Level II-2) Pelosi MA 3rd. Int J Gynecol Obstet 1992. Vaginal delivery following previous cesarean section in 1983.165:370-372 (Level II-2) 49. Hobel CJ. 16!: 1 t 191123 (Level II-3) Hook B. Abitbol MM Taylor UB. Martin RW. 1988:47-83 (Level lIl) Demianczuk NN.84:574-578 (Level II-3) Flamm BL. Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and tríal of labor. Rodriguez I. 47. 51. Am J Obstet GynecoI 1991. Informed consent. . ACOG Assistant 4. Spontaneous uterine rupture at thiny-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. 52. The feta1-pelvic index a method of identifying fetal-pelvic disproportion in women attempting vaginal birth after previous cesarean delivery. 41. 46. Bedoya JM.40. J Reprod Med 1991. Morgan MA. DC: ACOG. Gellens AJ. Fanaroff A. An evaluation of the relative risks of a tríal of labor versus elective repeat cesarean section. Meydrech EF. Luther ER. Walker JJ. Gabbe SG. discussion 18151819 (Level II-3) Thurnau LR. Bowes WA Jr. Br J Obstet Gynecol 1991. A tríal of labor after cesarean section in patients with or without a prior vagina! Delivery. Am J Obstet Gynecol 1997. Dillon TF. Kiwi R. Pelosi MA. Effect of previous indications for cesarean on subsequent outcome. 50. Scates DH. 54. Mennuti MT. Martín JN Jr. Repeat cesareans: bow many are elective Obstet Gynecol 1994. 43. The cephalopelvic disproportion index.3:107-114 (Level II-2) McMahon MJ. Vaginal birth after cesarean section: a reappraisal of risk.1998 (Level III) Gregory KD. eds. N Engl J Med 1996:33S:68-95 (Level II2) Mootabar H. Pediatrics 1997.39:285-289 (Level II-2) Eglinton GS. Taylor DW. New York: Elsevier.

Vaginal birth after cesarean section: results of a multicenter study.304-308 (Level III) Flamm BL. Fallon D. 59.58. Jones C. Reg Anesth 1990.15. . The role of epidural anesthesia in trial of labor. Am J Obstet GynecoI 1988. Lim OW. Mantis JK. Newman LA.158:1O79. Oriol N. Johnson C.

equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. Por esto. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. Utilizar. La mayoría. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. . de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. y que por lo tanto.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones. Nivel socioeconómico bajo. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. entonces. Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología.5% de los RN como RCIU. pero con RCIU.E. consecuencia de un supuesto RCIU. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. en cambio. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. Tal como se señala en el rubro factores de riesgo.

Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. útero septado. herpes virus). rubéola. atresia duodenal. 18 y 21. osteogénesis imperfecta. gastrosquisis. agenesia páncreas. Por otra parte. citomegalovirus. útero bicorne. Drogas: alcohol. Embarazo extrauterino. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. • • • . Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. diabetes. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Embarazo prolongado. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. heroína. Mesenquimopatías. 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. Anomalías uterinas: miomas. Turner y síndromes por deleción. Malformaciones: Secuencia de Potter. Enfermedad renal crónica. metadona. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU.

Anomalías del cordón: inserción velamentosa. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". la asociación a malformaciones llega al 30%. a diferencia del tipo I.FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. placenta previa. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. "desproporcionado" o "asimétrico". • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. "proporcionado" o "simétrico". Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. a infecciones virales. el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. acreta o circunvalada. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". Se describen dos tipos de RCIU (I y II). que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. por ejemplo. y supone un compromiso precoz del crecimiento. pico de la ganancia de talla = 20 semanas). en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . En el tipo II. conservándose la musculatura. se reducen a aneuploidía. de inicio precoz. En ausencia de factores maternos identificables. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. Entre los no constitucionales. a drogas o a cromosomopatías). al disminuir la entrega de nutrientes. siendo el II el más frecuente. la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. arteria umbilical única. El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. corioangioma.

extrínsecos e d. como patología materna o placentaria. No se reconocen elementos causales. si la UFP está indemne y de . y a RN de índice ponderal bajo. bajo peso genético. oligohidramnios. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). sin embargo. eventualmente. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas.muscular. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. RCIU intrínseco. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. diabetes mellitus. etc. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. calculado por ecografía. diferir el momento de interrupción. b. Es posible. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. RCIU combinado. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. En el RCIU tipo II. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. En este grupo de pacientes es aconsejable. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. feto en transversa. c. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a.). RCIU idiopático. RCIU extrínseco.

Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. la asfixia es la principal causa de muerte. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. La monitorización estricta es. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. entonces. indispensable.acuerdo a las condiciones obstétricas. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. y. es nuestra opinión. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. En ausencia de desaceleraciones. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. para beneficiarlas de un parto vaginal. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. Por otra parte. . visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo.

disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. Por otra parte. por falta de estudios randomizados que lo avalen. más que de bajo aporte calórico. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. en pacientes de alto riesgo. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. en poblaciones con bajo aporte calórico. experimental y humana. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. Hasta ahora. Sin embargo. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. de que la suplementación puede no ser segura. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal.A pesar de lo anterior. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. a dosis de 81 mg/día. existe evidencia. A pesar de que esta terapia parece atractiva. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados.

Oligoamnios y/o patología materna asociada.exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. Criterios de Alta . Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. La paciente será dada de alta luego del parto. y que hubieran sido remitidas a cesárea. Feto con crecimiento bajo percentil 5. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada.

seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler. ARO Ecog. Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T.RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea . 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C.

2. 7. CONCYTEC 1998. PETER CALLEN. SCIARRONE A. J Ultrasound Med 1995. Obstet Gynecol 1993.Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 48 N° 1 Enero. “Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies : systematic review with meta-analysis”. Vol XLVII N° Ener o 2001. Ginecol. NEALES K ET AL. TODROS T. Saunders Company. WHITTLE MJ. ROBERT CREASY. ”Crecimiento fetal y patológico”. PrevenciónDiagnóstico. 15. 16. TCHIRIKOV. 14.Marzo 2002-12-29 JOSÉ M. CROWLEY P. W. BEZZECHERI V. CLEIDE MARA MAZZOTI. GUIOT C. . “Does Doppler ultrasound alter the management of high risk pregnancy? J Perinat Med. “Doppler velocimetría de dos compartimentos arterial e venoso da circulacäo fetal e umbilical em gestacäo de alto-risco: analise dos resultados perinatais/ Doppler veloncimetry of the arterial and venous compartments of the fetal and umbilical circulation in high-risk pregnancy: perinatal results”. 8. 3. NEILSON JP.B. Obstet. PILU GL.BIBLIOGRAFIA 1. FRANZIN. 11. PRIMROSE MH. JOAO. ABRAHAM LUDMIR GRIMBERG. M. Rev. GALECIELI S. Editorial MASSON 1997. “Complicaciones materno perinatales de la preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. RIZZO G. “Evaluación del Bienestar fetal con la velocimetría Doppler . BASTONERO S. “Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies”. Editorial Panamericana 1988. NEILSON JP. SCANAIL S. DRUMM J. ARDUINI D. Fetal Medicine”. “Ecografía en Obstetricia y Ginecología”. 13. Am J Obstet Gynecol. 5. BURKE G. NOMURA. 10. SEIKO. C. JOSÉ PACHECO ROMERO.Tratamiento”. DANS ALFIREVIC Z. “Ginecología y Obstetricia” Editorial MAD Corp S. FERRAZZI E. ANGELA ALMANDOZ. ANDRADE. “Umbilical vein blood volume flow rate and umbilical artery pursatility as venous arterial index in the prediction of neonatal compromise ultrasound in obstetrics and Gynecology. Año 1999 . 1994. 1995. 9. 1998.color ”. Revista de la 1. “Ginecología y Obstetricia. “Improved prediction of pre-eclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging”. “Flujometría Doppler en la enfermedad hipertensiva severa del embarazo con retardo en el crecimiento intrauterino”.A. ADOLFO PINEDO Y LUIS ORDERIQUE.” Vol 20 Issue 6 December 2000. Bras. Ginecol. MIYADAHIRA. JOSÉ QUISPE. “Performance of Doppler ultrasonography by as a screening test in low risk pregnancies: results of a multicentric study”. Rev. “Investigation of placental stem villi arteries in fetally growth-restri pregnancies: a multivariate analysis” Gynecol Obstet Invest. HANRETTY KP. RYBAKOWSKY.. SILVA.eclampsia”.24 . Bras. JOELMA QUEIROZ. CARRERA y colab. 4. Obs: 21 1: 7 –12 Jan – Fev 1999. “Maternal. BOLCATTI M. 6. BONAZZI R. 17. STUART B. 12. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 45 N° Octubre 4 de 1999 RICHARD URVIOLA “Valoración diagnóstica de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical en la predicción de resultados perinatales en el embarazo de riesgo alto” . 2003. RUSSO R. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. CAMPBELL S. 1992.

“Umbilical artery Doppler revisited pathophysiology of changes intrauterine growth restriction revealed. 21 .1994. 2003 May. “Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo”. 20. 19. Ultrasound Obstet Gynecol. Comprehensive assessment of fetal wellbeing: which Doppler tests be performed” Curr Opin Obtet Gynecol.2003 Apr. FERNANDO ARIAS.Doyma Ediciones. HARMAN CR. BASCHAT AA.18. Mosby . 15 SEBIRE NJ.

•Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. aunque también se consultaron los artículos de revisión. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. Cuando el artículo original no estuvo disponible. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. •Los estudios fueron revisados. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . III Opinión de autoridades respetadas. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. Para la elaboración de este Boletín. basadas en su experiencia clínica. •Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE.

Al menos un ensayo controlado randomizado. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. 2. London NW1 4RG. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. Reportes de comité de expertos. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. Para la elaboración de este Boletín. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos.uk páginas 118-137.rcog. tal como un estudio de cohorte. estudios de correlación. Regent´s Park. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización. 27 Sussex Place. estudios caso-control y series de casos. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. Ib IIa IIb III IV .org. metodología que ha sido descrita líneas arriba. tal como los estudios comprarativos.

2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3. Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1. El Comité .Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó.

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