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Guia de practicas clinicas Servicio Obstetricia de Alto Riesgo ARO Almenara HNGAI EsSalud 2007 yosedemedicina

Guia de practicas clinicas Servicio Obstetricia de Alto Riesgo ARO Almenara HNGAI EsSalud 2007 yosedemedicina

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ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

1

MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES COORDINADORES RESPONSABLES EDITORES Y COORDINADORES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

2

ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

21

B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

3

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. EMBARAZO MÚLTIPLE 12. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7.1 10. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. CESÁREA 13. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. PATOLOGÍA FETAL 14. EMBARAZO POSTÉRMINO 10. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 .2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11.C. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8.

• SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. Luis. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . Guillermo. Ana. Wilfredo. Raúl. Rómulo. • ABORTO VILELA MARTINEZ. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. Gerardo.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. Carlos. • HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. Olga.

las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. están incluidas. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . ABORTO 2. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. SÍNDROME DE HELLP 9. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. EMBARAZO POSTÉRMINO 8.

con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar. Vaginosis bacteriana. ITU recurrente. de cuantía variable. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. Infección del tracto urinario 2. Sindrome Antifosfolipídico. La etiología no responde a una sola causa. sin modificaciones del cuello uterino. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Diabetes Mellitus. Hipertiroidismo. Uso de AINES. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . Esclerodermia. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. Antecedentes de abortos previos. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico. Tratamiento previo de infertilidad. Consumo de Tabaco. Enfermedades autoinmunes: LES. ABORTO GUÍA 1.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente.0 Presencia de sangrado vaginal.A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. 7 . Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5.

Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. Hemorragia uterina disfuncional. pero el interno cerrado. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. desde manchas a sangrado franco. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . 7. 2. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. doloroso. Miomatosis uterina. es controversial. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. 6. Criterios Diagnósticos 1. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. 5. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. Cervicitis – Vaginitis. Orificio cervical externo abierto o cerrado. generalmente de aspecto rojo rutilante. 5. tejido ovular o fetal. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. 3. 6. 3. 3.• Presencia de DIU y embarazo. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. 4. 2. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. 4. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). 7. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. endovaginal o intramuscular. Utero grávido. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. ocupado. 8. 4. 2. Pólipo cervical. Abstinencia sexual. No historia de pérdida de líquido amniótico. mioma cervical. mioma submucoso abortivo. Sangrado genital de cantidad variable.

Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología. para evaluar y tratar integralmente a la paciente. Criterios de Alta 9 . para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre.

EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO.GUIA 1. III. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto. al nivel hospitalario que le corresponda.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas.1 de Amenaza de Aborto. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *. INMINENTE. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. luego del registro y la atención respectiva. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV). Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. INMINENTE. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. INEVITABLE. transferir a nivel IV. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. de acuerdo a protocolos establecidos. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia. INEVITABLE.2: ABORTO RETENIDO.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro. CIE-10: O02. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. 10 . es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1.

Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. Embarazo Ectópico 1. 3. 2. citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. Gestación Inicial. se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. se debe iniciar • • • • 11 . en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto). * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea.Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento. Hospitalización y vía de requerirla. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg). el diagnóstico se debería diferir por una semana. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. Solicitar perfil de coagulación completo. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una.

Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario. según experiencia en cada Centro Asistencial.la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. toda paciente debe ser hospitalizada. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 . Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. Uso de AMEU. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico.

4. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03. vía vaginal. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. Vía permeable con abocath N° 18. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. descompensada o para estudio citogenético.GUIA 1.1. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. 4. 2. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. tejido placentario y/o ovular. mediante aspiración o curetaje.1 Amenaza de Aborto 1. IDEM a las anotadas en la Guía 1.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. Tratamiento Amenza de Aborto. En caso de paciente RH negativa. Criterios de Referencia Criterios de Alta . 3. 2. Canal cervical abierto. Dolor pélvico tipo cólico. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. 3. IDEM a los descritos en la Guía 1. bajo anestesia general ultracorta. Sangrado vaginal activo. Estabilización hemodinámica. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. Se realiza evacuación uterina. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material.

y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. Vías de Propagación: 1.Tromboflebitis pelviana. Embarazo con DIU. 2. pelviperitonitis. Perforación uterina. 8.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. panmetritis. Hemática. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. absceso tubo ovárico.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. peritonitis difusa. Canalicular.. embolias sépticas. 7. Ruptura prematura de membranas. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido. . 5. parametritis. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. 3. Infección del tracto urinario. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. . Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana.Miometritis. Linfática.endometritis. 6. 3. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). Inmunodeficiencia de diversa etiología.GUIA 1. salpingitis. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Vulvovaginitis mixta. Factores de Riesgo 1. flemones y abscesos del ligamento ancho. . Vaginosis bacteriana. 4. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. 2. entre otros.

f. Masa palpable j. sistemática y dinámica. Salpingooforitis. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). infección c. secreción purulenta por orificio cervical externo. d.8) y provocar Endometritis. . perfringes. Endometritis. El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08.Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° antecedentes de maniobras abo rtivas.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: . Septicemia. Parametritis. Ooforitis.Choque séptico. Características Clínicas: a. oliguria. Embolia séptica o septicopiémica (O08.. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa.Salpingitis. Placentitis. 2. b. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. Sepsis. Hipotensión. signos de shock (hipotensión. infección c. Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. Flujo vaginal mal oliente. Panmetritis. infección por C. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal. e. . Pelviperitonitis (O00-O07). que se extiende mas allá del útero. tamaño uterino superior a las 12 semanas. localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. g. oligoanuria.. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. Fiebre mayor de 38° en presencia de aborto en C cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. disociación pulso/temperatura). c. Mal estado general. Taquípnea.Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° tamaño uterino menor de 12 se manas. manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma.2).

corregir anemia aguda.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. Infección urinaria + embarazo.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro. absceso pélvico... diuresis horaria. de baja toxicidad. 3. granulaciones tóxicas. Tratamiento de focos persistentes. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico. 1. la ureay la creatinina pueden estar elevados. c.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda.. 4. 2. tranvaginal y de abdomen superior. 3. 5.Antibiótico terapia parenteral. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias. anemia. evaluará la posibilidad de restos endouternos. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia. Trauma + embarazo. 4.Individualizado y dinámico. Embarazo ectópico complicado. Tratamiento del compromiso sistémico. Tratamiento del foco séptico. d. el perfil de coagulación puede estar alterado. corregir trastornos hemodinámicas.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. la velocidad de sedimentación aumentada.. .Contempla la Reevacuación del contenido uterino. entre otras alteraciones que puedan surgir.Evacuación del contenido uterino. Apendicitis aguda complicada. La Ecografía pélvica. balance hidroelectrolítico. otoxicidad controlable y de diverso costo. presencia de acidosis metabólica. b. Tratamiento de la diseminación hemática. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. Diagnóstico Diferencial 1.

. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3.5 mg/Kg/día EV c/8hrs. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas. 5. .. 4. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente.El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico. La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda. 6. 6. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5.5 . para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado.8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido. 2.5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1. PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs.5 . Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 . Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7.

Objetivos de la laparotomía: a. Paciente hemodinamicamente estable. Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. De este modo.Laparotomía exploratoria. Atención siempre en nivel III . puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. 7. b. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. a los 45 minutos. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . douglas. Evolución postoperatoria adecuada. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos. En todo caso de aborto séptico. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. c. entre asas. subfrénicas. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. Reparación de heridas viscerales. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino.IV..Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno.

1 a 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1.abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .

23. Gonzáles Merlo. 2000 De brackeleer M. 1993. III Tomo. Ñañez H.. 13.A. Quebberermann J. 21. Eur JEmerg. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage. 14. Usandizaga. 18. Salvat editores. S. 4º edition.. 1987. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy. Dao TN.Medd 1973. Amer.J. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal. Mode of action of medical methods of abortion. 47. Madrid. Bugalho A. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion. 15. 24. Obstetricia. Barnhart. Editorial Salvat 2000. J. Ginecología. 19. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Schwarcz. Beer . pag. Editorial Interamericana.F. 20. 8º edition. 22. Baird A.. 17. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol. de la Fuente. et al. Suat so. Ann Emer Med 2003. Texto de Obstetricia y perinatología.1999. Ginecología. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. 10. Wong E. Katz. 2000. Novak. 6. Obstetricia. Congénital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor. Ruiz A. Williams. Carbon ell J. 3. Obstet and gynecol. Contracepción2001. 7. en Edmond D. Riva H. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. 2. Jack A Pritchard. 8. Contracepcion2000. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Barter HR. Tratado de ginecología.Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy. Craig CIT. Bajo Arenas J.L. 11. Berek JS. ectopic pregnancy. a diagnostic challenge in the emergency department. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B. 5. 12. 75:511. 519. Dusbabek J. Pérez Sánchez. Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990. Obst. 4. JAMWA. Barboza RM. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Editorial Salvat4º edición 1998. England: Blacwell scientific . Fertil steril 2001.K. Editorial Interamericana. Afr. 5. 2000.A. JM CARRERA Macia y colab.F. E. . Bogotá.1958. Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions. Tratado de Obstetricia y Ginecología.BIBLIOGRAFÍA 1. 6º edition. Ecografía en Ginecología y reproducción. Marban.Medic 2000. Edic Mediterráneo 3º edición. Norwalk 2002. 9. Semprini A. De Cherney A. The Brazilian experience with cytotec. 109 – 129. Ginec. 16.

• Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. EPI. excepto en el caso explicado líneas arriba. Edad: entre 35-45 años. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel.2. endometriosis pélvica severa. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. 8. Empleo actual de dispositivo intrauterino. antecedentes de peritonitis. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna. Esterilización tubaria. Enfermedades de transmisión sexual. Operación tubaria previa. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. 2. • Alteraciones hormonales. • Tumores extrínsecos. Embarazo ectópico anterior. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. 9. 7. 5. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. Anticoncepción hormonal con progestágenos. • Número de óvulos liberados o fecundados. 4. 3. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. . 6. Factores de Riesgo 1.

-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b. Afebril. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. .-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea. 11. hasta llegar al shock hipovolémico. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. abdomen distendido con signos peritoneales. o Intersticial 3%.-Antecedentes: . Historia de infertilidad 12. Sangrado vaginal como manchas. o Ístmico 30%. ausencia de ruidos hidroaéreos. • c. Otros: 2% (ovárico.. abdominal).-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%.Factores de riesgo B. cervical. Anomalías del desarrollo. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a. o Fímbrico 5%. intraligamentrio. trastornos de conciencia. útero blando.10.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz. hipotensión arterial.

Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. perfil de coagulación con recuento plaquetario. Administrar Ag anti D. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. Anexitis. perfil hepático. Miomas. cada vez se indica menos.C. 2. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. Análisis de laboratorio. 3. es el procedimiento preferido. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. si paciente es Rh negativa. con endometrio secretor. Aborto. se puede apreciar útero vacío. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. ya que además.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. 4. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. pruebas . Ultrasonido: Ecografía transvaginal. Una vez confirmado el diagnóstico. • • • Diagnóstico Diferencial 1. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. Apendicitis. aumentando la morbilidad. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. Tumores de ovario. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. 5. se debe proceder lo más pronto posible. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. lo que alarga el tiempo de duplicación.

. de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. El índice de fracasos es aproximadamente 5%. los cuales requieren tratamiento quirúrgico.cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. EE no complicado: Nivel III o IV. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. • Programar para sala de operaciones. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable.

SV. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria . Ex Ginecológico.FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. dolor pélvico Evaluar estado general. Progesterona. β-HCG.

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B. con repercusión en la salud materna y fetal. renales y hepáticos. de severidad variable. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). usando la fase V de Korotkoff. por lo menos 6 horas. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . vasculares. Etiopatología Aún es desconocida. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. Se considera hipertensión. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos. a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. para definir la presión diastólica.

i. Ausencia de proteinuria. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. 2. 3. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. j. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto.Clasificación 1. c. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. e. trombocitopenia. etc. g. f. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. 2. d. 1. h. dolor epigástrico. 2. 2. RCIU. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. PA ≥ 160/110 mmHg. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. 4. oligohidramnios b. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. 3. Pre-Eclampsia Severa 1. . trombocitopenia RCIU. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. Pre-Eclampsia Leve 1. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. 3. 4. 2.

se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). . particularmente si va acompañada de cefalea.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. a pesar de no tener una evidencia contundente. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. visión borrosa o epigastralgia.eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. Pruebas de bienestar fetal normales. Recuento plaquetario menor de 100000 d. c. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. S. • Manejo Ambulatorio. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. en mujeres que estuvieron controlando presiones. 2. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. Elevación rápida de la proteinuria b. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria). En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a.Pre. 2.

su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . sangrado vaginal. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. a. tinnitus. aumento de peso. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. Si hay mejoría continuar el embarazo. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. Control de movimientos fetales diarios. * En cuanto al Misoprostol. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. 8. dolor en hipocondrio derecho. disminución del volumen urinario. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. incremento de presión arterial. normosódica. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. vómitos. 6.3. 5. 4. hospitalizar para estudio y reevaluación. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. Dieta hiperproteica. disminución de movimientos fetales. 9. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. • Tratamiento Específico: 1. Control de presión arterial diario. 2. epigastralgia. 3. contracciones uterinas frecuentes. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. 2. b. Control de peso diario en ayunas de ser posible. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. aumento del edema. 7. escotomas. nauseas.

ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . Balance hidroelectrolìtico 9. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. d. Exámenes de laboratorio: a. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. Abrir vía EV 3. Perfil biofìsico ecogràfico 10. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. BI. BT. edemas y signos premonitorios). Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. TGO. factor Rh Perfil de coagulación. Cardiología. 5. Nefrología y otros servicios de ser necesario. e. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. 8. diuresis. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. Flujometrìa Doppler 12. Neonatología. 6. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. peso. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. UVI. NST-CST 11. b. • Medidas Generales 1. hematocrito. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. 2. creatinina. BD. Oftalmología.Plaquetas Perfil hepático (TGO. f. Radiografía de tórax 14. c. grupo sanguíneo.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. Hemoglobina. Interconsultas: UCI. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. Electrocardiograma 15. g.

Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. 3. 5. 3. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. 4. Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. dosis diaria máxima 4 g. Monitorear crecimiento y estado fetal. 2. añadido al tratamiento de hipertensión crónica. De producirse alguna convulsión: 1. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. se puede usar diuréticos o nifedipino. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. dosis máxima 220 mg. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. Nifedipino: 10-20 mg VO. Si no se controla la presión arterial. hasta dosis máxima de 50 mg. dosis máxima de 30 mg.HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. 2. según corresponde. se puede usar: 1.

CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos.. del parto. según el caso. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos. de laboratorio. más alla de las 12 semanas postparto.En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada.Centro médico. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes.. . policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada. hipertensión gestacional. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos. 3. con paciente estable.minutos. se le considerará como una paciente hipertensa crónica. Las pacientes con preeclampsia leve. 1. posta médica.. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional.

Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto. Antihipertensivo Tto.A. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea . de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M. Autocontrol de Mov.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Anticonvulsivante Conducto Expectante P.

Previo No Tto. Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. Previo Con Tto. Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. Antihih. Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. / Regular/Disminuir dosis de Antih. . .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación.

≥ 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss.

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías . fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S. TPT.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50. esquistocitos y policromasia.000 Clase III: plaquetas entre 100.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50.000 y 150.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos). También se puede hallar bilirrubina ≥1.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP.000 Clase II: plaquetas entre 50.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.000 y 100.

Tratamiento Identificación temprana de los casos. de no existir alguna contraindicación obstétrica. asegurar el flujo urinario. fluidos EV. ECO-PBE. Hellp tipo II o III. ecografía hepática de ser necesario. hemoterapia juiciosa. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. luego de maduración cervical. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. . Hellp tipo I. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. es una opción para las pacientes con S. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. tratamiento anticonvulsivo.

De presentarse ruptura hepática. edema pulmonar. CID. falla renal. hematoma subcapsular. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical.0000/mm3. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina. transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp .000 para parto vaginal.0000 para un parto por cesárea y menores de 20. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100. La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50.

elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II . H. del E.SINDROME DE HELLP Hemolisis.III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV .

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con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial. trimestre (después de las 22 semanas). d. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. etc. aparece en el 2do. La Diabetes Mellitus gestacional. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . e. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. hermanos. c. b.

28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . Es uina diabetes gestacional insulina dependiente.19 años de evolución. o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución. Retinopatía benigna. Es una diabetes gestacional no insulina dependiente.• • • • • • • f. A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl. Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años. si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO . Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 .

Isulinoterapia 1. realizándose glicemia seriada a 1.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. D. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos. Dos horas 4. B. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. Una hora 3. B. C. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl. Es una hormona anabólica . de proteínas de 20% y de grasa 30%. Glicemia en ayunas 2. Resultados: 1.comidas. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta.. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. A.

.Tratamiento 2..7 h.3 a 0. pico de 6 a 10 h.Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3.7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 . duración efectiva de 3 a 6 h. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6.0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia. almuerzo y cena. 4..Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días. duración efectiva de 10 a 16 h.8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día. Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno.. pico de 2 a 3 h.. considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0.Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0. duración máxima de 14 a 18 h.

Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. electrocardiograma. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. ácido úrico y fibrinógeno. compromiso fetal o indicación materna asociada. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. Hemoglobina glicosilada mensualmente. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. proteinuria de 24 horas. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl.Tratamiento C. Solicitar evaluación cardiológica. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. pruebas de función hepática. A partir de las 36 semans NST y PBE. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. . De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales.

Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. etc). Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. etc). de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. Falta de equipo para monitoreo fetal. luego cada 4 horas. 2. . tanto post cesárea como post parto vaginal. Criterios de Hospitalización No regula glicemia. 3. Criterios de Referencia 1. Polihidramnios. Incremento ponderal de paciente. Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. Amniocentesis (índice L/E alterado). hipoglicemia. Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente.MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4.

) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal. ECO c/mes a partir de 28-32 ss.R. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea . si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler. D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición. CPN más extricto. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss.FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F.

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como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada).Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir. disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina.2%. . contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. el polihidramnios. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. (2005-2006). Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno).. CIE-10: O42 En Nivel II...C. sino transferir a Nivel III ó IV. El Nivel III.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11.COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación. amnionitis o corioamnionitis. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas.

3. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. 9. mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). 4. amniocentesis tardía. Tabaco. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). coito. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. 2. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. 2. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. 4. Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. Coli). Criterios para establecer RPM 1. 8. deficiencia de Zinc. 4. Infecciones: Infección urinaria (E. incompetencia cervical 3. Criterios Diagnósticos A. deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. Disminución de líquido amniótico por ecografía. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. deficiencia de cobre. 7. 11. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. . Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. 3. 6. infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). 2. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. 5. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. 10. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. Estado socioeconómico bajo 12.Factores de Riesgo 1. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. Traumatismos: tactos vaginales. monitoreo intrauterino.

Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. 5. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2. . es mínimo. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. 4. 3. Flujo vaginal específico. (no existe un consenso en la literatura. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. 2. PCR >0. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. 4.B. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³.7 mg/dl. 2. 6.7 a 2 mg/dl) 3. los rangos van de 0. Hemocultivo positivo. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. 7. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. Hidrorrea.

hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. cesárea. trabajo de parto espontáneo. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. 2 mu/min. por dos dosis. EV c/ 6 hrs. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. d. b. c. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. Gestación entre 32 y 34 semanas a. • Tratamiento alternativo: cesárea. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. 50 mcg. frecuencia cardiaca fetal normal. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. de no cumplirse los anteriores requisitos. Inducción del trabajo de parto. . Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. Parto vaginal: presentación de vértice. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. e. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. por 48 hrs. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. en ausencia de RCIU. VO c/8hrs. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. • Ecografía .PBE. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. seguidos de Amoxicilina 250 mg. b. más Eritromicina igual. progresión adecuada del trabajo de parto. e. Cesárea. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. c. d. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs..

Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³. Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. sin tener en cuenta otras consideraciones. FCF. Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. f. d. Distrés fetal. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección. PCR. . NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. Oligoamnios persistente.Gestación entre 26 y 31 semanas a. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección.).. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). abastonados < 500/mm³ y PCR < 0. Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. h. Efectuar hemograma. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). c. Parámetros biofísicos: PBE (Mov. e. La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. gram.7 mg/dl). g. pulso. no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). b. etc. PBE y NST con EVA.

Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. Valoración de la necesidad de episiotomía. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. No usar oxitocina.i. d. la presentación es de vértice. Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. para vigilar signos de compresión DIPs III severos. Tomar cultivos de placenta. c. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. b. Existe alto riesgo de infección materna. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. Gestación menor de 26 semanas a. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. Se debe individualizar el manejo. j. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. .

Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. si ese fuera el caso.Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. . instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . 26 – 31 ss. Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex. ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T.

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Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino.5% de todos los nacimientos de RN vivos. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. Edad Gestacional. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino. 2. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. 4. 3. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. . Los recién nacidos pretérmino representan el 11. 1. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente.

Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). 4. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. no tienen una definición clara en la literatura revisada. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. . el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. sin embargo. células endoteliales y amnios fetal. células malignas. Estos términos. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. En contraste.2. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. fibroblastos. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. Este mismo investigador en 1994. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas. según la medición ecográfica. 3.

Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. 3. aunque sea escaso. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. Edad Gestacional 2. 2. Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. 3.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. 5. 6. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). y/o el útero esté muy doloroso. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos. 4. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. 2. Revise la Guía 10. . * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1.

Tratamiento con fármacos tocolíticos 2.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. 2. 5. 3. Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino. . 2. Tratamiento con antibióticos 3. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. ninguno debería ser emprendido como una práctica general. Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. NIVEL A 1. 4.

disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. . • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. la hidratación. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario.3. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal.

Ninguno anotado hasta ahora . hiperbilirubinemia. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). sequedad de boca. antidiuresis. Sulfato de Magnesio 4 . hiperinsulenemia. alucinaciones. nauseas o vómitos. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. Letargia. diplopia. hipocalcemia. taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. hipotensión. debilidad muscular. Hiperglicemia Metabólica. nausea. depresión respiratoria. Taquicardia Neonatal. palpitaciones.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. hipoglicemia. isquemia miocárdica ** Terbutalina. Arritmias Cardiacas. fiebre. cefalea. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. hipotensión. paro cardiaco. hipotensión transitoria. edema pulmonar. hiperinsulinemia. letargia. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. hiperglicemia. hipertrofia miocárdica y septal. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . Dosis Máxima = 350 µg/min.6 g en bolo durante 20 minutos. Flushing. Tremor fisiológico.6 use con precaución en hr enfermedad renal. demineralización con el uso prolongado. hipotonía. mareo. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). cefalea. nerviosismo. Función tiroidea alterada. intraventricular hemorrhage. Enfermedad cardiaca. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. Diabetes Mellitus pobremente controlada. hipocalemia. edema pulmonar.

otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. asma sesible-AINES. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. acidez Cierre del ductus arterioso. hiperbilirubinemia. pulmonar hipertensión. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. hemorragia intraventricular. .Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia.

Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex.

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menos frecuente en la negra. pérdida de peso mayor al 10%. 5. Producto de sexo femenino. que impide la alimentación oral. hipokalemia.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. 8. cetoacidoss. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. Enfermedad del trofoblasto. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. Embarazo gemelar. 2. Primigrávidas adolescentes. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. Peso mayor de 77 Kgs. Fumadoras. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. . 9. ansiedad. 7. Factores de Riesgo 1. ictericia. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos. hiponatremia. Enfermedad poco entendida. 6. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. oliguria y shock. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. conduciendo en los casos graves a deshidratación. 3. Enfermedad hepática crónica. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. 4. Más frecuente en la raza blanca. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido.

c. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. confusión mental. d. Mola hidatiforme . g. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. e. e.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. f. alteración hidroelectrolítica severa. Tumoral: Ca Gástico. e. j. d. b. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. c. úlcera gástrica.. reflujo gastroesofágico. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. f. g. Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . g. cetosis con trastorno neurológico. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. K. i. neuritis periférica. f. b. c. b. h. d. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. insuficiencia renal aguda. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado.

que contengan calorías y sal (galletas saladas. caramelos de limón. Infecciones Urinarias severas A. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua.Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia). galletas de soda. metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina. condimentos y dulces. papas enteras ó en puré con mantequilla. gelatinas) 5. 1. 4.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3.. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín. evitar alimentos grasos. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar. domperidona. .Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas. pequeñas y frecuentes.Tanquilizar a la paciente 2. en invierno se pueden dar helados...Comidas frías.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático.• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple... metoclopramida 10 mg c/8horas. frituras..

. 7. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. 4. indicar alta. ganancia de peso. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. 3. 6. 5. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. baja de peso o estado general seriamente comprometido. . el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. 8. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico. 2.B. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso.

Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría.HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. UCI. USNA . Gastroenterología.

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tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. Sin embargo. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. La Organización Mundial de la Salud (1977). No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días. inicialmente fisiológicas. quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . según lo describe Naeye. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997). se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual.

Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. pareciera existir un factor genético en su producción. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. y esto no es fácil. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. En el manejo del parto postérmino. La regularidad. de existir condiciones para parto vaginal. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. sin . sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Tradicionalmente.

Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. con los resultados de los exámenes realizados. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. . se asocia con un feto en buenas condiciones. pero con variabilidad de tipo silente. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. con frecuencia cardiaca basal normal. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. y que hubieran sido remitidas a cesárea. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV.

Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina . Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva.Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex.

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lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. a veces durante el sueño. O44. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años. 8. después de las 30 semanas. Reaparece a intervalos variables . del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). Sin contractura uterina. 7. 4. a veces estando en reposo. Cantidad generalmente moderada 5. Criterios Diagnósticos 1. quedando a 3 cm. 3. 4. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. Sangre roja rutilante. IV 1. III. sin coágulos y sin dolor. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos).10. 2. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. 2. 5. 6. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo. Sangrado de aparición brusca. O44. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario. 3. representa del 23 al 31% de los casos.0.1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44. sobre o cerca del orificio cervical interno.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero.

En su inmensa mayoría antes del ITP. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable.6. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares. La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica.. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. Pólipos del cuello.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. • Gestación pretérmino. El acto se hará con sangre a la mano. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. Neoplasia del cuello uterino. pero autolimitada. sea la hemorragia repetida o no. Cervicitis sangrante. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior. después de las 32 semanas.. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g.

Se ha completado evaluación prequirúrgica. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Nivel III a Nivel IV. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. Criterios de Alta • • • • . No contar con disponibilidad de banco de sangre. Criterios de Referencia Nivel III o IV. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. Irritabilidad Uterina. Trabajo de parto.o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido.

incluso en reposo. No dolor. Utero blando. Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea . antes de inicio de T. Episodios Previos. Parto Hospitalizar.PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante.

a veces ausente. ausencia de shock materno. tabaquismo. útero tetánico.GUIA 10. . pero pulso generalmente acelerado.O45. pero con lisis parcial después de una hora.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. Endometritis. latidos fetales presentes.8. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. shock materno importante. No hay lisis de los mismos. maniobra de Kristeller. parcial o total de la placenta normalmente inserta. tetania uterina moderada. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. O45. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. uso inadecuado de oxitócicos. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante.9 Es la separación. anomalías uterinas. Utero irritable pero no tetánico. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente. ausencia de shock materno. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. O45. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos. doloroso a la palpación. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada.O.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna.

Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. con dolor intenso y continuo en el abdomen. 6. Medidas Generales: 1. 4. 6. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. 2. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. 1. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. b. . Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. 7.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. Se dará oxígeno permanente 3. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías. 3. Conducta obstétrica: 5. 7. Metrorragia generalmente no muy abundante. 5. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. 2.

Aumento del tono uterino.Criterios de Hospitalización A. C. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea. Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. . Dolor agudo localizado en el abdomen B. D. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro. Vía EV Ex. Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a . Dolor abdominal Hipertonía uterina.

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Serán embarazos múltiples monocigoticos. 3 ó 4 amnios. Serán embarazos monocigóticos. no son siempre idénticos. los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. y todos dependientes de una sóla placenta. multiamnióticos y monocoriónicos. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. o 4 embriones. Son monocigotos también. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. Estos gemelos. dentro de un saco amniótico común. se desarrollarán 2. multiamnióticos y multicoriónicos. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. Serán embarazos múltiples monocigoticos. es decir antes de 72 horas pot fecundación. 2. monoamnióticos y monocoriónicos. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. 3 ó 4 embriones. corión. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. y 2. 3. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. o idénticos. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. el embrioblasto se divide formando 2. sin embargo. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. 3 ó 4 corion. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses.

entre el 4to a 8vo día post fecundación. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados. Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos).Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta..Embarazo Monocoriónico.. * Como se ha mencionado... .De acuerdo a la cigocidad 1. B. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado.El embarazo doble. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos.Clasificación A. 2. pero no se ha demostrado. a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente. para todos los casos descritos líneas arriba. *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea.. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza. puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. como en la mujer en tratamiento de infertilidad.De acuerdo a la Corionicidad 1. son también posibles. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso.. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes.

C. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades).. 2..Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o . sin embargo en este tipo de embarazos.Embarazo Biamniótico. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico. 3.Se establece en la fertilización de ovocitos independientes. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples.De acuerdo a la Amnionicidad 1... Pentacoriónico.Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico.Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico.. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos..Si cada feto tiene su bolsa amniótica.. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo). o Hexacoriónico.Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3.Embarazo Tricoriónico....Embarazo Bicoriónico.2. D. Cuatricoriónico...Embarazo Triamniótico.De acuerdo al tipo de fecundación 1. Pentaamniótico Hexaamniótico.Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta.Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta.Embarazo Monoamniótico.. Cuatriamniótico. 3..

Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. y posteriormente 2 o más fetos. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre. b) Fechado preciso de la edad gestacional. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta. Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. • • Detección de las complicaciones. .. son más altas de lo esperado para un embarazo único. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales.

se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. Polihidramnios 5. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. Sin embargo. Superfecundación 3. mantenerse de pie. 3. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. estrés ambiental: frío. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. lavar. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. Superfetación 2. . Miomatosis uterina 4. pintar. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. máquinas con vibraciones.Diagnóstico Diferencial 1. actividades militares. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. cargar pesos mayores de 9 kilos. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa.

ruptura prematura de membranas. Ruptura prematura de membranas. De no haber complicaciones obtétricas. Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. la gestación puede y debería llegara término. ni disconfort de la madre.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. HIE: Preeclampsia. fetales. . y este será de acuerdo a criterio clínico.

Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .

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miomas. el oligoamnios.5 a 4%.1. el hidramnios y el cordón corto. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. . O64. es decir en la pelvis materna. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. en la parte más estrecha.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Se le denomina también presentación pelviana o podálica. la cabeza. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. la placenta previa. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. implantación de la placenta en un cuerno uterino. a partir de las fechas antes referidas. o unicorne). septo. Estas circunstancias probablemente determinan que.

• • • • • Diagnóstico Diferencial 1.La nariz con sus ventanas. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. si la presentación es franca de nalgas.no es secilla su diferenciación.Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas). a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el . Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. en el centro del triángulo formado por estos puntos.. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. está el ano.. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él. 3. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona.. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. blanda e irregular con depresiones y prominencias. Presentación de hombros. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal. Cuando la paciente esta en trabajo de parto. Presentación de cara. Anecéfalo. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada.La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. puede ayudar a distinguir la presentación de cara. 2.

se podrá intentar el parto vaginal. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. Sin embargo. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. basado en la evidencia científica disponible y vigente. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. dado que las alteraciones fetales. Por ello. Sin embargo. tanto para el control como para la atención al mismo. . placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal. es importante descartarlas durante el control gestacional. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. pues prima el interés del feto. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. cesárea solo por indicación materna. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas.

Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. sensibilización Rh. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión. Ausencia de contraindicaciones. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. malformaciones graves. La relajación del útero. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. gestación múltiple. rotura de membranas. Bienestar fetal comprobado. anomalías uterinas . muerte fetal intraútero. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. Uso de tocolíticos. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha.Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. abdomen y piernas. recomendando un reposo relativo de 24 horas. placenta previa. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. la paciente puede ser enviada a su domicilio. El primer objetivo a conseguir. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. semi-Fowler y ligero Trendelenburg. oligoamnios. Gestante en decúbito dorsal. Vejiga vacía.

Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. y la gestante. sospecha de crecimiento fetal retardado.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. cardiopatía materna. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones. peso estimado mayor de 3. Muerte fetal. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. con peso fetal estimado inferior a 3. . conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado.8004. Rotura de membranas. cabeza fetal deflexionada. la versión externa está contraindicada. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible.000 gramos. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009).y trastornos de la coagulación. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. Circular de cordón Desprendimiento de placenta. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. Transfusión feto-materna.

de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal. Si es preciso estimulación oxitócica. Al distender las nalgas el periné materno. Ausencia de anomalías fetales. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. La monitorización cardiotocográfica es básica. de no ser así. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. bien dudosa. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal.5 cm/hora). y realizar una cesárea.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. las nalgas no apoyan en el periné. nunca menor a 0. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. Cabeza flexionada o indiferente. . Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. debe recurrirse a la cesárea. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. La existencia de un reborde cervical. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. Cualquier anomalía cardiotocográfica. El expulsivo debe ser rápido y fácil. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. Puede emplearse analgesia epidural. Modalidad de nalgas puras o completas.

traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. es coger el feto por la cintura pelviana.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . sin precipitación. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. Caso especial Un caso especial. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. hecha la extracción de las nalgas. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. con dilatación completa. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. dado que el parto vaginal puede ser inminente. Otra alternativa posible. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. con los pulgares sobre el sacro. se consigue la extracción de la cabeza. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea.• El fórceps de Piper o semejantes. ejercida a través de la pared uterina. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal.

inicio o trabajo de parto. Por lo tanto. si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva. Por emergencia en caso de presentar pródromos. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV.o Gran extracción En resumen.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset).Extracción de los hombros. 2º. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. . Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht. La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. ya que el cordón está pinzado 3º.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

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Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. hospital de IV nivel. esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. Por lo tanto es indispensable. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 . para cumplir con este objetivo. de la madre o de ambos. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. el médico de guardia. han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas.D. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. Sin embargo. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. Adicionalmente. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). sea esta a favor del feto. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. la mayor parte de los protocolos de investigación. que podrían ser sucesivamente. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron.

000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10. Toda paciente Cesareada anterior. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2.000 igual que para el/un primer embarazo).000 3.000 PVCA: 35/10.III Nivel. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales. Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10.000). . La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10. Nivel Atención II .No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión.000 Inducción con prostaglandinas 240/10. 4. Información obligatoria a 1.

Presentación en podálica 4.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**.La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*. NIVEL A: 1.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*. compromiso fetal. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa.Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica.Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**. 3. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones..La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional.. 2.Debe ofrecerse una Cesárea. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7. 5.. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto. rotura de membranas. .. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**... son candidatas para un parto vaginal. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial.. presenten cicatriz o anomalía uterina.

el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias. basadas . 2.Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**. NIVEL C: 1.. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*. 3.. Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto..Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas. Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos..Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*. 4.. son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*.La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*.. 2..Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA. NIVEL B: 1.

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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Tal como se señala en el rubro factores de riesgo. de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. Utilizar. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones. y que por lo tanto. La mayoría. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. Nivel socioeconómico bajo. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña.5% de los RN como RCIU. entonces. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. pero con RCIU. Por esto. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. consecuencia de un supuesto RCIU. . en cambio. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU.E. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población.

Turner y síndromes por deleción. diabetes. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. agenesia páncreas. Por otra parte. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. Enfermedad renal crónica. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Anomalías uterinas: miomas. Embarazo extrauterino. Embarazo prolongado. útero bicorne. osteogénesis imperfecta. Malformaciones: Secuencia de Potter. Drogas: alcohol. citomegalovirus. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. útero septado. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. atresia duodenal. metadona. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. 18 y 21. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. gastrosquisis. rubéola. heroína. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. Mesenquimopatías. herpes virus). • • • .

"desproporcionado" o "asimétrico". al disminuir la entrega de nutrientes. la asociación a malformaciones llega al 30%. siendo el II el más frecuente. arteria umbilical única. corioangioma. Anomalías del cordón: inserción velamentosa. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. acreta o circunvalada. placenta previa. a diferencia del tipo I. pico de la ganancia de talla = 20 semanas). lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. se reducen a aneuploidía. y supone un compromiso precoz del crecimiento. transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. Entre los no constitucionales. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. "proporcionado" o "simétrico". a drogas o a cromosomopatías). los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. conservándose la musculatura. por ejemplo. que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. a infecciones virales.FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. de inicio precoz. en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. En ausencia de factores maternos identificables. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". En el tipo II. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria.

En este grupo de pacientes es aconsejable. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). feto en transversa. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. En el RCIU tipo II. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. RCIU extrínseco. RCIU idiopático. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. si la UFP está indemne y de . Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. RCIU intrínseco. oligohidramnios. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general.muscular. extrínsecos e d. No se reconocen elementos causales. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. Es posible. bajo peso genético. b. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. c. diabetes mellitus. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. sin embargo. calculado por ecografía.). eventualmente. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. etc. y a RN de índice ponderal bajo. RCIU combinado. diferir el momento de interrupción. como patología materna o placentaria.

las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. y. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. entonces. para beneficiarlas de un parto vaginal. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. Por otra parte. En ausencia de desaceleraciones. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. indispensable. es nuestra opinión. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. la asfixia es la principal causa de muerte. .acuerdo a las condiciones obstétricas. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. La monitorización estricta es. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10.

se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. experimental y humana. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU.A pesar de lo anterior. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. en poblaciones con bajo aporte calórico. demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. A pesar de que esta terapia parece atractiva. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. de que la suplementación puede no ser segura. en pacientes de alto riesgo. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. a dosis de 81 mg/día. más que de bajo aporte calórico. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. Por otra parte. Sin embargo. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. por falta de estudios randomizados que lo avalen. Hasta ahora. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. existe evidencia.

no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. Oligoamnios y/o patología materna asociada. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Criterios de Alta . Feto con crecimiento bajo percentil 5. y que hubieran sido remitidas a cesárea. La paciente será dada de alta luego del parto. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido.exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20. 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C. ARO Ecog. Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T. seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea .

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la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. Cuando el artículo original no estuvo disponible. III Opinión de autoridades respetadas. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. •Los estudios fueron revisados. basadas en su experiencia clínica. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. Para la elaboración de este Boletín.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. •Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. aunque también se consultaron los artículos de revisión. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada.

estudios de correlación. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. tal como un estudio de cohorte. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados. 27 Sussex Place.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. Reportes de comité de expertos. Al menos un ensayo controlado randomizado. Ib IIa IIb III IV . publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. London NW1 4RG. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. Regent´s Park.org.uk páginas 118-137. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. Para la elaboración de este Boletín. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. tal como los estudios comprarativos.rcog. metodología que ha sido descrita líneas arriba. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. estudios caso-control y series de casos. 2. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización.

2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3. Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1. El Comité .Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó.

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