ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

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MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES COORDINADORES RESPONSABLES EDITORES Y COORDINADORES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

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TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 . PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. CESÁREA 13.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6.1 10. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9.C. PATOLOGÍA FETAL 14. EMBARAZO POSTÉRMINO 10. EMBARAZO MÚLTIPLE 12.

• SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. Ana. Guillermo. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. • HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. Olga. Gerardo. Luis. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . Wilfredo. Carlos. Raúl. Rómulo. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. • ABORTO VILELA MARTINEZ.

dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. están incluidas.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. EMBARAZO POSTÉRMINO 8. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . SÍNDROME DE HELLP 9. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. ABORTO 2.

Tratamiento previo de infertilidad. La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal.0 Presencia de sangrado vaginal. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. La etiología no responde a una sola causa. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico. ITU recurrente. Esclerodermia. Enfermedades autoinmunes: LES.A. Vaginosis bacteriana. Infección del tracto urinario 2. ABORTO GUÍA 1. Sindrome Antifosfolipídico. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. Hipertiroidismo. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar. Antecedentes de abortos previos. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. de cuantía variable. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . sin modificaciones del cuello uterino.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Diabetes Mellitus. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). Consumo de Tabaco. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. 7 . Uso de AINES.

es controversial. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. Miomatosis uterina. Orificio cervical externo abierto o cerrado. Pólipo cervical. Sangrado genital de cantidad variable. 2. tejido ovular o fetal. generalmente de aspecto rojo rutilante. 3. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. desde manchas a sangrado franco. mioma cervical. 6. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. 2. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. Hemorragia uterina disfuncional. 2. 4. Criterios Diagnósticos 1. Abstinencia sexual. pero el interno cerrado. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. 3. 7. doloroso. 5. 4. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. 4. 3. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto.• Presencia de DIU y embarazo. 8. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). Utero grávido. 5. ocupado. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. mioma submucoso abortivo. Cervicitis – Vaginitis. endovaginal o intramuscular. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. 7. No historia de pérdida de líquido amniótico. 6. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β.

para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología. para evaluar y tratar integralmente a la paciente. Criterios de Alta 9 . Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II.

transferir a nivel IV. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. CIE-10: O02. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. INEVITABLE. INMINENTE.1 de Amenaza de Aborto. al nivel hospitalario que le corresponda. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa.GUIA 1. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto. luego del registro y la atención respectiva. INEVITABLE. III. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV). EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido. 10 . si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten.2: ABORTO RETENIDO. INMINENTE. de acuerdo a protocolos establecidos.

Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. Embarazo Ectópico 1. En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg).Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. Gestación Inicial. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. 2. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. 3. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto).1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. el diagnóstico se debería diferir por una semana. Solicitar perfil de coagulación completo. se debe iniciar • • • • 11 . citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). Hospitalización y vía de requerirla. Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento.

Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. según experiencia en cada Centro Asistencial. toda paciente debe ser hospitalizada.la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario. Uso de AMEU. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 .

Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. bajo anestesia general ultracorta. 3.GUIA 1. Sangrado vaginal activo.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03.1. IDEM a las anotadas en la Guía 1. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material. Estabilización hemodinámica.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. Criterios de Referencia Criterios de Alta . tejido placentario y/o ovular. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata. mediante aspiración o curetaje. 4. descompensada o para estudio citogenético. vía vaginal. Tratamiento Amenza de Aborto. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. Canal cervical abierto. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. IDEM a los descritos en la Guía 1.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. Dolor pélvico tipo cólico. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Vía permeable con abocath N° 18. Se realiza evacuación uterina. 3.1 Amenaza de Aborto 1. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. 2. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. 4. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. 2. En caso de paciente RH negativa.

Factores de Riesgo 1. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana. entre otros. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. 3. Canalicular. Hemática. pelviperitonitis.endometritis. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. 4. embolias sépticas. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. peritonitis difusa. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. panmetritis. 2. salpingitis.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. 5. Infección del tracto urinario. parametritis. . Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido.GUIA 1. flemones y abscesos del ligamento ancho. Vulvovaginitis mixta.Miometritis. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. 6. 7. 8. 3..Tromboflebitis pelviana. Ruptura prematura de membranas. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. Embarazo con DIU. Perforación uterina. . absceso tubo ovárico. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. Inmunodeficiencia de diversa etiología. Linfática. . Vaginosis bacteriana. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). Vías de Propagación: 1. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. 2.

que se extiende mas allá del útero. signos de shock (hipotensión. 2. disociación pulso/temperatura).Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° antecedentes de maniobras abo rtivas. secreción purulenta por orificio cervical externo. . Septicemia. Pelviperitonitis (O00-O07). Mal estado general. perfringes. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. Parametritis. Sepsis. g.Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° tamaño uterino menor de 12 se manas. Flujo vaginal mal oliente. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. Ooforitis. El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08. infección c.. Hipotensión. Masa palpable j. Fiebre mayor de 38° en presencia de aborto en C cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. d. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal. oliguria. oligoanuria.. c.Salpingitis. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). Panmetritis. Características Clínicas: a. Endometritis. manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma. f. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa.Choque séptico.2). infección por C. Salpingooforitis. infección c. Embolia séptica o septicopiémica (O08. . Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. tamaño uterino superior a las 12 semanas. Taquípnea. e. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. sistemática y dinámica. b.8) y provocar Endometritis.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: . localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. Placentitis.

Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. Embarazo ectópico complicado. la ureay la creatinina pueden estar elevados. Apendicitis aguda complicada.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. corregir anemia aguda. corregir trastornos hemodinámicas.Evacuación del contenido uterino. Tratamiento del foco séptico. anemia. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias. 4. 4. absceso pélvico.Antibiótico terapia parenteral.. 5.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. Tratamiento de la diseminación hemática.Individualizado y dinámico.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda. tranvaginal y de abdomen superior.. entre otras alteraciones que puedan surgir. otoxicidad controlable y de diverso costo. diuresis horaria. el perfil de coagulación puede estar alterado. c. Infección urinaria + embarazo. de baja toxicidad. balance hidroelectrolítico. 2. Diagnóstico Diferencial 1. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico.. 3. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro.. b. evaluará la posibilidad de restos endouternos. 3. . la velocidad de sedimentación aumentada.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. Tratamiento del compromiso sistémico. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. 1. d.Contempla la Reevacuación del contenido uterino. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior. Trauma + embarazo. La Ecografía pélvica. Tratamiento de focos persistentes. presencia de acidosis metabólica. granulaciones tóxicas.

4. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7. 2. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3... Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente. 5. PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves.El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso.5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. 6. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5. 6.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico. La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda.5 . para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado. .8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico. Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 .5 . Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1.5 mg/Kg/día EV c/8hrs.

a los 45 minutos. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales.Laparotomía exploratoria. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . subfrénicas. Paciente hemodinamicamente estable. entre asas. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional.. En todo caso de aborto séptico.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos.IV. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. Reparación de heridas viscerales. Evolución postoperatoria adecuada. c. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. b. 7. De este modo. douglas. Objetivos de la laparotomía: a. Atención siempre en nivel III .

FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1.4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .1 a 1.abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .

6. Editorial Interamericana. Mode of action of medical methods of abortion. Eur JEmerg. Bugalho A. 47.1999. de la Fuente. 14. Barter HR. Carbon ell J. 2000. Barboza RM. 2000. Bajo Arenas J. Williams.F. Dao TN. 5. Fertil steril 2001. Beer . Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions. Ginecología. Madrid. 13.F.A. 4º edition.K. 23. Norwalk 2002. 3. 8º edition. 4.1958. Katz. Craig CIT. 7. 21. Ann Emer Med 2003. 6º edition. E. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. 24. Riva H. 11. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B. Ruiz A. Afr. JM CARRERA Macia y colab. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Texto de Obstetricia y perinatología. 5. Schwarcz. JAMWA. Quebberermann J. S. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. J. 16. The Brazilian experience with cytotec. Ginec. Novak. 19. Edic Mediterráneo 3º edición. Ecografía en Ginecología y reproducción.L. Obstetricia. Baird A. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion. Ginecología. Semprini A.Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy. Contracepcion2000.Medd 1973. Obst. 75:511. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Barnhart. Wong E. England: Blacwell scientific . Gonzáles Merlo.BIBLIOGRAFÍA 1. 2000 De brackeleer M. et al. 22. a diagnostic challenge in the emergency department. Congénital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor. Tratado de ginecología. 20. 17. Ñañez H. Jack A Pritchard. Tratado de Obstetricia y Ginecología.A. 2. Contracepción2001. De Cherney A. Editorial Salvat4º edición 1998. Marban. Pérez Sánchez. III Tomo.. Amer. 12. Usandizaga. ectopic pregnancy. Suat so.J. Dusbabek J. 10. Obstet and gynecol. 8. 15. pag. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol. Editorial Interamericana. Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990. 1993. Obstetricia. en Edmond D. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy. Berek JS.Medic 2000.. Editorial Salvat 2000. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal. Bogotá. 1987. 519. 18.. 9. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage. Salvat editores. . 109 – 129.

4. • Tumores extrínsecos. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. excepto en el caso explicado líneas arriba. 2. Esterilización tubaria. Empleo actual de dispositivo intrauterino. 8. Enfermedades de transmisión sexual. . 3. antecedentes de peritonitis. 5. • Número de óvulos liberados o fecundados. • Alteraciones hormonales. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. 6. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida. Operación tubaria previa. Edad: entre 35-45 años.2. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. Anticoncepción hormonal con progestágenos. Factores de Riesgo 1. 7. 9.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. EPI. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna. endometriosis pélvica severa. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. Embarazo ectópico anterior. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel.

-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%. o Fímbrico 5%.10.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz. 11.-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b.-Antecedentes: . ausencia de ruidos hidroaéreos. abdomen distendido con signos peritoneales. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. útero blando.Factores de riesgo B.. hipotensión arterial. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. o Ístmico 30%. Historia de infertilidad 12. Otros: 2% (ovárico. Anomalías del desarrollo. trastornos de conciencia. . Sangrado vaginal como manchas. intraligamentrio. cervical. abdominal). • c. hasta llegar al shock hipovolémico. Afebril. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a. o Intersticial 3%. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea.

3. Miomas. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. cada vez se indica menos. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. pruebas . Una vez confirmado el diagnóstico. Tumores de ovario. Apendicitis. se debe proceder lo más pronto posible. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. Aborto. perfil de coagulación con recuento plaquetario. 5. si paciente es Rh negativa. perfil hepático. 2. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. ya que además. • • • Diagnóstico Diferencial 1. se puede apreciar útero vacío. con o sin presencia de pseudo saco gestacional.C. aumentando la morbilidad. con endometrio secretor. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. 4. lo que alarga el tiempo de duplicación. es el procedimiento preferido. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. Anexitis. Administrar Ag anti D. Análisis de laboratorio. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía.

Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. El índice de fracasos es aproximadamente 5%.cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. los cuales requieren tratamiento quirúrgico. EE no complicado: Nivel III o IV. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. . • Programar para sala de operaciones. La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG.

FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria . Ex Ginecológico. Progesterona. SV. β-HCG. dolor pélvico Evaluar estado general.

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por lo menos 6 horas. usando la fase V de Korotkoff. Se considera hipertensión. renales y hepáticos. vasculares. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . con repercusión en la salud materna y fetal. a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas.B. Etiopatología Aún es desconocida. para definir la presión diastólica. de severidad variable.

. 2. 3. 3. Ausencia de proteinuria. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. j. RCIU. 4. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. 2. Pre-Eclampsia Leve 1. oligohidramnios b. etc. h. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. d. 3. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. f.Clasificación 1. 2. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. 4. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. trombocitopenia RCIU. Pre-Eclampsia Severa 1. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. i. PA ≥ 160/110 mmHg. 1. dolor epigástrico. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. 2. e. trombocitopenia. 2. c. g.

S. Recuento plaquetario menor de 100000 d. c. Pruebas de bienestar fetal normales. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. • Manejo Ambulatorio.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. 2. en mujeres que estuvieron controlando presiones. a pesar de no tener una evidencia contundente.Pre. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. 2. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. Elevación rápida de la proteinuria b. Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria). En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. . visión borrosa o epigastralgia. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica.eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. particularmente si va acompañada de cefalea. PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar.

Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . a. aumento de peso. tinnitus. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. Control de presión arterial diario. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. nauseas. 3. Dieta hiperproteica. disminución del volumen urinario. normosódica. hospitalizar para estudio y reevaluación. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones.3. 4. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. Control de movimientos fetales diarios. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. 2. vómitos. 9. 2. epigastralgia. 6. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. dolor en hipocondrio derecho. • Tratamiento Específico: 1. disminución de movimientos fetales. 7. Si hay mejoría continuar el embarazo. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. aumento del edema. * En cuanto al Misoprostol. escotomas. 5. sangrado vaginal. contracciones uterinas frecuentes. incremento de presión arterial. b. Control de peso diario en ayunas de ser posible. 8. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1.

factor Rh Perfil de coagulación. Electrocardiograma 15. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . Oftalmología. b. BD. Balance hidroelectrolìtico 9. • Medidas Generales 1. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. c. edemas y signos premonitorios). d. 2. NST-CST 11. e. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. Radiografía de tórax 14. creatinina. f. BT. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. TGO. 6. 5. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. peso. Interconsultas: UCI. Abrir vía EV 3. Flujometrìa Doppler 12.Plaquetas Perfil hepático (TGO. Cardiología. Hemoglobina. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. diuresis.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. Exámenes de laboratorio: a. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. grupo sanguíneo. UVI. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. Perfil biofìsico ecogràfico 10. Nefrología y otros servicios de ser necesario. 8. Neonatología. g. BI. hematocrito. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA.

continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. Monitorear crecimiento y estado fetal.HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. añadido al tratamiento de hipertensión crónica. 2. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). 5. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. 4. 2. se puede usar: 1. 3. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. Nifedipino: 10-20 mg VO. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . hasta dosis máxima de 50 mg. se puede usar diuréticos o nifedipino. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. dosis máxima de 30 mg. dosis máxima 220 mg. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. 3. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. Si no se controla la presión arterial. Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. según corresponde. dosis diaria máxima 4 g. De producirse alguna convulsión: 1.

1. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos..Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional. Las pacientes con preeclampsia leve. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos..En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. hipertensión gestacional. de laboratorio. del parto. . hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio..Centro médico. con paciente estable. policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. se le considerará como una paciente hipertensa crónica. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada. 3. según el caso. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. posta médica.minutos. más alla de las 12 semanas postparto. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos.

Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Autocontrol de Mov. de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación.A. Anticonvulsivante Conducto Expectante P. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M. Antihipertensivo Tto.

.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación. Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. . Previo No Tto. Previo Con Tto. Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. Antihih. / Regular/Disminuir dosis de Antih. Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto.

≥ 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss.

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías . También se puede hallar bilirrubina ≥1.000 y 100.000 y 150. TPT.000 Clase III: plaquetas entre 100.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP. esquistocitos y policromasia.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50. fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos).000 Clase II: plaquetas entre 50.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.

Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. es una opción para las pacientes con S. ecografía hepática de ser necesario. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. tratamiento anticonvulsivo. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. de no existir alguna contraindicación obstétrica. hemoterapia juiciosa. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. asegurar el flujo urinario. luego de maduración cervical. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. ECO-PBE.Tratamiento Identificación temprana de los casos. fluidos EV. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. Hellp tipo II o III. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. . Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. Hellp tipo I.

CID.0000/mm3. falla renal. hematoma subcapsular. La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina.0000 para un parto por cesárea y menores de 20. De presentarse ruptura hepática. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical. edema pulmonar.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50.000 para parto vaginal. transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp . en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis.

III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV .SINDROME DE HELLP Hemolisis. elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. H. del E. Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II .

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(IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. b. hermanos. trimestre (después de las 22 semanas). Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. e. c. etc. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención. d. aparece en el 2do. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. La Diabetes Mellitus gestacional. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal.

Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO . Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años. Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 . Retinopatía benigna.19 años de evolución. o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución. Es una diabetes gestacional no insulina dependiente.• • • • • • • f.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . Es uina diabetes gestacional insulina dependiente. A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl.

B.. Dos horas 4. A. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. Es una hormona anabólica . Isulinoterapia 1. C.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl. B.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best.comidas. D. Glicemia en ayunas 2. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas. Una hora 3. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. Resultados: 1. de proteínas de 20% y de grasa 30%. realizándose glicemia seriada a 1. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6.

0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia. duración máxima de 14 a 18 h.7 h. 4. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h..Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6... almuerzo y cena. pico de 2 a 3 h. duración efectiva de 3 a 6 h.3 a 0.. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 .9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5. pico de 6 a 10 h.7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día. duración efectiva de 10 a 16 h. Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno.Tratamiento 2. considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0.Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3.8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0.Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0..

A partir de las 36 semans NST y PBE. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. . ácido úrico y fibrinógeno. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. Solicitar evaluación cardiológica. Hemoglobina glicosilada mensualmente. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. electrocardiograma.Tratamiento C. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. pruebas de función hepática. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. compromiso fetal o indicación materna asociada. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. proteinuria de 24 horas.

. Polihidramnios.MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. Incremento ponderal de paciente. luego cada 4 horas. Amniocentesis (índice L/E alterado). hipoglicemia. Falta de equipo para monitoreo fetal. tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. tanto post cesárea como post parto vaginal. Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. etc). Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. 3. Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). etc). Criterios de Referencia 1. Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente. No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. 2. Criterios de Hospitalización No regula glicemia.

si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler.R. CPN más extricto. ECO c/mes a partir de 28-32 ss.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal.FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea . NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss.

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El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir. . Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto.COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto.2%. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada).. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno). amnionitis o corioamnionitis.C. contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios. el polihidramnios. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas. El Nivel III.. CIE-10: O42 En Nivel II. (2005-2006). sino transferir a Nivel III ó IV.. disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM.

infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. deficiencia de Zinc. Disminución de líquido amniótico por ecografía. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. Coli). Traumatismos: tactos vaginales.Factores de Riesgo 1. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). deficiencia de cobre. Criterios Diagnósticos A. monitoreo intrauterino. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. Infecciones: Infección urinaria (E. infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). 5. Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. 3. amniocentesis tardía. Tabaco. 8. 4. Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. 2. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. . Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. 9. 4. 7. 3. mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). 2. 2. Estado socioeconómico bajo 12. 10. coito. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. 6. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. 11. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. incompetencia cervical 3. 4. Criterios para establecer RPM 1. Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%).

4. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. Hidrorrea. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³. 2. 2. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. 3. 4. (no existe un consenso en la literatura.7 mg/dl. los rangos van de 0. 7. 6. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. Flujo vaginal específico. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. 5.B. es mínimo. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. Hemocultivo positivo. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2.7 a 2 mg/dl) 3. . PCR >0.

Parto vaginal: presentación de vértice. más Eritromicina igual. • Tratamiento alternativo: cesárea. 50 mcg. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. frecuencia cardiaca fetal normal.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. VO c/8hrs. EV c/ 6 hrs. c. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. seguidos de Amoxicilina 250 mg. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. de no cumplirse los anteriores requisitos. trabajo de parto espontáneo. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. Cesárea. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. progresión adecuada del trabajo de parto. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. cesárea. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. b. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. c. d. d. • Ecografía . Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura.PBE. por dos dosis. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. por 48 hrs. Gestación entre 32 y 34 semanas a. e.. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. Inducción del trabajo de parto. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. . e. 2 mu/min. b. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. en ausencia de RCIU.

. Parámetros biofísicos: PBE (Mov. La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura. c. f. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma.Gestación entre 26 y 31 semanas a. Efectuar hemograma. h. . Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. sin tener en cuenta otras consideraciones. Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³. NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). etc.). d. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. FCF. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0. PBE y NST con EVA. Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. Oligoamnios persistente. Distrés fetal. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección. gram.7 mg/dl). Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. g. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección. Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. PCR. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). pulso. b. Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. e.

Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). Se debe individualizar el manejo. d. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. Tomar cultivos de placenta. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. No usar oxitocina. para vigilar signos de compresión DIPs III severos.i. Gestación menor de 26 semanas a. la presentación es de vértice. . c. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. b. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. Valoración de la necesidad de episiotomía. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . j. Existe alto riesgo de infección materna.

Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. si ese fuera el caso. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. . Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV.

Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T. ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss. 26 – 31 ss.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . Físico / Clínico Materno y Fetal Ex.

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3.5% de todos los nacimientos de RN vivos. 1. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal. Los recién nacidos pretérmino representan el 11. 4. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. . Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino. 2.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. Edad Gestacional.

según la medición ecográfica. Estos términos. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. células malignas.2. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. 4. 3. sin embargo. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. fibroblastos. . el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. En contraste. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. no tienen una definición clara en la literatura revisada. células endoteliales y amnios fetal. Este mismo investigador en 1994. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996.

Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. . y/o el útero esté muy doloroso. 4. 3.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. 5. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. Edad Gestacional 2. Revise la Guía 10.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. 2. 3. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. aunque sea escaso. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. 6. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). 2. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto.

NIVEL A 1. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. 2. 3. Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. ninguno debería ser emprendido como una práctica general. Tratamiento con antibióticos 3. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. 5. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. . Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. 2. 4.

Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama.3. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. . la hidratación. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario.

sequedad de boca.6 g en bolo durante 20 minutos. cefalea. Enfermedad cardiaca. isquemia miocárdica ** Terbutalina. hipocalemia. hipotonía. hipotensión transitoria. hipocalcemia. hipertrofia miocárdica y septal. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. Diabetes Mellitus pobremente controlada. nerviosismo. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. nausea. Tremor fisiológico. Sulfato de Magnesio 4 . Letargia.6 use con precaución en hr enfermedad renal. hiperinsulenemia. hiperinsulinemia. Arritmias Cardiacas. Ninguno anotado hasta ahora .* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. diplopia. alucinaciones. fiebre. Dosis Máxima = 350 µg/min. Función tiroidea alterada. intraventricular hemorrhage. Hiperglicemia Metabólica. depresión respiratoria. Flushing. edema pulmonar. hipotensión. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. hiperglicemia. palpitaciones. cefalea. demineralización con el uso prolongado. letargia. hipoglicemia. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. nauseas o vómitos. edema pulmonar. hipotensión. hiperbilirubinemia. antidiuresis. Taquicardia Neonatal. taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal. mareo. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. debilidad muscular. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). los canales de luego 10-20 mg cada 4 . paro cardiaco.

otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. hiperbilirubinemia. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. . hemorragia intraventricular.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. asma sesible-AINES. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. acidez Cierre del ductus arterioso. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. pulmonar hipertensión.

Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex.

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9. 7. Embarazo gemelar. Producto de sexo femenino. Factores de Riesgo 1. Más frecuente en la raza blanca. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. conduciendo en los casos graves a deshidratación. . ansiedad. 5. menos frecuente en la negra.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. Enfermedad hepática crónica. 4. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. 3. Fumadoras. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. cetoacidoss. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. oliguria y shock. Peso mayor de 77 Kgs. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. ictericia. que impide la alimentación oral. pérdida de peso mayor al 10%. hipokalemia. 8. Primigrávidas adolescentes. 6. hiponatremia. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos. 2. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. Enfermedad del trofoblasto. Enfermedad poco entendida.

b. Mola hidatiforme . Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . b. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. úlcera gástrica. K. insuficiencia renal aguda. confusión mental. c. e. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. e. g. c. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. h. b. d. alteración hidroelectrolítica severa. reflujo gastroesofágico. cetosis con trastorno neurológico. c. i. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. g. f. f. f. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. Tumoral: Ca Gástico. neuritis periférica. g. d. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas.. d. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. e.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. j.

.. frituras.Comidas frías...• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple. metoclopramida 10 mg c/8horas. condimentos y dulces. gelatinas) 5. evitar alimentos grasos. papas enteras ó en puré con mantequilla. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín. que contengan calorías y sal (galletas saladas..HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático.. Infecciones Urinarias severas A. pequeñas y frecuentes.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas.Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia). Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato. galletas de soda. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua. 4. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar.Tanquilizar a la paciente 2. 1.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3. metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina. en invierno se pueden dar helados.. caramelos de limón. domperidona.

.B. 8. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. baja de peso o estado general seriamente comprometido. ganancia de peso. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. 5. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. 2. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico. 3. 7. 6. 4.. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso. indicar alta.

UCI. Gastroenterología. USNA .HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría.

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quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. Sin embargo. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. según lo describe Naeye. inicialmente fisiológicas. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997). se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado. La Organización Mundial de la Salud (1977).

La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. Tradicionalmente.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. La regularidad. y esto no es fácil. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. sin . El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. En el manejo del parto postérmino. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. pareciera existir un factor genético en su producción. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. de existir condiciones para parto vaginal. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal.

Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. se asocia con un feto en buenas condiciones. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. y que hubieran sido remitidas a cesárea. pero con variabilidad de tipo silente. con los resultados de los exámenes realizados. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. . Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. con frecuencia cardiaca basal normal.

Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva.Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex. Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina .

Oxford: Update Software 3. Prolonged Pregnancy. A Randomized Controlled Trial. Haylen Nguyen. Curr Opin Obstet Gynecol 14:203-207. Revista en línea OMS. Claudio Sosa. 109:60917 8. AM. Number 55. Protocolo Actualizado en 2004 2. Brian Hollis. Obstetrics & Gynecolocy. Issue 1. Fam Physician 2005. Neet Gautam. Desgarro/ruptura de bolsas para inducir el trabajo de parto o prevenir el embarzo postérmino. Donald Briscoe. IN: The Cochrane Library.71:1935-41 6. Vol 104. Management of Postterm Pregnancy. Embarazo Cronológicamente Prolongado. September 2004. 639-646 5. 2006. Ole Jakob Johansen. La Cuarta Visita. Actualización del manejo del embarazo prolongado. . 2002 7. No 3. Induction of Labor or Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. 38(2):97-106 9. José Carlos Cuadro. Ensayo Clínico Aleatorizado de Control Prenatal de la OMS: Manual para la puesta en la práctica del neuvo modelo de control prenatal. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists.BIBLIOGRAFÍA 1. Daniel Kalb. Erik Skogvoll. Boulvain M. Jorge Martínez. Irion O. Archivos de Ginecología y Obstetricia 2000. September 2004 4. Lars Ake Mattson. SEGO (Sociedad Española de GO). Melanie Mencer. Cochrane Review. Gonzalo Sotero. Revisión Sistemática. Management of Pregnancy Beyind 40 Week´s Gestation. Jjell Salvesen. Runa heimstad. Justoi Alonso. Departament of Reproductive Health and Research (RHR) World Health Organization. CLAPOMS. Sturla Eik-Ness. Obstet Gynecol 2007.

cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos). a veces estando en reposo. III. Sangre roja rutilante. 4.0. IV 1. 3. Sin contractura uterina. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años. Sangrado de aparición brusca. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. sin coágulos y sin dolor. Cantidad generalmente moderada 5. O44. 2. 3. Criterios Diagnósticos 1. 2.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. 7.10. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. 4. después de las 30 semanas. a veces durante el sueño. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. sobre o cerca del orificio cervical interno. 6. 8.1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44. O44. Reaparece a intervalos variables . del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). representa del 23 al 31% de los casos. En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo. 5. quedando a 3 cm.

La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. sea la hemorragia repetida o no. En su inmensa mayoría antes del ITP. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. Cervicitis sangrante. después de las 32 semanas. pero autolimitada.. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término.. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. El acto se hará con sangre a la mano.6. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable.Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa. • Gestación pretérmino.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. Pólipos del cuello. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . Neoplasia del cuello uterino.

si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. Trabajo de parto. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos.o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Nivel III a Nivel IV. Irritabilidad Uterina. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. No contar con disponibilidad de banco de sangre. Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. Criterios de Alta • • • • . Criterios de Referencia Nivel III o IV. Se ha completado evaluación prequirúrgica.

incluso en reposo. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea .PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante. Utero blando. Episodios Previos. Parto Hospitalizar. No dolor. antes de inicio de T. Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog.

III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. . parcial o total de la placenta normalmente inserta. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante.GUIA 10.9 Es la separación. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. O45. a veces ausente. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo. O45. uso inadecuado de oxitócicos. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora. útero tetánico. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. pero pulso generalmente acelerado. tetania uterina moderada. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo.8. maniobra de Kristeller. latidos fetales presentes. ausencia de shock materno. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos. Endometritis. shock materno importante. No hay lisis de los mismos. ausencia de shock materno. anomalías uterinas. Utero irritable pero no tetánico. doloroso a la palpación.O. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. tabaquismo. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada.O45.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. pero con lisis parcial después de una hora.

Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. 3. b. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. Se dará oxígeno permanente 3. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. 6. 7. . 5. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. Metrorragia generalmente no muy abundante. 4. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. 2. 2. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías. Medidas Generales: 1. 7.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. 1. con dolor intenso y continuo en el abdomen. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. Conducta obstétrica: 5. 6. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4.

Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. Aumento del tono uterino. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable.Criterios de Hospitalización A. Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes. . Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre. D. C. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea. Dolor agudo localizado en el abdomen B.

Vía EV Ex. Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a . Dolor abdominal Hipertonía uterina.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro.

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o idénticos. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. multiamnióticos y monocoriónicos. 3 ó 4 corion. no son siempre idénticos. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. y 2. 3 ó 4 amnios. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. 3 ó 4 embriones. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. es decir antes de 72 horas pot fecundación. 2. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. Serán embarazos monocigóticos. se desarrollarán 2. corión. Serán embarazos múltiples monocigoticos. Son monocigotos también. Serán embarazos múltiples monocigoticos. multiamnióticos y multicoriónicos. monoamnióticos y monocoriónicos. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. sin embargo. 3. dentro de un saco amniótico común. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. Estos gemelos. y todos dependientes de una sóla placenta. el embrioblasto se divide formando 2.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. o 4 embriones.

. para todos los casos descritos líneas arriba.. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados... Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. entre el 4to a 8vo día post fecundación. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. * Como se ha mencionado. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados. como en la mujer en tratamiento de infertilidad.. son también posibles. *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea.De acuerdo a la Corionicidad 1.Clasificación A.Embarazo Monocoriónico. puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes.El embarazo doble. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza. 2.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos). Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso. a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado. pero no se ha demostrado. B. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano.. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente..Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta.De acuerdo a la cigocidad 1.

. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico. o Hexacoriónico.2.Embarazo Tricoriónico....Si cada feto tiene su bolsa amniótica...Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta.Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o ...Se establece en la fertilización de ovocitos independientes..Embarazo Monoamniótico. Pentacoriónico.Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes. C. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo). D.Embarazo Bicoriónico. Cuatriamniótico. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta. Pentaamniótico Hexaamniótico. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos.De acuerdo al tipo de fecundación 1. sin embargo en este tipo de embarazos.Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico. 2. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples.Embarazo Triamniótico. 3...Embarazo Biamniótico.Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica.. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico.Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3. 3... Cuatricoriónico.De acuerdo a la Amnionicidad 1. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades).

La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. • • Detección de las complicaciones. Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. y posteriormente 2 o más fetos. b) Fechado preciso de la edad gestacional. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta.. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales. son más altas de lo esperado para un embarazo único. . La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales.

lavar. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. Sin embargo. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. 3. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. estrés ambiental: frío. máquinas con vibraciones. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. Superfetación 2. actividades militares. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. Superfecundación 3. cargar pesos mayores de 9 kilos. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal.Diagnóstico Diferencial 1. mantenerse de pie. Miomatosis uterina 4. Polihidramnios 5. . • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. pintar. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas.

Ruptura prematura de membranas. ruptura prematura de membranas. fetales. ni disconfort de la madre.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. y este será de acuerdo a criterio clínico. HIE: Preeclampsia. De no haber complicaciones obtétricas. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. la gestación puede y debería llegara término. . Las pacientes que hayan presentado atonía uterina.

Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .

Cronje HS A review of 367 triplet pregnancies. Insler V. 7. Reducing the risk of prterm delivery in: Keith LG. 4. Maternal weight gain in ideal twin pregnancies. et al. 15. 96: 178-181. . 1991. 1994. Papernik E. Triplet pregnancy. 12. Elective cervical suture in preventing premature delivery in multiple pregnancies. 1984. A comparasion of predischarge survival and morbidity in singleton and twin very low birth weith infants. Increasing trends in plural births in the Inited States. 1987. Yip R. Br J Obstet Gynaecol. 1995. Obstet Gynecol. Vinzileos AM. 98: 12341238. J Am Dietet Assoc. 13. Deale CJC. 6. Maternal Edge: An independent risk factor for cesarean delibery. 1991. Wolf EJ. 9. Obstey Gynecol 1993. 1981. 1979. Luke B. Zakut H. Emergency cervical Br. Yoffe N. A survey of 59 triplet pregnancies. London: Parthenon Publishing Group. 81: 200-205. et al. Kiely JL. 8. 8: 333-337. Rosenkrantz TS et al.Papiernik E. Br J Obstet Gynaecol. 1993 Mar. Multiple Pregnancy: Epidemiology. Siddle N. Leurgans S. Bracken MB. 2. Daw E. 1996. 13: 488-492. Luke B. 5. Irish Med J. Caspi F. Obstet Gyneol. (39) 665-805. The epidemilogy of perinatal mortality in multiple births. Eds. Peipert JL. Gestation and Perinatal outcome. 66: 9294. 11. A review of triplet pregnancy. Ron-EL R. Weisman A. Jewell SE. 1990. Israel J. Itzkowic. Byme BM. 3. 66: 618-637. Whweler Dg: Preterm birth prevention J Nurse Midwif. J Obstet Gynaecol. 86: 23-28. 1992. Med Sci 1977. Serr DM. 10. Scheyrer P. Rasmussen MJ. Stronge JM. Bull N Y Acad Med J. 14. 1995: 437-451. 86 (2): 55-57. S Afr Med J. 85: 229-232. Mac Dougall J. 57: 458-463. Jacobi P. Keith DM. Management of triplets in the 80’s – are we doing better? Am J Perinatol.BIBLIOGRAFÍA 1. 80: 436-439. Triplet and quadruplet pregnancies and management Obst Gynecol. 85: 505-509.

la cabeza. en la parte más estrecha. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. Se le denomina también presentación pelviana o podálica. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. o unicorne).1. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. el oligoamnios. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Estas circunstancias probablemente determinan que. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne. es decir en la pelvis materna. septo. a partir de las fechas antes referidas. O64. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño.5 a 4%. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3. el hidramnios y el cordón corto. miomas. . implantación de la placenta en un cuerno uterino. la placenta previa.

de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. si la presentación es franca de nalgas. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada.La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha.La nariz con sus ventanas. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona.no es secilla su diferenciación. Presentación de cara. Cuando la paciente esta en trabajo de parto. Presentación de hombros. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. está el ano. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo.. 2. Anecéfalo.. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. 3. blanda e irregular con depresiones y prominencias. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él. puede ayudar a distinguir la presentación de cara. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa.. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal. en el centro del triángulo formado por estos puntos.Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas). Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el . • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular.

es importante descartarlas durante el control gestacional. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal. Sin embargo. en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. Por ello. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. . se podrá intentar el parto vaginal. pues prima el interés del feto. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. basado en la evidencia científica disponible y vigente. dado que las alteraciones fetales. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. tanto para el control como para la atención al mismo. cesárea solo por indicación materna. Sin embargo. placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa.

Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. rotura de membranas. la paciente puede ser enviada a su domicilio. El primer objetivo a conseguir. malformaciones graves. muerte fetal intraútero. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión.Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). Ausencia de contraindicaciones. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. La relajación del útero.Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. sensibilización Rh. Vejiga vacía. Uso de tocolíticos. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. placenta previa. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Bienestar fetal comprobado. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. semi-Fowler y ligero Trendelenburg. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. anomalías uterinas . abdomen y piernas. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. Gestante en decúbito dorsal. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. oligoamnios. recomendando un reposo relativo de 24 horas. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. gestación múltiple. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión.

Circular de cordón Desprendimiento de placenta. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones. peso estimado mayor de 3. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. sospecha de crecimiento fetal retardado. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible. Rotura de membranas.y trastornos de la coagulación. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). Muerte fetal. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. con peso fetal estimado inferior a 3. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal.000 gramos. la versión externa está contraindicada. .8004. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. cardiopatía materna. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. y la gestante. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. Transfusión feto-materna. cabeza fetal deflexionada.

Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. de no ser así. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman.5 cm/hora). las nalgas no apoyan en el periné. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. nunca menor a 0. Puede emplearse analgesia epidural. Cualquier anomalía cardiotocográfica. . Modalidad de nalgas puras o completas. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. bien dudosa. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. y realizar una cesárea. Cabeza flexionada o indiferente. Al distender las nalgas el periné materno. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. La monitorización cardiotocográfica es básica. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. Ausencia de anomalías fetales. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. debe recurrirse a la cesárea. Si es preciso estimulación oxitócica. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. El expulsivo debe ser rápido y fácil. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). La existencia de un reborde cervical.

momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. es coger el feto por la cintura pelviana. dado que el parto vaginal puede ser inminente. traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. hecha la extracción de las nalgas. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. con los pulgares sobre el sacro. se consigue la extracción de la cabeza. Caso especial Un caso especial. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . con dilatación completa. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía.• El fórceps de Piper o semejantes. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. ejercida a través de la pared uterina. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. Otra alternativa posible. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. sin precipitación. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro.

inicio o trabajo de parto. 2º. ya que el cordón está pinzado 3º. Por lo tanto. . Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea.Extracción de los hombros. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht.o Gran extracción En resumen. Por emergencia en caso de presentar pródromos. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones. si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset).

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

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sea esta a favor del feto. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. la mayor parte de los protocolos de investigación. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. Sin embargo.D. de la madre o de ambos. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. el médico de guardia. Por lo tanto es indispensable. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 . Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. que podrían ser sucesivamente. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. hospital de IV nivel. para cumplir con este objetivo. Adicionalmente.

.000 igual que para el/un primer embarazo). Información obligatoria a 1. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10. Nivel Atención II .000 Inducción con prostaglandinas 240/10.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5.III Nivel. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10.000). Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso.No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10. 4.000 PVCA: 35/10. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2. Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel. Toda paciente Cesareada anterior.000 3. La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10.

La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6. 2. 3. son candidatas para un parto vaginal.Debe ofrecerse una Cesárea.. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones.Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica.La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional. rotura de membranas. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja. 5.... en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**.. Presentación en podálica 4. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa.Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**. ... Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*. presenten cicatriz o anomalía uterina.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*. NIVEL A: 1. compromiso fetal. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal.

. 3.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4.. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**.Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica.La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**.Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA..Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA. 4. basadas . son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea. Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*... la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*. Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos. NIVEL B: 1. NIVEL C: 1.. 2.Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años.Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*. 2..

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología. Nivel socioeconómico bajo.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia.E. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). y que por lo tanto. La mayoría. algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. Por esto. en cambio. .5% de los RN como RCIU. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones. de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. consecuencia de un supuesto RCIU. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. entonces. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. Utilizar. pero con RCIU. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. Tal como se señala en el rubro factores de riesgo.

Drogas: alcohol. metadona. heroína. atresia duodenal. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. 18 y 21. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. rubéola. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. Embarazo prolongado. citomegalovirus. útero septado. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. herpes virus). Embarazo extrauterino.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. Mesenquimopatías. Malformaciones: Secuencia de Potter. Por otra parte. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. osteogénesis imperfecta. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. Enfermedad renal crónica. gastrosquisis. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. agenesia páncreas. Turner y síndromes por deleción. diabetes. Anomalías uterinas: miomas. • • • . 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. útero bicorne.

que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. de inicio precoz. al disminuir la entrega de nutrientes. En ausencia de factores maternos identificables. transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. arteria umbilical única. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". a infecciones virales. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". placenta previa. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. a drogas o a cromosomopatías). acreta o circunvalada. conservándose la musculatura. y supone un compromiso precoz del crecimiento. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). En el tipo II. a diferencia del tipo I. • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Anomalías del cordón: inserción velamentosa. corioangioma.FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. pico de la ganancia de talla = 20 semanas). "proporcionado" o "simétrico". siendo el II el más frecuente. "desproporcionado" o "asimétrico". Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. Entre los no constitucionales. en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . se reducen a aneuploidía. la asociación a malformaciones llega al 30%. por ejemplo.

). etc. RCIU idiopático. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. feto en transversa. diferir el momento de interrupción. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. como patología materna o placentaria. c. extrínsecos e d. Es posible. y a RN de índice ponderal bajo. sin embargo. si la UFP está indemne y de . bajo peso genético. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. En el RCIU tipo II. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. oligohidramnios. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. No se reconocen elementos causales. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. eventualmente.muscular. RCIU extrínseco. calculado por ecografía. RCIU combinado. RCIU intrínseco. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. b. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. diabetes mellitus. En este grupo de pacientes es aconsejable.

los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. es nuestra opinión. la asfixia es la principal causa de muerte. que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. indispensable. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. La monitorización estricta es. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones.acuerdo a las condiciones obstétricas. Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. . Por otra parte. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. entonces. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. para beneficiarlas de un parto vaginal. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). En ausencia de desaceleraciones. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. y. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo.

Sin embargo. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. Hasta ahora. experimental y humana. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. de que la suplementación puede no ser segura. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. en pacientes de alto riesgo. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. A pesar de que esta terapia parece atractiva. existe evidencia. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. por falta de estudios randomizados que lo avalen. más que de bajo aporte calórico. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos.A pesar de lo anterior. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. Por otra parte. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. a dosis de 81 mg/día. disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. en poblaciones con bajo aporte calórico. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino.

Feto con crecimiento bajo percentil 5.exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. Criterios de Alta . Oligoamnios y/o patología materna asociada. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. La paciente será dada de alta luego del parto. y que hubieran sido remitidas a cesárea. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido.

Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea . 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C. Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T. ARO Ecog. seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler.RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20.

PETER CALLEN. 6. Rev. ”Crecimiento fetal y patológico”. 3.24 . 13. CAMPBELL S. PrevenciónDiagnóstico. Bras. GALECIELI S. GUIOT C. PILU GL. “Complicaciones materno perinatales de la preeclampsia. “Does Doppler ultrasound alter the management of high risk pregnancy? J Perinat Med.” Vol 20 Issue 6 December 2000. ARDUINI D. Ginecol. “Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies : systematic review with meta-analysis”. TCHIRIKOV. HANRETTY KP. BURKE G. DANS ALFIREVIC Z. M. Año 1999 . JOSÉ PACHECO ROMERO.Marzo 2002-12-29 JOSÉ M. Ginecol. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Editorial Panamericana 1988. 1992. 12. 8. ABRAHAM LUDMIR GRIMBERG. “Maternal. Bras. 1994. . CONCYTEC 1998. FERRAZZI E. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 45 N° Octubre 4 de 1999 RICHARD URVIOLA “Valoración diagnóstica de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical en la predicción de resultados perinatales en el embarazo de riesgo alto” . Revista de la 1. “Performance of Doppler ultrasonography by as a screening test in low risk pregnancies: results of a multicentric study”. 4. JOELMA QUEIROZ. Fetal Medicine”. RIZZO G. NOMURA. W. “Improved prediction of pre-eclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging”. 15. PRIMROSE MH. NEALES K ET AL. MIYADAHIRA. “Flujometría Doppler en la enfermedad hipertensiva severa del embarazo con retardo en el crecimiento intrauterino”. DRUMM J. WHITTLE MJ. 17.BIBLIOGRAFIA 1.Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 48 N° 1 Enero. BONAZZI R. TODROS T. Obstet Gynecol 1993. ROBERT CREASY. Rev. 1998. CROWLEY P. ANGELA ALMANDOZ. “Doppler velocimetría de dos compartimentos arterial e venoso da circulacäo fetal e umbilical em gestacäo de alto-risco: analise dos resultados perinatais/ Doppler veloncimetry of the arterial and venous compartments of the fetal and umbilical circulation in high-risk pregnancy: perinatal results”. BOLCATTI M.color ”. ADOLFO PINEDO Y LUIS ORDERIQUE. 16. Am J Obstet Gynecol. 1995. “Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies”. 2003.B. STUART B. C. BEZZECHERI V. “Ecografía en Obstetricia y Ginecología”. Editorial MASSON 1997.. JOAO. 11. “Evaluación del Bienestar fetal con la velocimetría Doppler . 9. 14. NEILSON JP. BASTONERO S. J Ultrasound Med 1995. “Investigation of placental stem villi arteries in fetally growth-restri pregnancies: a multivariate analysis” Gynecol Obstet Invest.Tratamiento”. “Umbilical vein blood volume flow rate and umbilical artery pursatility as venous arterial index in the prediction of neonatal compromise ultrasound in obstetrics and Gynecology. FRANZIN. Obstet. “Ginecología y Obstetricia” Editorial MAD Corp S. SEIKO. RYBAKOWSKY. Saunders Company. Am J Obstet Gynecol. CLEIDE MARA MAZZOTI. ANDRADE. JOSÉ QUISPE. Obs: 21 1: 7 –12 Jan – Fev 1999. SCIARRONE A. “Ginecología y Obstetricia. 10. 2. SILVA.eclampsia”. NEILSON JP. RUSSO R. Vol XLVII N° Ener o 2001. 7. CARRERA y colab. 5.A. SCANAIL S.

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•Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. Cuando el artículo original no estuvo disponible. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . •Los estudios fueron revisados. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. aunque también se consultaron los artículos de revisión.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. III Opinión de autoridades respetadas. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. Para la elaboración de este Boletín. basadas en su experiencia clínica. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos.

London NW1 4RG. tal como un estudio de cohorte. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados.uk páginas 118-137. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. 2. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. Para la elaboración de este Boletín. 27 Sussex Place. estudios de correlación. Regent´s Park.rcog. estudios caso-control y series de casos. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización. Ib IIa IIb III IV . Al menos un ensayo controlado randomizado. tal como los estudios comprarativos. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. Reportes de comité de expertos. metodología que ha sido descrita líneas arriba.org.

Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó. las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1. Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. 2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3. El Comité .

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