HOSPITAL UNIVERSITARIO

SAN FRANCISCO XAVIER

Nº DE Nº DE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE HISTORIA CAMA
CHURA CHAMBI GABRIELA CLÌNICA 1
174920

1.- MOTIVO DE LA HOSPITALIZACIÓN

2.- ENFERMEDAD ACTUAL SÌNTOMAS Y SIGNOS DE INICIO Y EVOLUCIÒN, MEDICACIÒN Y TRATAMIENTO
RECIBIDOS
3.- ANTECEDENTES PERSONALES: PERINATALES, DESARROLLO PSICOMOTOR, VACUNAS, HABITOS
4.- ANTECEDENTES PATOLÒGICOS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ENFERMEDADES DE LOS ORGANOS DE
LOS SISTEMAS, ALERGIAS, ENFERMEDADES MENTALES, TRAUMATISMOS, INFECCIONES Y PARÀSITOS EN
GENERAL
5.- ANTECEDENTES PATOLÒGICOS FAMILIARES

FECHA HISTORIA CLINICA

27/11/22
20:20 pm I. FILIACION.-
Nombre completo.- Nelva Isabel Perez Leon Edad: 50 años
Fecha de nacimiento: 18/11/71
Procedencia: Uyuni Sucre
Residencia: Sucre
Nivel de instrucción: Superior
Ocupación: Secretaria Ejecutiva
Estado civil: Casada
Religión: Católica
Dirección: Ostria Reyes 781
C. I: 1142254

I. MOTIVO DE CONSULTA.-
- Dolor abdominal - Nauseas

II. ENFERMEDAD ACTUAL.-

Paciente refiere un cuadro clínico de hace 2-3 años de evolución aproximadamente caracterizado por
dolor abdominal de tipo cólico en región de epigastrio irradiando a región dorsal con una intensidad
7/10 acompañado de nauseas sin llegar al vomito se exacerbaba en las mañanas o al comer por lo
cual acude consultorio externo el medico de turno solicita exámenes de laboratorio y ecografía tras
resultado se indica tratamiento quirúrgico se decide internación y posterior resolución quirúrgica en
fecha 28/11/22 a horas 09:00am.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.-

- Nacimiento: Eutócico - Ritmo diurético: 4-5 veces al dia
 - Dieta: hiposodica - Ritmo catártico: 1 vez al dia
- Alcohol: ocasional - Ritmo circadiano: 6-7 horas
- Coca: No - Vacunas: Aparentemente completo
- Tabaco: No - Otros: Ninguno

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.-

 Clínicos: No refiere
 Quirúrgicos: apendicetomía laparoscópica en año 2016
 Traumáticos: No refiere

 Alergias: No refiere
 Transfusiones: No refiere

V. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.-
- Padre: aparentemente sano
- Madre: aparentemente sano
- Hermanos: 1 hermano (Sx de Dawn)
- Hijos:0
VI. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
- G: 0 P: 0 A: 0 N: 0
- FUM: 12/11/22

HOSPITAL UNIVERSITARIO
SAN FRANCISCO XAVIER
Nº DE Nº DE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE HISTORIA CAMA
 CHURA CHAMBI
GABRIELA CLÌNICA 1
174920

1.- MOTIVO DE LA HOSPITALIZACIÓN

2.- ENFERMEDAD ACTUAL SÌNTOMAS Y SIGNOS DE INICIO Y EVOLUCIÒN, MEDICACIÒN Y TRATAMIENTO
RECIBIDOS
3.- ANTECEDENTES PERSONALES: PERINATALES, DESARROLLO PSICOMOTOR, VACUNAS, HABITOS
4.- ANTECEDENTES PATOLÒGICOS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ENFERMEDADES DE LOS ORGANOS DE
LOS SISTEMAS, ALERGIAS, ENFERMEDADES MENTALES, TRAUMATISMOS, INFECCIONES Y PARÀSITOS EN
GENERAL
5.- ANTECEDENTES PATOLÒGICOS FAMILIARES

FECHA EXAMEN FISICO

27/11/22

I. EXAMEN FISICO GENERAL

20:20 pm
Paciente en posición decúbito dorsal pasivo, facies compuesta, piel normotérmica, normohidratada, mucosas
húmedas y rosadas, tejido muscular eutrófico, sistema osteoarticular conservado, tejido celular subcutáneo
regular cantidad, no se palpan adenopatías.
.

Control de signos vitales: TA: 100/60 mmHg FC: 64lpm FR: 18rpm T: 35.9 °C
SatO2 sin Oxigeno: 96 %
Peso: 60.5 kg Talla: 1.62 mts IMC: 23.8

II. EXAMEN FÍSICO REGIONAL.-

Cabeza: Cráneo normocéfalo, sin depresiones ni solevantamientos, cabellos negros y lisotricos con buena
distribución e implantación, frente mediana, cejas simétricas y pobladas, ojos medianos con apertura palpebral
conservada, escleras limpias, nariz simétrica, fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, boca
mediana con arcada dentaria completa, orofaringe no congestiva, lengua húmeda.
Cuello: Cilíndrico, simétrico sin ingurgitación yugular ni adenopatías no palpables.
Tórax anterior: Cilíndrico, simétrico, no se palpa choque de la punta, en área cardiaca: ruidos cardiacos (R1 y
R2) rítmicos regulares, no se percibe R3 ni R4, tono, timbre e intensidad conservada, silencios libres.
Tórax posterior: cilíndrico, simétrico, buena expansión pulmonar, no se palpa puntos dolorosos, transmisión de
las vibraciones vocales conservadas, murmullo vesicular conservado, sonoridad pulmonar conservada.
Abdomen: inspección plano con presencia de cicatriz postquirúrgica de mc burney
Palpación no dolorosa a la palpación superficial si a la profunda
Percusión timpanismo en marco colonico matidez hepática conservada
Auscultación ruidos hidroaereos positivo normoactivo
Región dorsal: Puño percusión negativo.
Extremidades: tono y trofismo conservado sin edemas en miembros inferiores.
Examen neurológico básico: Vigil cociente orientada en persona tiempo y lugar
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- Colecistitis crónica