Historia Clínica y Examen

Físico en Ginecología.

Por Luis Santos.

Tutor: José Castillo.
 ¿Qué es?

¿Cómo se
divide?
HISTORIA
CLÍNICA.  INTERROGATORIO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 DIAGNOSTICO
 TRATAMIENTO
 ANAMNESIS DATOS PERSONALES

DEBE CONTENER:
¿Qué es? EDAD:
 NOMBRES Y APELLIDOS • Pubertad
• Adolescencia
 CEDULA DE IDENTIDAD
• Años reproductivos
 EDAD Premenopausia
¿Que  SEXO
• Postmenopausia

obtenemos  OCUPACION

?  DIRECCIÓN EXACTA
 NUMERO DE TELEFONO DEL
PACIENTE
 NUMERO DE TELEFENO DE
ALGÚN FAMILIAR PARA CASOS
DE EMERGENCIA
 MOTIVO DE CONSULTA

 ES LA RAZÓN POR LA CUAL EJEMPLO:

REFIERE EL PACIENTE QUE
“Sangrado por la vagina”
ACUDE AL CENTRO DE SALUD.
“Dolor en bajo vientre”
“Estoy perdiendo
liquido”
 Ejemplo: Paciente de 15 años de edad
natural y Procedente de la localidad con
fecha de ultima menstruación 30/06/2018
ENFERMEDAD quien refiere inicio de enfermedad actual
ACTUAL hace 4 meses aproximadamente con la
prolongación del sangrado vaginal por mas
de 6 días de su ciclo menstrual normal,
motivo por el cual acude a este centro de
salud.

DIAGNOSTICO 1.) Trastorno Menstrual: Polimenorrea

  MADRE:

ANTECEDENTES
 PADRE:
 HERMANOS:
FAMILIARES  HIJOS:

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :

ANTECEDENTES  TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.

PERSONALES  ALERGIA A MEDICAMENTOS.

 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS.
 CONSUMO DE
SUSTANCIAS TOXICAS:
• ALCOHOL.
• TABACO.
HÁBITOS • DROGAS DE USO
PSICOBIOLOGICOS ILEGAL.
• TRABAJO.
• HÁBITOS
ALIMENTICIOS.
 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

• MENARQUIA
• SEXARQUIA
• MENSTRUACION
• CICLO MENSTRUAL
• NUMERO DE PAREJAS SEXUALES
• ANTICONCEPTIVOS ORALES
• DISPOSITIVO INTRAUTERINO
• CITOLOGIA
• ENFERMEDADES DE TRANSMISION
SEXUAL
 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Debe incluir cada uno de los embarazos anteriores

 VALORACION
GENERAL

 SIGNOS VITALES
 PRESION ARTERIAL

EXPLORACION FRECUENCIA CARDIACA



 FRECUENCIA RESPIRATORIA
FISICA  TEMPERATURA
 PESO
 TALLA
EXAMEN FÍSICO
EXPLORACION DE MAMAS
  VENAS
DILATADAS
1.CONTORNO  ENROJECIMI
DE LAS MAMAS ENTO
 EDEMA
 RETRACCIO
N
 CICATRICES

2. PIEL DE LAS
MAMAS
3. PEZONES Y AREOLA
EXAMEN ABDOMINAL
 EXPLORACION PÉLVICA
INSPECCIÓN

 GENITALES EXTERNOS

1.MONTE DE VENUS
2.LABIOS MAYORES Y
LABIOS MENORES
3.CLITORIS
4. MEATO URETRAL
5.PERINÉ
6.HIMEN
VARIACIONES DEL HIMEN
INSPECCIÓN
 INSPECCIÓN

Leucorrea por candidiasis Leucorrea por tricomoniasis Leucorrea inespecifica

EXPLORACIÓN VAGINAL
TACTO VAGINAL

EXPLORACION BIMANUAL
 La suave palpación y manipulación
de las estructuras determinaran la
posición, tamaño, forma, movilidad,
consistencia y sensibilidad de las
estructuras pélvicas,
CUELLO UTERINO

 EXPLORACION DEL CUELLO

UTERINO
 ESPECULOSCOPIA

ESPECULO DE
METAL
CUELLO DEL UTERO

ESPECULO
DESECHABLE
Cuello uterino: apariencia normal y patológica
ANEXOS:
TROMPAS DE FALOPIO Y
OVARIOS

Visualización por imágenes

EXAMEN
RECTOVAGINAL
Referencias Bibliográficas
-Guía de exploración física e historia clínica; BATES 10ª edición.
-Williams Obstetricia; 23ª edición.

Por Luis Santos.

Tutor: José Castillo.