SECRETARIA DE

SALUD
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

FECHA DE REFERENCIA_13.03.2023 NO. DE CONTROL ________________ EDAD: 0 AÑOS 13 DIAS SEXO

NOMBRE DEL PACIENTE: VALENTIN BLANCAS EMYLI LIZBETH AÑOS MESES M F :X
DOMICILIO DEL PACIENTE: FRACCIONAMIENTO LA CRUZ, CALLE SAN GABRIEL. 106, PACHUCA DE SOTO URG
MOTIVO DE ENVIO: COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO X
DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL: PROBABLE ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG DE SEGMENTO LARGO
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE: INP _________ ESPECIALIDAD O SERVICIO CIRUGIA PEDIATRICA
NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE: DR ESPINO ANTONIO CORTES CP: 6249485

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SECRETARIA DE SALUD
HOJA DE REFERENCIA
No. De Control: ____________ URGENCIA SI_____ NO____
II

NOMBRE (S) VALENTIN BLANCAS EMYLI LISBETH

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

NUMERO DE EXPEDIENTE_____________________ EDAD 0 AÑOS 13 DIAS SEXO: FEMENINO

III

UNIDAD QUE REFIERE: HOSPITAL GENERAL DE PACHUCA

IV

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE: INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA

DOMICILIO: Insurgentes Sur 3700 Letra C, Av. Insurgentes Sur 3700, Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán, 04530 Ciudad de México, CDMX

CALLE NUMERO COLONIA

SERVICIO AL QUE SE ENVIA: CIRUGIA PEDIATRICA

V
MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO) T.A. 50/70 mmhHg TEMP: 37 grados F.R_ 55 PESO: 2780 TALLA: 49 cm

Madre de 18 años, hemotipo O+, Aparentemente sana, Toxiomanias negadas. Padre de 20 años, Aparentemente sano, alergias negadas. Toxicomanias negadas.
Embarazo no planeado y deseado, producto de 1era gesta. Control prenatal a expensas de 7 consultas, inniciadas en 2do trimestre. Ingesta de hemantinicos. aplicación de
vacunas Tdpa, Influenza y Covid, CTGO negativa, Detecciones de VIH, VDRL negativas, curso con infección de vías urinarias en tercer trimestre, Niega cervicovaginitis. Niega
trastornos hipertensivos durante el embarazo, no amenazas de aborto ni parto pretérmino.
Se resuelve embarazo via vaginal, al parecer sin eventualidades, nace vigoroso, llora y respira se otorga Apgar 8/9 Silverman 1, Talla 49 cm, pasa a alojamiento conjunto con su
madre.
Posterior al nacimiento se inicia vía oral, en la que presenta regurgitación ( madre refiere de coloración café, espeso ) en 2 ocasiones, se realiza lavado gástrico en la unidad, y se
intenta nuevamente la alimentación, presentando distensión abdominal (No se comenta cuantos cm), y nuevamente Presenta vomito en este momento de características biliares, se
observa abdomen con presencia de red venosa colateral, se realizo estimulación rectal obteniendo meconio chicloso de cantidad moderada, se tomo gasometría con equilibrio acido
base y se diagnostico con Enterocolitis necrozante Se inicio manejo con ayuno y posterior se inicia manejo con antibioticoterapia.
El dia cumpliendo 7dias de vida, continua con distension abdominal, evacuaciones meconiales únicamente a la estimulación rectal, abdomen timpánico, peristalsis de lucha. Y en
radiografia con mala distribución de aire, colon ascendente distendido con niveles hidroaéreos multiples. Por lo que se envia a esta unidad. Al no contar con cirugía pediátrica.
Se recibe: femenino, despierto, activo, se observa con palidez de piel y tegumentos. en cuna de calor radiante, cráneo normocéfalo, ojos simétricos, pupilas isocoricas con
adecuados reflejos pupilares se palpa fontanela anterior normotensa, narinas permeables, mucosa oral subhidrtada, con sonda orogástrica, presencia de drenaje biliar, cavidad
oral integra, pabellones auriculares simétricos sin alteraciones, cuello cilíndrico con pulsos palpables, torax con adecuada mecánica ventilatoria, no ausculto crepitos ni sibilancias,
sin datos de dificultad respiratoria, Área precordial ritimica, con ruidos cardiacos de buena intensidad, Abdomen globoso, con distension, muñón umbilical en vias de momificación,
peristalsis disminuida, a la palpación ligera resistencia, en general blando, depresible, timapnico a la percusión, genitales fenotípicamente femeninos , llenado capilar de 2 seg
extremidades integras y simétricas.
Neurologico: Se observa activa y reactiva a estimulos, sin sedoanalgesia, no se raportan previamente movimientos anormales ni eventos convulsivos, continuaremos en vigilancia
estrecha. Continua con las mismas condiciones neurológicas.
Ventiltorio: Desde su nacimiento no amerita uso de oxigeno suplementario, presenta adecuada mecánica ventilatoria, sin embrago durante su estancia presenta disminución de
saturacion hasta de 85%, asociadas a obstruccion por distensión abdominal, se coloca cámara cefálica, con lo cual mejora, no datos de dificultad respiratoria ni cianosis, radiografia
de control se observa sin compromiso ventilatorio. Actualmente con oxigeno a flujo libre, con el cual presenta adecuada oximetría de pulso y condiciones ventilatorias.
Hemodinamico: A su ingreso inicamos manejo con liquidos en 145 via intravenosa. Llenado capilar inmediato, no se observan datos de bajo gasto cardiaco, no amerita apoyo
aminergico, se observa en radiografia de control la presencia de catéter percutáneo central, y se encuentra permeable. Uresis conservada. Biometría hemática con hemoglobina de
115.9 mg/dlm hematocrito de 47%, binomio O+, continuamos en vigilancia. Actualente se encuentra con liquidos en 150, continuamos con reposición hídrica al presentar gasto
elevado por sonda orogástrica.
Gastronutricio: Continuaremos con ayuno, se observa drenaje por sonda francamente billiar, presenta incremento de periemtro abdominal, 33 cm a su ingreso 35cm acualmente,
se observa dibujo de asa, presenta irritabilidad a la palpación, nula peristalsis, drenaje por sonda orogástrica continua biliar gasto por sonda de 0.6 ml/kg/hr, radiografia se observa
con mala distribución de aire, escaso aire en hueco pelvico y niveles hidroereos. Se realiza estudio contrastado, el cual reporta : Se realiza Colon por enema en el que se
encuentra Colon sigmoide disminuido de calibre e imágenes en sierra dentada y a nivel ángulo esplénico con cambio de calibre con dilatación progresiva en sentido
proximal lo cual es sugestivo enfermedad de hirschprung segmento largo.
Infeccioso: Continuamos con esquema antibiotico inciado en unidad de refencia, Culomino esquema antibiotico 10 dias de ampicilina, Actualemente en dia 8 de cefotaxima, se ha
reportado afebril, clinicamente no se observan datos de respuesta inflamatoria sistémica, Laboratorios tomados el dia 07.03.2023 PCR 2, Leucocitos de 8700, a expensas de
neutrófilos 36%, totales 3170, plaquetas 239, 000, no se realiza modificaciones a esquema antimicrobiano indicado, Reporte de hemocultivo reportado negativo,
Metabolico: Normoglucemica, inciiamos manejo electrolictico con Na 3 , K2, GKM 6, Ca 100, Electrolitos de control, con Sodio de 138.6, Potasio de 4.3 , Cloro 106.1, Calcio
9.43, dentro de parameros normales., Bilirrubinas totales en 12,.60 , por denajo de rangos de fototerapia de acuerdo aguas NICE, Pruebas de función respiratoria de DHL de 342,
Fosfatasa alcalina de 78 U/L ,
Renal: flujos urinarios conservados comentados creatinina de 0.2, no edema.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 RN Termino de 40 semanas de gestación
 Peso bajo para la edad gestacional.
 Probable Obstrucción intestinal vs Enfermedad de Hirschsprung

Es aceptada por el Instituto Nacional De Pediatria el dia de hoy 13.03.2023. Aceptado por el Dr Hector Macias Con Folio de aceptación. 32023031
Debe ingresar por el área de urgencias

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

RESPONSABLE DE LA UNIDAD MEDICO QUE REFIERE