HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2159-00479
FECHA HORA 09:23:21
25 11 2022 CODIGO DEL ASEGURADO 2-73521594 NRO. HISTORIA CLÍNICA 73521594

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

2159 E.S. BERNAL 2084 HOSPITAL DE LA AMISTAD PERU - COREA SANTA ROSA II-2

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-DERMATOLOGÍA-

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
73521594 CELINA MARILYN FIESTAS PAZ

FECHA NACIMIENTO 24/12/2006 EDAD 15 año(s) 11 mes(es) 1 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 921103216

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

COMERCIO PIURA SECHURA BERNAL

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

FAMILIAR REFIERE QUE SU MENOR HIJA , PRESENTA HACE AÑOS QUEMADURA EN ROSTRO OCASIONADOS CON BRASAS DE CANDELA, MOTIVO POR EL CUAL
FUE HOSPITALIZADA, ACTUALMENTE PACIENTE REFIERE QUE PRESENTA LESIONES QUELOIDES CONSECUENCIA DE DICHA QUEMADURA

ANAMNESIS

(T°) 36.70 (PA) 100/70 (FR) 18 (FC) 89

PACIENTE EN APARENTE BUEN ESTADO GENERAL, BUEN ESTADO DE HIDRATACION , BUEN ESTADO DE NUTRICION CARA: LESION QUELOIDE EN ROSTRO QUE
SE EXTIEND DESDE LA ZONA FRONTAL HASTA COMISURA DEL LABIO INFERIOR TYP: PASAJE MURMULLO VESICULAR AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO
EXÁMEN FÍSICO ESTERTORESCARDIO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARESABD: BLANDO, DEPRESIBLE, RUIDOS HIDROAREOS PRESENTES, NO DOLOR A LA
PALPACIONEXT: SIN ALTERACIONES

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 R238 - OTROS CAMBIOS DE LA PIEL Y LOS NO ESPECIFICADOS TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

NO CONTAMOS CON ESPECIALIDADES

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO DERMATOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

KATICZIA EVELYN BENITES LOPEZ DENNIS JOSE PINGO BAYONA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE