ACTUALIZACIÓN EN

ENFERMEDADES
METAXÉNICAS Y
ZOONÓTICAS
Pierina Vilcapoma Balbín
Médico Infectóloga
Paciente mujer 25 a
Natural: Lima.
Procedente: Pucallpa Ingresa
Ocupación: Ama de casa
Emergencia
Antecedentes: 2 día
- Vacuna contra fiebre amarilla : si

Fiebre
8 dias Coloración
amarilla de la piel
Fiebre T°>38.5
Dolor muscular generalizado
10 días Artralgias
Cefalea 7/10
FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO: disminuido SAT
SUEÑO: incrementado Malestar general
ORINA: colurica,disminuida
DEPOSICIONES: sin
alteraciones
ANTECEDENTES
PERSONALES

FAMILIARES
EXAMEN FÍSICO PA: 100/60 FC: 107x’ T° 38,9 FR: 20 SATO2:
98%

● Paciente luce en regular estado general, tembloroso

● Piel: ictericia +++/+++, No lesiones dérmicas, palidez+++.
T y P: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares y rales DIFUSOS en ambas bases
ABD: B/D no doloroso palpación profunda, RHA (+), borde hepático palpable
CV: Ruidos cardiacos rítmicos regulares. No soplo CV.
SNC: Glasgow: 15 puntos, no focalización. No signos meníngeos.

EMG Medicina
PLAN DE
TRABAJO
Hb /hcto 8,5/25 Urea/Creatinina 88/1,0
Leuco 10,700 Glucosa 82
abastonado 0% Proteina T /Alb 5,7 / 3,9
s Bilirrubina total 8.2
Neutrofilos 75% Bilirrubina indirecta 7.2
Eosinofilos 8% Bilirrubina directa 1.0
Monocitos 2% Fosf. Alc. 120 (40-120)
linfocitos 15% ALT/ AST 30/20 (15-40)
Plaquetas 100 000 DHL 750 (0-350)
PCR 96
Hb /hcto 8,5/25 Urea/Creatinina 88/1,0
Leuco 10,700 Glucosa 82
abastonado 0% PT /Alb 5,7 / 3,9
s Bilirrubina 8.2
Neutrofilos 75% total
Eosinofilos 8%
Bilirrubina indirecta 7.2
Monocitos 2%
Bilirrubina directa 1.0
linfocitos 15% Fosf. Alc. 120 (40-120)
Plaquetas 100 000 ALT/ AST 30/20 (15-40)
PCR 96 DHL 750 (0-350)
¿QUÉ
DIFERENCIA
HAY ENTRE
UNA LÁMINA
PERIFÉRICA Y
UNA GOTA
GRUESA?
 ●GOTA GRUESA: negativa
●igM dengue: negativo
●IgM leptospira:negativo
EN EL ●Hemocultivos: negativos
PACIENTE ●Test de combs directo: negativo

• ¿qué hacer si nuestro diagnóstico clínico es

altamente sospechoso?
 ● Gota Gruesa: Plasmodium falciparum +++ en la tercera muestra

EN EL
PACIENTE
 MALARIA MALARIA
● Endémico en regiones tropicales, responsable: Plasmodium
● VECTOR: Anopheles spp.
● P. falciparum (mayor carga de morbilidad)
● P. vivax
● P. ovale
● P. knowlesi
● Plasmodium malariae
● P. incubación:
● 12 a 35 días, tan pronto como a los 7 días (dependiendo de la
especie del parásito)
● La liberación de merozoitos de glóbulos rojos infectados
cuando se rompen produce fiebre y otras manifestaciones de
malaria.
 MALARIA-
CUADRO CLINICO
 ● TEST DE DIAGNOSTICO RÁPIDO
¿QUÉ HAY DE ● los RDT basados ​en la detección de antígenos detectan uno o más
NUEVO EN EL de los siguientes:
● proteína 2 rica en histidina (HRP2),
DIAGNÓSTIC ● lactato deshidrogenasa de lactato de Plasmodium (pLDH)
● Aldolasa.
O DE ● Dependiendo del (de los) antígeno (s) diana (s), un RDT puede
MALARIA? identificar solo el género Plasmodium o puede distinguir
las infecciones por P. falciparum y / o P. vivax .
 ● Las pruebas de ácido nucleico (PCR) se usan típicamente como un
PRUEBAS estándar de oro en estudios de eficacia para medicamentos
antipalúdicos, vacunas y evaluación de otros agentes de
MOLECULAR diagnóstico
ES ● El límite teórico de detección para PCR se ha estimado en 0.02 a 1
parásito / microL
 TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO DE MALARIA VIVAX
MALARIA VIVAX
TRATAMIENTO DE MALARIA FALCIPARUM
 ● Conciencia alterada con o sin ataques
● Insuficiencia respiratoria o síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA)
● Colapso circulatorio
● Acidosis metabólica
COMPLICACI ● Insuficiencia renal, hemoglobinuria ("fiebre del agua negra")
ONES ● Falla hepática
● Coagulopatía con o sin coagulación intravascular diseminada
● Anemia severa o hemólisis intravascular masiva.
● Hipoglucemia
GUIA ● http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4378.pdf
 R.A.D ANTECEDENTES
VARON 35 años • Niega patologías anteriores
Natural: Junin
Procedencia: Chanchamayo
Ocupación: agricultor

3 DIAS
10 DIAS 7 DIAS FIEBRE, ICTERICIA,
Malestar general, fiebre Vómitos, persistencia CEFALEA,
(38°) de fiebre, cefalea SOMNOLIENCIA Y
VÓMITOS

FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO: disminuido
SED: aumentada
ORINA: Colurica y disminuída
DEPOSICIÓN: conservadas
PESO: conservado
 ● PA: 110/60 FC: 125 FR: 20 T: 38.2 SAT: 97% FIO2:21%
● REG, mucosas secas, ictericia en conjuntivas y en mucosa
lingual
EXAMEN
● Piel: petequias en miembros inferiores

FISICO
● No adenopatías
● CV: RCR, taquicárdicos, no soplos.
● T Y P: MV pasa bien en ACP,
● ABDOMEN: RHA(-), hepatomegalia 4cm DRCD, con dolor a
la palpación de hispocondrio derecho
● SNC: EG: 13/15 ao=4, RV=4, RM=5,
● rigidez de nuca (+), no focalización.
 • ETIOLOGIA
• Leptospirosis
• Malaria
• Fiebre amarilla
Diagnosticos
● SINDROME ICTERICO FEBRIL
• Hepatitis viral
sindromicos • Colangitis
● Síndrome emético
● Síndrome meníngeo • Etiologia
• Meningitis viral vs bacteriana
 HEMOGRAM 20/04 BIOQUÍMICO 20/04 SEROLOGIA 20/04
A
Glucosa 46 VDRL NO
Hb 11.4 REACTIVO
VCM 82.2 Urea 95
HCM 28,2 Creatinina 3.7 VIH NO
REACTIVO
LABORATORI
LEUCOCITO
S
25.72 BT
BD
8.4
6.1
HTLV-I NO
REACTIVO
O Abastonados 5%
Segmentados 72%
FA
GGT
120
61
Eos 3% TGO 238
Monocitos 7% TGP 100
Linfocitos 13%
PLAQUETAS 45 000
INR 3.15
TP 34.5
TTP 38
 ● Hepatomegalia de 16cm
ECOGRAFÍA
● No se evidencia dilatación de vías biliares
ABDOMINAL
intra o extrahepaticas
● Coledoco 3mm
● Vesicula biliar con pared engrosada 5mm
y barro biliar
● No liquido libre
 SEROLOGIA 20/04 20/04

DENGUE NS1 NO REACTIVO HEMOCULTIVO NEGATIVO

DENGUE IgM NO REACTIVO IgM HEPATITIS A NO REACTIVO

LABORATORI
GOTA GRUESA NEGATIVA Anti Core total hep B NEGATIVO

O AgS hep B NEGATIVO

Ig M LEPTOSPIROSIS NEGATIVO
Con estos
● PLANTEARÍA ALGUNA OTRA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA?
resultados…
● SOLICITARÍA ALGÚN OTRO EXAMEN AUXILIAR?
Por el PUNCION LUMBAR 25/04
compromiso LEUCOCITOS 12 /cpo
del sensorio seGlucosa 75 mg/dl
plantea la Proteínas 60 mg/dl
posibilidad de
infección del Hematies 1-2 /cpo
SNC…
● Se inicia tratamiento como meningitis viral
● PL: pleocitosis, hiperproteinorraquia
SEROLOGIA 25/04
MAT REACTIVO
OBSERVACIÓN EN POSITIVO PARA
CAMPO OSCURO LEPTOSPIROSIS
EN ORINA
¿ hay algunos
● ICTERICIA – INYECCION CONJUNTIVAL
signos y ● MIALGIAS INICIAN MIEMBROS INFERIORES
síntomas que ● DOLOR A LA PALPACION DE LAS PANTORRILLAS tgo> TGP

se acerquen
● OCUPACION
más a ● PROCEDENCIA
leptospirosis?
LEPTOSPIROSIS
Pierina Vilcapoma Balbín.
Médico Infectóloga
 INTRODUCCIÓN

● Leptospirosis es una enfermedad zoonótica generalizada y prevalente.

● Regiones templadas y tropicales
● Incidencia en los trópicos es 10 veces mayor que en las regiones templadas
● La leptospirosis es una enfermedad no reportada, y no hay cifras confiables de
incidencia global.
● Carga de enfermedad infradiagnosticada
● Diversos mamíferos son huéspedes naturales
● Los humanos son infectados de manera incidental después de la exposición animal o
ambiental.

Hartskeerl RA, Collares-Pereira M, Ellis WA. Emergence, control and re-emerging leptospirosis: dynamics of
infection in the changing world. Clin Microbiol Infect 2011; 17:494.
 Leptospira
GENERALIDADES

● 22 ESPECIES
● L. interrogans🡪 patógeno
● L. biflexa🡪saprófito

● 22 serotipos de L. interrogans causan enf. Humana

● Icterohaemorrhagiae 🡪 Enf. De Weil
● Canicola 🡪 Ictericia infecciosa
● Pomona🡪 Enf. De Swineher
● Autumnalis 🡪 Fiebre de Fort Bragg

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Leptospira
Propiedad Característica
Forma Bacilos espirales, con gancho a uno o
ambos lados
Tamaño 0.1-6 a 20ųm

Requisitos de atmósfera Aerobios obligados

Motilidad 2 flagelos periplásmicos

Fuente de carbono Ácidos grasos

Alcoholes
Cultivo En medio enriquecido
■Suero de conejo
■Albúmina sérica bovina

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 ● El organismo infecta a una variedad de mamíferos tanto salvajes
como domésticos
● Roedores, bovinos, cerdos, perros, caballos, ovejas y cabras.

INFECCIÓN ● Los roedores son los reservorios más importantes para mantener la
transmisión
ANIMAL ● La infección suele producirse durante la infancia y, una vez
infectados, los animales pueden eliminar el organismo en la orina de
forma intermitente o continua durante toda la vida
● Los MO están viables durante días o meses en el suelo y el agua con
un pH neutro.

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 ● Como resultado de la exposición a fuentes ambientales, como
orina de animales, agua o suelo contaminados o tejido animal
infectado.
INFECCIÓN ● Los portales de entrada incluyen cortes o piel raspada,
HUMANA membranas mucosas o conjuntivas.
● Existe controversia sobre si Leptospira puede penetrar la piel intacta.
● En raras ocasiones, la infección puede contraerse por ingestión de
alimentos contaminados con orina o mediante aerosoles.

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Factores de riesgo

● Exposición ocupacional: agricultores, ganaderos, trabajadores de

mataderos, tramperos, veterinarios, madereros, trabajadores de
alcantarillado, productores de arroz, comerciantes de mascotas,
personal militar, trabajadores de laboratorio.
● Actividades recreativas: natación de agua dulce, kayak, ciclismo
de montaña
● Exposición en el hogar: perros, ganado domesticado, sistemas de
captación de agua de lluvia, infestación por roedores infectados

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Patogenia e Inmunidad
FACTOR CONSECUENCIA
Son finas y muy móviles Atraviesan piel o mucosas
🡪diseminación por el torrente
sanguíneo (SNC)
Multiplicación rápida Meningitis
Daño endotelial Disfunción hepática y renal
Hemorragias

Algunas manifestaciones clínicas guardan

más relación con la respuesta inmunológica
que con el germen en sí

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Patogenia e Inmunidad

Infección subclínica

L. interrogans Cuadro febril leve

Enfermedad •Insuf. Renal y hepática

sistemática grave •Vasculitis extensa
(enf. de Weil) •Miocarditis

Hartskeerl RA, Collares-Pereira M, Ellis WA. Emergence, control and re-emerging leptospirosis: dynamics of
infection in the changing world. Clin Microbiol Infect 2011; 17:494.
World Health Organization. Leptospirosis Burden Epidemiology Reference Group (LERG).
https://www.who.int/zoonoses/diseases/lerg/en/ (Accessed on March 22, 2019)
World Health Organization. Leptospirosis Burden Epidemiology Reference Group (LERG).
https://www.who.int/zoonoses/diseases/lerg/en/ (Accessed on March 22, 2019)
 ● La mayoría de los casos son leves y autolimitados o subclínicos,
mientras que algunos son graves y potencialmente mortales.
● Período de incubación de 2 a 26 días (promedio de 10 días).
CUADRO ● Fase clínica: aparición repentina de fiebre, escalofríos, mialgias y
cefalea en 75 a 100% de los casos
CLÍNICO ● Sufusión conjuntival 55%
● Tos no productiva 25-35%
● Sensibilidad muscular 7-40%

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Leptospirosis

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 FORMAS CLÍNICAS
Leptospirosis anictérica

• 25-35% manifestaciones pulmonares en la fase séptica: TOS, ARDS

Leptospirosis Ictérica (Sd. De Weil)

• Predomina el compromiso hepático y renal

• 10% alteraciones respiratorias
• Manifestaciones cardíacas: mayor expresión electrocardiográfica que
clínica
• Miocarditis

Sameer Gulati and Anu Gulati. Pulmonary manifestations of leptospirosis. Lung India. 2012 Oct-Dec; 29(4): 347–353.
 ● Cuadro clínico característico + Factor de riesgo
● Laboratorio: pueden ser inespecíficas.
● WBC son generalmente menores de 10,000 / microL pero pueden
oscilar entre 3000 y 26,000 / microL
● Trombocitopenia
DIAGNÓSTICO ● Análisis de orina: proteinuria, piuria, cilindros granulares y, en
ocasiones, hematuria microscópica
● Transaminasemia, hiperbilirrubinemia a pred –directo en casos
graves
● Alteraciones hidroelectrolíticas
● El LCR puede mostrar una pleocitosis linfocítica o neutrofílica.

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infection in the changing world. Clin Microbiol Infect 2011; 17:494.
 Diagnóstico - HERRAMIENTAS

● SEROLOGÍA
● MAT: aglutinación microscópica
● no está fácilmente disponible, pero se considera el estándar
● Detección de anticuerpos
● Elisa: igG, igM
● se utilizan con mayor frecuencia para el diagnóstico de leptospirosis

● PRUEBAS MOLECULARES
● PCR: poco disponible, se puede usar en LCR
● CULTIVOS
● Difíciles de desarrollar por la exigencia del MO para el crecimiento

Leptospirosis: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis.

Nick Day, DM, FRCP. Uptodate 2020
 ● Malaria
● Dengue grave
● Fiebre amarilla
DIAGNÓSTICO ● Infección por Salmonella tiphy
DIFERENCIAL ● Infecciones por Ricketsias
● Infecciones virales: chikungunya, influenza
● Hanta virus

Leptospirosis: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis.

Nick Day, DM, FRCP. Uptodate 2020
 ● La mayoría de los casos de leptospirosis son autolimitados

Tratamiento- ● Enfermedad clínicamente evidente

● Se debe administrar terapia con antibióticos para acortar la duración
ESPECÍFICO de la enfermedad y reducir la eliminación de microorganismos en la
orina.
● Se elegirá el tratamiento de acuerdo a la gravedad del cuadro clínico

Leptospirosis: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis.

Nick Day, DM, FRCP. Uptodate 2020
 ● Enfermedad leve
● Doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días
● Azitromicina: 500 mg por vía oral una vez al día durante tres días

Tratamiento- ● Enfermedad grave

● Penicilina: 250.000 a 400.000 unidades / kg IV por día en cuatro a seis
ESPECÍFICO dosis divididas
● Ceftriaxona: 80 a 100 mg / kg IV una vez al día [dosis máxima 2 g al
día]
● Doxiciclina: 4 mg / kg IV por día en dos dosis igualmente divididas
[dosis máxima 200 mg / día]

Leptospirosis: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis.

Nick Day, DM, FRCP. Uptodate 2020
 ● Se ha propuesto el uso de corticosteroides intravenosos dada la
naturaleza vasculítica de la leptospirosis grave, en particular en el
Corticosteroide contexto de afectación pulmonar
s ● Hasta el momento, no hay pruebas suficientes para el uso
rutinario de corticosteroides.
 ● Ictericia e insuficiencia renal ("enfermedad de Weil")
● No oligúrica y se asocia con hipokaliemia.
● Puede ser necesaria una terapia de apoyo renal sustitutiva durante la
Complicaciones fase aguda; la recuperación renal es generalmente completa.

● Insuficiencia hepática
● La insuficiencia hepática generalmente es reversible y no es una
causa de muerte.

Leptospirosis: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis.

Nick Day, DM, FRCP. Uptodate 2020
 ● Hemorragia pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA)
● Puede estar infradiagnosticado en regiones muy endémicas
● Perú 2016: Entre los 321 pacientes con evidencia serológica y clínica
de leptospirosis, el 3.7 por ciento tenía manifestaciones pulmonares
Complicaciones graves; de éstos, el 71% murió (las causas de muerte incluyeron
hemorragia pulmonar, SDRA e insuficiencia multiorgánica)

● Otras: uveítis, neuritis óptica, neuropatía periférica, miocarditis y

rabdomiólisis

Leptospirosis: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis.

Nick Day, DM, FRCP. Uptodate 2020
 ● Ocurre generalmente en la fase inmune
● Las manifestaciones pulmonares manifiestas ocurren en 20-70%
Enfermedad de los pacientes, la mayoría de los cuales se resuelven sin secuelas.

pulmonar por ● Manifestaciones diversas:

● Neumonía intersticial
Leptospirosis ● Bronconeumonía
● ARDS
● Hemorragia alveolar

Sameer Gulati and Anu Gulati. Pulmonary manifestations of leptospirosis. Lung India. 2012 Oct-Dec; 29(4): 347–353.
 Patrones

⮚Las lesiones pulmonares nodulares o confluentes difusas predominantemente periféricas

que evolucionan rápidamente son típicas de la leptospirosis.
⮚Derrames pleurales menos comunes.
⮚La atelectasia subsegmental es un hallazgo inespecífico.
⮚Las anomalías pulmonares generalmente se resuelven en 15 días sin ningún daño
permanente.

Sameer Gulati and Anu Gulati. Pulmonary manifestations of leptospirosis. Lung India. 2012 Oct-Dec; 29(4): 347–353.
 ● No tratamiento específico
● Antibióticos: controversial
Tratamiento en
● COMPROMISO PULMONAR:
complicaciones ● CORTICOIDES
pulmonares ● PLASMAFÉRESIS
● MANEJO VENTILATORIO
● ECMO

Sameer Gulati and Anu Gulati. Pulmonary manifestations of leptospirosis. Lung India. 2012 Oct-Dec; 29(4): 347–353.
 Tratamiento en complicaciones
pulmonares
● CORTICOIDES
● Colaboran en la inmunomodulación
● Se ha estudiado su uso beneficiosos en hemorragia alveolar
● Redujo la necesidad de asistencia ventilatoria pero no redujo la
mortalidad general.

● PLASMAFÉRESIS
● Inmunomodulación
● Mejoró la supervivencia en pacientes con hemorragia alveolar por
leptospira

Sameer Gulati and Anu Gulati. Pulmonary manifestations of leptospirosis. Lung India. 2012 Oct-Dec; 29(4): 347–353.
 ● La leptospirosis en el Perú es altamente prevalente sobre todo con
asociación ocupacional
● El diagnóstico clínico temprano es importante
● Las pruebas de diagnóstico no están dispobles al 100%

CONCLUSIO ● Las complicaciones pueden causar mortalidad hasta del 50%

● PREVENCIÓN
NES ● evitar posibles fuentes de infección como el agua estancada y la
escorrentía del agua de las granjas de animales, el control de
roedores.
● La profilaxis antimicrobiana para personas con alto riesgo de
exposición puede ser útil en algunos entornos.
GRACIAS