CASO CLÍNICO

TALLER 2
Subgrupo 48
MATILLA SAINZ AJA, Noelia
MENJÓN LAJUSTICIA, Elisa
MESADO GÓMEZ, Ángel Abel
 CASO CLÍNICO
Paciente de 72 años de
edad que acude a
Urgencias por presentar en
las últimas 24 horas varios
episodios de vómito
hemático
 ANTECEDENTES PERSONALES
o No antecedente de alergias farmacológicas conocidas.

o DMNID tratada con dieta con mala cumplimentación.

o HEPATITIS CRÓNICA por VHC hace unos 15 años. Hace 7 años

empezó tratamiento con Interferón + Rivabirina pero lo abandonó
a los 2 meses por mala tolerancia. Desde entonces no controlado
salvo alguna analítica ocasional por su MAP.

o Fumador habitual de unos 25 cigarrillos. Toma ALCOHOL a

diario (aprox. 3 vasos de vino, 2-3 cervezas y una copa de
coñac, equivalente a unos 87,9 gr/día)

o Fármacos: Naproxeno 500 mg dos veces al día durante 10 días

por fx de cadera.
 ENFERMEDAD ACTUAL
„ Ayer antes de acudir al hospital, al levantarse se
encontró mal, con sensación de mareo y náuseas. Tras
el desayuno sintió molestias epigástricas seguidas de
un vómito con contenido líquido oscuro “en posos de
café” y a continuación otro vómito aparentemente
con sangre abundante. Se acompañó de sensación
de inestabilidad y sudoración, sin llegar a perder la
conciencia. Esta madrugada se ha repetido el vómito,
esta vez con restos hemáticos y coágulos, por lo que
es traído por un familiar a urgencias.

„ No ha tenido dolor abdominal, ni ha observado

ictericia, coluria, fiebre, ni otras alteraciones. En los
días previos había notado aumento del perímetro
abdominal y edemas en los tobillos
 EXPLORACIÓN FÍSICA
„ Paciente obnubilado, con desorientación témporo-espacial.

„ Pálido y sudoroso. FC: 120 ppm, TA: 95-45 mm Hg.

„ ESTIGMAS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA: hipertrofia parotídea,

telangiectasias y arañas vasculares cutáneas, circulación colateral en
abdomen, eritema palmar. Ictericia conjuntival.

„ Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos, murmullo vesicular rudo,

con roncus y sibilantes dispersos por ambos campos pulmonares, con
espiración alargada.

„ Abdomen: globuloso, tenso, no doloroso, sin signos de irritación

peritoneal. ASCITIS abundante que imposibilita valorar posible
hepatomegalia. Oleada ascítica positiva. CIRCULACIÓN COLATERAL en
pared abdominal.

„ Importantes edemas maleolares con trastornos tróficos cutáneos en EEII.

„ Exploración neurológica: ASTERIXIS, no signos de focalidad.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
DETERMINACIÓN V.N.
Hb 6,5 gr/dl ($) 13 a 16 gr/dl
„
Hto 21 % ($) 41 a 53 %
Leucocitos 13,200 (#) 4,500 a 11,500
Glucemia 223 mg (#) 64 a 107 mg
Urea 82 mg (#) 10 a 40 mg
Creatinina 1,90 mg (#) 0,5 a 1,3 mg
Plaquetas 57,000 150,000 a 450,000
INR 1,52 (#) 0,9 a 1,3
Bilirrubina 2 mg (1,2 B.D. #) Hasta 1 mg ( B.D. <0,4)
Fosfatasa alcalina 188 u (#) 40 a 190 u

GGT 240 u (#) 10 a 41 u

* RESTO DE DETERMINACIONES DENTRO DE LA NORMALIDAD

RX DE TÓRAX Y SIMPLE DE ABDOMEN
o Velamiento uniforme
de la cavidad
abdominal.
ASCITIS
o Presencia de ascitis.
o Hepatomegalia.
o Signos de
espondiloartrosis

o Signos de
broncopatía crónica
obstructiva,
o Pequeño derrame
pleural dcho.
o No signos de
condensación

DERRAME PLEURAL DCHO

 1. SÍNTOMA GUÍA
HEMATÉMESIS
„ Vómito de sangre
„ Indicadora de HDA
„ Puede ser de color rojo brillante si la
hemorragia es activa y persistente.
„ O puede ser de color rojo oscuro o
negro con aspecto de “posos de
café” si la hemorragia ha disminuido
o ha cesado, a causa de la digestión
parcial de la sangre por el ácido
gástrico.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

„ Sangrado proximal al ángulo

de Treitz (esófago, estómago
y duodeno).
„ Generalmente en forma de
hematemesis o melenas.
„ Si el tránsito intestinal es
rápido (<8h) puede
manifestarse como
hematoquecia.
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

„ HDA por:

„ Úlcera péptica

„ Varices gastroesofágicas

„ Sd. de Mallory Weiss

 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Causa + fc: úlcera duodenal
ÚLCERA PÉPTICA (50%) - Peor pronóstico: úlcera gástrica.

- Hrr bruscas y masivas por HT portal.

VARICES GASTRO- - Las de > mortalidad entre las causas de
ESOFÁGICAS (15-25%) HDA.
- Dx endoscópico + fc en pacientes con
cirrosis hepática y HDA.

- HDA por erosiones longitudinales en la

SÍNDROME DE MALLORY región de la unión gastroesofágica.
WEISS (5-15%) - Se produce tras intensos vómitos o tos.
+ fc en personas alcohólicas.
3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

„ ENDOSCOPIA " De elección!!!!

„ Angiografía (selectiva del tronco celiaco

y/o a. mesentérica superior)

„ Angio TAC

„ Endoscopia capsular
 ê ENDOSCOPIA

„ Permite:

„ Distinguir lesiones varicosas

de no varicosas (tienen
ttos diferentes).
„ Valorar signos pronósticos
de la lesión sangrante.

„ MAYOR RENTABILIDAD DX
EN LAS PRIMERAS 8 H
VARICES ESOFÁGICAS
Sangrado activo

FACTORES DE
RIESGO EN EL
SANGRADO DE
LAS VARICES

• Tamaño de la
variz
• Presencia de
signos rojos
• Clasificación
de Child-Pugh

Variz de gran tamaño

VARICES ESOFÁGICAS
 VENAS anormalmente dilatadas o
inflamadas en la submucosa del
esófago.

 Causadas habitualmente por HT

PORTAL.

 Provocan sangrado digestivo que

suele ser masivo.

 Potencialmente mortales.
 CLASIFICACIÓN DE LAS
VARICES ESOFÁGICAS
 GRADO I: mínima protrusión de la
pared esofágica o
teleangiectasias e
hipervascularización capilar.
 GRADO II: nódulos o cordones
moderadamente protruyentes
que ocupan un máximo de ¼ de
luz esofágica
 GRADO III: la protrusión de varices
alcanza hasta la mitad de la luz.
 GRADO IV: varices tan gruesas
que se extienden más allá de la
mitad de la luz esofágica
Clasificación de Paquet
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 Varices esofágicas por HT Portal secundaria a
una cirrosis hepática descompensada
 Antecedentes: Alcoholismo y VHC
 Estigmas de hepatopatía crónica: arañas vasculares,
eritema palmar, circulación colateral en abdomen.
 Hepatomegalia y esplenomegalia trombopenia
 SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN
 HIPERTENSIÓN PORTAL: HDA (varices esofágicas),ASCITIS
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA: ICTERICIA, ENCEFALOPATIA
HEPÁTICA (asterixis)
 Aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina
 DATOS DE LABORATORIO: Aumento del tiempo de
protrombina (INR = 1,52) y de la bilirrubina
 CIRROSIS
 Etapa tardía de la
fibrosis hepática.

 Alteración de la
arquitectura hepática y
formación de nódulos
regenerativos.

 Irreversible en fases
avanzadas. (TRASPLANTE
HEPÁTICO)
4. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
1. Reposición de la volemia: Vía venosa central.
Administración de soluciones coloides.
Intentaremos mantener la TAS por encima de
100 mm Hg y la FC por debajo de los 100 lpm.
Inicialmente Hemocé 500 ml/30‘ y después
500 ml /h.
Tras estabilizar al paciente, se seguirá la pauta
estándar de fluidoterapia.
Transfusión de hemoderivados sin esperar a
las pruebas cruzadas SITUACIÓN
GRAVE (HEMORRAGIA MASIVA)
OBJETIVO: entre 7 y 9 gr/dl de Hb
 GRADO DE HEMORRAGIA

HEMORRAGIA MASIVA: CLASE III Y IV

4. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES Y
ESPECÍFICAS
2. Sonda vesical: paciente en IR
3. Monitorizar ctes: FC, TA y diuresis horaria
4. Oxigenoterapia anemia grave y derrame pleural
5. Fármacos que disminuyen la presión portal: Somatostina o
Terlipresina al INGRESO
6. ESCLEROSIS o LIGADURA CON BANDAS ELÁSTICAS
7. PREVENIR COMPLICACIONES
• Neumonía por broncoaspiración.
• Peritonitis bacteriana espontanea: Atbs (norfloxacino) y
paracentesis
• Encefalopatía: Lactulosa
• Deprivación del alcohol PACIENTE ALCOHÓLICO
• Función renal: VIGILAR AINES y Aminoglucosidos
8. VALORAR LA VIABILIDAD DE UN TRASPLANTE HEPÁTICO

ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA CIRROSIS

DESCOMPENSADA
5. PLAN DE SEGUIMIENTO
 PROFILAXIS SECUNDARIA (60 % de resangrado en los
primeros 2 años)

• Fármacos: combinación de B-bloqueantes no selectivos y

Mononitrato de Isosorbide
• Tratamiento endoscópico: LEV SESIONES CADA 7-
14 DÍAS
• Terapia combinada de LEV + B-bloqueantes no selectivos
• TIPS en pacientes Child A o B con recurrencia de la
hemorragia variceal a pesar de terapia combinada.

 SCREENING DE HEPATOCARCINOMA (ECOGRAFÍA

CADA 6 MESES)