UNIVERSIDAD CATOLICA Dra. Patricia Padilla B.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

INTRODUCCION.-
 Causa frecuente de ingresos hospitalarios.
 La HD. Se manifiesta de las siguientes formas:
 Hemorragia gastrointestinal alta
 Generalmente de mayor implicación sistémica.
 Hemorragia gastrointestinal baja
 Casi siempre leve y menos activa.
DEFINICION.-
“Pérdida de volumen sanguíneo por lesiones del tubo digestivo, muchas veces acompañado de alteraciones
hemodinámicas (shock o hipotensión ortostática)”.
Disminución del hematocrito entre 6-8%.
TERMINOLOGIA
 Hematemesis.- Vómito de sangre reciente y roja o digerida (negra).
 Melena.- Deposición de heces de aspecto coagulado, gomoso y de color negro alquitranado.
 Hematoquesia.- Eliminación de sangre por el recto de color Vino.
 Rectorragia.- Eliminación de sangre (deposición) de color rojo vivo.
 Sangre oculta en heces.- Solo identificada por medios químicos.
CARRACTERISTICA DE LA MELENA.-
 MELENA: Denota = H.D.A.
 Indica pérdida de sangre del esófago, estómago o duodeno (por arriba del ángulo de Treitz).
 Expulsión de heces ennegrecidas y pegajosas
 Se requieren 60 ml de sangre = MELENA.
 El color negro de las heces es causado por:
 El contacto de la sangre con ácido clorhídrico.
 La consistencia alquitranada hace la diferencia con las heces negras que da por la ingestión de
hierro o bismuto.
 Se puede presentar heces rojas por el consumo de remolacha.
 Después que color de las heces se normaliza, las pruebas para sangre oculta (guayaco), siguen
positiva hasta una semana.
HEMATOQUESIA
 Eliminación de sangre rojo “vino” por el recto.
 Origen de la hemorragia es distal al ángulo de Treitz
ETIOPATOGENIA:
 Enfermedades o traumatismos de tejidos, con erosión o rotura de vasos sanguíneos.
 Trastornos primarios de las paredes de vasos sanguíneos. (Aumento de la fragilidad capilar, várices,
aneurismas, arterioesclerosis).
 Trastornos del mecanismo de coagulación de la sangre.
 CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA SEGÚN SU UBICACIÓN :

 HEMORRAGIA DIFESTIVA ALTA.-
 SANGRADO POR ENCIMA DE LA AMPOLLA DE VATER.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA (HOO).-
 SANGRADO ENTRE LA AMPOLLA DE VATER Y EL ILEON
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.-
 SANGRADO DEL COLON

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CLASIFICACION

HD. CON HIPERTENSION PORTAL HD. SIN HIPERTENSION PORTAL

Várices gástricas Ulceras pépticas y de estrés

Várices esofágicas
Gastropatía hipertensiva
Sd. de Mallory Weiss
Malformaciones vasculares
Fistula aortoentérica
Enfermedad diverticular e
inflamatoria intestinal
Tumores, enfermedades sistémicas.

EVALUACION INICIAL Y TERAPIA

La atención a este paciente se debe enfocar en los siguientes aspectos:
• Aplicación del ABC del paciente crítico:
 Vía Aérea (O2).
 Ventilación o respiración (Breathing)
 Vía endovenosa (Circulación)
• Identificar el origen del sangrando:
 Alto (Arriba del Ángulo de Treitz)
 Bajo (Debajo del Ángulo de Treitz)
• Duración y volumen del sangrado.
EXPLORACION FISICA
 Taquicardia e hipotensión = según magnitud de la hemorragia.
 Palidez mucocutánea
 De poca ayuda para evaluar la severidad
 Equimosis y petequias pueden orientar a coagulopatía subyacente.
 Fiebre, solo si hubiera infección coexistente.
 Taquipnea, como respuesta compensatoria a la hemorragia severa.
 Acidosis metabólica.

EVALUACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

GRADOS Leve Moderado Severo Masivo
Pérdida (ml) < 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000
Pérdida (%) < 15 15 – 30 30 – 40 > 40
Pulso < 100 100 – 120 120 – 140 > 140
Presión arterial Normal Normal o Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 40
Volumen urinario (ml/hr) > 30 20 – 30 < 20 < 10
Estado mental Ansiedad Ansiedad Ansiedad y Confusión y
leve Moderada confusión letargia

EVALUACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

 Se debe obtener sangre para:
 Análisis de hematocito
 Electrolitos

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 Creatinina
 Pruebas de función hepática
 Tiempo de protrombina
 Conteo plaquetario
 En caso de HD. Alta, la colocación de sonda nasogástrica, es útil para evaluar la severidad del sangrado.
HD. LOCALIZACION DEL SITIO DE SANGRADO
 El examen del vómito y el aspecto y coloración de las heces, ayudan a localizar el sitio de sangrado.
 Hematemesis = signo real de hemorragia digestiva alta.
 Pacientes sin hematemesis
 La aspiración nasogástrica (SNG):
 Ayuda a precisar el sitio de sangrado y
 Evaluar conducta.
 La Hematoquesia se origina en el tracto digestivo inferior.
 La melena se puede presentar raramente en HD baja, por:
 Sangrado del colon derecho o intestino delgado = raro
 En caso de tránsito lento o muy lento con sangrado mínimo.
 El sangrado de colon izquierdo, se manifiesta por sangre roja (color vino) y activa (rojo vivo) a través del
recto.
 El tacto rectal:
 Es un signo de diagnóstico diferencial importante.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - FACTORES DE RIESGO.-
 Drogas (Esteroides, ASA, AINE).
 Paciente geriátrico con patología variada.
 Insuficiencia renal crónica
 Historia de úlcera péptica
 Traumas múltiples, quemaduras
 Cirrosis = Varices esofágicas
HDA - RIESGO PARA RESANGRADO
 Ulcera de estrés??
 Sangrado activo en la presentación
 Inestabilidad hemodinámica inicial
 Ulceras > 1 – 2 cm.
 Sangrado varicoso y hepatopatía avanzada.
 Alteraciones de la coagulación
 Trombocitopenia
HDA - RIESGO DE MORTALIDAD
 Shock de inicio
 Sangrado activo
 Sangrado varicoso con historia de cirrosis
 Transfusión de + de 5 Unidades.
 Ancianos con enfermedades críticas y crónicas, inestabilidad hemodinámica.
 Antecedentes de uso de AINE.
HDA - EVALUACION INICIAL
 La anamnesis cuidadosa y detallada
 El examen físico meticuloso:
 Signos vitales
 Temperatura
 Coloración de la piel
 Búsqueda de estigma de daño hepático crónico.
 Masas abdominales.
 Signos de anemia

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 Tacto rectal.
HDA - EVALUACION DIAGNOSTICA
 La esófago-gastro-duodenoscopia (Endoscopía Alta) procedimiento inicial de elección.
 Se obtiene el diagnóstico preciso.
 Se consigue información pronostica.
 Es posible controlar el sangrado = acción terapéutica.
 Disminuye las tasas de resangrado y mortalidad.
 La evaluación radiológica abdominal es poco útil para el diagnóstico:
 A menos que muestre aire libre, lo que denota perforación de víscera hueca.
CAUSAS ESPECÍFICAS DE HDA
ULCERA PEPTICA:
 Corresponde al 50% de los episodios de HDA.
 El15-20% de los pacientes con úlcera pueden sangrar.
 La hemorragia cesa en forma espontánea en el 70-80% de los casos.
 La recidiva hemorrágica en un 25%.
 El 5% la HD, es persistente, aumentando su mortalidad en 10%.
 El 5% se acompañan de shock hipovolémico, lo que requiere tratamiento quirúrgico.
H.D.A. CARACTERISTICAS IMPORTANTES
Desde el punto de vista endoscópico:
 Tamaño y la localización de la ulcera.
 Úlceras > 1 o 2 cm más riesgo de sangrado y resangrado (luego de terapia endoscópica) = >
muerte.
 Las úlceras situadas en la curvatura menor tienen peor pronóstico. (por su relación con la
arteria gástrica).
GASTRITIS HEMORRAGICA - ULCERA DE ESTRÉS
 Gastritis erosiva hemorrágica:
 Conjunto de lesiones (erosiones) en mucosa gastroduodenal
 Secundario a ingesta de:
 AINES, Alcohol y H. pylori.
 Ulcera de estrés:
 Son las que aparecen en situaciones clínicas de variedad.
 Ambas están englobadas en el concepto general de las lesiones agudas de la mucosa gástrica. (LAMG).
LESIONES AGUDAS MUCOSA GASTRICA
 En la patogenia de las LAMG, están factores agresivos como:
 Hipersecreción ácida.
 Descenso del PH intramucoso.
 Hipoxia gástrica
 Alteraciones anatómicas y funcionales de la barrera mucosa gástrica.
FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GASTRICA
Para provocar estas lesiones, hay. Son requerimientos:
1. La presencia de algún grado de acides:
1. Aunque no es requisito
2. La hipoperfusión e Isquemia de la mucosa gástrica:
1. Por redistribución del flujo sanguíneo
2. En respuesta al shock
3. Mantener adecuada perfusión a órganos críticos.
3. Los mediadores inflamatorios (tromboxano A2).
4. El factor activador plaquetario.
5. El mecanismo de como la hipoperfusión contribuye, es desconocido, Puede ser que:
1. Hipoperfusión reduce el oxígeno y los nutrientes.
2. Debilita metabolismo normal de células epiteliales

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3. Provoca disrupción de la mucosa gástrica.

4. Altera el moco y la secreción de bicarbonato.
Altera los procesos reparadores básicos del estomago
 El resultado de todo ello:
 La mucosa gástrica se hace más vulnerable a la permeabilidad de los hidrogeniones:
 Estos se acumulan y descienden el PH intramural.
 La consecuencia es el daño celular sin adecuada respuesta reparadora.
 La hipoperfusión puede ser transitoria alterando:
 Isquemia de la mucosa y
 Reperfusión con producción de:
 Radicales libres de Oxigeno
 Superóxidos.
 La peroxidación y destrucción de membranas y celulares ocasionan:
 muerte celular
 Daño local.
– PROFILAXIS – ORIENTACION TERAPEUTICA
 Corregir y controlar los factores fisiopatológicos desencadenantes, como ser:
 Perfusión tisular.
 Tratamiento de la sepsis.
 Mejorar el soporte ventilatorio.
 Corregir la acidosis.
 La endoscopia se debe realizar tan pronto como sea posible:
 Para establecer diagnóstico
 Para determinar necesidad de terapia endoscópica.
 El tratamiento quirúrgico se reserva para las hemorragias incontrolables.
SINDROME DE MALLORY – WEISS
 5 – 10% de H.D.A.
 La precisión diagnóstica con las técnicas endoscópicas.
 Al aumento del consumo de alcohol = vómito.
FISIOPATOLOGIA
 Está en relación con el aumento de presión intragástrica, provocado por:
 Vómitos,
 Contracción de músculos de la pared abdominal.
 Descenso del diafragma
 Cierre pilórico.
 Condiciona la inversión del peristaltismo.
 Aumento súbito de la presión en el cardias = Desgarro del cardias
 Rotura de los vasos submucosos de la unión cardioesófagica = H.D.A.
DIAGNOSTICO
 El método diagnostico con 100% de fiabilidad es la endoscopia.
 El 90% de los casos de HD, por SMW, cesa de forma espontánea.
 En el 10% restante que son persistente al sangrado, es necesario:
 La terapia endoscopia.

HIPERTENSION PORTAL Y VARICES SANGRANTES

 Hemorragia por rotura de varices gastro-esofágicas es la complicación más grave de HP.
 Responsable de 1/3 de muertes en pacientes cirróticos.
 Las principales determinantes del riesgo de sangrado en pacientes cirróticos son:
 El tamaño de la varices
 El grado de disfunción hepática
 El cese espontáneo del sangrado puede ocurrir en el 30% de los casos

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 Mortalidad elevada.
 Los pacientes que sobreviven a un primer episodio, tienen riesgo de recidivas.
FISIOPATOLOGIA.-
 La Hemorragia de várices esofágicas, se basa en:
 La hipertensión portal.
 La ruptura de las varices.
 Hipertensión portal:
 Síndrome caracterizado por:
 Aumento de presión entre la vena porta y cava inferior.
 Llamado gradiente de presión.
 La HP. Está determinada por la relación entre:
 El flujo sanguíneo portal
 Resistencia vascular.
 En el hígado cirrótico hay aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal, lo que da:
 Una amplia red de colaterales portosistémicas.
 Siendo de mayor importancia las várices gastroesofágicas.
 VARICES ESOFAGICAS:
 Las varices esofágicas se forman cuando aumenta el gradiente de presión portal.
 Se forman en la unión gastroesofágica.
 Factores que facilitan la formación de varices en esta zona:
o La ausencia de tejido de sostén
o La presión negativa intratoracica
o La existencia de venas perforantes.
 La hemorragia se produce cuando la presión elevada llega al punto de rotura (Ley de Laplace).
Las varices de > tamaño y presión aumentada, tienen riesgo de hemorragia

 Factores que determinan la gravedad de la hemorragia:

 Cuantía de la perdida hemática:
 Presión transmural de las varices.
 El área del orificio de la varice.
 La viscosidad sanguínea
 El grado de alteración de la hemostasia.
 Gravedad de la enfermedad hepática subyacente.

H.P. - VARICES ESOFAGICAS DIAGNOSTICO – TRATAMIENTO

 Estabilización hemodinámica
 Determinar el sitio de sangrado
 Evacuación gástrica.
 Conseguida la estabilidad, utilizar métodos disponibles para controlar la hemorragia:
 ENDOSCOPIA: Escleroterapia o ligadura.
 Farmacoterapia.
 Infusión de vasopresina (Hormona de la neurohipofisis)
 Infusión octeótrida (análogo sintético somatostatina).
 Taponamiento varicoso con sondas de balón gástrico
 Cirugía con técnicas derivativas portosistémicas.
 Trasplante hepático.

OTRAS CAUSAS DE H.D.A.

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 Esofagitis
 El carcinoma:
 Linfoma
 Tumores de estoma
 Tumores de duodeno
 Las discrasias sanguíneas:
 Leucemias
 Trombocitopenias
 Hemofilias
 Coagulación extravascular diseminada (CID).

 HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA O DE ORIGEN OCULT0

HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA
DIAGNOSTICO
 A).- ANAMNESIS:
 La edad es importante en la etiología:
 > a 50 años.- Angiestasis
 < a 50 años.- Tumores de intestino delgado (leiomiomas, tumores carcinoides, linfomas y
adenocarcinomas)
 En jóvenes:
 Divertículo de Meckel
 Consumo de medicamentos (Aines, anticoagulantes)
 Hábitos alimentarios (para descartar déficit nutricionales)
 Antecedentes de historia familiar de sangrado digestivo
 Antecedente de cirrosis, cirugías de aneurisma de Aorta abdominal

 Test de sangre oculta en heces

 Determinar si hay sangrado oculto
 Test de Guaiac (actividad peroxidasa y hemocult)
 Métodos inmunológicos de reconocimiento de hemoglobina humana
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA:
 EDA Y LA COLONOSCOPIA. SON FUNDAMENTALES PARA LA INVESTIGACION DE LA PATOLOGIA
 NO SE HA DEFINIDO CUAL SE DEBE REALIZA PRIMERO
 LA EDAD ES UN FACTOR DETERMINANTE PARA DEFINIR
 EN PACIENTES > 50 AÑOS SE EMPIEZA CON COLONOSCOPIA
 EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE PATOLOGIAS GASTRICAS ALTAS.- SE INICIA CON
ENDOSCOPIA.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

CAUSAS FRECUENTES:
 Angiomas o lesiones vasculares 35%
 Pólipos. Carcinoma 15%
 Origen gastrointestinal alto 15%
 Enfermedad diverticular 10%
 Desconocida 10%
 Colitis isquémica e inflamatoria 5%
 Otras misceláneas 15%
EVALUACION DIAGNOSTICA TERAPEUTICA
 Colonoscopia
 Con este medio se puede llegar hacer dx. En 70 – 95%.
 Ante lesiones sangrantes, la colonoscopia es terapéutica.
 La colonoscopia sin preparación previa, no aporta al diagnóstico.
CAUSAS ESPECÍFICAS DE H.D.B.
ANGIODISPLASIA
 Son hallazgos accidentales
 Frecuente en los ancianos

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 No presenta cuadro clínico que lo distinga.

 El sangrado venoso, en angiodisplasia es poco severo.
 Son cúmulos de arteriolas, capilares y vénulas dilatadas.
 Pueden aparecer de forma hereditaria.
 Se asocian a insuficiencia renal, estenosis aortica, enfermedad pulmonar y cirrosis.
 Más frecuente en colon derecho e íleon terminal.
DIVERTICULOSIS
 El divertículo del colon un defecto de la pared del intestino grueso, adquirido con los años.
 Los divertículos son frecuentes en colon distal:
 90% en colon sigmoides
 10% en ciego o colon ascendente (más sangrantes)

HDB – FISIOPATOLOGIA
 La formación de divertículos se debe:
 A debilitamiento de la pared del colon
 Producido por la edad.
 Lo que predispone a los pacientes ancianos a la formación de divertículos.
 Uno de cada cinco pacientes con divertículos presentan síntomas:
 Sangrado.-
 proviene de rotura una rama del divertículo.
 Ocurre sin previo aviso.
 Sangra por varios días, intermitente, hasta la resolución.
 Inflamación (DIVERTICULITIS).
 Dolor abdominal súbito
 Perforación = peritonitis.
 Dx:
 Colonoscopia: Ofrece opción terapéutica
 La angiografía muestra el sitio de sangrado
CARCINOMA DE COLON Y POLIPOS
 Otras entidades que pueden causar HDB:
 Las neoformaciones de colon
 Las neoformaciones de recto
 Pólipos.
 Se presentan como pérdida de sangre oculta.
 Rara vez presentan hemorragias significativa.
 El sitio de sangrado frecuente es de
 origen rectal.
 Y de colon izquierdo
 Síntomas premonitorios:
 Cambios de hábitos intestinales
 Dolor abdominal tipo cólico
 Con o sin pérdida de peso.
 Diagnostico:
 Colonoscopia
 Pueden revelar:
 lesión cancerosa
Y el sitio de sangrado
OTRAS CAUSAS DE H.D.B.

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 Enfermedad inflamatoria intestinal:

 En pacientes jóvenes (25 años).
 Sangrado de poca cuantía (sangre oculta).

 Enfermedad de Crohn:
 Rara vez presenta hemorragia importante
 Poco frecuente en nuestro medio
 Colitis isquémica:
 En pacientes con arteriosclerosis, subyacente.
 Presenta dolor abdominal brusco:
 En cuadrante inferior izquierdo.
 Mal pronostico

Lesiones anales y rectales:

 Presentan sangre rojo brillante en evacuaciones.
 Hemorroides = causa más frecuente.
 Fisuras anales
 Proctitis
 Trauma rectal
 Todas pueden provocar Rectorragia
 Hemorragia rectal aguda.

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